Đánh giá kết quả phẫu thuật sửa van điều trị hở van hai lá

T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 88 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT S A VAN ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ Trần Ngọc Vũ1; Lê Ngọc Thành2 TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả xa phẫu thuật sửa van trong điều trị bệnh hở van hai lá. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu 92 trường hợp hở van hai lá được điều trị phẫu thuật sửa van tại Bệnh viện Đà N ng từ tháng 02 - 2010 đến 10 - 2017. Kết quả: tuổi bệnh nhân từ 5 - 69 (tuổi trung bình 37,30 ± 16,72); 60,87% nam và 39,13% nữ. Phân độ suy tim trước mổ theo New York Heart Association (NYHA): NYHA I: 1,09%, NYHA II: 88,04%, NYHA III: 10,87%, không có BN NYHA IV. Trước mổ, 71,74% bệnh nhân nhịp xoang, 28,26% rung nhĩ. Hở van hai lá được chia thành ba loại theo Carpentier: loại I (14,13%), loại II (61,95%) và loại III (23,92%). Hở van hai lá mức độ nặng ≥ 3+ chiếm 95,65%. Nguyên nhân do bệnh van tim thoái hóa (43,48%), hậu thấp (29,35%). Kỹ thuật sửa van bao gồm kỹ thuật của Carpentier và các kỹ thuật mới cải biên. Không có tử vong phẫu thuật. Thời gian theo dõi trung bình 41,25 ± 27,12 tháng, 2 bệnh nhân tử vong muộn, 1 trường hợp mổ lại, 5 trường hợp mất theo dõi. Tỷ lệ theo dõi đạt 94,57%. Kết quả tái khám lần cuối có 90,48% bệnh nhân NYHA I, hở van hai lá mức độ 1+: 82,14%, 2+: 14,29% và 3+: 3,57%. Tỷ lệ sống thêm sau mổ kéo dài ước lượng bằng phương pháp Kaplan-Meier 97,60 ± 1,70%. Tỷ lệ không bị mổ lại, không bị viêm nội tâm mạc, không bị xuất huyết do thuốc kháng đông và không bị hở van hai lá tái phát nặng sau mổ kéo dài tương ứng 97,30 ± 2,70%; 98,60 ± 1,40%; 97,10 ± 2,90% và 84,40 ± 8,20%. Kết luận: phẫu thuật sửa van mang lại kết quả rất tốt cho bệnh nhân hở van hai lá với tỷ lệ sống thêm sau mổ cao, tỷ lệ biến chứng thấp và tỷ lệ mổ lại về lâu dài chấp nhận được. * Từ khóa: Hở van hai lá; Phẫu thuật sửa van hai lá; Bệnh viện Đà N ng. Outcomes of Mitral Valve Repair for Treatment of Mitral Regurgitation Summary Objectives: To evaluate the long-term results of mitral valve repair in patients with mitral regurgitation. Subjects and methods: A retrospective study combined with a prospective study of ninety-two patients with chronic mitral regurgitation who were treated by Carpentier technique and new techniques in Danang Hospital from February 2010 to October 2017. Results: Ages ranged from 5 to 69 years (mean 37.30 ± 16.72 years). According to New York Heart Association (NYHA) functional classification: 1 patient (1.09%) in class I, 81 patients (88.04%) in class II, 10 patients (10.87%) in class III, no patient in class IV. 71.74% of patients were in sinus rhythm, 28.26% of patients were in atrial fibrillation. Mitral regurgitation was classtified into 3 types according to Carpentier: Type I with normal leaflet motion (14.13%), type II with leaflet prolapse (61.95%), 1. Bệnh viện Đà Nẵng 2. Bệnh viện E Hà Nội Người phản hồi (Corresponding): Trần Ngọc Vũ (trngocvu@gmail.com) Ngày nhận bài: 12/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/09/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018 t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 89 and type III with restricted leaflet motion (23.92%). Mitral regurgitation grade ≥ 3+ in 95.65% of patients. Degenerative etiology was 43.48%, rheumatic (29.35%), surgical techniques included Carpentier’s techniques and new techniques. No in-hospital mortality. The mean follow-up time was 41.25 ± 27.12 months, late mortality occurred in 2 patients, 1 patient need to reoparation, 5 patients were lost follow-up. The follow-up was obtained in 94.57% of patients. 90.48% of surviving patients were in NYHA class I. Echocardiographic findings at latest follow-up examination revealed that mitral insufficiency was none or mild ≤ 1+ in 82.14%, 2+ in 14.29% and 3+ in 3.57% of patients. Kaplan-Meier survival analysis estimates were 97.60 ± 1.70% for long-term survival. Freedom from reoperation, from endocarditis, from hemorrhage and from recurrent severe mitral regurgitation were 97.30 ± 2.70%, 98.60 ± 1.40%, 97.10 ± 2.90% and 84.40 ± 8.20%, respectively. Conclusion: Mitral valve repair for mitral regurgitation had excellent outcome with high long-term survival, no hospital mortality rate, low incidence of compliacations and with acceptable rate of reoperation. * Keywords: Mitral valve regurgitation; Mitral valve repair; Danang Hospital. ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai lá (VHL) là bệnh lý van tim thường gặp. Phẫu thuật sửa VHL có ưu điểm hơn so với thay van: tỷ lệ tử vong phẫu thuật thấp hơn, bảo tồn chức năng thất trái tốt hơn, giảm các biến chứng và tăng tỷ lệ sống thêm cho bệnh nhân (BN) [1, 2]. Sửa VHL là phẫu thuật được liên tục phát triển trong hơn năm thập kỷ qua và là lựa chọn ưu tiên cho BN hở VHL nặng. Nhiều kỹ thuật sửa van được hình thành, trong đó kỹ thuật sửa van của Carpentier được ứng dụng rộng rãi nhất [3]. Kỹ thuật sửa van ngày càng cải tiến, dễ thực hiện nhưng vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả [4, 5]. Mục tiêu của nghiên cứu: Đánh giá kết quả xa ph u thuật sửa VHL ở BN hở VHL tại Bệnh viện Đà Nẵng. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 92 BN VHL được phẫu thuật sửa van tại Bệnh viện Đà N ng từ tháng 02 - 2010 đến 10 - 2017. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu. Lựa chọn BN là những trường hợp hở VHL được chẩn đoán trên lâm sàng và cận lâm sàng, có hoặc không có phối hợp với các bệnh tim khác. Các chỉ tiêu đánh giá: tuổi, giới, phân độ suy tim theo NYHA, kết quả siêu âm tim và điện tim đồ, phân loại hở VHL, tổn thương VHL, kỹ thuật sửa van. BN được mổ sửa van bằng kỹ thuật của Carpentier và các kỹ thuật cải biên (hình 1). Sau mổ, điều trị hồi sức và theo dõi các biến chứng. Đánh giá kết quả phẫu thuật tại thời điểm trước khi ra viện và kết quả dài hạn dựa vào phân độ suy tim theo NYHA và siêu âm tim. Trong quá trình theo dõi ghi nhận các biến chứng muộn và những trường hợp phải mổ lại. Dùng phương pháp Kaplan-Meier ước lượng tỷ lệ sống thêm sau mổ, tỷ lệ không bị mổ lại, không bị viêm nội tâm mạc, không bị xuất huyết do thuốc kháng đông và không bị hở VHL tái phát nặng sau mổ. T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 90 * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 22.0. Hình 1: Kỹ thuật cắt hình tam giác trong sa lá van sau. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm BN trƣớc và trong mổ. Tuổi nhỏ nhất 5 tuổi, lớn nhất 69 tuổi (tuổi trung bình 37,30 ± 16,72); 60,87% nam và 39,13% nữ. Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ. Đặc điểm Phân độ suy tim theo NYHA n (%) NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV 1 (1,09%) 81 (88,04%) 10 (10,87%) (0) 0,00% Điện tim đồ n (%) Nhịp xoang Rung nhĩ 66 (71,74%) 26 (28,26%) Siêu âm tim Doppler Trung bình ± SD LVEDD (mm) LVESD (mm) LAD (mm) 59,42 ± 7,67 36,91 ± 6,50 49,76 ± 10,20 EF (%) SPAP (mmHg) 66,41 ± 7,04 50,92 ± 13,44 Độ hở VHL qua siêu âm tim Doppler n (%) 2/4 (2+) 3/4 (3+) 4/4 (4+) 2 (4,35%) 82 (89,13%) 6 (6,52%) (LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương; LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu; LAD; Đường kính nhĩ trái; EF: Phân suất đông máu; SPAP: Áp lực động mạch phối tâm thu) t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 91 BN có NYHA II chiếm đa số (88,04%). Hầu hết BN có mức độ hở nặng và rất nặng ≥ 3+ (95,65%). 28,26% BN bị rung nhĩ trước mổ. Áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình 50,92 ± 13,44 mmHg. Bảng 2: Phân loại và nguyên nhân bệnh hở VHL. Đặc điểm n (%) Phân loại Loại I: vận động lá van bình thường Loại II: sa lá van Loại III: hạn chế vận động lá van 13 (14,13%) 57 (61,95%) 22 (23,92%) Nguyên nhân Hậu thấp Bẩm sinh Thoái hóa Viêm nội tâm mạc Thiếu máu cơ tim 27 (29,35%) 16 (17,39%) 40 (43,48%) 8 (8,69%) 1 (1,09%) * Các thương tổn chính VHL: Giãn vòng van: 76 BN (82,61%); thủng lá van: 2 BN (2,17%); chẻ lá van: 4 BN (4,35%); dày lá van: 21 BN (22,83%); co rút lá van: 16 BN (17,39%); dính mép van: 14 BN (15,22%); vôi hóa lá van: 6 BN (6,52%); sa lá van trước: 22 BN (23,91%); sa lá van sau: 32 BN (34,78%); sa cả hai lá van: 6 BN (6,52%); sa mép van: 2 BN (2,17%); giãn bờ tự do lá van: 1 BN (1,09%); co rút dây chằng: 6 BN (6,52%); giãn dài dây chằng: 13 BN (14,13%); đứt dây chằng: 32 BN (34,78%); thiếu dây chằng: 17 BN (18,48%); dài trụ cơ: 1 BN (1,09%); dính dây chằng, trụ cơ: 2 BN (2,17%). Tổng số các tổn thương VHL lớn hơn số lượng BN. Như vậy, thường có sự phối hợp tổn thương van trên cùng 1 BN. Số tổn thương trung bình 2,97 ± 0,86. * Kỹ thuật sửa van: Khâu thủng lá van: 1 BN (1,09%); khâu chẻ lá van: 4 BN (4,35%); gọt mỏng lá van: 7 BN (7,61%); mở rộng lá van bằng màng ngoài tim: 4 BN (4,35%); vá thủng lá van bằng màng ngoài tim: 1 BN (1,09%); cắt tam giác lá trước: 2 BN (2,17%); cắt tam giác lá sau: 30 BN (32,61%); xẻ mép van: 15 BN (16,30%); chuyển vị dây chằng: 16 BN (17,39%); làm ngắn dây chằng: 7 BN (7,61%); cắt bỏ dây chằng phụ: 7 BN (7,61%); rút ngắn trụ cơ: 1 BN (1,09%); xẻ cửa sổ dây chằng: 1 BN (1,09%); kỹ thuật Alfieri: 10 BN (10,87%); dùng dây chằng nhân tạo: 13 BN (14,13%); đặt vòng van nhân tạo: 84 BN (91,30%); đặt dải màng ngoài tim vòng van sau: 7 BN (7,61%); thu nhỏ vòng van bằng chỉ: 1 BN (1,09%). Trên cùng 1 BN, có thể có nhiều tổn thương VHL đồng thời, do đó cần áp dụng nhiều kỹ thuật sửa khác nhau. Số kỹ thuật trung bình cho mỗi BN là 2,28 ± 0,77. T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 92 2. Kết quả trong thời gian nằm viện. Bảng 2: Kết quả sớm. Kết quả n % Hội chứng cung lượng tim thấp 6 6,52% Viêm xương ức 1 1,09% Nhiễm trùng vết mổ 9 9,78% Viêm phổi 1 1,08% Nhiễm khuẩn huyết 2 2,17% Tử vong phẫu thuật 0 0,00% Mức độ hở VHL trên siêu âm: 1+ 2+ 82 10 89,13% 10,87% Biến chứng sau mổ thấp. Kết quả siêu âm trước khi ra viện: 89,13% hở van nhẹ 1+, 10,87% hở van mức độ vừa. 3. Kết quả xa. Thời gian theo dõi trung bình 41,25 ± 27,12 tháng. 5 BN (5,43%) bị mất liên lạc. Tỷ lệ theo dõi đạt 94,57% (87/92 BN). Trong quá trình theo dõi, 2 BN tử vong muộn, 1 BN nhiễm trùng, 1 BN phải mổ lại do hở VHL tái phát nặng, 1 BN bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, 1 BN bị rối loạn đông máu do sử dụng kháng đông và 5 BN xuất hiện hở VHL tái phát mức độ nặng 3+. Tỷ lệ sống thêm kéo dài sau mổ, tỷ lệ không bị mổ lại, không bị viêm nội tâm mạc, không bị rối loạn đông máu do thuốc kháng đông và không bị hở VHL tái phát nặng sau mổ được ước lượng theo phương pháp Kaplan-Meier tương ứng 97,60 ± 1,70%; 97,30 ± 2,70%; 98,60 ± 1,40%; 97,10 ± 2,90% và 84,40 ± 8,20%. Bảng 3: Kết quả xa. Các đặc điểm Trƣớc mổ (n = 92) Sau mổ (n = 84) p Phân độ suy tim theo NYHA: NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV n (%) 1 (1,09%) 81 (88,04%) 9 (10,87%) 0 n (%) 76 (90,48%) 6 (7,14%) 2 (2,38%) 0 NYHA (trung bình ± SD) 2,10 ± 0,33 1,12 ± 0,39 < 0,001 Điện tim đồ: Nhịp xoang Rung nhĩ n (%) 66 (71,74%) 26 (28,26%) n (%) 72 (85,71%) 12 (14,29%) 0,01 0,01 t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 93 Siêu âm tim Doppler: LVESD (mm) LVEDD (mm) LAD (mm) SPAP (mmHg) Trung bình ± SD 36,91 ± 6,50 59,42 ± 7,67 49,76 ± 10,20 50,92 ± 13,44 Trung bình ± SD 31,50 ± 5,46 48,11 ± 6,12 38,42 ± 8,91 31,96 ± 4,97 < 0,001 Mức độ hở VHL: 1+ (1/4) 2+ (2/4) 3+ (3/4) 4+ (4/4) n (%) 0 4 (4,35%) 82 (89,13%) 6 (6,52%) n (%) 69 (82,14%) 12 (14,29%) 3 (3,57%) 0 Mức độ hở (trung bình ± SD) 3,02 ± 0,33 1,21 ± 0,49 < 0,001 So sánh kết quả trước và sau mổ kéo dài có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). BÀN LUẬN 1. Đặc điểm BN trƣớc và trong mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi BN từ 5 - 69 (tuổi trung bình 37,30 ± 16,72); 60,87% nam và 39,13% nữ. Phân độ suy tim trước mổ theo NYHA: NYHA I: 1,09%; NYHA II: 88,04%; NYHA III: 10,87%. Trước mổ, 71,74% BN nhịp xoang; 28,26% BN rung nhĩ. Nguyễn Văn Phan [1] nghiên cứu trên 1.161 BN được mổ sửa VHL bằng kỹ thuật của Carpentier tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh thấy tuổi BN nhỏ nhất 6 tuổi và cao nhất 65 tuổi (trung bình 31 ± 14,4 tuổi), nam 46%, NYHA I: 4,8%, NYHA II: 62,4%, NYHA III: 30,9% và NYHA IV: 1,9%. Chauvaud S và CS [6] nghiên cứu 951 BN hở VHL hậu thấp được phẫu thuật sửa van từ 1970 - 1994 thấy tuổi trung bình của BN 25,8 ± 1,8 (từ 4 - 75 tuổi). Thời điểm chỉ định phẫu thuật: xu hướng ngày nay nên chỉ định phẫu thuật sớm cho BN hở VHL nặng nhằm cải thiện chức năng thất trái. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 89,13% BN có NYHA I và II được chỉ định mổ. Coutinho G.F và CS [7] theo dõi kéo dài 382 BN hở VHL nặng do thoái hóa được chỉ định mổ khi chưa có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ, EF ≥ 60%. Tác giả kết luận phẫu thuật sớm khi BN chưa có triệu chứng hoặc mới có triệu chứng nhẹ kèm chức năng thất trái bảo tồn rất an toàn, tỷ lệ tử vong < 1% và tỷ lệ sống thêm kéo dài bằng với dân số bình thường. Bệnh van tim thoái hóa chiếm tỷ lệ cao nhất (43,48%), nguyên nhân do thấp đứng thứ hai (29,35%). Trong khi đó, Nguyễn Văn Phan [1] thấy nguyên nhân hậu thấp chiếm tuyệt đại đa số ở BN Việt Nam với tỷ lệ 84%, nguyên nhân do bệnh van tim thoái hóa chỉ 7,2%. Kết quả của chúng tôi khác so với tác giả trên, theo chúng tôi có thể do trong giai đoạn hiện tại, bệnh lý van tim thoái hóa ở nước ta dần trở nên phổ biến, ngược lại bệnh van tim hậu thấp ngày càng thuyên giảm. T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 94 Về kỹ thuật sửa van, chúng tôi áp dụng kỹ thuật của Carpentier và các kỹ thuật mới cải biên như kỹ thuật cắt hình tam giác trong sa lá van sau (hình 1), kỹ thuật sử dụng dây chằng nhân tạo, kỹ thuật Alfieri. Các trường hợp hở VHL có sa lá van sau này, chúng tôi dùng kỹ thuật cắt bỏ phần mô van bị sa hình tam giác và/hoặc thay thế dây chằng bị đứt bằng dây chằng nhân tạo. Tất cả các trường hợp đều được tạo hình vòng van bằng những kỹ thuật như: đặt vòng van nhân tạo (91,30%), tạo hình vòng van sau bằng dải màng ngoài tim tự thân (7,61%) hoặc thu nhỏ vòng van bằng chỉ (1,09%). Các trường hợp giãn vòng VHL không nhiều, chúng tôi quyết định đặt dải màng ngoài tim tự thân, kỹ thuật này ít tốn kém, nhưng vẫn đảm bảo kết quả tốt. Kỹ thuật tái tạo vòng VHL bằng vòng van nhân tạo hoặc dải màng ngoài tim nhằm phục hồi lại kích thước bình thường của vòng VHL và phòng ngừa nguy cơ giãn vòng van về lâu dài sau khi phẫu thuật. 2. Kết quả phẫu thuật. Không có trường hợp nào tử vong phẫu thuật. Theo Kim J-H và CS (2018) [8], tỷ lệ tử vong phẫu thuật 1%. Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ thấp và tất cả đều được điều trị khỏi hoàn toàn. 5 BN (5,43%) bị mất liên lạc. Tỷ lệ theo dõi đạt 94,57%. Thời gian theo dõi trung bình 41,25 ± 27,12 tháng. Kết quả phẫu thuật xa được đánh giá theo phân độ suy tim NYHA và siêu âm tim tại thời điểm tái khám cuối cùng. 90,48% BN có NYHA I. Trên siêu âm tim cho thấy VHL không hở hoặc hở nhẹ 1+ chiếm 82,14%. Hở vừa 2+ (14,29%) và hở nặng 3+ (3,57%), các trường hợp này đang được theo dõi định kỳ và điều trị nội khoa. Kết quả tốt (NYHA I, không hở VHL hoặc hở van nhẹ 1+, áp lực động mạch phổi về bình thường, kích thước thất trái bình thường) chiếm 88,10%; kết quả trung bình (NYHA II, hở van 2+, áp lực động mạch phổi tâm thu và kích thước thất trái bình thường) chiếm 8,33% và kết quả xấu (NYHA ≥ III, hở van ≥ 3+, áp lực động mạch phổi còn cao, kích thước thất trái còn lớn) là 3,57%. Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp tử vong muộn (2,17%). 1 BN bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, 1 BN phải mổ lại do hở VHL tái phát nặng, 1 BN bị rối loạn đông máu do sử dụng kháng đông. 5 BN xuất hiện hở VHL tái phát mức độ nặng 3+ trong quá trình theo dõi. Tệ sống thêm sau mổ ước lượng bằng phương pháp Kaplan-Meier là 97,60 ± 1,70%. Tỷ lệ không bị mổ lại, không bị viêm nội tâm mạc, không bị rối loạn đông máu do thuốc kháng đông và không bị hở VHL tái phát nặng sau mổ dài hạn tương ứng 97,30 ± 2,70%; 98,60 ± 1,40%; 97,10 ± 2,90% và 84,40 ± 8,20%. Theo Coutinho G.F [9], tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 90,2 ± 1,5%. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 92 BN hở VHL được phẫu thuật sửa van cho thấy không có tử vong phẫu thuật, tỷ lệ mổ lại và biến chứng thấp. Kết quả này chứng tỏ kỹ thuật sửa van của Carpentier và các kỹ thuật mới, đặc biệt là kỹ thuật cắt hình tam giác và sử dụng dây chằng nhân tạo trong điều trị sa lá van sau mang lại kết quả rất tốt cho BN. t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Văn Phan. Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van của Carpentier trong bệnh hở VHL. Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 2006. 2. Enriquez-Sarano M, Schaff H.V. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation. Circulation. 1995, 91 (4), pp.1022-1028. 3. Jouan J. Mitral valve repair over five decades. Ann Cardiothorac Surg. 2015, 4 (4), pp.322-334. 4. Schubert S.A, Mehaffey J.H, Charles E.J et al. Mitral valve repair: The French correction versus the American correction. Surg Clin North Am. 2017, 97 (4), pp.867-888. 5. Kshettry V.R, Aranki S.F. Current trends in mitral valve repair techniques in North America. J Heart Valve Dis. 2012, 21 (6), pp.690-695. 6. Chauvaud S, Fuzellier J, Berrebi A et al. Long-term (29 years) results of reconstructive surgery in rheumatic mitral valve insufficiency. Circulation. 2001, 18 (104), pp.112-115. 7. Coutinho G.F, Garcia A.L, Correia P.M et al. Long-term follow-up of asymptomatic or mildly symptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation and preserved left ventricular function. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014, 148 (6), pp.2795-2801. 8. Kim J.H, Lee S.H, Joo H.C et al. Effect of recurrent mitral regurgitation after mitral valve repair in patients with degenerative mitral regurgitation. Circ J. 2018, 82, pp.93-101. 9. Coutinho G.F, Correia P.M, Branco C et al. Long-term results of mitral valve surgery for degenerative anterior leaflet or bileaflet prolapse: Analysis of negative factors for repair, early and late failures, and survival. Eur J Cardiothorac Surg. 2016, 50 (1), pp.66-74.