Đánh giá kết quả phục hồi chức năng gối sau kết hợp xương đầu dưới xương đùi với trợ giúp máy tập vận động thụ động liên tục

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 187 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GỐI SAU KẾT HỢP XƯƠNG ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI VỚI TRỢ GIÚP MÁY TẬP VẬN ĐỘNG THỤ ĐỘNG LIÊN TỤC Trương Trọng Tín*, Đỗ Phước Hùng** TÓM TẮT Đặt vấn đề:Sử dụng máy vận động thụ động liên tục (CPM) trong điều trị sau phẫu thuật gãy xương vùng gối cho thấy có lợi ích tăng tầm vận động trong một số nghiên cứu. Tuy nhiên, giữa các tác giả vẫn chưa thống nhất nhau về tác dụng lâm sàng của máy CPM, thời gian cũng như các tham số về tầm vận động Mục đích: mục đích của nghiên cứu này xác định tác dụng của máy CPM trong hỗ trợ điều trị sau phẫu thuật gãy đầu dưới xương đùi (tính an toàn và hiệu quả) Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả dọc. 30 bệnh nhân gãy đầu dưới xương đùi được sử dụng máy CPM trong thời gian sau phẫu thuật 3 đến 5 ngày. Kết quả chính là tầm vận động khớp gối. Kết quả phụ bao gồm điểm số đau (VAS), phù nề vùng gối, các biến chứng, chức năng gối (theo Shelbourne). Đánh giá được tiến hành tại các thời điểm 24h, 48h, 5 ngày, 2 tuần, 6 tuần, 3 tháng và 6 tháng. Kết quả: - Không có các biến chứng và sự cố về điện khi tập máy CPM. - Giảm đau và giảm phù nề khi tập máy CPM có ý nghĩa (p<0,001). - Gập gối giảm lúc 24h sau đó tăng dần theo thời gian và đạt trung bình 124,390 lúc 6 tháng (p<0,001). - Chức năng gối theo Shelbourne: Tốt: 73,4%; trung bình: 10%; xấu: 16,6%. - Yếu tố thời điểm phẫu thuật ảnh hưởng nhiều đến tầm vận động khớp gối. Kết luận: Kết quả nghiên cứu này thấy rằng sử dụng máy tập CPM ngay sau phẫu thuật kết hợp xương đầu dưới xương đùi có lợi ích tăng tầm vận động, cải thiện chức năng gối và an toàn cho bệnh nhân. Từ khóa: tập vận động thụ động liên tục (CPM), đầu xa xương đùi, tầm vận động (ROM). ABSTRACT EVALUATE THE EFFECTIVENESS OF KNEE REHABILITATION IN THE POSTOPERATION TREATMENT OF DISTAL END OF THE FEMUR FRACTURES WITH THE SUPPORT OF CONTINUOUS PASIVE MOTION (CPM) MACHINE Truong Trong Tin, Do Phuoc Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 187- 195 Introduction: The use of continuous passive motion (CPM) machine in the postoperative treatment of fractures around the knee showed the advantages in improvement in the range of motion in some studies. However, the authors have not reached a consensus on the clinical efficacy of CPM machines as well as range of motion parameters yet. Objectives: The purpose of this study was to determine the effects of CPM machines in the supportive treatment after the surgery of distal end of the femur fractures (safety and efficiency). Methods: Longitudinal descriptive study: Thirty patients with fractures of the distal end of the femur did use immediately CPM machine postoperative period for 3 to 5 days. Primary outcome was knee range of motion. Secondary outcome included pain scores (VAS), knee swelling, complications, and function of the knee (according *Bộ môn Chấn thương chỉnh hình – Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS CKI Trương Trọng Tín ĐT: 0937006006 Email: drtruongtrongtin@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 188 to Selbourne’s criteria). Evaluations were conducted at twenty-four hours, forty-eight hours, five days, two weeks, six weeks, three months, and six months postoperatively. Results No complications and problems of electricity were found. Pain and edema reduced significantly. Range of knee flexion decreased and then increased gradually over time, and achieved 124.390 at 6 months (p<0.001). The function of the knee (according to Selbourne’s criteria): Excellent: 73.4%; Fair: 10%; Failure: 16.6%. The factor of surgical time had a significant influence on range of knee motion. Conclusion: The results of this study have shown that the use of CPM machines following the treatment fractures of the distal end of the femur have been beneficial in terms of the range of motion, knee rehabilitation and the patient’s safety. Keywords: Continuous passive motion (CPM), Distal end of the femur, Range of motion (ROM) ĐẶT VẤN ĐỀ Mất vận động khớp gối sau phẫu thuật kết hợp xương (KHX) đầu dưới xương đùi là vấn đềthách thức cho cả bệnh nhân và bác sĩ điều trị ngay cả khi được KHX vững chắc. Cónghiên cứu trước đây cho rằng tầm vận động gập gối trung bình chỉ đạt 1070theo Siliski(13), Nguyễn Quốc Trị(6) gập gối < 1070 (35,62%), Trần Đình Chiến(15) gập gối < 1000 (26,47%). Một trong những phương pháp cải thiện tình trạng trên là tập vận động thụ động liên tục (Continuous passive motion – CPM) sớm ngay sau phẫu thuật(1,8). Salter đã tiên phong sử dụng CPM vào những năm 1970 sau khi quan sát thấy lợi ích của liệu pháp này ở mô hình thực nghiệm trên thỏ(9,10). Vai trò của máy tập CPM trong PHCN sau phẫu thuật vùng gối đã được khẳng định trong một số nghiên cứu.Tuy nhiên giữa các tác giả này vẫn chưa thống nhất nhauvề tác dụng lâm sàng của máy CPM, thời gian, cũng như các tham số về tầm vận động(3,4,7,12). Chúng tôi cùng công ty Phana thiết kế tạo ra máy CPMvới mục đích hỗ trợ điều trị phục hồi cho các phẫu thuật vùng gối trong đó có phẫu thuật gãy đầu dưới xương đùi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Vấn đề đặt ra là liệu rằng máy tập CPM có khả năng hỗ trợ hiệu quả và an toàn hay không. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả vận hành máy trong thực nghiệm Đánh giá kết quả điều trị phục hồi chức năng khớp gối sau kết hợp xương đầu dưới xương đùi với sự trợ giúp máy tập gối: tính an toàn và hiệu quả ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực nghiệm tiền lâm sàng Chạy máy CPM không tải Đối tượng nghiên cứu Hình 1. Máy CPM (Nguồn: Công ty PhaNa) Chúng tôi sử dụng 2 máy CPM được sản xuất bởi công ty PhaNa theo sự góp ý của chúng tôi. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Phương pháp thực hiện Cho hai máy CPM chạy không tải 24/24 giờ trong ngày, liên tục không ngừng trong 5 ngày. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 189 Thu thập số liệu Độ bền: máy chạy liên tục 5 ngày không bị ngừng đột ngột. An toàn: Tình trạng rò rỉ điện. Trên người tình nguyện Đối tượng nghiên cứu Chọn 5 người trưởng thành, khỏe mạnh, tình nguyện tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả dọc hàng loạt ca Phương pháp thực hiện Người tình nguyện tham gia nghiên cứu được đặt vào hoàn cảnh như người bệnh nhân. Đặt chân trên máy CPM, cho máy chạy liên tục không nghỉ 24/24 giờ trong ngày. Thu thập số liệu Mỏi cơ vùng gối và đau vùng cổ chân là cảm giác đau của người tình nguyện theo thời gian chạy máy, được đánh giá 3 giờ/ 1 lần (vào các thời điểm 3 giờ, 6, 9, 12, 15, 18, 21 và 24 giờ) bằng thang điểm VAS (0 – 10 điểm)(3). NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân gãy xương vùng đầu dưới xương đùiđược KHX bên trong, PTV xác nhận là KHX vững chắc và đồng ý sử dụng máy CPM tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chấn thương đi kèm cùng bên với gối bị chấn thương Gãy xương hở, gãy xương bệnh lý, gãy xương có kèm biến chứng chèn ép khoang, tổn thương mạch máu, thần kinh, gãy xương được phẫu thuật kết hợp xương muộn sau 21 ngày. - Nhiễm trùng vùng gối Thời gian nghiên cứu Từ 07/2015 đến 07/2016 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả dọc. Cỡ mẫu 30 bệnh nhân Các bước thực hiện nghiên cứu Đánh giá bệnh nhân trước mổ Khám bệnh nhân toàn diện phát hiện các yếu tố trong tiêu chuẩn loại trừ. Giải thích rõ ràng về lợi ích cũng như tác hại có thể xảy ra khi tham gia tập máy CPM sau mổ KHX. Qui trình sử dụng máy tập CPM Thời gian tập trong ngày: 2 – 3 giờ liên tục/ 1 lần. Thực hiện tập 3 lần trong ngày: sáng (6 giờ) – trưa (14 giờ) – chiều tối (18 giờ) Thời gian duy trì tập máy: từ 3 – 5 ngày. Sử dụng máy tập CPM sau phẫu thuật - Ngay sau phẫu thuật, chân được đặt lên máy CPM, khởi đầu với ROM gối gập khoảng 300 -600 - Sau đó tùy theo sức chịu đựng của bệnh nhân ROM sẽ được tăng dần lên. - Ngoài thời gian tập sớm với máy CPM, bệnh nhân vẫn tập vật lý trị liệu chuẩn kết hợp Tập vật lý trị liệu sau khi ra viện Các giai đoạn tập theo Smith (2009)(14). Tái khám sau xuất viện 2 tuần, 6 tuần, 3 tháng, 6 tháng để đánh giá ROM và chức năngkhớp gối. Xử lý số liệu Thống kê và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả nghiên cứu thực nghiệm tiền lâm sàng Chạy máy CPM không tải Cả 2 máy CPM đều chạy liên tục 5 ngày Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 190 không bị ngừng đột ngột và không xuất hiện rò rỉ điện. Trên người tình nguyện Mỏi cơ vùng gối và đau khớp cổ chân lúc thời điểm 6 và 9 giờ nhẹ, với VAS trung bình = 1. Kết quả nghiên cứu ứng dụng lâm sàng Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm chung Đặc điểm Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ phần trăm (%) Giới Nam 14 46,7 Nữ 16 53,3 Nhóm tuồi ≤20 1 3,3 21-39 14 46,7 40-59 8 26,7 ≥ 60 7 23,3 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật Bảng 2. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật Đặc điểm Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ phần trăm (%) Tổn thương phối hợp và bệnh lý đi kèm CTSN 9 30,0 Ngực – bụng 2 6,7 Bệnh nội khoa 6 20,0 Gãy nhiều xương 2 6,7 Thời điểm phẫu thuật < 7 ngày 13 43,3 7 – 14 ngày 12 40,0 > 14 ngày 5 16,7 Loại gãy xương (AO)(5) A 9 30,0 B 4 13,3 C 17 56,7 Các đặc điểm liên quan đến tập máy CPM Thời gian tập máy trong ngày (giờ): 6 – 9 giờ. Trung bình: 6,80 ± 1.19 ngày Thời gian duy trì tập máy: 3 – 5 ngày. Trung bình: 4,33 ± 1,06 ngày Mức độ an toàn khi tập máy CPM Đánh giá mức độ đau theo VAS (0 – 10 điểm) 6,33 5,2 4,2 3,73 2,734,9 4,14 3,45 3,04 1,87 7,6 6,67 5,87 4,87 0 1 2 3 4 5 6 7 8 N1 N2 N3 N4 N5 Không tập máy Tập máy VLTL kết hợp Biểu đồ 1. So sánh mức độ đau ở các thời điểm không tập máy, tập máy và VLTL kết hợp (p<0,001) Trong thời gian tập máy Không có BN nào yêu cầu tăng thuốc giảm đau khi tập máy Không có BN nào xin ngưng tập máy Không xảy ra các biến chứng như gây chảy máu, nhiễm trùng, chèn ép mô tại chỗ, gây di lệch thứ phát xương gãy hoặc gây bung dụng cụ kết hợp xương. Không xảy ra các biến cố về điện trên máy CPM xảy ra trong suốt quá trình nghiên cứu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 191 Mức độ hiệu quả khi tập máy CPM Làm giảm phù nề (vòng chi – cm) 38,37 40,48 39,38 37,88 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Sau PT 24h N3 N5 Biểu đồ 2. Mức độ phù nề (vòng chi) theo thời gian Mức độ giảm phù nề theo thời gian sau tập máy có ý nghĩa (p<0,001) (phép kiểm t test). Mức độ gập khớp gối trung bình: 136,53 65,6 87,47 90,57 96,03 111,3 122,43 124,39 0 50 100 150 Ngay sau PT Sau 24h Sau 48h Sau 5 ngày Sau 2 tuần Sau 6 tuần Sau 3 thángSau 6 tháng Biểu đồ 3. Gập gối theo thời gian Mức độ gập gối tăngtheo thời gian có ý nghĩa (p<0,001) (phép kiểm t test). Mức độ duỗi gối trung bình: 1,93 0 -1,53 -1,78 -2,2 -2,07 -2,36 -1,87 -3 -2 -1 0 1 2 3 Ngay sau PT Sau 24h Sau 48h Sau 5 ngày Sau 2 tuần Sau 6 tuần Sau 3 tháng Sau 6 tháng Biểu đồ 4. Duỗi gối theo thời gian Chức năng khớp gối theo Shelbounre (11) Mức độ mất duỗi gối theo thời gian có ý nghĩa (<0,001) (phép kiểm t test). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 192 Bảng 3. Chức năng khớp gối Chức năng gối theo Shelbounre Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ phần trăm (%) Tốt (1) 22 73,4 Khá (2) 0 0 Trung bình (3) 3 10 Xấu (4) 5 16,6 Ảnh hưởng của các yếu tố đến tầm vận động và chức năngkhớp gối Yếu tố thời điểm phẫu thuật Bảng 4. Thời điểm phẫu thuật ảnh hưởng đến tầm vận động gối ROM Thời điểm phẫu thuật Giá trị p < 7 ngày (n=13) 7 - 14 ngày (n=12) >14 ngày (n=5) Gập gối Sau 5 ngày 92,71 ± 3,47 89,51 ± 5,15 85,05 ± 2,17 0,025 Sau 6 tuần 116,46 ± 6,68 113,25 ± 8,05 93,20 ± 6,61 <0,001 Sau 6 tháng 133,64 ± 8,10 128,01 ± 9,46 95,40 ± 12,07 <0,001 Duỗi gối Sau 5 ngày -0,27 ± 0,75 -1,56 ± 2,01 -5,35 ± 1,85 <0,001 Sau 6 tuần -0,38 ± 1,39 -2,08 ± 2,43 -6,40 ± 2,51 <0,001 Sau 6 tháng -0,38 ± 1,39 -2,08 ± 2,43 -5,20 ± 4,32 0,004 Thời điểm phẫu thuật càng sớm thì tầm vận động gập khớp gối càng cao và càng ít bị mất duỗi gối. Yếu tố loại gãy xương(AO) Kết quả gập duỗi gối theo loại gãy xương Bảng 5.Kết quả gậpduỗi gối theo loại gãy xương ROM Loại gãy xương(AO) Trung bình A (n=9) B (n=4) C (n=17) Gập gối Trung bình 126,86 0 134,25 0 121,06 0 124,39 0 > 120 0 7 (23,3%) 4 (13,3%) 11 (36,7%) 73,3% Duỗi gối Trung bình -1,44 0 -0,75 0 -2,35 0 -1,87 0 0 0 6 (20,0%) 3 (10%) 10 (33,4%) 63,4% Tổng BÀN LUẬN Nghiên cứu thực nghiệm tiền lâm sàng Cả hai máy CPM đều đạt độ bền và độ an toàn (về điện) qua 5 ngày chạy liên tục. Thời điểm sau 6 – 9 giờ thì mỏi cơ vùng gối và đau cổ chân với VAS là 1 và 2, ít ảnh hưởng trên người khỏe mạnh, vì vậy, thời gian tập máy trong ngày của bệnh nhân có thể áp dụng từ 6 đến 9 giờ là có thể chấp nhận được. Từ kết quả nghiên cứu tiền lâm sàng chúng tôi đưa ra quy trình tập máy CPM sau phẫu thuật kết hợp xương như đã đề cập và áp dụng ở phần thực hiện nghiên cứu ứng dụng lâm sàng ở trên. Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng Các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật Tổn thương phối hợp và bệnh lý đi kèm: Tỷ lệ bệnh nội khoa đi kèm cũng thường gặp, nhất là ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi (đái tháo đường và tim mạch). Cùng với tổn thương phối hợp (CTSN, Ngực-bụng), đây là các nguyên nhân thường làm cho thời điểm phẫu thuật bị kéo dài, vì cần phải theo dõi điều trị tổn thương phối hợp nặng đe dọa tính mạng hoặc cần phải điều chỉnh các bệnh lý nội khoa đi kèm trước khi thực hiện phẫu thuật kết hợp xương an toàn. Thời điểm phẫu thuật Nghiên cứu của chúng tôi thời điểm phẫu thuật trung bình tương đối muộn (8,77 ngày), có trường hợp phẫu thuật muộn đến 20 ngày sau chấn thương. Thời điểm phẫu thuật muộn sau 7 ngày chiếm tỷ lệ khá cao (56,7%), như đã được đề cập ở trên nguyên nhân là do các tổn thương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 193 phối hợp (CTSN, vỡ gan) và các bệnh lý nội khoa cần phải điều trị, chưa cho phép phẫu thuật kết hợp xương sớm. Các đặc điểm liên quan đến tập máy CPM Thời gian tập máy CPM trong ngày Nghiên cứu của chúng tôi lập kế hoạch cho bệnh nhân tham gia tập máy CPM với thời gian tập trong ngày ít nhất 6 giờ và nhiều nhất là 9 giờ (trung bình là 6,8 giờ).Tỷ lệ tập 6 giờ / ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (63,3%). Thời gian này chúng tôi chia làm 3 lần trong ngày và mỗi lần tập liên tục 2 giờ. Trong nghiên cứu của Shewring(12) thời gian tập máy trong ngày là 8 giờ, chia làm 2 lần mỗi ngày. Theo Austin(1) thì tập liên tục 24 giờ mỗi ngày. Theo chúng tôi, thời gian tập máy liên tục 24 giờ trong ngày của Austin là quá nặng nề làm bệnh nhân không chịu đựng được nên có 30% trường hợp nhưng tập máy. Thời gian tập máy trong ngày đã được Shewring và chúng tôi sử dụng là từ 6 đến 9 giờ mỗi ngày, chia làm 2 đến 3 lần là có thể chấp nhận được. Thời gian duy trì tập máy CPM: Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian duy trì tập máy ít nhất 3 ngày và nhiều nhất là 5 ngày (trung bình 4,33 ngày). Thời gian duy trì tập máy 5 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 70%. Trong nghiên cứu của Shewring thời gian duy trì tập máy là 14 ngày, trong khi theo Austin là 2 ngày Thời gian duy trì tập máy dài hay ngắn tùy thuộc vào mức độ chịu đựng của từng bệnh nhân có thể”cai máy”chuyển sang tập vận động chủ động. Theo nghiên cứu của chúng tôi thời gian này thường là từ 3 đến 5 ngày thì bệnh nhân có thể tập vận động chủ động mà ít gây đau đớn. Vì vậy, theo chúng tôi thời gian duy trì 14 ngày của Shewring thì quá dài không cần thiết và thời gian 2 ngày của Austin thì hơi ngắn. Mức độ an toàn khi tập máy CPM Mức độ đau: Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 1) thấy rằng, khi tập máy có giảm đau hơn so với không tập máy và khi VLTL kết hợp từ ngày thứ 2. Mức độ giảm đau có ý nghĩa thống kê với giá trị p<0,001. Khi tập máy CPM trong giai đoạn này bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn khi để chân ở tư thế bất động. Từ kết quả nghiên cứu, cho thấy tất cả các bệnh nhân khi tham gia tập máy CPM đều không yêu cầu tăng thuốc giảm đau trong khi tập máy. Các bệnh nhân chỉ cảm thấy đau khi bắt đầu tập trở lại qua thời gian nghỉ, sau khi máy chạy vài phút thì không còn thấy khó khăn nữa. Chúng tôi khắc phục tình trạng này bằng cách cài đặt ROM khởi đầu thấp sau vài phút tăng dần lên. Như vậy, chúng tôi nhận thấy rằng tập máy CPM sau phẫu thuật KHX đầu dưới xương đùi không chỉ không làm đau tăng thêm cho bệnh nhân mà còn có tác dụng giảm đau một phần so với bất động và VLTL kết hợp. Các biến chứng có thể gặp khi tập máy CPM Tất cả bệnh nhân tập máy CPM qua theo dõi đều không xảy ra các biến chứng và không xảy ra các biến cố về điện trên máy CPM trong suốt quá trình nghiên cứu. Bước đầu cho thấy sử dụng máy tập khớp gối CPM sớm ngay sau phẫu thuật kết hợp xương đầu dưới xương đùi có tính an toàn, không gây hại cho bệnh nhân. Mức độ hiệu quả khi tập máy CPM Giảm phù nề vùng gối Mức độ giảm phù nề theo thời gian sau tập máy có ý nghĩa (p<0,001) (biểu đồ2). Cho thấy tập máy CPM ngay sau phẫu thuật gãy đầu dưới xương đùi giúp giảm phù nề vùng gối. Tuy nhiên, do nghiên cứu không có nhóm chứng để so sánh nên mức độ tin cậy chưa đủ mạnh. Đây cũng là một hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 194 Mức độ gập khớp gối Từ biểu đồ 3, thấy thời điểm 24 giờ sau mổ ROM gập gối trung bình giảm mạnh (65,60) được lý giải là do sự phù nề sau mổ làm hạn chế gập gối, và lúc này ROM chúng tôi đo được là dựa vào cài đặt ROM của máy tập khớp gối dựa trên sức chịu đựng của từng bệnh nhân. Sau đó gập gối tăng dần theo thời gian (p<0,001), chúng tôi nhận thấy rằng tập CPM giúp hỗ trợ lấy lại ROM trong thời gian sớm, tạo đà để BN tập luyện tốt hơn lấy lại ROM về lâu dài. Mức độ duỗi khớp gối Biểu đồ 4 cho thấy mức độ duỗi gốibị mất đi trong thời gian đầu khi tập máy sau đó tăng dần qua thời gian tập luyện. Đây là nhược điểm của máy tập CPM hiện tại được thiết kế không duỗi được hoàn toàn, từ đó tạo cho bệnh nhân ROM mất duỗi khi tập hàng ngày. Chúng tôi nhận thấy khuyết điểm này của máy tập nên hướng dẫn bệnh nhân tập duỗi gối thêm ngoài giai đoạn tập máy để hạn chế mất duỗi thêm. Chức năng khớp gối Đánh giá mức độ cứng khớp gối lúc 6 tháng theo Shelbourne(11). Theo kết quả nghiên cứu (bảng 3) cho thấy mức độ cứng gối loại tốt chiếm tỷ lệ cao 73,4%, tỷ lệ cứng gối loại xấu và trung bình cũng khá cao đến 26,6%, kết quả này chúng tôi chủ yếu dựa vào mất gập gối, mất duỗi gối cũng có nhưng mức độ không nhiều, chỉ có 1 trường hợp mất duỗi gối hơn 100. Mất duỗi gối tuy không nhiều nhưng là biến chứng đáng sợ hơn mất gập gối vì ảnh hưởng nhiều đến dáng đi và rất khó điều trị lấy lại tầm vận động duỗi bị mất đi. Vì vậy, cần phải hướng dẫn bệnh nhân tích cực tập các động tác để chống mất duỗi gối. Thời điểm phẫu thuật ảnh hưởng nhiều đến vận độngvà chức năng khớp gối Qua kết quả nghiên cứu ở các bảng 4 chúng tôi nhận thấy rằng thời điểm phẫu thuật ảnh hưởng rất nhiều đến ROM và chức năng khớp gối, nhất là các trường hợp mổ muộn sau 14 ngày (trong đó ROM trung bình gập 95,40, duỗi - 5,20và có 4 trường hợp chức năng xấu). Mức độ ảnh hưởng này có ý nghĩa thống kê với giá trị p<0,001. Nguyên nhân dẫn đến thời điểm phẫu thuật bị kéo dài như đã được đề cập ở trên là do các yếu tố khách quan như tổn thương phối hợp (CTSN, vỡ gan) hay các bệnh lý nội khoa đi kèm chưa cho phép phẫu thuật kết hợp xương sớm. Từ bảng 4 cũng nhận thấy rằng những trường hợp tập máy lấy lại được ROM tốt sau 5 ngày và trong 6 tuần đầu thì dự đoán có ROM tốt về lâu dài và ngược lại. KẾT LUẬN Kết luận 1: Nghiên cứu tiền lâm sàng Máy tập gối CPM bước đầu có thể đáp ứng được yêu cầu tối thiểu để tiến hành nghiên cứu lâm sàng: ổn định và an toàn (về điện) Kết luận 2: Nghiên cứu lâm sàng Tính an toàn An toàn về điện Không xảy ra biến chứng khi tập máy Hiệu quả Giảm đau Giảm phù nề Tăng tầm vận động khớp gối Gập gối trung bình đạt 124,390, ROM gập > 1200 đạt 73,3%. Chức năng khớp gối theo Shelbourne: Tốt đạt 73,4%, trung bình chiếm 10% và xấu chiếm 16,6% Có yếu tố ảnh hưởng nhiều đến tầm vận động và chức năng khớp gối là thời điểm phẫu thuật: Thời điểm phẫu thuật càng sớm thì ROM khớp gối càng tốt và ngược lại TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Canale ST (2003). In: Canale S. Terry. Cambell’S Operative Orthopedics. 10th Edition,Vol 3, pp.2805-2825, Mosby, Loius Missouri. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 195 2. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M (2011). Measures of Adult Pain. American College of Rheumatology, 63, pp 240 – 252. 3. Hill AD, Palmer MJ, Stephanie L, et al (2014). Use of Continuous Passive Motion in the Postoperative Treatment of Intra-Articular Knee Fractures. J Bone Joint Surg Am, 96:e118 (1- 7). 4. McCarthy MR, O’Donoghue PC, Yates CK, et al (1992). The clinical use of continuous passive motion in physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther, 15(3): 132-140. 5. Muller ME (1990). Femur = 3. In: Muller M.E., The comprehensive classification of fractures of long bones, 1st Edition, pp116-147. Springer-Verlag, Berlin. 6. Nguyễn Quốc Trị (2003). Cắt lọc và kết hợp xương cấp cứu trong điều trị gãy hở đầu dưới xương đùi. Luận án bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 7. Ostermann PA, Neumann K, Ekkernkamp A, Muhr G. (1994). Long term results of unicondylar fractures of the femur. J Orthop Trauma, 1994;8(2):142-6. 8. Ruedi TP, Murphy WM (2000).Distal femur Fracture. In: Ruedi T.P., AO Principles of Fracture Management, 2nd Edition, pp 456- 467, Thieme Publishing Group, Berlin. 9. Salter RB, Simmonds D, Malcolm B (1980).The biological effect of continuous passive motion on the healing of full-thickness defects in articular cartilage. An experimental investigation in the rabbit.J Bone Joint Surg Am,62: 1232-1251. 10. Salter RB (1989). The biologic concept of continuous passive motion of synovial joints. The first 18 years of basic research and its clinical application.Clin Orthop, (242): 12 11. Shelbourne KD, Patel DV, Martini DJ, (1996). Classification and management of arthrofibrosis of the knee after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med24:857–862. 12. Shewring D, Meggitt B (1992). Fractures of the distal femur treated with the AO dynamic condylar screw, J Bone Joint Surg Br, 74(1):122-125. 13. Siliski JM, Mahring M, Hofer HP (1989). Supracondylar- intercondylar fractures of the femur. Treament by internal fixation. J Bone Joint Surg Am, 71(1): 95-104. 14. Smith TO, Hedges C, MacNair R (2009). Early rehabilitation following less invasive surgical stabilization plate fixation for distal femoral fractures. Physiaotherapy, 95(2),pp. 61-75 15. Trần Đình Chiến và cộng sự (2014). Đặc điểm tổn thương giải phẫu và kết quả điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng kết hợp xương bên trong tại bệnh viện Quân Y 103. Tạp chí Y – Dược học quân sự, 4: 152-160. Ngày nhận bài báo: 18/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017