Đánh giá kết quả sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 120 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG ĐỘNG MẠCH VỊ MẠC NỐI PHẢI LÀM CẦU NỐI TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đoàn Văn Phụng*, Trần Quyết Tiến* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát kết quả sử dụng động mạch vị mạc nối phải (ĐMVMNP) làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2015 đến 6/2016. Phương pháp: Nghiên cứu trên 76 bệnh nhân được sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Tuổi trung bình 58,8 ± 7,6 tuổi. Nam 59 trường hợp chiếm 78,9%. 22 (28,9%) bệnh nhân có nhồi máu cơ tim và 3 (3,94%) bệnh nhân cần hỗ trợ bóng dội ngược trước mổ. 73 bệnh nhân (96,05%) bị hẹp 3 nhánh mạch vành và 25 (32,89%) bệnh nhân có hẹp thân chính động mạch vành trái. EF trung bình trước mổ 45,7 ± 11,7%, LVIDd trung bình trước mổ 56,77 ± 6,04 mm. ĐMVMNP được sử dụng làm cầu nối cho nhánh sau dưới của động mạch vành phải và liên tiếp vào nhánh bờ của động mạch mũ lần lượt là 60 và 16 trường hợp. Số miệng nối trung bình 3,78 ± 0,63, thời gian mổ trung bình 359,34 ± 83 phút, lượng máu mất trung bình 374 ± 353 ml. Kết quả: Có 1 trường hợp tử vong bệnh viện chiếm 1,3%, có 15 bệnh nhân bị rung nhĩ đáp ứng điều trị nội khoa. Thời gian thở máy trung bình 19,9 ± 31 giờ, hồi sức 86 ± 38 giờ, thời gian sau mổ đến khi ra viện 11 ± 3,2 ngày. Theo dõi trung bình 18,2 ± 5,9 tháng. Tất cả các bệnh nhân đều cải thiện mức độ suy tim về mức NYHA I, II. Qua theo dõi ghi nhận chỉ 1 trường hợp đau ngực tái phát và 1 trường hợp hẹp nhẹ cầu nối của ĐMVMNP vào động mạch vành. Kết luận: Việc sử dụng cầu nối bằng động mạch vị mạc nối phải cho kết quả an toàn và hiệu quả trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành vì qua theo dỏi có ít trường hợp tử vong, ít biến chứng, độ bền của cầu nối tốt. Từ khóa: động mạch vị mạc nối phải, phẫu thuật bắc cầu mạch vành. ABSTRACT RESULTS OF USING THE RIGHT GASTROEPIPLOIC ARTERY GRAFT FOR CORONAY ARTERIAL BYPASS GRAFTING IN CHORAY HOSPITAL Doan Van Phung, Tran Quyet Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 120 - 125 Objective: Evaluating the result of using the RGEA grafts for coronary arterial bypass grafting in Cho Ray hospital from 1/2015 to 6/2016. Methods: In 76 patients having CABG with the RGEA graft (mean 58.8 ± 7.6 years, 59 men). 22 patients had acute myocardium infarction and 3 patients needed IABP support preoperatively. 73 (96.05%) patients had multi vessel diseases, 25 (32.89%) with left main coronary artery disease. Mean EF: 45.7 ± 11.7%, mean LVIDd: 56.77 ± 6.04 mm. The sites for GEA grafting were 60 patients into posterior descending artery of RCA and 16 sequential to circumflex artery. The mean number of distal anastomoses were 3.78 ± 0.63, mean operating time 359.34 ± 83 minutes, mean volume blood loss 374 ± 353 ml. Results: The operative mortality was 1.3%, mean ventilator support time; ICU stay time and post operative * Khoa Hồi sức-Phẫu thuật Tim – Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Đoàn Văn Phụng ĐT: 0907383639 Email: doanvanphung@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 121 hospital stay were 19.9 ± 31 hours, 86 ± 38 hours and 11 ± 3.2 days, respectively. In 76 follow-up patients with mean 18.2 ± 5.9 months. All patients improve cardiac failure symptom with NYHA I, II. There was 1 patient with recurrent angina or 1 patient with a mild stenosis in RGEA graft. Conclusion: The RGEA graft using for coronary artery bypass grafting is a safe and effective arterial conduit for CABG. Because there has low operative mortality, less complication, not has severe stenosis or occlusion grafting. Thus, we recommend using a safe, reliable RGEA conduit for total arterial revascularization of CABG. Keywords: The right gastroepiploic artery, coronary arterial bypass grafting. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam(1,5). Điều trị ngoại khoa bệnh lý hẹp mạch vành bằng cầu nối động mạch ngực trong và tĩnh mạch hiển cải thiện tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh tật trên các bệnh nhân này(1,3). Tuy nhiên, trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu ghi nhân độ bền của cầu nối bằng tĩnh mạch hiển thấp. Hơn nữa, xu hướng bệnh nhân bệnh mạch vành ngày càng trẻ hóa đòi hỏi nghiên cứu tìm ra loại cầu nối bằng động mạch để tăng độ bền, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Hai động mạch ngực trong cũng đã được nghiên cứu sử dụng làm cầu nối mạch vành cho kết quả tốt. Tuy nhiên có một số trường hợp chỉ định 2 động mạch ngực trong bị hạn chế như bệnh nhân tiểu đường, béo phì, bệnh phổi mãn tính, một số các trường hợp hẹp nặng nhiều nhánh mạch vành cần một số lượng cầu nối phong phú để tưới máu toàn bộ mạch vành 4,6. Động mạch vị mạc nối phải của dạ dày với kích thước, vị trí, đặc tính mô học phù hợp làm cầu nối mạch vành đặc biệt là hệ thống động mạch vành phải được thực hiện từ những thập niên 80(1,2,5). Gần đây, tại nhiều nước trên thế giới, nó cũng được sử dụng thường quy hơn làm cầu nối mạch vành. Tại Việt Nam, bước đầu cũng đã nghiên cứu và sử dụng loại động mạch này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối mạch vành tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 1,5 năm từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2016. Phương pháp nghiên cứu Mô tả, tiền cứu cắt dọc. Tất cả bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu đều cam kết đồng ý phương pháp phẫu thuật sử dụng phương pháp trên. Kỹ thuật mổ Bệnh nhân nằm ngữa, mở xương ức, lấy động mạch ngực trong 2 bên. Vết mổ được mở rộng xuống bụng từ 3-5 cm tính từ mũi kiếm. Mở phúc mạc, nâng dạ dày lên. Động mạch vị mạc nối phải nằm trong lớp mỡ bờ cong lớn dạ dày. Bóc tách lấy động mạch bằng dao đốt điện hay dao siêu âm. Cố gắng lấy động mạch về sát gốc nơi xuất phát là động mạch vị tá tràng. Xịt papaverin vào xung quanh động mạch và bọc trong gạc tẩm papaverin cho đến khi sử dụng làm cầu nối. Phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng hay không tuần hoàn ngoài cơ thể. Chiến thuật sử dụng cấu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành động mạch ngực trong phải vào nhánh liên thất trước, động mạch ngực trong trái vào nhánh tam giác và hay các nhánh bờ tù, động mạch vị mạc nối phải vào nhánh liên thất sau hay liên tiếp vào nhánh xa của nhánh bờ tù. Các dữ liệu được ghi nhận trước, trong và sau mổ. Tỉ lệ tử vong, biến chứng sớm cũng được ghi nhận. Phân tích số liệu Các số liệu được xử lý thống kê SPSS 20.0. Các biến liên tực được thể hiện bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến định tính được thể Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 122 hiện bằng giá trị %, giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân: 76 bệnh nhân. Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Giới: Nam chiếm 78,9%. Bệnh lý đi kèm và các yếu tố nguy cơ Bảng 1: Bệnh lý đi kèm và các yếu tố nguy cơ. Bệnh đi kèm và các yếu tố NC Số bệnh nhân % Tăng huyết áp 62 81,57 Đái tháo đường 24 31,57 Rối loạn lipid máu 15 19,73 Bệnh thận mãn tính 1 1,3 NMCT cũ 12 15,78 Đột quị 6 7,89 Hút thuốc lá 8 10,5 COPD 1 1,3 Bệnh mạch máu ngoại vi 1 1,3 Đánh giá mức độ suy tim trước mổ theo NYHA Phần lớn các trường hợp NYHA III, IV chiếm tỉ lệ 77,6%. 0 17 52 7 0 10 20 30 40 50 60 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Phân loại suy tim NYHA Phân loại suy tim NYHA Biểu đồ 1: Phân loại suy tim theo NYHA. Các đặc điểm khác trước mổ Bảng 2: Các đặc điểm trước mổ. Các đặc điểm Số bệnh nhân % Đau ngực ổn định 41 53,9 Không ổn định 16 21,05 NMCT cấp 20 26,34 Euro Score 5,05 ± 3 Các đặc điểm Số bệnh nhân % EF(%) 45,7 ± 11,7 LVIDd (mm) 56,77 ± 6,04 Đặc điểm hẹp mạch vành Hẹp 3 nhánh 73 96,05 Hẹp thân chung và 3 nhánh 25 32,89 Sử dụng IABP hỗ trợ 3 3,94 Đặc điểm trong mổ Mổ chương trình 75 trường hợp chiếm 98.6%, cấp cứu 2 trường hợp. Số lượng cầu nối trung bình: 3,78 ± 0,63. Vị trí cầu nối: có 60 bệnh nhân (78,94%) ĐMVMNP được nối vào nhánh liên thất sau (PDA); 16 (21,05%) các trường hợp ĐMVMNP nối vào PDA và liên tiếp vào nhánh bờ tù (OM). Thời gian phẫu thuật trung bình: 359,34 ± 83 phút; lượng máu mất lúc mổ: 374 ± 353 ml. Có 29 (38,15%) bệnh nhân cần truyền máu lúc mổ. Theo dõi hậu phẫu Có 31 (40,07%) bệnh nhân cần hỗ trợ thuốc vận mạch sau mổ, trong đó có 5 (6,57%) số bệnh nhân sử dụng bóng dội ngược động mạch chủ sau mổ. Thời gian thở máy trung bình 19,9 ± 31 giờ. Thời gian nằm hồi sức trung bình 86 ± 38 giờ. Số ngày nằm viện từ khi mổ đến ra viện 11 ± 3,2 ngày. Lượng máu mất trung bình 24 giờ đầu sau mổ: 340 ± 219 ml. Dịch dạ dày: xuất huyết 1 bệnh nhân, dịch tăng tiết rêu xanh 7 bệnh nhân (9,2%). Các biến chứng sớm Bảng 3: Các biến chứng sớm. Các biến chứng sớm Số bệnh nhân % NMCT cấp mới 1 1,3 Tràn dịch màng tim 3 3,94 Tràn dịch màng phổi 6 7,89 Rối loạn nhịp (rung nhĩ) 15 19,73 Biến chứng thần kinh Tạm thời 6 7,89 Vĩnh viễn 2 2,63 Viêm phổi 5 6,57 Suy thận sau mổ Có lọc thận 2 2,63 Điều trị nội 4 5,26 Nhiễm trùng vết mổ xương ức 3 3,94 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 123 Các biến chứng sớm Số bệnh nhân % Biến chứng ổ bụng Đau bụng 15 19,73 Xuất huyết nội 1 1,3 Chảy máu (có mổ lại) 1 1,3 Liệt hoành 0 0 Tử vong bệnh viện 1 1,3 Tử vong bệnh viện: 1 bệnh nhân (1,3%). Cải thiện lâm sàng sau mổ 0 17 52 7 25 46 4 1 0 10 20 30 40 50 60 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Phân loại suy tim NYHA trước và sau mổ PRE-OPE POST-OPE Biểu đồ 2: Mức độ hồi phục suy tim sau mổ theo NYHA. Hầu hết các bệnh nhân trở về NYHA I, II (93,42%). Cải thiện các chỉ số khác: chức năng tim sau mổ: EF 53,77 ± 12,4%. LVIDd 53,68 ± 8,53 mm. Theo dõi bệnh nhân sau mổ Thời gian trung bình: 18,2 ± 5,9 tháng ghi nhận. Tử vong trong thời gian theo dõi: 0 bệnh nhân. Đau ngực tái phát: 1 (1,3%) bệnh nhân. Có 18 bệnh nhân được chụp mạch vành và chụp cầu nối kiểm tra sau mổ và 26 bệnh nhân được chụp cắt lớp dựng hình mạch vành và cầu nối với tổng số khảo sát 44 (57,9%) các trường hợp theo dõi sau mổ ghi nhận có 1 bệnh nhân bị hẹp nhẹ cầu nối ĐMVMNP vào động mạch vành phải, không ghi nhận trường hợp nào tắc cầu nối. Không ghi nhận bệnh nhân nào cần nong mạch vành hay đặt stent hoặc mổ lại trong quá trình theo dõi các bệnh nhân. BÀN LUẬN Với 76 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối chúng tôi đã ghi nhận một số đặc điểm bệnh nhân như sau. Về giới tính phần lớn các bệnh nhân là nam giới với tỉ lệ lên đến 78,9%. Theo các nghiên cứu trên thế giới như tác giả Grand Jean và đồng nghiệp hay tác giả Formica, tỉ lệ nam giới là 91 và 95%, tác giả Hirose ghi nhận là 76,7%(1,2,3).Tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu trung bình là 58.8 tuổi tương tự với nghiên cứu của tác giả như Nishia, Hirose, Tavilla và cộng sự lần lượt là 57,9, 53 và 63,8 tuổi(3,5). Một số đặc điểm khác trên các bệnh nhân cũng được ghi nhận như đái tháo đường type 2, theo nghiên cứu của tác giả Tavilla và cộng sự là có 10% bệnh nhân nhân đái tháo đường type 2, với tác giả Nishida, tỉ lệ này cao hơn là 50% các trường hợp(6). Nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này cũng khá cao là 31,57%. Đây là một trong các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành, đặc biệt là hẹp mạch vành phức tạp và điều trị ngoại khoa là phương pháp tối ưu nhằm tái tưới máu toàn bộ mạch vành. Bệnh lý hẹp mạch vành gây đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim, giảm khả năng gắng sức của bệnh nhân nên phần lớn các trường hợp bệnh nhân có mức độ suy tim theo NYHA trước mổ khá cao. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hơn 77,6% các trường hợp có mức đô suy tim nặng NYHA III, IV. Ngoài ra, tỉ lệ tổn thương mạch vành cũng đã được ghi nhận. Có 25 bệnh nhân (32,9%) có hẹp đồng thời thân chung và 3 nhánh mạch vành. Theo tác giả Formica và cộng sự thì tỉ lệ hẹp thân chung và 3 nhánh là 0,8%(1). Đây là các trường hợp nặng, đòi hỏi phẫu thuật sớm để ngăn ngừa tình trạng đột tử ở bệnh nhân do nhồi máu cơ tim cấp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 124 Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 75 (98,7%) bệnh nhân được phẫu thuật mạch vành không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ. Trong đó số miệng nối trung bình là 3,78 ± 0,63.Kết quả này cũng giống nghiên cứu trên thế giới như tác giả Olivier và cộng sự là 3,5 ± 0,7, còn tác giả Formica và cộng sự là 3,3 ± 0,5(1,7). Với số lượng miệng nối như trên đảm bảo có thể tái tưới máu toàn bộ mạch vành. Khảo sát các giá trị sau mổ như thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện đều ngắn, lượng máu mất 24 giờ đầu sau mổ ít, chỉ có 1 bệnh nhân có hiện tượng xuất huyết tiêu hóa và 7 (9,2%) tăng tiết dịch dạ dày và giảm ngay sau đó. Kết quả này cũng tương đồng với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới. Theo dõi và ghi nhận các biến chứng sớm sau mổ, theo tác giả Hirose và cộng sự trên 1000 bệnh nhân, không ghi nhận biến chứng ổ bụng. Tác giả Kamiya và đồng nghiệp trên 98 bệnh nhân không có biến chứng nghiêm trọng phẫu thuật. Còn theo tác giả Nishida và đồng nghiệp, đánh giá nguy cơ phẫu thuật thấp trên các bệnh nhân có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành(3,4,6). Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận các kết quả tương tự. Riêng nghiên cứu của tác giả Olivier và đồng nghiệp tìm thấy có 1,6% bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp ngay sau mổ. Tỉ lệ sử dụng bóng dội ngược động mạch chủ hỗ trợ sau mổ là 0,8% và viêm trung thất là 0,4% các trường hợp. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các biến chứng này cũng rất thấp. Tỉ lệ sử dụng bóng dội ngược động mạch chủ sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,57% bệnh nhân. Đây là các trường hợp có nhồi máu cơ tim cấp trước mổ vì hẹp nặng thân chung và 3 nhánh mạch vành, có huyết động không ổn định. Đánh giá về kết quả tử vong bệnh viện, theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ tử vong này dao động từ 0,4 đến 1,7%(2,3,4,6). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp tử vong bệnh viện chiếm tỉ lệ 1,3%, hầu hết các bệnh nhân đều phục hồi và cải thiện lâm sàng mức độ suy tim sau mổ với gần 100% các trường hợp trở về NYHA I, II. Các chỉ số về chức năng tim, kích thước các buồng tim cũng cải thiện so với trước mổ. Nghiên cứu của chúng tôi theo dõi thời gian trung bình là 18,2 ± 5,9 tháng ghi nhận có 1 (1,3%) trường hợp đau ngực tái phát, không có bệnh nhân phải can thiệp lại như nong, stent hay mổ lại do tắc hẹp mạch vành. Kết quả chụp mạch vành và cầu nối kiểm tra hay chụp cắt lớp dựng hình mạch vành sau mổ ghi nhận 1 trường hợp bị hẹp nhẹ cầu nối ĐMVMNP vào động mạch vành phải, không ghi nhận tắc cầu nối. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng ghi nhận kết quả tắc hẹp cầu nối sau mổ như tác giả Nishida và cộng sự là 0,4%, Grand Jean và đồng nghiệp là 0,6%. Tác giả Suma và đồng nghiệp là 1,6% và 2,8% trong nghiên cứu của tác giả Hirose và các đồng nghiệp trên 1000 bệnh nhân theo dõi(2,3,6). Như vậy, với việc sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành chúng tôi ghi nhận tỉ lệ hẹp hay tắc cầu nối rất thấp. KẾT LUẬN Việc sử dụng đoạn ghép ĐMVMNP phối hợp với động mạch ngực trong đạt kết quả bước đầu an toàn và hiệu quả trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành vì qua theo dõi có rất ít trường hợp tử vong, ít biến chứng, chưa ghi nhận trường hợp tắc cầu nối. Do đó chúng tôi đề nghị có thể sử dụng đoạn ghép ĐMVMNP an toàn trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Formica F, Ferro O, Greco P, Martino A, Gastaldi D Paolini G (2004) Long-term follow up of total arterial myocardial revascularization using exclusively pedicle bilateral internal thoracic artery and right gastroepiploic artery, Eur J Cardiothorac Surg; 26: 1141-1148. 2. Grandjean JG, Vorrs AA, Boonstra PW, Den Heyerv P, Ebels T (1996), Exclusive use of arterial grafts in coronary artery bypass operation for three vessel disease: Use of both thoracic arteries and the gastroepiploic artery in 256 consecutive patients, J Thoracic Vascular Surgery; 112: 935- 942. 3. Hirose H, Amano A, Takahashia A (2002), Coronary artery bypass grafting using the gastroepiploic artery in 1000 cases, Ann Thorac Surg; 73: 1371- 1379. 4. Kamiya H, Watanabe G, Takemura H, Tomita S, Nagamine H, Kanamori T (2004), Total arterial revascularization with composite skeletonized gastroepiploic artery graft in off-pump Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 125 coronary artery bypass grafting, J Thorac Cardiovasc Surg; 127: 1151- 1157. 5. Nguyễn Văn Khánh, Đặng Thị Thanh Trúc, Huỳnh Khiêm Huy, Tạ Ngọc Long Phi, Nguyễn Đức Viên, Lê Trung Hiếu, Chu Trọng Hiệp, Hồ Huỳnh Quang Trí, Phan Kim Phương, Đào Hữu Trung, Phạm Nguyễn Vinh (2009): Kết quả bước đầu của phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành tại bệnh viện tim Tâm Đức” Thời sự tim mạch học 2009. 6. Nishida H, Tomizawa Y, Endo M, Koyanagi H, Kasanuki H (2001), Coronary artery bypass with only in situ bilateral internal thoracic arteries and right gastroepiploic artery, Circulation, 104 (Suppl): 76-80. 7. Olivier S, Varkkala K, Jarvinen A, Keto P (1996) Angiographic 5 year follow up study of right gastroepiploic artery grafts. Ann Thorac Surg; 62: 501-505. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017