Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị cường tuyến cận giáp trên bệnh nhân suy thận mạn và bước đầu xây dựng quy trình kết hợp điều trị nội, ngoại khoa tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 286 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN VÀ BƯỚC ĐẦU XÂY DỰNG QUY TRÌNH KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ NỘI, NGOẠI KHOA TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Châu Phú Thi*, Trương Cao Nguyên*, Bùi Thị Hương Giang*, Lâm Xuân Nhật*, Lưu Hoài Nam*, Trần Minh Quân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị bệnh lý cường tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn tính cần sự kết hợp cả điều trị nội khoa và ngoại khoa. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu các kết quả sớm trong phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trong điều trị cường tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn (STM) tính tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu từ 1/2016 đến 1/2019 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Có 24 trường hợp cường tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn tính được chỉ định phẫu thuật cắt tuyến cận giáp, trong đó tỉ lệ nam: nữ là 3: 1, với độ tuổi trung bình là 39,5 ± 12,6 tuổi. Tất cả các bệnh nhân bị STM giai đoạn cuối, 75% bệnh nhân STM trên 5 năm, 75% bệnh nhân điều trị bằng chạy thận nhân tạo. Có 3 bệnh nhân có biến dạng xương (hội chứng Sagliker) chiếm 12,5%. Các trường hợp được tiến hành phẫu thuật cắt ¾ hoặc 4/4 tuyến cận giáp, biến chứng sau phẫu thuật thường gặp tình trạng hạ can xi máu 33,3%, tụ dịch vết mổ 8,3%. Kết luận: Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trong điều trị cường tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn tính cho kết quả điều trị tốt, ít biến chứng. Từ khóa: cường tuyến cận giáp thứ phát, hạ can xi máu, biến dạng xương, suy thận mạn ABSTRACT RESEARCH CLINICAL CHARACTERS AND EVALUATE EARLY RESULT OF PARATHYROIDECTOMY FOR RENAL HYPERPARATHYROIDISM Chau Phu Thi, Truong Cao Nguyen, Bui Thi Huong Giang, Lam Xuan Nhat, Luu Hoai Nam, Tran Minh Quan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 286 - 290 Objectives: Treatment of renal hyperparathyroidism requires the combination of both medical treatment and surgical treatment. Therefore, we begin a study on early results in parathyroidectomy for renal hyperparathyroidism in Cho Ray Hospital. Method: Retrospective study from 01/ 2016 to 01/ 2019 at Cho Ray Hospital. Results: There are 24 cases parathyroidectomy, in which the ratio of male: female is 3: 1, average age is 39.5±12.6. Most of the speciality clinical such as end-stage renal disease, 75% over 5 years, 75% dialysis. There are 3 cases (12.5%) of Sagliker syndrome. The patient was operated parathyroidectomy (3/4 or 4/4 glands) and had 33.3% postoperative hypocalcemia. Conclusions: Parathyroidectomy in treating renal hyperparathyroidism is good and less complications. *Khoa Ngoại Lồng ngực, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Châu Phú Thi ĐT: 0978097286 Email: chauphuthibvcr05@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 287 Keywords: secondary hyperparathyroidism, renal hyperparathyroidism, hypocalcaemia, skeletal deformities, chronic renal failure ĐẶT VẤN ĐỀ Cường tuyến cận giáp (CTCG) thứ phát là tình trạng gia tăng nồng độ PTH, do giảm nồng độ canxi trong huyết tương gây tăng hoạt động tuyến cận giáp. Đặc biệt trên bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu, tình trạng CTCG thứ phát xảy ra trên 51%. Điều trị bệnh lý cường tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn (STM) cần sự kết hợp cả điều trị nội khoa và ngoại khoa. Từ nhiều năm trước đây, chúng tôi đã có phẫu thuật cắt tuyến cận giáp chỉ để cho các bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát có các biểu hiện loãng xương hoặc có các biến chứng như gãy xương tự nhiên Đến năm 2017, chúng tôi đã phẫu thuật cho 02 bệnh nhân cường tuyến cận giáp có suy thận mạn và có các biểu hiện của hội chứng Saligker. Trên cơ sở đó, khoa phẫu thuật lồng ngực của chúng tôi đã có những trao đổi với các đồng nghiệp của khoa Nội Thận và khoa Thận Nhân Tạo Bệnh viện Chợ Rẫy, phát hiện thêm những bệnh nhân cường tuyến cận giáp thứ phát trên suy thận mạn tính. Chúng tôi đang thực hiện quy trình phối hợp: với các phương pháp điều trị nội khoa với mục đích làm tăng nồng độ canxi bằng chất tương tự vitamin D, bổ sung canxi hoặc giảm nồng độ phosphat bằng chất kết phosphate và calcimimetics. Kết hợp phương pháp điều trị ngoại khoa nhằm mục đích cắt bỏ tuyến cận giáp, tránh gây biến chứng lên xương khớp và đã có những kết quả đáng khích lệ(1,7,10). Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả sớm trong phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trong điều trị cường tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn và bước đầu xây dựng quy trình kết hợp điều trị nội, ngoại khoa tại bệnh viện chúng tôi. Mục tiêu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cường tuyến cận giáp tứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn tính. Đánh giá kết quả sớm trong phẫu thuật cắt tuyến cận giáp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đang điều trị tại khoa thận nhân tạo và khoa nội thận Bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các trường hợp cường tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn được chẩn đoán và được phẫu thuật. Có tái khám đánh giá lại các chỉ số theo dõi (nông độ canxi, PTH, biến chứng) trong vòng 1 tháng sau mổ. Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp cắt tuyến cận giáp không do cường tuyến cận giáp thứ phát có suy thận mạn tính. Hoặc không tái khám sau phẫu thuật. Thời gian, địa điểm Nghiên cứu tiến hành từ tháng 1/2016 đến 12/2018 tại khoa Ngoại Lồng Ngực Bệnh viện Chợ Rẫy. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2018, có 24 trường hợp được chẩn đoán cường tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn và được chỉ định phẫu thuật cắt tuyến cận giáp tại khoa Ngoại Lồng ngực và theo dõi trong 1 tháng sau phẫu thuật. Đặc điểm chung Tỉ lệ nam: nữ là 3: 1. Tuổi trung bình: 39,5 ± 12,6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Biểu hiện lâm sàng số lượng tỉ lệ Biến dạng nhiều xương (Hội chứng Sagliker) 3 12,5% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 288 Giai đoạn (GĐ) STM số lượng tỉ lệ GĐ 5 24 100% Thời gian ĐT thay thế thận. số lượng tỉ lệ > 5 năm 18 75% 5 năm 6 25% ĐT thay thế thận. số lượng tỉ lệ Chạy thận nhân tạo 18 75% Thẩm phân phúc mạc 6 25% Bảng2: Đặc điểm sinh hóa máu và mật độ xương Canxi máu (mmol/l) (2,2-2,6) STM GĐ 5: (2,1-2,3) PTH (pg/ml) (10-65) STM GĐ 5: (150-300) Phospho (mg/dl) (3,7-4,3) Độ loãng xương (T- score) (<-2,5) 2,02 ± 0,28 1412 ± 150 6,5±0,8 100% (5 BN) Bảng3: Đặc điểm siêu âm và xạ hình tuyến cận giáp Chẩn đoán xác định Tỷ lệ 01 u 02 u siêu âm 17 7 100% xạ hình 5 19 (80%) 100% Bảng 4: Kết quả phẫu thuật Cắt 3 tuyến Cắt 4 tuyến Thời gian Phẫu thuật (PT) 21 (87,5%) 03(12,5%) 70,11 ph Bảng 5: Cận lâm sàng sau mổ Canxi mmol/l (2,1-2,3) PTH pg/ml (150-300) Sau PT 2,0 ± 0,1 191 ± 102 Tăng 2 (8,3%) Giảm 8 (33,3%) 3 (12,5%) P <0,05 <0,05 Bảng 6: Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng số lượng tỷ lệ Khàn tiếng 0 0% Tụ máu 0 0% Tụ dịch 2 8,3% Nhiễm trùng 0 0% Bảng 7: Đánh giá kết quả phẫu thuật số lượng tỷ lệ Không biến chứng và đạt mục tiêu PT 21 87,5% Có biến chứng hoặc không đạt mục tiêu phẫu thuật 3 12,5% Tử vong 0 0% BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 24 trường hợp phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trong điều trị cường tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn tính, chúng tôi thấy trong nhóm nghiên cứu phần lớn bệnh nhân đang ở lứa tuổi trung niên với độ tuổi trung bình là 39,5 ± 12,6 tuổi, trong đó nam giới có tỉ lệ bệnh nhiều hơn nữ giới (tỉ lệ nam: nữ là 3:1). Có thể lý giải cho điều này là do trong suy thận mạn, giới nam thường bị hơn nữ, như trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Cường(6), tỷ lệ nam: nữ là 1,4:1, hay trong nghiên cứu của Geoffrey 5, nữ giới chiếm 46%. Tuổi trung bình của nghiên cứu chúng tôi khá tương đồng với các tác giả khác như Skalli 42 ± 13 tuổi(9), Nguyễn Duy Cường 46 ± 14,7 tuổi. Tất cả bệnh nhân đến với chúng tôi là suy thận mạn giai đoạn 5, đã có điều trị thay thế thận, 75% chạy thận nhân tạo, 75% trên 5 năm, tuy nhiên sự khác biệt về thời gian và phương pháp điều trị thay thế thận không có ý nghĩa thông kê (p=0,51). So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Duy Cường, ghi nhận trong nhóm bệnh lọc máu trên 5 năm có 51,4%, và nhóm lọc máu dưới 5 năm không có trường hợp nào, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Như vậy người bệnh lọc máu trên 5 năm có nguy cơ CTCG thứ phát, đây sẽ là một yếu tố tiên lượng để bác sỹ lâm sàng giúp tầm soát và quản lý bệnh lý CTCG tốt hơn. Trong Bảng 1, nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng, chúng tôi có tới 12,5% trường hợp bệnh nhân có tình trạng biến dạng xương, trong đó có 03 trường hợp có biểu hiện của hội chứng Saligker, đây cũng là một vấn đề cần lưu ý trong việc phát hiện và chẩn đoán sớm cho bệnh nhân. Cho thấy việc cần thiết có sự kết hợp sớm của điều trị nội khoa và ngoại khoa cho bệnh nhân, để nhằm giảm hoặc ngăn chặn tình trạng biến dạng xương trên các bệnh nhân cường tuyến cận giáp có suy thận mạn tính. Trong Bảng 2, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tất cả các bệnh nhân đều có các chỉ số phù hợp với chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật cường tuyến cận giáp thứ phát, bao gồm tăng PTH (1412±150 pg/ml), giảm canxi máu (2,02±0,28 mmol/ml), tăng phospho máu (6,5±0,8mg/dl) và 100% (5 bệnh nhân) có đo mật độ xương bị loãng xương(2,5). So sánh với các tác giả khác nhận thấy các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 289 chỉ số này có xu hướng diễn tiến xấu hơn so với các tác giả khác như Bảng 8. Bảng 8: So sánh với các tác giả khác PTH Canxi Kerstin (3) 850 2,5 Mihai (4) 1640 2,6 Gagne (2) 928 2,6 Để chuẩn bị cho phẫu thuật, chúng tôi có sử dụng siêu âm và xạ hình tuyến cận giáp để xác định tuyến cận giáp cần cắt bỏ, kết quả cho thấy xạ hình tuyến cận giáp có khả năng chẩn đoán tốt hơn, giúp phẫu thuật viên xác định tuyến cận giẫu cắt bỏ nhanh, giảm thời gian phẫu thuật. Sau phẫu thuật, tất cả các trường hợp đều có các chỉ số PTH. Trong đó phần lớn PTH giảm về ngưỡng yêu cầu (79,2%), có 3 trường hợp (12,5%) chỉ số PTH giảm thấp do bệnh nhân có hội chứng Sagliker, theo khuyến cáo của nhiều tác giả, chúng tôi cắt bỏ 4/4 tuyến cận giáp(8). Có 2 trường hợp (8,3%) còn tăng PTH trên 300pg/ml, nhưng dưới ngưỡng chỉ định phẫu thuật nên chúng tôi quyết định theo dõi tiếp tục kết hợp điều trị nội khoa. Vì vậy chúng tôi nhận thấy có 91,7% bệnh nhân đạt hiệu quả sau phẫu thuật. So sánh với các tác giả khác nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt hiệu quả khá tương đồng như Mihai(4) 97%, Skalli 95%(9), Gagne 85%(2). Chỉ số can xi máu đạt mục tiêu điều trị (2,1- 2,3 mmol/l) là 66,7%, nồng độ canxi máu giảm dưới ngưỡng yêu cầu chiếm 33,3%, nhưng không có triệu chứng hạ canxi máu nên có thể xuất viện. Đối với các nghiên cứu khác cũng có ghi nhận tương tự: Skalli 87%(9), Gagne 70%(2). Như vậy qua Bảng 6, sau phẫu thuật chúng tôi chỉ gặp 2 trường hợp bị tụ dịch vết mổ (8,3%) có thể do trên bệnh nhân suy thận mạn, có tình trạng dư nước trong mô kẽ nên dễ bị tụ dịch hơn. Các nghiên cứu của tác giả khác không ghi nhân biến chứng sau phẫu thuật(7,9). Từ những kết quả đạt được, chúng tôi đang tiếp tục cùng nhau hợp tác để điều trị bệnh lý cường tuyến cận giáp trên các bệnh nhân suy thận mạn tính ngày càng tốt và sớm hơn. Các bác sĩ khoa thận nhân tạo cũng như khoa nội thận bệnh viện chúng tôi cũng đã có những đánh giá sớm cho các bệnh nhân thông qua các xét nghiệm cận lâm sàng ở những bệnh nhân có các tình trạng như đau nhức xương, biến dạng xương, đặc biệt những trường hợp chạy thận hay thẩm phân phúc mạc trên 5 năm. Chúng tôi đã cùng nhau hội chẩn và xét chỉ định phẫu thuật cho các bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị nội khoa, nhằm giải quyết sớm và ngăn chặn những trường hợp gây ra biến dạng xương nặng nề. Từ đầu năm 2019 đến nay, chúng tôi đang tiếp tục cho nhiều bệnh nhân hơn, có khoảng gần 20 bệnh nhân nữa đã được chỉ định phẫu thuật, không có trường hợp nào có tình trạng biến dạng xương nặng như 02 trường hợp có hội chứng Saligker trong báo cáo năm 2017. Từ đó cho thấy, quy trình có thể áp dụng thực tiễn lâm sàng và cần có những đóng góp ý kiến của những bác sĩ nội khoa cũng như ngoại khoa cho quy trình chúng tôi càng chi tiết và chặt chẽ hơn. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 24 trường hợp phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trong điều trị cường tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn, tại khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 5, khi có chỉ định phẫu thuật đã có tình trạng cường tuyến cận giáp lâu năm, có biến chứng trên xương (loãng xương, biến dạng xương), chuyển hoá canxi, phospho bị rối loạn, cần kết hợp điều trị cả nội khoa và ngoại khoa. Qua kết quả nghiên cứu cho thấy, các biến chứng ngoại khoa gần như không đáng kể trong phẫu thuật cắt tuyến cận giáp, bên cạnh đó phẫu thuật cắt tuyến cận giáp cũng không là phẫu thuật quá phức tạp hay khó khăn về mặt ngoại khoa. Vì thế, chúng tôi, những người phẫu thuật viên, nhận thấy cần có sự kết hợp tốt trong điều trị nội khoa và ngoại khoa, đặc biệt xây dựng một quy trình hoàn thiện cho các trường hợp cường cận giáp trên bệnh nhân suy thận mạn, phẫu thuật cắt tuyến cận giáp cũng là một trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 290 những phương pháp điều trị có thể mang lại nhiều kết quả khả quan hơn cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đặng Thị Việt Hà (2016). "Nghiên cứu tình trạng cường cận giáp thứ phát ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế". Y học Việt Nam, 44:80-81. 2. Gagne M (1991). "Subtotal parathyroidectomy versus total parathyroidectomy and autotransplantation in secondary hyperparathyroidism: a randomized trial". World journal of surgery, 15:745-750. 3. Kerstin T (2014). "Reoperative Parathyroid Surgery" in Thyroid and parathyroid diseases. Thieme medical publisher, pp.235-240. 4. Mihai R, et al (2014). "Surgical management of hyperparathyroidism". Surgery, pp.548-551. 5. National Kidney Foundation (2003). K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis; 42(4 Suppl 3):S1-201. 6. Nguyễn Duy Cường (2014). "Nghiên Cứu Tình Trạng Cường Cận Giáp Thứ Phát Bệnh Nhân Thận Nhân Tạo Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Thái Bình". Y Học Thực Hành, 4:19-21. 7. Nguyễn Thị Huyền (2009). "Nghiên cứu tình trạng cường cận giáp trạng thứ phát và tìm hiểu một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế". Y học lâm sàng, pp.37-41. 8. Sagliker Y (2008). "International study on Sagliker syndrome and uglifying human face appearance in severe and late secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients". J Ren Nutr, 18:114-7. 9. Skalli Z (2015). "Kinetics of parathyroid hormone after parathyroidectomy in chronic hemodialysis patients". Saudi J Kidney Dis Transpl, 16:1199-204. 10. Trần Ngọc Lương (2016). "Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến cận giáp điều trị cường cận giáp thứ phát do suy thận mạn". Y học Quân sự, pp.149-154. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019