Đánh giá kết quả sử dụng sụn sườn toàn bộ trong chỉnh sửa mũi ngắn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 376 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG SỤN SƯỜN TOÀN BỘ TRONG CHỈNH SỬA MŨI NGẮN Đỗ Quang Hùng*, Phan Thị Hồng Vinh **, Lê Hoàng Vĩnh**. TÓM TẮT Mũi ngắn luôn là đề tài khó trong tạo hình mũi. Kỹ thuật chỉnh sửa mũi ngắn được xem là đa dạng và khó nhất, tái tạo sống mũi, kéo dài và làm cao đầu mũi là những yếu tố quan trọng nhất. Sử dụng sụn vách ngăn kéo dài đầu mũi thường được lựa chọn vì ít nhiễm trùng, độ tương hợp sinh học cao và nguy cơ biến chứng thấp. Tuy nhiên, một số trường hợp vách ngăn yếu hoặc mũi co rút nhiều thì sụn vách ngăn không đủ. Trong những trường hợp này, sụn sườn là một vật liệu thích hợp nhất không chỉ sử dụng để kéo dài đầu mũi mà còn dùng để nâng cao sống mũi[6],[9]. Mục tiêu: Đánh giá kết quả chỉnh sửa mũi ngắn bằng sụn sườn gồm chỉnh hình đầu mũi bằng mảnh ghép kéo dài vách ngăn kết hợp nâng sống mũi bằng sụn sườn đập dập. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả các trường hợp bệnh. Đối tượng là khách hàng có mũi ngắn đồng ý phẫu thuật chỉnh sửa mũi ngắn sử dụng toàn bộ bằng sụn sườn tự thân để chỉnh hình đầu mũi và nâng cao sống mũi từ 11/2017 đến 02/2018 tại khoa Tạo hình Thẩm mỹ Bệnh viện Chợ Rẫy.Bệnh nhân được đánh giá mức độ hài lòng sau phẫu thuật 01 tháng, 03 tháng và được ghi nhận các biến chứng sau phẫu thuật. Kết quả: Có 17 bệnh nhân có mũi ngắn được đưa vào nghiên cứu. Gồm 11 trường hợp mổ lần đầu và 06 trường hợp mổ lại.Tỉ lệ hài lòng sau xuất viện 03 tháng lần lượt là 04 trường hợp rất hài lòng (23%), 10 trường hợp hài lòng (59%), 02 trường hợp chấp nhận được (12%) và 01 trường hợp không hài lòng (6%). Có 01 trường hợp nhiễm trùng và 01 trường hợp lộ sụn sườn vùng sống mũi. Kết luận: Sụn sườn tự thân là chất liệu an toàn và hiệu quả trong tạo hình mũi ngắn hoặc mũi phẫu thuật lại. Nâng sống mũi bằng sụn sườn đập dập cho hình dạng sống mũi đẹp tự nhiên và có độ hài lòng cao. Từ khóa: mũi ngắn, sụn sườn tự thân, làm dài mũi, sụn đập dập. ABSTRACT EVALUATE THE EFFECTIVENESS USING COSTAL CARTILAGE IN SHORT NOSE RHINOPLASTY Đo Quang Hung, Phan Thi Hong Vinh, Le Hoang Vinh. Ho Chi Minh City Journal Of Medicine *Vol. 22 - No 4- 2018: 375 – 380 The short nose was one of the most challenges for the rhinoplasty surgeons. Nasal dorsum augmentation and lengthening the nasal tip were the most two important techniques in correcting the short nose. Septal cartilage was the most common material for lengthening the nasal tip because of the straight shape, highly biocompatible. However, in some cases such as weak nasal septum, severe short nose and inadequate supply of sepal cartilage; costal cartilage is a good alternative material not only used for lengthening the nasal tip but also augmenting the nasal dorsum Objectives: evaluated the effectiveness using pure costal cartilage in short nose rhinoplasty Research method: prospective descriptive. Patients having short nose agreed being operated using costal *Khoa Tạo hình Thẩm mỹ Bệnh viện Chợ Rẫy. ** Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. Tác giả liên lạc: PGS. TS. BS. Đỗ Quang Hùng ĐT: 0903.718.442 Email: tmv_thuha@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 377 cartilage to improve the nasal dorsum and tip from Nov 2017 to Feb 2018 at Plastic & Aesthetic Surgery Department – Cho Ray Hospital. Patients were evaluated after 03 months for satisfaction and complications were recorded. Results: 17 patients with short nose were included. 11 cases were primary rhinoplasty and 06 cases were secondary rhinoplasty. Satisfaction rate after 03 months were 4 cases very satisfied (23%), 10 cases satisfied (59%), 02 cases acceptable (12%), and 01 case unsatisfied (6%). There was 01 case of infection and 01 case with irregular dorsal contouring. Conclusions: antilogous costal cartilage was a safe material for short nose correction. Nasal augmentation using crushed costal cartilage was effective and had a high satisfaction rate Keywords: short nose, antilogous costal cartilage, lengthening the nose, crushed cartilage ĐẶT VẤN ĐỀ Biến dạng mũi ngắn luôn là đề tài quan tâm trong tạo hình mũi. Chỉnh sửa mũi ngắn không những nâng cao vùng sống mũi mà cần phục hồi khiếm khuyết mũi, tạo đường viền mũi và kéo dài, tạo độ nhô vùng đầu mũi để có một hình dạng mũi đẹp và tự nhiên. Để thực hiện điều này, mảnh ghép kéo dài vách ngăn mũi là yếu tố quan trọng nhất. Nếu mảnh ghép vách ngăn mũi được thiết kế tốt sẽ giúp kéo dài mũi, chỉnh sửa độ nhô mũi phù hợp là nền tảng để thực hiện việc chỉnh sửa đầu mũi và sống mũi sau đó. Chất liệu tự thân như sụn vách ngăn mũi, sụn sườn theo thứ tự ưu tiên như trên luôn được được hầu hết các phẫu thuật viên chọn làm mảnh ghép kéo dài sụn vách ngăn. Sụn vách ngăn thường ưu tiên được lựa chọn vì thẳng, có thể được lấy cùng với đường mổ mũi hở và có bản chất từ vách ngăn. Tuy vậy, những trường hợp mũi ngắn hoặc mũi bị co rút, biến dạng mũi sau nhiều lần phẫu thuật thì sụn vách ngăn không đủ vũng để tạo nên cấu trúc ổn định vùng đầu mũi. Bên cạnh đó, những trường hợp sụn vách ngăn nhỏ hoặc đã bị lấy đi ở lần phẫu thuật trước. Trong những trường hợp trên, sụn sườn được ưu tiên lựa chọn vì có độ cứng cao và có thể lấy với số lượng nhiều(2,5). Khi này sụn sườn có đặc điểm vững chắc được dùng làm mảnh ghép kéo dài vách ngăn giúp tạo được đầu mũi vững chắc làm nền tảng để nâng cao sống mũi. Có nhiều vật liệu được sử dụng để nâng cao vùng sống mũi gồm vật liệu nhân tạo như silicone, Gore-tex, Alloderm.và các vật liệu tự thân như sụn, trung bì mỡ, mỡ. Những năm gần đây, silicone nói riêng và các vật liệu nhân tạo khác bị hạn chế sử dụng do tỉ lệ biến chứng muộn cao. Những phẫu thuật viên mũi nhiều kinh nghiệm ngày nay có khuynh hướng sử dụng chất liệu tự thân toàn bộ trong tạo hình vùng sống mũi. Trong những trường hợp mũi ngắn hoặc mũi bị co rút sau các lần phẫu thuật trước, sống mũi thường rất thấp nên sử dụng vật liệu tự thân toàn bộ để nâng cao sống mũi còn nhiều tranh cãi. Sụn tự thân, nhất là sụn sườn với nguồn cung cấp dồi dào ngày càng được sử dụng thường xuyên hơn trong nâng cao vùng sống mũi(6,8). Có rất nhiều kỹ thuật sử dụng sụn tự thân đã được thực hiện trên thế giới như sử dụng sụn nguyên khối, sụn băm nhuyễn, sụn băm nhuyễn kết hợp với keo sinh học hoặc gói trong cân cơ thái dương hay trung bì mỡ, sụn cắt từng lớp khâu lại hoặc sụn đập dập. Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá kết quả chỉnh sửa mũi ngắn bằng toàn bộ sụn sườn, trong đó chỉnh hình đầu mũi bằng mảnh ghép kéo dài vách ngăn bằng sụn sườn cắt lát và nâng sống mũi bằng sụn sườn đập dập. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu mô tả cả các trường hợp bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 378 Đối tượng Tất bệnh nhân mũi ngắn đến tư vấn và phẫu thuật từ 11/2017 đến 02/2018 thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ với: Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân thỏa một trong 4 tiêu chuẩn sau: Bệnh nhân than phiền có mũi trông có vẻ ngắn. Tỉ lệ chiều dài mũi so với mặt ngắn hơn 1/3. Mũi ngắn làm lộ rõ nostril sâu ở tư thế nghiêng. Có chỉ định tạo hình mũi bằng sụn sườn hoặc mong muốn tạo hình mũi bằng sụn sườn toàn bộ. Chỉ định mũi sụn sườn bao gồm: Mũi rất ngắn. Mất sụn vách ngăn do phẫu thuật các lần trước. Mũi co rút, biến dạng sau phẫu thuật. Tiêu chuẩn loại trừ Có triệu chứng nghẹt mũi. Tiền căn chấn thương mũi. Tiền căn phẫu thuật vách ngăn và xoang Có 17 trường hợp mũi ngắn thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu.. Phương pháp phẫu thuật Bước 1: Lấy sụn sườn (hình 1) Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Xác định vị trí lấy sụn sườn thứ 6. Sau khi chích tê tại chỗ, đường rạch da 3-4 cm được thực hiện. Bóc tách khoang trên ngực lớn đủ rộng rồi tiến hành bóc tách và vén cơ ngực lớn để bộc lộ sụn sườn dưới cơ ngực lớn. Lấy một phần màng sụn ở mặt trước của sụn sườn 6. Sau đó tách rời hoàn toàn sụn sườn ra khỏi màng sụn ở mặt sau rồi cắt 2 đầu của sụn sườn... Bước 2: Xử lý sụn sườn (hình 2) Sụn sườn lấy được sẽ được sử dụng cắt nhỏ bằng dao lạng da. Được ngâm nước có pha dung dịch kháng sinh gentamycin khoảng 15 phút để sụn sườn ngấm đủ nước. Chọn ra một đến hai bản sụn sườn phẳng để làm mảnh ghép kéo dài vách ngăn. Phần còn lại sẽ được đập dập vừa phải bởi dụng cụ nghiền sụn dùng nâng cao sống mũi. Bước 3: Phẫu thuật tạo hình mũi bằng sụn sườn toàn bộ (hình 3 và 4). Thực hiện đường rạch V ngược qua trụ mũi, chúng tôi bóc tách và kéo dài gồm da-mô mềm và khung sụn mũi. Da – mô mềm được bóc tách cẩn thận sát màng sụn cánh mũi bên dưới và dưới màng xương chính mũi. Sau đó, sụn cánh mũi bên dưới được giải phóng để có thể kéo dài ra phía trước và bộc lộ phần đuôi của sụn vách ngăn và gai mũi. Dùng mảnh ghép kéo dài vách ngăn bằng sụn sườn, thêm mảnh ghép batten graft bằng sụn sườn làm vững trụ mũi. Ghép thêm mảnh ghép “cap” hoặc “shield” bằng sụn hoặc mô mềm. Khâu da và và một phần niêm mạc để hở đường rạch 1 bên mũi. Nhét sụn sườn đã xử lý và dập mềm vào tạo sống mũi. Tiến hành khâu da toàn bộ và băng ép bằng nẹp mũi liên tục trong 05 ngày. Đánh giá Đánh giá được thực hiện trước và sau phẫu thuật tối thiểu 03 tháng gồm các tiêu chí: Đánh giá các biến chứng: Biến chứng sớm Chảy máu, nhiễm trùng Biến chứng muộn Chảy máu muộn, nhiễm trùng, thủng da vùng mũi, lệch vách mũi, sụp mũi, hẹp van mũi trong, lộ sống mũi Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân: khảo sát mức độ hài lòng khi bệnh nhân tái khám hoặc qua điện thoại gồm 05 mức: rất hài lòng, hài lòng, chấp nhận được, không hài lòng và rất không hài lòng (biểu đồ 1) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 379 Hình 1 Bóc tách lấy sụn sườn và sụn sườn số 6 được lấy Hình 2 Dùng sụn sườn làm mảnh ghép kéo dài vách ngăn trong tạo hình đầu mũi Hình 3 Thêm mảnh ghép bằng màng sụn vùng đầu mũi Hình 4 Nhét sụn sườn đập dập vào sống mũi. KẾT QUẢ Tất cả 17 bệnh nhân được theo dõi tối thiểu 3 tháng thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu có Đặc điểm chung Giới Có tổng cộng 17 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu, 16 trường hợp là nữ chiếm tỉ lệ 94%. Bệnh nhân có mũi ngắn, thấp được phẫu thuật lần đầu là 11 trường hợp, chiếm tỉ lệ 64,7% và 6 trường hợp mũi mổ lại chiếm tỉ lệ 35,3%. Tuổi Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 38 ± 8 tuổi, nhỏ nhất là 23 tuổi và lớn nhất là 55 tuổi. Kết quả phẫu thuật Kích thước trung bình của mảnh ghép kéo dài vách ngăn từ sụn sườn Bảng 1 Kích thước của mảnh ghép kéo dài vách ngăn bằng sụn sườn. Kích thước SEG Trung bình ± ĐLC Chiều dài 25,8 ± 4,1 cm Chiều rộng 15,3 ± 3,1 mm Kích thước trung bình của mảnh ghép batten giúp làm vững mảnh ghép kéo dài vách ngăn. Bảng 2 Kích thước "batten graft" Kích thước batten Trung bình ± ĐLC Chiều dài 16,8 ± 2,4 mm Chiều rộng 12,2 ± 1,8 mm Biến chứng Có 02 trường hợp biến chứng gồm 01 trường hợp nhiễm trùng và 01 trường hợp lộ sụn sườn vùng sống mũi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 380 23% 59% 12% 6% Rất hài lòng Hài lòng Chấp nhận được Không hài lòng Biểu đồ 1 Mức độ hài lòng sau 03 tháng (n=17). Một số ca phẫu thuật Hình 5 Bệnh nhân nam mũi co rút, ngắn sau phẫu thuật mũi 3 lần được phẫu thuật tạo hình mũi bằng sụn sườn BÀN LUẬN Có nhiều kỹ thuật sử dụng sụn tự thân trong tạo hình đầu mũi. Trong kỹ thuật của chúng tôi, chúng tôi sử dụng kết hợp hai mảnh ghép bằng sụn sườn gồm mảnh ghép kép dài vách ngăn mũi và mảnh ghép “batten graft” nhằm mục đích giữ vững và tăng tính ổn định của mảnh ghép kéo dài vách ngăn mũi giúp ổn định đầu mũi được tốt. Các kỹ thuật nâng sống mũi bằng sụn tự thân cũng rất đa dạng. Sử dụng sụn sườn nguyên khối hoặc cắt lát rồi khâu tạo thành khối trong nâng sống mũi tạo hình dạng sống mũi đẹp, tuy nhiên theo thời gian sụn sườn dễ bị cong vẹo hoặc biến dạng gây lệch, vẹo sống. Sử dụng sụn băm nhuyễn hoặc kết hợp sụn băm nhuyễn với keo sinh học hoặc bọc bởi cân cơ thái dương hay trung bì mỡ giúp tạo hình khối cho sống mũi, tuy nhiên sụn băm nhuyễn mềm nên khả năng tạo khối và định hình sống mũi không tốt. Đập dập các lát sụn sườn bằng máy nghiền sụn tạo thành các lát sụn sườn mềm dẻo có độ đàn hồi tốt nên khi sử dụng trong nâng cao sống mũi cho độ ổn định tốt hơn(3,4,7). Mặt khác, sụn sườn sau khi đưa vào mũi sẽ sống bằng cơ chế thẩm thấu là chủ yếu nên sụn sườn nguyên khối được nuôi dưỡng kém nhất(1,2). Sụn sườn băm nhuyễn sẽ tăng khả năng tiếp xúc với mạch máu xung quanh nhưng do bị băm nhuyễn nên các tế bào sụn bị chết rất nhiều khi đưa vào mũi. Sụn sườn đập dập ở mức độ vừa phải không những hạn chế làm tổn thương các tế bào sụn mà còn tăng diện tích tiếp xúc của tế bào sụn với mạch máu xung quanh được cho là giúp tế bào sụn sống tốt nhất trong môi trường mới. Có hai trường hợp biến chứng trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ 11,7%, trong đó có 01 trường hợp nhiễm trùng. Trường hợp nhiễm trùng sau đó được điềm trị kháng sinh và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 381 bơm rửa mủ liên tục trong 10 ngày thì cải thiện. Trường hợp lộ sụn sườn vùng sống mũi, chúng tôi tiến hành phẫu thuật rạch da đường trong mũi theo đường sẹo cũ để lấy bỏ phần sụn sườn bị lộ rồi khâu lại. Sau đó tình trạng bệnh nhân ổn. Nguyên nhân lộ sụn vùng sống mũi là phần sụn sườn này chưa được đập đủ mềm. KẾT LUẬN Sụn sườn tự thân là chất liệu an toàn và hiệu quả trong tạo hình mũi ngắn hoặc mũi phẫu thuật lại. Nâng sống mũi bằng sụn sườn đập dập cho hình dạng sống mũi đẹp tự nhiên và có độ hài lòng cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Balaji SM (2013), "Costal cartilage nasal augmentation rhinoplasty: Study on warping". Ann Maxillofac Surg, 3(1), 20-24. 2. Bender-Heine AN, Zdilla MJ, Russell ML, Rickards AA, Holmes JS, Armeni MA, et al. (2017), "Optimal Costal Cartilage Graft Selection According to Cartilage Shape: Anatomical Considerations for Rhinoplasty". Facial Plast Surg, 33(6), 670-674. 3. Boccieri A, Marianetti TM, Pascali M (2018), "Crushed Cartilage: A Rescue Procedure in Rhinoplasty". J Craniofac Surg, 29(3): 614- 617. 4. Cakmak O, Buyuklu F (2007), "Crushed cartilage grafts for concealing irregularities in rhinoplasty". Arch Facial Plast Surg, 9(5), 352-357. 5. Calvert JW, Patel AC, Daniel RK (2014), "Reconstructive rhinoplasty: operative revision of patients with previous autologous costal cartilage grafts". Plast Reconstr Surg, 133(5), 1087-1096. 6. Fedok FG (2016), "Costal Cartilage Grafts in Rhinoplasty". Clin Plast Surg, 43(1), 201-212. 7. Ma JG, Wang KM, Zhao XH, Cai L, Li X (2015), "Diced Costal Cartilage for Augmentation Rhinoplasty". Chin Med J (Engl), 128(19), 2679-2681. 8. Miranda N, Larocca CG, Aponte C (2013), "Rhinoplasty using autologous costal cartilage". Facial Plast Surg, 29(3), 184-192. Ngày nhận bài báo: 26/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018