Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ lại ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 84 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÁ NHĨ LẠI Ở BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH Phạm Ngọc Chất*, Phan Xuân Hoa**, Phan Thị Mộng Thơ**, Nguyễn Thị Thanh Thúy**, Nguyễn Thị Nga* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ lại ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính. Đối tượng- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả 20 ca từ 22 - 63 tuổi với chẩn đoán viêm tai giữa mạn tính đã được phẫu thuật vá nhĩ ít nhất 1 lần đến khám tại phòng khám TMH- bệnh viện Trưng Vương trong thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 08/2018. Kết quả: 1. Về đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ lại về mặt lâm sàng: tình trạng lành màng nhĩ (màng nhĩ nguyên vẹn và đúng vị trí): Tuổi trung bình là 40,50 ± 10,23, chiếm tỷ lệ cao nhất là 30 - 49 (70,0%),nam nhiều hơn nữ (70,0%; 30,0%), tai T chiếm tỷ lệ cao hơn tai P (75,0%, 25,0%). Tình trạng màng nhĩ trước phẫu thuật: thủng trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất đến thủng toàn bộ, màng nhĩ lệch ngoài, thủng nửa trước (25%, 20%, 15%, 15%) và thủng ở các vị trí khác chiếm tỷ lệ thấp hơn (5% ở mỗi vị trí). 20 ca nghiên cứu được chia thành 3 nhóm theo phương pháp phẫu thuật: nhóm 1: vá nhĩ đơn thuần 13 ca (65%), nhóm 2: vá nhĩ + chỉnh hình xương con theo kiểu màng nhĩ chỏm bàn đạp 4 ca (20%), nhóm 3: vá nhĩ + chỉnh hình xương con theo kiểu màng nhĩ đế bàn đạp 3 ca (15%). Như vậy, vá nhĩ đơn thuần chiếm tỷ lệ 65%, còn 35% còn lại có kèm chỉnh hình xương con kèm theo. Sau phẫu thuật 3 tháng: màng nhĩ lành trên cả 2 tai T và P (không chia theo phương pháp phẫu thuật): 18 ca (90%), màng nhĩ lành chia theo nhóm phương pháp phẫu thuật: nhóm 1:11 ca (84,6%), nhóm 2:4 ca (100%), nhóm 3:3 ca (100%). Sau phẫu thuật 6 tháng: màng nhĩ lành trên cả 2 tai T và P (không chia theo phương pháp phẫu thuật): 18 ca (90%), màng nhĩ lành chia theo nhóm phương pháp phẫu thuật: nhóm 1:12 ca (92,3%), nhóm 2:3 ca (75%), nhóm 3:3 ca (100%). 2.Về đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ lại về mặt cận lâm sàng: sự cải thiện sức nghe trên thính lực đồ: Trước phẫu thuật: + PTA trung bình trước phẫu thuật của tai T cao hơn tai P (38,99 dB so với 50,66 dB) (không tính theo nhóm phương pháp phẫu thuật). PTA trung bình trước phẫu thuật tính theo nhóm phương pháp phẫu thuật: PTA trung bình của nhóm 3 là kém nhất sau đó đến nhóm 2, còn nhóm 1 có PTA trung bình tương đối khá hơn (53,3 dB; 42,07 dB; 39,21 dB). Sau phẫu thuật 3 tháng: dựa trên kết quả PTA trung bình chúng tôi nhận thấy rằng sức nghe của nhóm 1 đã có sự cải thiện tuy chưa nhiều lắm (sau PT là 34,35 dB so với trước PT là 39,21 dB), còn 2 nhóm còn lại sức nghe chưa có sự cải thiện. Nếu tính Hearing gain trung bình thì chênh lệch PTA trung bình sau PT 3 tháng và trước PT là 4,86 dB ở nhóm 1 nghĩa là sức nghe đã tăng hơn so với trước mổ nhung chưa nhiều. Sau phẫu thuật 6 tháng: tất cả các nhóm sức nghe đều tăng và tăng nhiều nhất là nhóm 3, nhóm 1 sau đó đến nhóm 2 (PTA trung bình sau mổ so với trước mổ: 41,67 dB so với 53,33 dB; 30,32 dB so với 39,2 1dB; 40,82 dB so với 42,07 dB) (hearing gain trung bình sau mổ chênh lệch so với trước mổ: 11,67; 8,89; 1,25). Điều này cho chúng ta thấy rằng tuy có tổn thương xương con nhưng sau phẫu thuật thính lực vẫn có thể được cải thiện. Thính lực đồ được cải thiện tính theo ca: 8 ca (40%). Chúng tôi cũng nhận thấy không có mối liên quan giữa tình trạng lành màng nhĩ với tuổi và tình trạng màng nhĩ trước PT (p > 0,05). Cũng như không có mối liên quan giữa PTA trung bình trước mổ với tình trạng màng nhĩ trước PT (p > 0,05). Không có mối liên quan giữa số lần BN đã được phẩu thuật trước đó với nhóm phương pháp phẩu thuật cũng như với PTA trung bình trước phẩu thuật (p > 0,05). Kết luận: Viêm tai giữa mạn tính đã phẫu thuật có thể 1 lần hoặc nhiều lần thất bại phải phẫu thuật vá nhĩ lại có thề kèm chỉnh hình xương con xảy ra ở mọi lứa tuổi, chiếm tỷ lệ cao nhất ở tuổi từ 30 - 49, gặp ở nam > nữ, Phó Trưởng bộ môn Tai mũi họng Đại học Y Dược TP.HCM, Phó Khoa TMH Bệnh viện Trưng Vương Khoa Tai mũi họng Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: BSCKII. Phan Xuân Hoa, ĐT: 0919038941, Email: phanxuanhoatrungvuong@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 85 tai T nhiều hơn tai P, màng nhĩ thủng trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất, số ca nghiên cứu được chia thành 3 nhóm theo phương pháp phẫu thuật: vá nhĩ đơn thuần, vá nhĩ kèm chỉnh hình xương con theo kiểu màng nhĩ chỏm bàn đạp và vá nhĩ kèm chỉnh hình xương con theo kiểu màng nhĩ đế bàn đạp. Tỷ lệ có tổn thương xương con là 35%. Tỷ lệ lành màng nhĩ ở cả 3 nhóm sau phẫu thuật 6 tháng là 90%. Thính lực đồ cả 3 nhóm đều có cải thiện sau phẫu thuật 6 tháng. Tỷ lệ cải thiện trên thính lực đồ là 40%. Không có mối liên quan giữa tỷ lệ lành màng nhĩ với tuổi và tình trạng màng nhĩ trước PT. Không có mối liên quan giữa PTA trung bình trước phẫu thuật với tình trạng màng nhĩ trước PT. Và cũng không có mối liên quan giữa số lần BN đã phẫu thuật với nhóm phương pháp phẫu thuật cũng như với PTA trung bình trước phẫu thuật. Từ khóa: Viêm tai giữa mạn tính, phẫu thuật vá nhĩ lại. ABSTRACT ASSESSING THE RESULTS OF REVISION TYMPANOPLASTY IN PATIENTS WITH CHRONIC OTITIS MEDIA Pham Ngoc Chat, Phan Xuan Hoa, Phan Thi Mong Tho, Nguyen Thanh Thuy, Nguyen Thi Nga * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 6- 2018: 84 - 93 Objectives: To evaluate the results of revision tympanoplasty in patients with chronic otitis media. Subjects and methods: The prospective study includes 20 cases from 22 - 63 years old with diagnosis of chronic otitis media who have had at least one tympanoplasty surgery are being admitted at the clinic of Ear, Nose and Throat of Trưng Vương Hospital in the period from 01/2017 to 08/2018. Results: 1. Regarding the results of clinical revision tympanoplasty: status of intact and in place tympanic membrane: Averaged age is 40.50 ± 10.23. Of which the highest proportion is aged 30 - 49 (70.0%), male more than female (70.0%, 30.0%). The left ear is higher rate than right ear (75.0%, 25.0%). Preoperative status of tympanic membrane is the most common central perforation of eardrum, the total perforation of eardrum, the false position of eardrum, the total perforation of eardrum (25%, 20%, 15%, 15%) and perforation of other positions, the rate is lower (5% in each position). 20 cases were divided into 3 groups according to the surgical methods: Group 1: myringoplasty alone 13 cases (65%). Group 2: tympanoplasty combined with ossicular chain reconstruction of tympanic membrane - the head of stapes type 4 cases (20%). Group 3: tympanoplasty combined with ossicular chain reconstruction of tympanic membrane - the footplate of stapes type 3 cases (15%). As such, myringoplasty alone accounts for 65%, while the remaining 35% has an ossicular chain reconstruction attached. After the 3 - month surgery: Intact and in place tympanic membrane on the left and right ears (not according to surgery methods): 18 cases (90%). Intact and in place tympanic membrane on the left and right ears according to surgery methods: Group 1:11 cases (84.6%), Group 2:4 cases (100%), Group 3:3 cases (100%). After the 6 - month surgery: Intact and in place tympanic membrane on the left and right ears (not according to surgery methods): 18 cases (90%). Intact and in place tympanic membrane on the left and right ears according to surgery methods: Group 1: 12 (92.3%), Group2: 3 cases (75%), Group3: 3 cases (100%). 2. Regarding the evaluation of subclinical revision tympanoplasty outcomes: improvement the hearing level in audiogram: Before surgery: the mean PTA before surgery, the left ears were higher than the right ears (38.99 dB compared with 50.66 dB) (not according of surgery methods). The mean PTA before surgery (according of surgery methods): group 3 was the lowest, followed by group 2 while group1 had a relatively better mean PTA (53.3 dB, 42.07 dB, 39.21 dB). After the 3 - month surgery: based on mean PTA results, we found that the hearing level of the group 1 improved but not very much (after surgery 34.35 dB compared with before surgery 39.21dB), while the remaining two groups have no improvement. If the mean Hearing gain is calculated, the difference in mean PTA over the 3 - month surgery and before surgery was 4.86 dB in group 1. After the 6 - Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 86 month surgery: all groups have increased hearing level and increase the highest in group 3, group 1 followed by group 2 (mean PTA after surgery compared to before surgery: 41.67% compared to 53.33%, 30.32% compared to 39.21%, 40.82% compared to 42.07%) (mean hearing gain after surgery compared to before surgery: 11.67, 8.89, 1.25). This shows that although there is ossicular chain damage, postoperative hearing level can still be improved. The hearing level improved according of each case: 8 cases (40%). We also found no relationship between status of intact tympanic membrane with age and status of tympanic membrane before surgery (p > 0.05). There was no correlation between preoperative mean PTA with status of tympanic membrane before surgery (p > 0.05). There was no correlation between the number of previous surgical procedures with the surgical method groups as well as the preoperative mean PTA (p > 0.05). Conclusions: Chronic otitis media operated may be failed once or several times. Revision tympanoplasty combined with ossicular chain reconstruction occurs at any age, at the highest rate age. 30 - 49, for more male than female, the left ears more than right ears, the central perforation of eardrum is the highest rate, the number of cases is divided into 3 groups according to surgical methods: myringoplasty alone, tympanoplasty combined with ossicular chain reconstruction of tympanic membrane - the head of stapes type, tympanoplasty combined with ossicular chain reconstruction of tympanic membrane - the footplate of stapes type. The incidence of ossiculoplasty was 35%. Successful closure of the tympanic membrane perforation in 3 groups after surgery was 90%. The improvement rate on the audiogram was 40%. There was no correlation between status of intact and in place tympanic membrane with age and status of tympanic membrane before surgery.There was no relationship between the mean PTA prior to surgery with status of tympanic membrane before surgery. And there was no correlation between the number of previous surgical procedures with the surgical method groups as well as the preoperative mean PTA. Keywords: Chronic otitis media, revision tympanoplasty. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý viêm tai giữa mạn tính là một trong những bệnh lý tai thường gặp ở những nước đang phát triển. Đó là một bệnh mạn tính dai dẳng, gây phá hủy nhiều cấu trúc của tai giữa, để lại di chứng không thể hồi phục mà biểu hiện trên lâm sàng là chảy dịch tai dai dẳng, ù tai, nặng tai, cảm giác đầy tai và nghe kém làm ảnh hưởng chất lượng cuộc sống, việc học tập, công việc làm hàng ngày của người bệnh. Vì vậy, việc đóng những lỗ thủng màng nhĩ sẽ tạo ra bức ngăn cách giữa tác nhân gây bệnh bên ngoài và niêm mạc hòm nhĩ, phục hồi lại vùng rung động của màng nhĩ và cải thiện sức nghe. Phẫu thuật vá nhĩ đã được thực hiện bởi Wullstein từ những năm 1953 cùng với Zollner(3) và phẫu thuật này tiếp tục phát triển cho đến nay để điều trị viêm tai giữa mạn tính ở nhiều nơi trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Tuy nhiên, có không ít những trường hợp phẫu thuật vá nhĩ lần 1, lần 2 vẫn thất bại, bệnh nhân tiếp tục chảy dịch tai, nghe kém đem đến nhiều phiền toái cho người bệnh về mặt xã hội, kinh tế. Mặt khác, phẫu thuật vá nhĩ lại là một phẫu thuật gây không ít khó khăn cho phẫu thuật viên và tỷ lệ thành công của phẫu thuật vá nhĩ lại hiện vẫn còn là ẩn số. Hiện tại trên thế giới cũng như tại Việt Nam rất ít nơi thực hiện phẫu thuật này và có rất ít báo cáo về vấn đề này. Chính vì thế chúng tôi đã thực hiện đề tài đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ lại ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính với mục tiêu nghiên cứu như sau: Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ lại về mặt lâm sàng: tình trạng lành màng nhĩ. Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ lại về mặt cận lâm sàng: sự cải thiện sức nghe trên thính lực đồ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả BN trên 16 tuổi đến khám tại phòng khám Tai Mũi Họng - BV Trưng Vương được Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 87 chẩn đoán viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) đã được phẫu thuật vá nhĩ ít nhất 1 lần. Kỹ thuật chọn bệnh Tiêu chuẩn chọn bệnh Chẩn đoán viêm tai giữa mạn tính đã được phẫu thuật vá nhĩ ít nhất 1 lần thất bại (thủng nhĩ lại, chảy dịch tai lại, sụp lõm màng nhĩ, xơ dính, lệch ngoài, điếc dẩn truyền tăng lên, phát sinh cholesteatoma khu trú), hiện tại tai không chảy dịch.. Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính đã được phẫu thuật vá nhĩ ít nhất 1 lần đang có những biến chứng như viêm màng não, đang viêm mũi xoang. Có bệnh lý nội khoa chống chỉ định phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Được thực hiện tại bệnh viện Trưng Vương, thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 08/2018. Tiến hành nghiên cứu Các bước thực hiện BN > 16 tuổi đến khám tại phòng khám Tai Mũi Họng – Bệnh viện Trưng Vương được chẩn đoán viêm tai giữa mạn tính đã được phẫu thuật vá nhĩ ít nhất 1 lần nhập khoa Tai Mũi Họng được tiến hành theo qui trình sau: Trước ngày mổ Khám và chẩn đoán: hỏi tiền sử, bệnh sử, khám tai, nội soi tai, chụp CT scanner tai xương chũm, đo thính lực đồ, phản xạ bàn đạp, nhĩ lượng đồ. Hội chẩn phẫu thuật xác định BN có chỉ định phẫu thuật vá nhĩ lại. Nếu thỏa điều kiện phẫu thuật, BN sẽ được thực hiện theo đúng quy trình phẫu thuật. Đề tài được thực hiện với máy nội soi Karlz - storz, máy phân tích tai giữa MAICO 34H, máy đo thính lực, kính hiển vi, các ống soi 0 độ 4,0mm; 2,7mm, các dụng cụ vi phẩu tai. Các kết quả về tiền sử, bệnh sử, triệu chứng cơ năng về tai, hình ảnh nội soi tai, CT scanner tai xương chũm, thính lực đồ, nhĩ lượng đồ, phản xạ bàn đạp trước mổ được ghi nhận vào bệnh án nghiên cứu và đưa vào hồ sơ nghiên cứu và giải thích cho người bệnh rõ khi tham gia nghiên cứu. Trong khi mổ BN được thực hiện phẫu thuật vá nhĩ lại dưới kính hiển vi và sử dụng dụng cụ vi phẫu, đặt mảnh ghép theo phương pháp underlay, mảnh ghép là cân cơ thái dương (có thể là sụn, sụn nắp tai). Có thể chỉnh hình xương con tùy từng trường hợp. Nhóm nghiên cứu sẽ ghi nhận ngày phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật vào hồ sơ nghiên cứu từ đó phân loại BN theo từng nhóm phương pháp phẫu thuật. Sau khi mổ Hậu phẫu theo dõi tại khoa TMH. Xuất viện sau 07 ngày hoặc có thể sớm hơn tùy từng BN; tái khám mỗi 1 tuần trong tháng đầu tiên. Sau đó, BN sẽ tái khám sau 3 tháng, 6 tháng theo lịch hẹn ghi vào hồ sơ nghiên cứu. Ghi nhận theo từng nhóm phẫu thuật Sự thay đổi của triệu chứng cơ năng. Nội soi tai đánh giá kết quả phẫu thuật: tình trạng lành màng nhĩ (màng nhĩ nguyên vẹn, đúng vị trí). Đo thính lực đồ, nhĩ lượng đồ, phản xạ bàn đạp: Đo thính lực đơn âm được làm trên mỗi BN tại phòng cách âm để đánh giá mức độ ngưỡng nghe được cải thiện sau phẫu thuật trên thính lực đồ được thực hiện như sau: Tính ngưỡng nghe trung bình (PTA) trước mổ (đơn vị: decibel (dB)), tính ngưỡng nghe trung bình (PTA) sau mổ (đơn vị: decibel (dB)), tính Hearing gain: là sự chênh lệch giữa PTA sau mổ và trước mổ(4), Nếu Hearing gain thay đổi ≥ 10 dB được xem như ngưỡng nghe được cải thiện, sức nghe sau phẫu thuật tăng lên, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 88 Nếu Hearing gain thay đổi nhưng < 10 dB được xem như ngưỡng nghe không cải thiện. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau phẫu thuật theo từng nhóm phương pháp phẫu thuật Thành công: Hồi phục hoàn toàn: kết quả tái khám sau 6 tháng BN hết chảy dịch tai, màng nhĩ lành, thính lực cải thiện hơn so với trước mổ (Hearing gain ≥ 10). Hồi phục không hoàn toàn: kết quả tái khám sau 6 tháng BN hết chảy dịch tai, màng nhĩ lành, thính lực không cải thiện hơn so với trước mổ (Hearing gain < 10). Thất bại: Kết quả tái khám sau 6 tháng BN chảy dịch tai hoặc không, màng nhĩ thủng lại, thính lực không cải thiện so với trước mổ (Hearing gain < 10). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện trên 20 BNVTGMT có tuổi từ 22 đến 63 đã được phẫu thuật vá nhĩ lại, tuổi trung bình 40,50 ± 10,23, nhóm tuổi 30 - 49 chiếm tỷ lệ cao nhất, nam nhiều hơn nữ trong khoảng thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 8/2018 và được phân chia theo 3 nhóm tùy theo phương pháp phẫu thuật: Nhóm 1: Vá nhĩ đơn thuần - Nhóm 2: Vá nhĩ + Chỉnh hình xương con theo kiểu màng nhĩ chỏm bàn đạp (CHXCMNCBĐ). Nhóm 3: Vá nhĩ+Chỉnh hình xương con theo kiểu màng nhĩ đế bàn đạp (CXHXCMNĐBĐ). Về đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ lại về mặt lâm sàng: tình trạng lành màng nhĩ Tuổi: Nhỏ nhất: 22 tuổi, lớn nhất: 63 tuổi, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất từ 30 - 49. Trung bình: 40,50 ± 10,23 tuổi. Giới: Nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ 2,3/1. Tình trạng màng nhĩ và PTA trước phẫu thuật Bảng 1: Tình trạng màng nhĩ và PTA trước phẫu thuật Tình trạng màng nhĩ Tai trái (n=15) Tai phải (n=5) Tổng (n=20) Thủng trước dưới 1 (6,7%) 0 1 (5,0%) Thủng sau dưới 1 (6,7%) 0 1 (5,0%) Thủng nửa dưới 0 1 (20.0%) 1 (5,0%) Thủng nửa trước 3 (20,0%) 0 3 (15,0%) Tình trạng màng nhĩ Tai trái (n=15) Tai phải (n=5) Tổng (n=20) Thủng nửa sau 1 (6,7%) 0 1 (5,0%) Thủng 3/4 1 (6,7%) 0 1 (5,0%) Thủng toàn bộ 3 (20,0%) 1 (20,0%) 4 (20,0%) Thủng trung tâm 4 (26,7%) 1 (20,0%) 5 (25,0%) Lệch ngoài 1 (6,7%) 2 (40,0%) 3 (15,0%) PTA Trung bình 38,99±17,38 50,66±28,73 41,91±20,57 Thủng màng nhĩ ở trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó đến thủng toàn bộ, lệch ngoài, thủng ½ trước (25%, 20%, 15%, 15%). Trung bình PTA trước PT của tai T cao hơn tai P. Thủng màng nhĩ ở trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó đến thủng toàn bộ, lệch ngoài, thủng ½ trước (25%, 20%, 15%, 15%). PTA trước PT Trung bình PTA trước PT của tai T cao hơn tai P. Số BN theo từng nhóm phương pháp phẫu thuật Tính trên cả 2 tai: BN nhóm 1 chiếm tỷ lệ cao nhất, đến nhóm 2, số BN nhóm 3 chiếm tỷ lệ thấp nhất. Tình trạng màng nhĩ sau phẫu thuật không theo nhóm PT Bảng 2: Tình trạng màng nhĩ sau phẫu thuật không theo nhóm PT Màng nhĩ Trái Phải Tổng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Lành 13 (86,7%) 13 (86,7%) 5 (100%) 5 (100%) 18 (90,0%) 18 (90,0%) Thủng 2 (13,3%) 2 (13,3%) 0 0 2 (10,0%) 2 (10,0%) Tính trên cả 2 tai: màng nhĩ lành sau phẫu thuật sau 6 tháng là 18 ca (90%). Tình trạng màng nhĩ sau phẫu thuật chia theo nhóm PT Nhóm1: Sau PT 3 tháng: 11 ca màng nhĩ lành (84,6%). Sau PT 6 tháng: 12 ca màng nhĩ lành (92,3%). Nhóm 2: Sau PT 3 tháng: 4 ca màng nhĩ lành (100%). Sau PT 6 tháng: 3 ca màng nhĩ lành (75%). Nhóm3: Sau PT 3 tháng: 3 ca màng nhĩ lành (100%). Sau PT 6 tháng: 3 ca màng nhĩ lành (100%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 89 Bảng 3: Tình trạng màng nhĩ sau phẫu thuật chia theo nhóm PT Màng nhĩ Nhóm 1: vá nhĩ đơn thuần Nhóm 2: vá nhĩ+CHXCM NCBĐ Nhóm 3: vá nhĩ CHXCMNĐe BĐ Tổng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Lành 11 84,6% 12 92,3% 4 100% 3 75,0% 3 100% 3 100% 18 90,0% 18 90,0% Thủng 2 15,4% 1 7,7% 0 1 25,0% 0 0 2 10,0% 2 10,0% Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ lại về mặt cận lâm sàng: sự cải thiện sức nghe trên thính lực đồ PTA trung bình trước và sau PT tính theo từng nhóm Bảng 4: PTA trung bình trước và sau PT tính theo từng nhóm Phương pháp PT PTA trung bình Trước PT Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Nhóm 1: Vá nhĩ đơn thuần 39,21±18,4334,35±18,09 30,32±15,81 Nhóm 2: Vá nhĩ +CHXCMNCBĐ 42,07±33,4945,43±24,17 40,82±21,02 Nhóm 3: Vá nhĩ +CHXCMNĐeBĐ 53,33±7,64 65,53±6,92 41,67±17,61 Giá trị p 0,589 0,049 0,416 Trước PT: PTA trung bình của nhóm 3 là kém nhất, PTA trung bình của nhóm 1 là tốt nhất. Sau mổ 3 tháng: so với trước mổ PTA trung bình của nhóm 1 có tăng lên, PTA trung bình nhóm 2 gần như không thay đổi, PTA trung bình của nhóm 3 giảm đi. Sau mổ 6 tháng: so với trước mổ PTA trung bình của cả 3 nhóm đều tăng lên, trong đó tăng nhiều nhất là nhóm 3. Hearing gain trung bình trước và sau PT tính theo nhóm Sau mổ 3 tháng: nhóm 1 Hearing gain trung bình là - 4,86 chứng tỏ ngưỡng nghe sau mổ đã tăng so với 2 nhóm còn lại tuy không nhiều. Không tìm thấy có ý nghĩa thống kê. Sau mổ 6 tháng: cả 3 nhóm Hearing gain trung bình đều tăng hơn so với trước mổ chứng tỏ ngưỡng nghe sau mổ cả 3 nhóm đều tăng, trong đó nhóm 3 tăng mạnh nhất, sau đó là nhóm 1 và sau cùng là nhóm 2. Tuy nhiên sự khác biệt này không tìm thấy có ý nghĩa thống kê. Bảng 5: Hearing gaintrung bình trước và sau PT tính theo nhóm Hearing gain Trung bình Sau mổ 3 tháng - Trước PT Sau mổ 6 tháng - Trước PT Nhóm 1 -4,86 ± 15,27 -8,89 ± 15,49 Nhóm 2 3,36 ± 24,65 -1,25 ± 21,92 Nhóm 3 12,20 ± 14,55 -11,67 ± 11,65 Giá trị p 0,291 0,658 Đánh giá sự cải thiện sức nghe sau 6 tháng tính theo từng ca (dựa trên kết quả Hearing gain của từng ca) Bảng 6: Đánh giá sự cải thiện sức nghe sau 6 tháng tính theo từng ca Tình trạng cải thiện sức nghe trên thính lực đồ Số ca Cải thiện 8 (40%) Không cải thiện 12 (60%) Tổng cộng 20 (100%) Sau PT 6 tháng: số trường hợp cải thiện trên thính lực đồ chiếm tỷ lệ 40%. Không có mối liên quan giữa tình trạng lành màng nhĩ với tuổi và tình trạng màng nhĩ trước phẫu thuật (p > 0,05). Cũng như không có mối liên quan giữa PTA trung bình trước mổ với tình trạng màng nhĩ trước phẫu thuật (p > 0,05). Không có mối liên quan giữa số lần BN đã được phẩu thuật trước đó với nhóm phương pháp phẩu thuật cũng như với PTA trung bình trước phẫu thuật (p > 0,05). BÀN LUẬN Tuổi trung bình Khảo sát trên 20 bệnh nhân ≥16 tuổi bị Viêm tai giữa mạn tính đã được phẫu thuật vá nhĩ ít nhất 1 lần đến khám và điều trị tại BVTV từ tháng 01/2017 đến tháng 08/2018, nhận thấy rằng VTGMT được phẫu thuật vá nhĩ lại xảy ra ở mọi lứa tuổi, BN có tuổi nhỏ nhất là 22, lớn nhất là 63, độ tuổi trung bình là 40,50 và độ tuổi 30 - 49 chiếm tỷ lệ cao nhất (70%). Như vậy chúng tôi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 90 nhận thấy rằng những trường hợp BN đến BV để phẫu thuật vá nhĩ lại có độ tuổi nằm trong độ tuổi lao động nên vấn đề về màng nhĩ thủng, chảy dịch tai tái đi tái lại, tình trạng nghe kém là vấn đề được quan tâm của những BN có một môi trường hàng ngày phải làm việc va giao tiếp trong xã hội. Giới Xảy ra trên cả 2 giới nam và nữ, trong đó số BN nam cao gấp đôi BN nữ (70% so với 30%). Tỷ số nam/nữ là 2,3/1. Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ lại về mặt lâm sàng: tình trạng lành màng nhĩ Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 20 bệnh nhân trong đó 15 ca tai T và 5 ca tai P cho thấy qua thời gian theo dõi 3 tháng, 6 tháng về mặt triệu chứng chảy dịch tai thì chưa có trường hợp nào chảy dịch tai trở lại. Tình trạng màng nhĩ trước phẫu thuật: màng nhĩ thủng trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất đến thủng toàn bộ, màng nhĩ lệch ngoài, thủng nửa trước (25%, 20%, 15%, 15%) và sau đó là thủng ở các vị trí khác chiếm tỷ lệ thấp hơn. BN phẫu thuật được phân thành 3 nhóm (không phân chia tai T hoặc tai P): Nhóm 1: Vá nhĩ đơn thuần 13 ca (65%), nhóm 2: Vá nhĩ + Chỉnh hình xương con theo kiểu màng nhĩ chỏm bàn đạp 4 ca (20%), nhóm 3: Vá nhĩ + Chỉnh hình xương con theo kiểu màng nhĩ đế bàn đạp 3 ca (15%). Như vậy vá nhĩ đơn thuần chiếm tỷ lệ 65%, còn 35% còn lại có chỉnh hình xương con kèm theo. So với nghiên cứu của tác giả Lesinskas E(7) thì tỷ lệ vá nhĩ kèm chỉnh hình xương con (CHXC) là 24,4%, hơi thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên với tỷ lệ này theo nghiên cứu của tác giả Lesinskas E. thì tỷ lệ này đã cao hơn so với những trường hợp vá nhĩ lần đầu tiên. Như vậy ở những ca phẫu thuật vá nhĩ lại thường có những tổn thương xương con đi kèm. Theo dõi 3 tháng sau phẫu thuật Nhóm 1: tỷ lệ màng nhĩ lành là 11 ca (84,6%), nhóm 2: tỷ lệ màng nhĩ lành là 4 ca (100%), nhóm 3: tỷ lệ màng nhĩ lành là 3 ca (100%). Như vậy, sau 3 tháng PT thì số bệnh nhân có màng nhĩ lành là 18 trường hợp (90%), trong đó có 2 ca phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần sau mổ màng nhĩ không lành. Theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật Nhóm 1: tỷ lệ màng nhĩ lành là 12 ca (92,3%), nhóm 2: tỷ lệ màng nhĩ lành là 3 ca (92,3%), nhóm 3: tỷ lệ màng nhĩ lành là 3 ca (100%). Như vậy, sau 6 tháng PT thì số bệnh nhân có màng nhĩ lành là 18 trường hợp (90,0%), trong đó có 2 ca sau mổ màng nhĩ không lành gồm 1 ca phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần màng nhĩ không lành qua theo dõi từ 3 tháng đến 6 tháng. Có những yếu tố nguy cơ có thề dẫn tới màng nhĩ không lành như tái phát nhiễm trùng, sự teo của mảnh ghép, viêm mũi xoang mạn tính, sự thay đổi niêm mạc vùng lổ vòi nhĩ như hiện tượng phù nề niêm mạc hoặc tăng sinh chậm của biểu bì màng nhĩ(1,8).Trường hợp này chúng tôi nghĩ nhiều đến khả năng do teo mảnh ghép vì BN không có chảy dịch tai và không có triệu chứng viêm mũi xoang Còn 1 ca thuộc nhóm vá nhĩ và CHXC theo kiểu màng nhĩ chỏm bàn đạp sau 3 tháng đã lành nhưng khi theo dõi 6 tháng thì thủng lại tuy không chảy mũ tai trở lại nhưng màng nhĩ bị hút lõm ở ¼ trước trên nghĩ nhiều có thể do chúc năng vòi nhĩ tạo áp suất âm trong hòm nhĩ của mỗi BN khác nhau. Theo nghiên cứu của tác giả Snezana D. Jesic và cộng sự, thủng lại màng nhĩ xuất hiên từ 3 đến 6 tháng và có thể đến 12 tháng sau phẫu thuật tuy nhiên theo Kartush và cộng sự cho rằng khoảng thới gian chính xác mảnh ghép dễ bị thủng lại là trong vòng 6 tháng đầu tiên sau phẫu thuật(8). Về tỷ lệ lành màng nhĩ của nghiên cứu của chúng tôi sau theo dõi 6 tháng là 90,0%, so với các nghiên cứu của tác giả LesinsKas E(7) là 90,2% thì nghiên cứu của chúng tôi cũng gần tương đồng. Còn theo nghiên cứu của tác giả Attallah M.S và cộng sự, tỷ lệ lành màng nhĩ là là 85 %. Còn đối với nghiên cứu của tác giả Berger G và cộng sự, tỷ lệ lành màng nhĩ chỉ đạt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 91 54,7%(2) so với nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ này thấp hơn nhiều có thể do BN phẫu thuật vá nhĩ lại trong nghiên cứu này có những tổn thương ở vùng tai giữa phức tạp hơn, điều này cũng cho thấy rằng phẫu thuật vá nhĩ lại là một phẫu thuật không đơn giản, trong khi đó tỷ lệ thành công của vá nhĩ lần đầu thường cao có thể lên đến 98,6% theo nghiên cứu của tác giả Indorewalla S. và cộng sự(6). Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ lại về mặt cận lâm sàng: sự cải thiện sức nghe trên thính lực đồ VTGMT là một trong những nguyên nhân chính gây suy giảm sức nghe đặc biệt là ở những nước đang phát triển, đó là một gánh nặng về mặt kinh tế và xã hội (5).Vì thế sự cải thiện sức nghe sau phẫu thuật vá nhĩ cũng rất được quan tâm. Trước phẫu thuật PTA trung bình của nhóm 3 là kém nhất sau đó đến nhóm 2 còn nhóm 1 có PTA trung bình tương đối khá hơn (53,3 dB; 42,07 dB; 39,21 dB). Điều này chứng tỏ rằng khi màng nhĩ thủng kèm tổn thương xương con thì thính lực sẽ bị giảm nhiều hơn. Chúng tôi chưa tìm được đề tài phẫu thuật vá nhĩ lại ở BNVTGMT có sự tính ngưỡng nghe trung bình theo nhóm phẫu thuật nên không có số liệu tương đồng để so sánh. Sau PT 3 tháng Dựa trên kết quả PTA trung bình chúng tôi nhận thấy rằng sức nghe của nhóm 1đã có sự cài thiện tuy chưa nhiều lắm (sau PT là 34,35 dB so với trước PT là 39,21 dB), còn 2 nhóm còn lại sức nghe chưa có sự cài thiện. Nếu tính Hearing gain trung bình thì ở nhóm 1 là 4,86 dB. Hai nhóm còn lại sức nghe chưa tăng có thể do những nguyên nhân như gelfoam chưa tan, tổn thương nhiều cấu trúc của tai giữa, chưa có được sự dính của chuỗi xương con được tái tạo với chỏm hay đế bàn đạp để tạo sự truyền âm. Sau PT 6 tháng Qua kết quả PTA trung bình và hearing gain trung bình so với trước mổ nhận thấy rằng tất cả các nhóm sức nghe đều tăng và tăng nhiều nhất là nhóm 3, nhóm 1 sau đó đến nhóm 2 (PTA trung bình sau mổ so với trước mổ: 41,67% so với 53,33%; 30,32% so vơi 39,21%; 40,82% so vơi 42,07%) (hearing gain trung bình sau mổ chênh lệch so với trước mổ: 11,67; 8,89; 1,25). Điều này cho chúng ta thấy rằng tuy có tổn thương xương con phối hợp thì thính lực vẩn có thể cải thiện được. Theo nghiên cứu của chúng tôi, nếu tính sự cải thiện thính lực trên thính lực đồ theo từng trường hợp, kết quả đạt được sau PT 6 tháng là 8 ca (40%). Còn theo nghiên cứu của tác giả Lesinkas E và cộng sự (2011)(7), sự cải thiện sức nghe ở những BN được phẫu thuật lại là 69,5% (p < 0,05). So với nghiên cứu của chúng tôi thì kết quả cải thiện thính lực sau mổ cúa tác giả có cao hơn, có thể phụ thuộc vào tổn thương tai của từng BN có khác nhau và vấn đề tự chăm sóc và theo dõi sau mổ của từng BN. Dựa trên tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau PT vá nhĩ lại đã được trình bày thì chúng tôi nhận thấy rằng: Thành công: hồi phục hoàn toàn nghĩa là màng nhĩ lành và thính lực cải thiện có 8 trường hợp (40%), hồi phục một phần nghĩa là màng nhĩ lành nhưng thính lực không cải thiện lả 10 trường hợp (50%). Thất bại: có 2 trường hợp (10%). Chúng tôi cũng nhận thấy không có mối liên quan giữa tình trạng lành màng nhĩ với tuổi cũng như với tình trạng màng nhĩ trước PT. Điều này phù hợp với nghiên cứu cùa tác giả Berger(2), nghiên cứu này cũng cho thấy không có mối liên quan giữa tình trạng lành màng nhĩ với tuổi và vị trí lỗ thủng. Không có mối liên quan giữa PTA trung bình trước PT với tình trạng màng nhĩ trước PT. Và cũng không có mối liên quan giữa số lần BN đã phẫu thuật với nhóm phương pháp phẫu thuật cũng như với PTA trung bình trước PT Có thể mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn để có thể thấy rõ được mối liên quan này. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 92 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 20 bệnh nhân có độ tuổi từ 22 đến 63 trong đó có 14 nam và 6 nữ được chẩn đoán Viêm tai giữa mạn tính đã được phẫu thuật vá nhĩ ít nhất 1 lần và được phẫu thuật vá nhĩ lại (có thể kèm chỉnh hình xương con tùy từng trường hợp). BN được chia thành 3 nhóm dựa theo 3 phương pháp phẫu thuật: vá nhĩ đơn thuần (nhóm 1), vá nhĩ kèm chỉnh hình xương theo kiểu màng nhĩ chỏm bàn đạp (nhóm 2), vá nhĩ kèm chỉnh hình xương theo kiểu màng nhĩ đế bàn đạp (nhóm 3) thực hiện tại bệnh viện Trưng Vương trong thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 08/2018, chúng tôi rút ra được những kết luận sau: Về đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ lại về mặt lâm sàng: tình trạng lành màng nhĩ Tuổi trung bình là 40,50 ± 10,23. Trong đó độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 30 - 49 (70,0%). Giới: nam nhiều hơn nữ (70,0% so với 30,0%), tai T chiếm tỷ lệ cao hơn tai P (75,0% so với 25,0%). Tình trạng màng nhĩ trước phẫu thuật là màng nhĩ thủng trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất đến thủng toàn bộ, màng nhĩ lệch ngoài, thủng nửa trước (25%, 20%, 15%, 15%) và sau đó là thủng ở các vị trí khác chiếm tỷ lệ thấp hơn 5% ở mỗi vị trí. 20 ca nghiên cứu được chia thành 3 nhóm theo phương pháp phẫu thuật: nhóm 1: 13 ca (65%), nhóm 2: 4 ca (20%), nhóm 3: 3 ca (15%). Như vậy, vá nhĩ đơn thuần chiếm tỷ lệ 65%, còn 35% còn lại có kèm chỉnh hình xương con kèm theo. Sau phẫu thuật 3 tháng: màng nhĩ lành trên cả 2 tai T và P (không chia theo phương pháp phẫu thuật): 18ca (90%), màng nhĩ lành chia theo nhóm phương pháp phẫu thuật: nhóm 1: 11ca (84,6%), nhóm 2: 4 ca (100%), nhóm 3: 3 ca (100%). Sau phẫu thuật 6 tháng:màng nhĩ lành trên cả 2 tai T và P (không chia theo phương pháp phẫu thuật) 18 ca (90%), màng nhĩ lành chia theo nhóm phương pháp phẫu thuật: nhóm 1: 12 ca (92,3%), nhóm 2: 3ca (75%), nhóm 3: 3 ca (100%). Về đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ lại về mặt cận lâm sàng: sự cải thiện sức nghe trên thính lực đồ Trước phẫu thuật PTA trung bình trước phẫu thuật của tai T cao hơn tai P (38,99 dB so với 50,66 dB) (không tính theo nhóm phương pháp phẫu thuật). PTA trung bình trước phẫu thuật tính theo nhóm phương pháp phẫu thuật: PTA trung bình của nhóm 3 là kém nhất sau đó đến nhóm 2, còn nhóm 1 có PTA trung bình tương đối khá hơn (53,3 dB; 42,07 dB; 39,21 dB). Sau phẫu thuật 3 tháng Dựa trên kết quả PTA trung bình chúng tôi nhận thấy rằng sức nghe của nhóm 1 đã có sự cải thiện tuy chưa nhiều lắm (sau PT là 34,35 dB so với trước PT là 39,21 dB), còn 2 nhóm còn lại sức nghe chưa có sự cải thiện. Nếu tính Hearing gain trung bình thì chênh lệch PTA trung bình sau PT 3 tháng và trước PT là 4,86 dB ở nhóm 1 nghĩa là sức nghe đã tăng hơn so với trước mổ nhung chưa nhiều. Sau phẫu thuật 6 tháng Tất cả các nhóm sức nghe đều tăng và tăng nhiều nhất là nhóm 3, nhóm 1 sau đó đến nhóm 2 (PTA trung bình sau mổ so với trước mổ: 41,67 dB so với 53,33 dB; 30,32 dB so với 39,21 dB; 40,82 dB so với 42,07 dB) (hearing gain trung bình sau mổ chênh lệch so với trước mổ: 11,67; 8,89; 1,25). Điều này cho chúng ta thấy rằng tuy có tổn thương xương con nhưng sau phẫu thuật thính lực vẫn có thể được cải thiện. Thính lực đồ được cải thiện tính theo từng ca 8 ca (40%). Chúng tôi cũng nhận thấy không có mối liên quan giữa tình trạng lành màng nhĩ với tuổi và tình trạng màng nhĩ trước PT (p > 0,05). Cũng như không có mối liên quan giữa PTA trung bình trước mổ với tình trạng màng nhĩ trước PT (p > 0,05). Không có mối liên quan giữa số lần Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 93 BN đã được phẩu thuật trước đó với nhóm phương pháp phẩu thuật cũng như với PTA trung bình trước phẩu thuật (p > 0,05). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Attallah MS (1996), Revision Tympanoplasty: Surgical Findings and Results in Riyadh, ORL, 58: 36-38. 2. Berger G (1997), Revision Myringoplasty, J. Laryngol Otol, 111 (6): 517-520. 3. Glasscock ME, Gulya AJ (2003), Surgery of the Ear, pp 467-488. 4. Gupta S, Kalsotra P, Selgal S, Gupta N (2016). Review of Parameters Used to assess Hearing Improvement in Tympanoplasty. IOSR jourmal of dental and Medical Sciences. Volume 15, Issue 2 ver.X, pp.122-128. 5. Gupta S, Kalsotra P (2013) Hearing gain in different types of tympanoplasties. Indian J Oto; 19: 186-93. 6. Idorewala S và cộng sự (2015) Tympanoplasty ouycomes: A review of 789 cases. Iranian Journal of OtoRhinolaryngology, Vol.27 (2), Serial No.79. 7. Lesinskas E, Stankeviciute V (2011), Results of revision typanoplasty for chronic non cholesteatomatous otitis media, Auris nasus larynx, 38 (2): 196-202. 8. Võ Tấn (1991), Tai mũi họng thực hành, tập 2, Nhà xuất bản Y học, trang 31-60, 110- 124. Ngày nhận bài báo: 15/08/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/10/2018