Đánh giá kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng năm 2018 tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Thận – Niệu 270 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT TUYẾN TIỀN LIỆT QUA NGẢ TRỰC TRÀNG NĂM 2018 TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Đỗ Anh Toàn**, Nguyễn Ngọc Thái**, Huỳnh Thị Hoàng Oanh*, Trang Võ Anh Vinh* TÓM TẮT Đối tượng: Sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua ngả trực tràng được dùng trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Trong nghiên cứu này, chúng tôi hướng đến tỉ lệ phát hiện bệnh, các biến chứng sau sinh thiết tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Bình Dân. Phương pháp: Chúng tôi tổng kết số liệu của bệnh nhân đến Bệnh viện Bình Dân và được sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua ngả trực tràng. Kết quả giải phẫu bệnh, biến chứng được ghi nhận lại để đánh giá và phân tích lâm sàng. Kết quả: Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận 836 bệnh nhân được sinh thiết tuyến tiền liệt trong năm 2018. Tuổi thọ trung bình là 70,57 3,2. Tổng thể, có 362 (43,3%) bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư tuyến tiền liệt với nhiều độ mô học khác nhau. Các biến chứng ghi nhận được là: nhiễm khuẩn tiết niệu: 11 bệnh nhận (9 bệnh nhân sốt, và 2 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng). Các biến chứng khác như tiểu máu, tiêu máu, tụ dịch đều không đáng kể và được điều trị nội khoa. Kết luận: Qua nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ chẩn đoán ung thư, các biến chứng trong sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng tại Bệnh viện Bình Dân. Cần có thêm nghiên cứu để đánh giá các yếu tố nhằm làm hạn chế xuất hiên những biến chứng cho người bệnh sau sinh thiết. Từ khóa: ung thư tuyến tiền liệt, sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng ABSTRACT OUTCOMES AND COMPLICATIONS AFTER TRANSRECTAL ULTRASOUND-GUIDED PROSTATE BIOPSY IN 2018 AT BINH DAN HOSPITAL Do Anh Toan, Nguyen Ngoc Thai, Huynh Thi Hoang Oanh, Trang Vo Anh Vinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 270 – 274 Objectives: The use of 12-cores systemic transrectal ultrasound (TRUS)-guided prostate biopsy protocols have been an optimizing strategy for diagnosis of prostate cancer. In this study, we aim to examine the cancer detection rate and the complications following prostate biopsy at our institution. Methods: We retrospectively reviewed medical data of patients who underwent TRUS-guided prostate biopsy in 2018 at our institution. The pathological outcomes, major complications were recorded and assessed clinically. Results: During the study period, 836 patients who underwent TRUS-guided prostate biopsy were enrolled. The mean age of the participants was 70.57 3.2 years. Overall, 362 (43.3%) patients were diagnosed with prostate cancer. In total, 11 patients had afebrile urinary tract infections (UTI) (9 patients had febrile UTI, and another 2 patients had septic shock) after biopsy. Other complications were infrequent, consisting only of urinary retention in three patients, hematospermia in two patients, and acute hemorrhagic cerebellar infarction in 1 patient. Conclusions: Our study demonstrated the cancer detection rate, the incidence, and type of complications *Bệnh viện Bình Dân **Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Trang Võ Anh Vinh ĐT: 0909908115 Email: tranganhvinh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 271 following TRUS-guided prostate biopsy. Further prospective studies are required to determine methods for reducing complications from prostate biopsy. Keywords: prostate cancer, transrectal ultrasound-guided prostate biopsy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là bệnh lý thường gặp ở nam giới trên 50 tuổi. Ở Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 186.320 trường hợp mới được chẩn đoán, khoảng 40% bệnh nhân dưới 65 tuổi. Nếu UTTTL được phát hiện sớm ở giai đoạn còn khu trú, 100% bệnh nhân đạt được thời gian sống 5 năm, trong khi đó tỷ lệ này giảm xuống còn 32% nếu ở giai đoạn ung thư di căn(1,2,12). PSA được sử dụng rộng rãi như là chất chỉ điểm (marker) cho bệnh lý của tuyến tiền liệt (TTL) như phì đại TTL và UTTTL. Ngoài ra việc khám lâm sàng qua thăm khám tuyến tiền liệt bằng ngón tay qua ngả trực tràng (DRE) để tìm nhân cứng ở tuyến tiền liệt cũng giúp thêm cho việc tầm soát(2). Những bệnh nhân được nghi ngờ UTTTL qua khám lâm sàng và xét nghiệm máu sẽ được chỉ định sinh thiết TTL qua ngả trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm(2,11). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả loạt ca, những bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Bình Dân, nghi ngờ UTTTL được chỉ định sinh thiết TTL trong thời gian từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 12 năm 2018. Bệnh nhân được hỏi bệnh sử, thăm khám TTL qua trực tràng bằng ngón tay; nếu có sang thương đội lớp vỏ bọc hoặc nhân cứng nghi ngờ ung thư, ta có chỉ định để sinh thiết TTL(4). Định lượng PSA trong máu: nếu nồng độ PSA cao hơn mức bình thường cũng sẽ được chỉ định sinh thiết TTL. Bệnh nhân được chuẩn bị ruột buổi sáng trước khi sinh thiết bằng Fleet Enema bơm vào trực tràng. Kháng sinh loại fluoroquinolone uống được dùng trong 5 ngày, từ hôm trước ngày sinh thiết và kéo dài thêm vài ngày sau khi sinh thiết để phòng ngừa nhiễm trùng. Chúng tôi dùng 2 máy siêu âm với đầu dò qua ngả trực tràng tần số 10 MHz với 2 mặt cắt dọc và ngang. Dụng cụ sinh thiết TTL Biopsy Gun với Kim Tru-cut 16G hoặc 18G dài 25cm. Bệnh nhân nằm nghiêng trái đầu gối co sát bụng, sát trùng vùng tầng sinh môn với Bétadine, trải khăn lỗ vô trùng chỉ bộc lộ tầng sinh môn và hậu môn. Gây tê niêm mạc bằng Xylocain gel 2%, sau đó gây tê tại chỗ bằng Xylocain 2% chích vào bờ ngoài hai bên tuyến tiền liệt(7,8). Nếu bệnh nhân còn cảm giác đau sẽ được chích thêm Mépéridine qua đường tĩnh mạch. Chúng tôi khảo sát TTL bằng siêu âm để tìm các sang thương nghi ngờ UTTTL và sinh thiết ngay sang thương ngoài 12 mẫu hệ thống ở 2 thùy TTL. Các mẫu bệnh phẩm được ngâm trong dung dịch Formol 10% và gởi về Khoa Giải Phẫu Bệnh để được xử lý và đọc kết quả(10). Đa số bệnh nhân sinh thiết TTL đều lớn tuổi nên được bác sĩ hoặc kỹ thuật viên gây mê theo dõi 4-6 giờ sau sinh thiết và điều trị các biến chứng nếu có xảy ra(9). KẾT QUẢ Tổng cộng có 836 bệnh nhân được sinh thiết TTL 12 mẫu qua ngả trực tràng từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 12 năm 2018 tại Bệnh viện Bình Dân. Tuổi trung bình của bệnh nhân sinh thiết TTL là 70,57 3,2 tuổi (nhỏ nhất: 34 tuổi – lớn nhất: 96 tuổi). Phân bố nhóm tuổi Bảng 1: Phân bố nhóm tuổi Nhóm tuổi =80 Tổng Số lượng 12 93 304 251 176 836 Tỉ lệ (%) 1,4 11,1 36,4 30 21,1 100 Nhóm tuổi chiếm ưu thế là từ 60-79 tuổi với 66,4%, kế đến là nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi chiếm 21,1%. Độ tuổi cao chiếm ưu thế cũng là một thách thức cho quá trình sinh thiết khi bệnh nhân càng cao tuổi thì càng có nhiều bệnh nền kèm theo, khả năng hợp tác kém cũng như dễ xảy ra các biến cố tim mạch hơn với điều kiện gây tê tại chỗ trong quá trình sinh thiết. Cần có đội ngũ gây mê hỗ trợ an giảm đau tĩnh mạch, hỗ các phương tiện cấp cứu cần thiết cho đối Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Thận – Niệu 272 tượng có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch như trên (Bảng 1). Trị số PSA (ng/dl) Bảng 2: Trị số PSA (ng/dl) PSA (ng/dl) 20 Tổng Số lượng 12 162 274 388 836 Tỉ lệ (%) 1,4 19,2 32,8 46,4 100 Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân có PSA>20ng/dl chiến tỉ lệ nhiều nhất là 46,4%, kế đến là nhóm bệnh nhân có PSA 10-20ng/dl, sự phân bố này có sự khác biệt với các nghiên cứu với các tác giả Chen, Đài Loan(3) trong nghiên cứu năm 2018 với nhóm PSA cao nhất ở nhóm 4- 10ng/dl. Điều này có thể do là khi bệnh nhân có PSA dưới 10ng/dl đến khám chấp thuận sinh thiết tại BV Bình Dân ít hơn. Khi PSA cao việc đồng thuận sinh thiết của người bệnh cao hơn. Cần có kế hoạch trong tương lai về định hướng kiến thức cho người bệnh về việc sinh thiết ở PSA dưới 10ng/dl là cần thiết (Bảng 2). Kết quả Giải phẫu bệnh Bảng 3: Kết quả Giải phẫu bệnh Nhóm GPB Tăng sinh lành tính Lành tính + Ác tính Ác tính Tổng Số lượng 474 65 297 836 Tỉ lệ (%) 56,7 7,8 35,5 100 Trong nghiên cứu này, tỉ lệ phát hiện ung thư là 43,3% có phần cao hơn hơn nghiên cứu năm 2018 của tác giả Chen, Đài Loan(3) là 17,6% điều này có thể là do nhóm bệnh nhân đến sinh thiết tại BV Bình Dân có PSA cao hơn và đa phần ở nhóm tuổi lớn hơn 60 (Bảng 3). Nhóm tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Bảng 4: Nhóm tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Nhóm Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Tăng sinh lành tính + Viêm TTL Tổng Số lượng 346 128 474 Tỉ lệ (%) 73 27 100 Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân sinh thiết ra kết quả giải phẫu bệnh lành tính có 27% bệnh nhân có hình ảnh viêm tuyến tiền liệt, là một gợi ý cho lâm sàng khi chọn lựa bệnh nhân sinh thiết cần kiểm soát tình trạng viêm tuyến tiền liệt, chính điều này sẽ làm PSA của bệnh nhân cao và định hướng sinh thiết tuyến tiền liệt (Bảng 4). Độ mô học trong nhóm Lành tính + Ác tính Trong nghiên cứu này, trong nhóm bệnh nhân sinh thiết 12 mẫu, có những mẫu có kết quả giải phẫu bệnh (GPB) là lành tính, có những mẫu kết quả GPB là ác tính, và có cả độ ác tính cao với Gleason 9, 8, 7. Điều này có thể giải thích là do lõi mô sinh thiết lấy đúng nhân ung thư cho ra độ mô học đặt hiệu cao (Bảng 5). Ác tính Trong nghiên cứu này, nhóm có giải phẫu bệnh ác tính thì đa số là độ ác tính cao ở Gleason 7, 8, 9 chiếm ưu thế. Điều này cũng tương xứng với nhóm bệnh nhân có PSA trên 20ng/dl chiếm ưu thế (Bảng 6). Bảng 5: Độ mô học trong nhóm lành tính + ác tính Gleason 9 8 7 6 5 Cần ST lại Tổng 5+4 4+5 4+4 4+3 3+4 3+3 2+4 3+2 Số lượng 1 3 14 13 4 11 1 5 13 65 Tỉ lệ (%) 6,1 21,5 26,2 18,5 7,7 20 100 Bảng 6: Độ mô học trong nhóm ác tính Gleason 10 9 8 7 6 5 4 Tổng 5+5 5+4 4+5 5+3 4+4 3+5 4+3 3+4 3+3 3+2 2+3 2+2 Số lượng 21 20 33 5 69 8 45 40 39 7 6 4 297 SL nhóm 21 53 82 95 39 13 4 297 Tỉ lệ (%) 0,7 17,8 27,6 32 13,1 4,4 1 100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 273 BÀN LUẬN Sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng 12 mẫu có thể gặp các biến chứng: chảy máu, nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nhiều mức độ khác nhau(6,7). Qua nghiên cứu này, với kết quả đánh giá trong 836 trường hợp sinh thiết tại BV Bình Dân, chúng tôi có những nhận định như sau: Chảy máu sau sinh thiết Để tránh các biến chứng chảy máu nặng, cần khảo sát các xét nghiệm đông máu và tiền căn dùng thuốc kháng đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước sinh thiết. Chảy máu trực tràng hoặc đi tiêu ra máu thường xảy ra ở bệnh nhân được sinh thiết TTL qua ngả trực tràng. Tiểu máu đại thể - toàn dòng, màu hồng nhạt, tự hết sau 1-2 ngày. Vì không khảo sát nước tiểu sau sinh thiết, nên chúng tôi không rõ tỷ lệ tiểu máu vi thể. Một số trường hợp, bệnh nhân có thể tiểu máu đến 1 tuần sau sinh thiết(8). Nghiên cứu của Rifkin và cs trên 20.000 bệnh nhân được sinh thiết thấy: tỷ lệ tiểu máu là 35%, thường là tiểu máu vi thể. Khoảng 20% - 25% bệnh nhân tiểu máu đại thể ngay sau sinh thiết và chỉ 2/20.000 bệnh nhân tiểu máu nhiều gây bí tiểu cần đặt thông(11). Ra máu lỗ sáo 11,4%(8). Nhiễm khuẩn sau sinh thiết Bệnh nhân có biểu hiện sốt cao, lạnh run hoặc ớn lạnh tùy mức độ nhiễm trùng. Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận 11 bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu với 9 bệnh nhân sốt và 2 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng. Những bệnh nhân này chúng tôi cho bệnh nhận điều trị nội trú và dùng kháng sinh điều trị sau đó 5-7 ngày. Chúng tôi thường chuẩn bị bệnh nhân bằng thụt tháo với Fleet Enema 1 giờ trước khi sinh thiết. Dùng fluoroquinolone 1 ngày trước và kéo dài thêm vài ngày sau sinh thiết và thủ thuật được thực hiện trong điều kiện vô trùng. Fluoroquinolone là kháng sinh phổ rộng, tác dụng mạnh, độc tính ít, thấm tốt vào mô TTL, tác dụng diệt khuẩn kéo dài trong đường niệu, sử dụng bằng đường uống và diệt được vi trùng Gram(+) và (-). Theo y văn, tỉ lệ nhiễm trùng do kháng thuốc vào khoảng 0,1-0,9%; cho nên nếu trong 8 tháng qua bệnh nhân đã có điều trị với fluoroquinolone thì nên dùng cephalosporine thế hệ 2 hoặc 3 hoặc aminoglycoside với metronidazole hoặc clindamycine; trong trường hợp bệnh nhân có tiền căn nhiễm trùng E.coli với ESBL, nên dùng carbapenem để phòng ngừa(6). KẾT LUẬN Tổng cộng có 836 bệnh nhân có chỉ định sinh thiết TTL từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 12 năm 2018 tại Bệnh viện Bình Dân. Tuổi thọ trung bình là 70,57 3,2. Tổng thể, có 362 (43,3%) bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư tuyến tiền liệt với nhiều độ mô học khác nhau. Các biến chứng ghi nhận được là: nhiễm khuẩn tiết niệu: 11 bệnh nhận với 9 bệnh nhân sốt, và 2 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng. Các biến chứng khác như tiểu máu, tiêu máu, tụ dịch đều không đáng kể và được điều trị nội khoa. Với biến chứng gặp sau sinh thiết bao gồm: nhiễm khuẩn với nhiều mức độ, viêm TTL, tiểu máu, ra máu lỗ sáo, xuất tinh máu và xuất huyết trực tràng nên có chế độ dặn dò và theo dõi sát kịp thời tránh để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boccon-Gibod L (2002). Cancer de la prostate et Biopsies prostatiques. Laboratoires Takeda, pp 9-63. 2. Carter HB, Partin AW (2016) Diagnosis and staging of prostate cancer, Campbell’s urology,11th, pp2461-2468. 3. Chen CS, et al (2018). Outcomes and complications after transrectal ultrasound-guided prostate biopsy: A single-center study involving 425 consecutive patients. Urologycal Science, 29(3):129-133. 4. Duplessis CA, Bavaro M, Simons MP, et al (2009). Rectal cultures before transrectal ultrasound-guided prostate biopsy reduce post-prostatic biopsy infection rates. Urology, 79(3):556-61. 5. Halpern EJ (2002). Ultrasound-guided biopsy of the prostate in: Imaging of the prostate. Goldberg B.B Martin Dunit, 5:51-63. 6. Jennifer LY, Michael AL, Richard JS (2009). Sepsis due to Fluoroquinolone-resistant Escherichia coli after Transrectal Ultrasound-guided Prostate Needle Biopsy. Jurol, 74:332-339. 7. Kenneth JP (2009). Critical appraisal of Prostate-specific antigen in prostate cancer screening: 20 years later. Urol, 73:11-20. 8. Matlaga BR, Eskew LA, McCullough DL (2002). Prostate biopsy: Indications and technique. Jurol, 169:12-19. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Thận – Niệu 274 9. Neil EF, Nathan L (2003). Risk of Developing Prostate Cancer in the Future: Overview of Prognostic Biomarkers. Jurol, 73(Suppl 5A):21-27. 10. Rifkin MD (2009). Biopsy techniques. Ultrasound of the prostate: Imaging, Campbells urology, 11th 11. Schroder FH, et al (1997). Prostate in the diagnosis and therapy of prostate disease, 2ed, pp 237-262. Report images. 12. Vũ Văn Ty (2002). Vai trò kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt trong chẩn đoán và theo dõi ung thư tuyến tiền liệt. Luận văn chuyên khoa 2, Trường ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019