Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cầu nối điều trị tắc động mạch mạn tính chi dưới

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ** Khoa Ngoại Lồng Ngực-Tim mạch BV Chợ Rẫy ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI Lê Phi Long*, Phạm Thọ Tuấn Anh*, Nguyễn Hoàng Bình** TÓM TẮT Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ 05/2004 đến 12/2004, nghiên cứu tiền cứu tại khoa lầu 7B1 BV Chợ Rẫy, thực hiện 26 cầu nối trên 19 BN nam và 02 BN nữ. Mục tiêu: đánh giá kết quả sớm 30 ngày sau mổ. Kết quả: Đa số các BN ở giai đoạn đau khi nghỉ hay loét hoại tử chi với tắc nghẽn chủ yếu ở đoạn chủ chậu và đùi khoeo. Tất cả các BN đều được chụp DSA đánh giá trước mổ. Có 20 cầu nối trên gối và 06 cầu nối dưới gối, cụ thể 08 cầu nối đùi-khoeo, 04 cầu nối đùi-chày sau, 04 cầu nối cross-over đùi-đùi, 04 cầu nối ngực-đùi đùi. Số lượng cầu nối chủ bụng-đùi đùi, chậu-đùi và đùi chung-đùi nông đều là 02. Theo dõi 30 ngày sau mổ cho thấy tỷ lệ đáp ứng khá tốt chung là 18/21 ca. Tắc cầu nối diễn tiến đoạn chi 1 trường hợp nhưng không do nguyên nhân sai sót kỹ thuật. Diễn tiến hậu phẫu nặng 1 trường hợp, gia đình xin về. Tỷ lệ có dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ còn cao 24%. Kết luận: Kết quả sớm phẫu thuật cầu nối chi dưới cho thấy đáp ứng tương đối tốt, cần phát triển thêm các loại cầu nối xa, cân nhắc lại chỉ định mổ, rút kinh nghiệm vấn đề vô trùng. SUMMARY EVALUATION OF EARLY RESULTS OF BYPASS SURGERY IN CHRONIC OCCLUSIVE ARTERIAL DISEASES OF LOWER EXTREMITY. Le Phi Long, Pham Tho Tuan Anh, Nguyen Hoang Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 27 – 32 Subjects and methods: From 05/2004 to 12/2004, prospective study at 7B1 department ChoRay hospital, we have performed 26 bypass operations in 19 males and 02 females. Objectives: Evaluate the early results in 30 days postoperatively. Results: Majority of patients suffered from pains at rest or ischemic ulcers and necrosis. Obstructive lesions mainly located in aortic-iliac or femoral-popliteal segment. DSA were preoperatively carried out in all of patients in order to evaluate the disease. There were 20 supragenicular bypasses and 06 infragenicular bypasses, namely 08 femoral-popliteal, 04 femoral-posterial tibial, 04 femoro-femoral cross-overs and 04 thoracic oartic femoro-femoral bypasses. Numbers of abdominal aortic-femorofemoral, iliac-femoral and common femoral-superficial bypasses were 02 for all. During 30 postoperative days following up, the overall good results have been shown in 18/21 cases. The only 1 case of early occlusive graft, which led to amputation, did not result from technique faults. The severe potsoperative period was met in one case, which was subsequently discharged from hospital by family’s will in poor condition. Percentage of local infection signs was high (24%). Conclusion: (1)Early results of lower limb bypass surgery have shown a good effect relatively, (2) a demand of more distal bypasses is suggested, (3) considerations in indications of bypass, (4) learning from experience in perioperative aseptic problems. * Phân môn Ngoại Lồng ngực, bộ môn Ngoại ĐH Y Dược 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Trải qua hơn 5 thập kỷ kể từ khi Kunlin lần đầu tiên thực hiện, phẫu thuật cầu nối ĐM vẫn còn là vũ khí hiệu quả nhất trong điều trị bệnh lý tăùc mạch. Tại nhiều trung tâm mạch máu trên thế giới, bên cạnh các biệp pháp can thiệp nội mạch mới phát triển, phẫu thuật cầu nối đã và đang mang lại nhiều kết quả to lớn, tăng khả năng bảo tồn chi, giảm đáng kể tỷ lệ đoạn chi, cải thiện tốt chất lượng cuộc sống. Ở nước ta hiện nay, phẫu thuật cầu nối mạch máu điều trị tắc mạch mạn chi chưa phổ biến nhiều và mới chỉ được thực hiện rải rác với số lượng hạn chế tại một số ít các bệnh viện lớn. Tại bệnh viện Chợ Rẫy hiện nay, điều kiện cơ sở vật chất (phương tiện chẩn đoán, dụng cụ phẫu thuật, vật liệu thay thế, phòng mổ...) và tay nghề phẫu thuật viên mạch máu hội đủ khả năng để tiến hành loại phẫu thuật này. Thiếu thốn chủ yếu của chúng ta là kinh nghiệm thực tiễn do chưa làm nhiều và chưa có nhiều nghiên cứu hệ thống về loại phẫu thuật này. Vì vậy, việc bắt tay vào thực hiện loại phẫu thuật này là những bước quan trọng để tìm hiểu rõ hơn đặc điểm bệnh lý của chính các BN nước ta, để đánh giá chính xác hơn về hiệu quả sau phẫu thuật, đồng thời rút kinh nghiệm để tiếp tục phát triển ứng dụng loại phẫu thuật này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá kết quả điều trị sớm trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật cầu nối Cụ thể 1.Nhận xét các đặc điểm của phẫu thuật cầu nối được thực hiện. 2.Đánh giá đáp ứng điều trị của các triệu chứng cơ năng và sự cải thiện các sang thương thiếu máu sau phẫu thuật. 3.Đánh giá tỷ lệ tắc cầu nối sớm sau mổ. 4.Đánh giá các biến chứng và tỷ lệ thất bại, đoạn chi. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả các bệnh nhân có tắc mạch mạn tính chi dưới được thực hiện phẫu thuật cầu nối tại khoa 7B1 BV Chợ Rẫy, thời gian từ tháng 05/2004 đến 12/2004. Phương pháp nghiên cứu -Mô tả tiền cứu. Lâm sàng BN được thăm khám và chẩn đoán, phân độ theo bảng Leriche - Fontaine. Ghi nhận các đặc điểm về độ tuổi, giới tính, đau cách hồi, khi nghỉ hay có loét hoại tử chi. Ghi nhận các yếu tố nguy cơ như cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành, hút thuốc lá, tai biến mạch máu não... Cận lâm sàng Doppler động mạch và chụp phim DSA, xác định vị trí và mức độ tắc nghẽn, tình trạng tuần hoàn bàng hệ và sự tái hiện đầu xa. -Thực hiện phẫu thuật cầu nối, bắc cầu qua chỗ hẹp tắc, sử dụng vật liệu tự thân hoặc nhân tạo. -Ghi nhận sự cải thiện triệu chứng cơ năng (đau nhức) và thực thể (vết loét, bắt mạch) sau mổ trong 30 ngày bằng thăm khám và Doppler kiểm tra tại hậu phẫu và tái khám mỗi 02 tuần. -Ghi nhận các trường hợp thất bại, biến chứng, tắc cầu nối, đoạn chi. -Kết quả khá tốt khi có cải thiện và giữ được chi, xấu khi tắc cầu nối, đoạn chi hay biến chứng nặng. -Xử lý số liệu thống kê với phần mềm SPSS. KẾT QUẢ Đặc điểm chung -Tổng số BN: 21 BN -Tỷ lệ nam/nữ: 19 / 02 -Độ tuổi trung bình: Lớn nhất: 78 Nhỏ nhất: 36 28 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ ghi nhận: Yếu tố nguy cơ Số BN % Đái tháo đường Cao huyết áp Bệnh mạch vành Hút thuốc lá 03 09 05 15 14,3 42,8 23,8 71,4 Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng Số BN % Đau cách hồi Đau khi nghỉ Loét hoại tử chi 01 16 12 4,7 76,2 57,1 Bảng 3: Phân độ theo Leriche-Fontaine: Phân độ Số BN % Độ II Độ III Độ IV 01 08 12 4,7 38 57,1 Bảng 4: Vị trí tắc nghẽn (phân loại theo Haimovinci(6) Vị trí tắc nghẽn Số lượng % Đoạn chủ-chậu Đoạn đùi-khoeo Đoạn chày-mác 11 17 04 52,4 81 19 Trong số này, tắc hẹp tại một đoạn có 10 BN chiếm 48%, tắc hẹp tại nhiều đoạn có 11 BN chiếm khoảng 52%. Phẫu thuật cầu nối Bảng 5: Số cầu nối thực hiện Loại cầu nối Số lượng % Trên gối Dưới gối 20 06 77 23 Tổng số 26 100% Tất cả 26 cầu nối đều thực hiện dưới nếp bẹn. Bảng 6: Loại cầu nối Loại cầu nối Số lượng % Giải phẫu Chủ bụng-đùi Chậu-đùi Đùi chung-đùi nông Đùi-khoeo Đùi-chày sau Ngoài giải phẫu Cross-over Ngực đùi-đùi 02 02 02 08 04 04 04 7 7 7 30 15 15 15 Tổng số 26 100% Loại cầu nối đùi khoeo chiếm đa số. (30%) Bảng 7: Vị trí đầu trên cầu nối Vị trí Số lượng % ĐM chủ ngực ĐM chủ bụng ĐM chậu chung ĐM đùi chung ĐM đùi nông 04 02 02 13 05 15 7 7 50 21 Tổng số 26 100% Bảng 8: Vị trí đầu dưới cầu nối Vị trí Số lượng % ĐM đùi chung ĐM đùi nông ĐM khoeo trên gối ĐM khoeo đưới gối ĐM chày sau 1/3 trên ĐM đùi sâu 10 8 6 2 4 1 32 26 19 6 12 3 Tổng số 31 100% Bảng 9: Vật liệu sử dụng Loại vật liệu Số lượng % Dacron PTFE Vein PTFE+vein 07 12 05 02 27 46 19 8 Tổng số 26 100% Tất cả các trường hợp sử dụng vật liệu tự thân đều lấy từ đoạn tĩnh mạch hiển lớn cùng bên hay đối bên. Có 04 trường hợp sử dụng vật liệu nhân tạo cũ. Bảng 10: Số miệng nối đã thực hiện Loại miệng nối Số lượng % Tận-bên Tận-tận 56 05 92 8 Tổng số 61 100% Kết quả ghi nhận Bảng 11: Cải thiện triệu chứng cơ năng Mức độ cải thiện Số BN % Hết đau chân ấm Không thay đổi rõ rệt Không đánh giá được 18 02 01 86 9,5 4,5 Tổng số 21 100% Thay đổi các sang thương thiếu máu chân Các vết loét có tiến triển tốt như khô, thu nhỏ, có dấu hiệu mô hạt được ghi nhận trong 06/12 ca(50%). Không có trường hợp nào lành hẳn có da che phủ trong vòng 1 tháng. Còn lại 06 ca không thấy sự thay đổi rõ rệt. 29 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ Có 05/21 trường hợp (chiếm khoảng 24%) nhiễm trùng nhẹ nông dưới da, biểu hiện bằng VM sưng tấy nhẹ, có tụ và rỉ dịch ít. Những trường hợp này đáp ứng tốt với điều trị săn sóc tại chỗ và kháng sinh, không ảnh hường đến cầu nối. Sự thông suốt cầu nối Cầu nối được xác nhận thông suốt qua đánh giá lâm sàng, bắt mạch và Doppler. Đa số các trường hợp (19/21 ca) đều thông suốt sau 30 ngày. Có 01 trường hợp tắc cầu nối diễn tiến đoạn chi sau 02 tuần. Còn lại 01 trường hợp hẹp 70% miệng nối xa, xác định qua Doppler, tuy nhiên lâm sàng tốt, giữ được chân. Đoạn chi Đoạn chi trên gối sau 02 tuần do tiến triển xấu, cầu nối tắc hoàn toàn (xác định bằng Doppler). Trường hợp này bệnh lý xơ vữa nặng nề, tình trạng đầu xa kém, xơ vữa nhiều phải bóc lớp xơ vữa trước khi cố gắng làm miệng nối đầu xa. Biến chứng nặng Có 01 trường hợp diễn tiến nặng sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, suy tim, suy hô hấp, viêm phổi thở máy kéo dài 01 tháng không cai máy được, gia đình xin về. Trường hợp này già yếu 78 tuổi, có yếu tố nguy cơ tiểu đường và bệnh mạch vành. Bảng 12: Kết quả chung Kết quả chung Số BN % Có đáp ứng tốt Giảm đau chưa lành loét Không giảm đau, không lành loét, giữ được chi Đoạn chi Nặng, xin về 14 04 01 01 01 66 19 5 5 5 Tổng số 21 100% BÀN LUẬN Đặc điểm chung -Kết quả ghi nhận cho thấy các BN đa số là nam giới ở độ tuổi cao, trên 50 chiếm 81%. Đa số các BN đều có hút thuốc lá. Tiểu đường gặp trong 03 trường hợp và cả hai trường hợp nữ giới duy nhất trong lô này đều mắc bệnh tiểu đường type II. Điểm này hơi khác với kết quả của tác giả Tuấn Anh: không chọn BN tiểu đường và độ tuổi đa số dưới 40(11). -Cũng như các báo cáo khác về chỉ định bảo tồn chi, các BN của chúng tôi đều biểu hiện giai đoạn bệnh tiến triển với đau khi nghỉ hoặc có loét hoại tử ngón hay bàn chân(1,3,5,7,8,9,10,11). Đau cách hồi gặp duy nhất 01 ca nhưng cũng ở mức độ nặng, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt. Theo các tác giả thuộc trường phái Bắc Mỹ, những trường hợp đau cách hồi như vậy cũng có chỉ định làm cầu nối và cho kết quả tốt, mặc dù tỷ lệ này chỉ chiếm khoảng 20-25% các ca làm bypass (8). Trong lô này, độ IV nặng nhất chiếm nhiều nhất, nghĩa là phẫu thuật cầu nối của chúng tôi được tiến hành phần nhiều trên những BN mà bệnh lý đã tiến triển khá xa. -Vị trí tắc nghẽn phần nhiều tập trung ở các đoạn ĐM trung tâm và gần, thường là đoạn đùi khoeo (chiếm 81%), với khoảng một nửa số ca tắc nghẽn lan tỏa nhiều đoạn. Tắc nghẽn đoạn dưới gối gặp 04 trường hợp, nhưng không có trường hợp nào tắc nghẽn đơn thuần mà đều phối hợp với các thương tổn ở đoạn chậu đùi phía trên. Kết quả này cũng phù hợp với một số y văn ghi nhận(6,7,8,11). Phẫu thuật cầu nối -Số lượng phẫu thuật cầu nối được thực hiện tại khoa lầu 7B1 BVCR tăng lên rõ rệt so với trước đây. Nếu như trong vòng 2 năm rưỡi từ 01/1992 đến 06/1994 chỉ có 31 ca thực hiện (11), và trước đó rất ít (3 ca trong vòng 2 năm), thì hiện nay trong lô này đã có tới 26 cầu nối được tiến hành trong vòng 7 tháng cuối năm 2004. -Trong số 26 cầu nối được thực hiện, loại cầu nối giải phẫu và trên gối chiếm đa số. Cầu nối ngoài giải phẫu chủ yếu là loại cross-over và chủ ngực đùi-đùi. Vì tắc nghẽn đoạn đùi khoeo gặp nhiều nên phẫu thuật cầu nối thường sử dụng nhất là đùi khoeo và đùi chày sau. Các ca tắc nghẽn động mạch xa dưới gối thường được cắt hạch giao cảm thắt lưng. Chúng tôi chưa phát triển được phẫu thuật cầu nối xa xuống bàn chân, do còn thiếu kinh nghiệm, chưa đủ dụng cụ và ekip lành nghề. 30 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 -Vị trí đầu trên cầu nối thường được chọn nhiều nhất là ĐM đùi chung cho các tắc nghẽn đùi khoeo. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên của tác giả Ballota trên 160 ca cầu nối(2), ông kết luận không có sự khác biệt về thống kê về tỷ lệ thông nối giữa vị trí inflow là ĐM đùi chung và những ĐM phía dưới khác. Theo Ascher, cũng không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ thông nối giữa vị trí inflow là ĐM đùi chung và các ĐM phía trên (1). Đối với các tắc nghẽn chủ chậu, đầu dưới thường chọn cũng là ĐM đùi chung. ĐM khoeo và chày sau thường được sử dụng làm đầu dưới cho các tắc nghẽn đùi khoeo. Sự thông suốt của đầu dưới và dòng run off được xác định chủ yếu qua phim chụp DSA và đánh giá trực tiếp trong khi mổ. -Vật liệu dùng nhiều là các vật liệu nhân tạo. Tĩnh mạch hiển tự thân được sử dụng chưa nhiều và toàn bộ đều dùng kỹ thuật đảo ngược đầu. Mặc dù cả hai phương pháp đều có ưu và nhược điểm khác nhau(8,11), nhưng theo Joseph và Dennis(8), không có sự khác biệt nghiêm trọng về tỷ lệ thông nối giữa dùng vein tại chỗ và dùng vein đảo ngược đầu. Hiện tại chúng tôi chưa có sẵn các dụng cụ phá van để thực hiện kỹ thuật nối ghép tại chỗ. Đây cũng là một hạn chế trong việc tiến hành các cầu nối xa xuống bàn chân. Mặc dù một số nghiên cứu(10,11) cho thấy có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ thông suốt cầu nối sau 5 năm trong việc dùng vein tự thân hay dùng vật liệu nhân tạo, nhưng cũng có tác giả cho rằng dùng ống nhân tạo cũng tốt tương tự như dùng tĩnh mạch, đặc biệt là trên những cầu nối trung tâm và gần (11). Tuy vậy, đa số đều không ủng hộ việc dùng ống nhân tạo cho các cầu nối xa. Những trường hợp cầu nối dưới gối không đủ tĩnh mạch tự thân, chúng tôi thường áp dụng kỹ thuật nối ghép thêm một đoạn PTFE ở đầu trên, tuy nhiên thời gian mổ sẽ kéo dài hơn. Vì số lượng các ca này còn ít nên chưa thể đưa ra kết luận gì về tỷ lệ thông nối trong nhóm này. -Loại miệng nối sử dụng là nối kiểu tận bên. Có 05 miệng nối tận tận thực hiện cho 02 trường hợp nối giữa vein và ống PTFE, 01 trường hợp do đoạn TM hiển bị hẹp nên phải cắt bỏ đoạn hẹp nối lại. Hai trường hợp nối tận tận đầu xa vào động mạch chày sau, ĐM khoeo ở đây tắc hoàn toàn không có máu chảy. Kết quả sớm -Do số lượng còn ít nên đề tài của chúng tôi mới chỉ mang tính báo cáo kết quả là chủ yếu, vì vậy chưa thể có các so sánh, biện luận và kết luận có giá trị hơn về kết quả sớm. Tuy nhiên, so sánh với một số tác giả khác, tỷ lệ đáp ứng khá tốt chung sau 30 ngày của chúng tôi cũng là khá cao.(xem bảng) Tốt Xấu Tổng số Davidson(3) 63 (90%) 7 (10%) 70 P.T.T.Anh(11) 25 (74%) 9 (26%) 34 L.P.Long 18 (86%) 3 (14%) 21 -Một vấn đề cần quan tâm trong đề tài này là tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ khá cao. Mặc dù chỉ có biểu hiện nhẹ với tình trạng tụ dịch hoặc viêm tấy đỏ vết mổ, nếu theo Szilagyi (1972) là khoảng từ độ 1 đến độ 2(11), chưa có nhiễm trùng cầu nối, nhưng với con số 24% về tỷ lệ cũng đủ cảnh báo cho chúng tôi cần kiểm soát cẩn thận hơn về mặt kỹ thuật vô trùng. Chúng tôi không thống kê về mặt vi trùng học trong lô này, nên các dấu hiệu nói trên cũng có thể là do phản ứng dị ứng tại chỗ với mảnh ghép. -Trường hợp tắc miệng nối diễn tiến đoạn chi theo chúng tôi nguyên nhân chủ yếu là do tình trạng bệnh lý xơ vữa lan toả và nặng nề, tình trạng đầu xa kém (đã được tiên lượng trước trên phim chụp DSA) dẫn đến tắc cầu nối sớm. Điều cần lưu ý ở đây là sự cân nhắc lại về mặt chỉ định, có nên cố gắng tiến hành bắc cầu trên những mạch máu xơ vữa quá nhiều, không còn mềm mại và trơn láng nữa hay không. Trong nghiên cứu của Joseph và Dennis, tỷ lệ tắc cầu nối sớm là khoảng 2-3%(8). Còn trong lô của Davidson là 4,2%(3). Tỷ lệ tắc miệng nối sớm tính theo tỷ lệ của chúng tôi là 5%. -Ca bệnh diễn tiến hậu phẫu xấu suy tim suy hô hấp thở máy kéo dài trong lô của chúng tôi cũng là ca có tuổi cao nhất (78 tuổi) và có nhiều yếu tố nguy cơ nội khoa đi kèm (tiểu đường, bệnh mạch vành). Trong thời gian qua, tuy chưa thống kê cụ thể nhưng thực tế cho thấy số lượng cầu nối trên các BN tiểu đường còn ít. Ca cầu nối tiểu đường có biến chứng nội khoa sau mổ nặng này một lần nữa đặt ra vấn đề cân nhắc chỉ định phẫu thuật khi có kèm theo nhiều yếu tố nguy cơ chu phẫu như vậy. Đây cũng là một 31 3. Davidson JT 3rd, Callis JT-Arterial reconstruction of vessels in the foot and ankle-Ann Surg, 1993 June. trong những nguyên nhân làm cho chỉ định cầu nối bị hạn chế khi BN có kèm nhiều bệnh nội khoa. 4. Enrico A, Mark G-Bypass Operations to the Infrapopliteal Arteries and their terminal branches- Vascular Diseases: Surgical and Interventional Therapy. KẾT LUẬN -Số lượng cầu nối được thực hiện tăng đáng kể so với trước kia, chủ yếu là cầu nối giải phẫu trên gối, sử dụng vật liệu nhân tạo và tự thân bằng TM hiển đảo ngược đầu. Chưa phát triển các cầu nối xa. 5. Grego F, Antonello M-Popliteal to distal bypass for limb salvage- Ann Vascular Surgery 2004 May. 6. Haimovinci H - Arteriographic Patterns of Atherosclerotic Occlusive Disease of Lower Extremity- Vascular Surgery: Principles and Techniques 2nd Edition. -Các trường hợp đáp ứng tốt giữ được chi sau mổ chiếm tỷ lệ khá cao. Biến chứng gặp nhiều cần lưu ý là nhiễm trùng vết mổ. Biến chứng tắc miệng nối gặp 1 trường hợp nhưng không do lỗi kỹ thuật. 7. John D, Joseph R - Surgical Management of Aortoiliac Occlusive Disease- Vascular Diseases: Surgical and Interventional Therapy. 8. Joseph M, Dennis F-Surgical Management of Femoral Popliteal Occlusive Disease-Vascular Diseases: Surgical and Interventional Therapy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 9. Kent KC, Whitmore AD-Short-term and Midterm results of an all-autogenous tissue policy for infrainguinal Reconstruction-J Vascular Surgery 1989 January. 1. Ascher E, Scheinman M-Comparision between Supra- and Infrainguinal Inflow sites for Infrapopliteal PTFE bypasses with complementary artetiovenous fistula and Vein Interpositions- Eur J Vascular Surgery 2000 February. 10. Klinkert P, Post PN-Saphenous vein versus PTFE for above-knee femoral popliteal bypass.A review of the literature-Eur J Vascular Surgical 2004 April. 2. Ballota E, Renon L-Prospective randomized study on reversed saphenous vein infrapopliteal bypass to treat limb-threatening ischemia: Common femoral artery versus superficial femoral or popliteal and tial arteries as inflow-J Vascular Surgery 2004 October. 11. Phạm Thọ Tuấn Anh-Hướng chẩn đoán và điều trị ngoại khoa tắc động mạch mạn tính chi dưới-Luận án chuyên khoa cấp II năm 1996. 32