Đánh giá kết quả phẫu thuật phục hồi chân rớt bằng hai gân

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 ÑAÙNH GIAÙ KEÁT QUAÛ PHAÃU THUAÄT PHUÏC HOÀI CHAÂN RÔÙT BAÈNG HAI GAÂN Hoaøng Thieän Quang*, Nguyeãn Kim Khoa*, Phaïm Vaên Sôn*, Phaïm Vaên Baéc*, Ñoã Thò Thanh Taâm* TOÙM TAÉT Ñaùnh giaù kieåm tra 55 chaân caát caàn ôû 53 beänh nhaân phong ñaõ ñöôïc moå söûa taïi beänh vieän Da lieãu TP Hoà Chí Minh töø naêm1990 ñeán naêm1996,vôùi phöông phaùp duøng gaân chaøy sau va øgaân gaáp chung caùc ngoùn chuyeån qua khoûang gian coát giöõa xöông chaøy vaø xöông maùc ñính leân gaân cô chaøy tröôùc, gaân cô duoãi rieâng ngoùn caùi vaø duoãi chung caùc ngoùn. Nhöõõng beänh nhaân naøy ñöôïc ñaùnh giaù tröôùc moå vaø sau moå (trung bình 32 thaùng sau moå). Ñaùnh giaù keát quaû baèng 4 tieâu chuaån: daùng ñi bình thöôøng, chuû ñoäng gaäp baøn chaân veà phía löng, goùc hoïat ñoäng baøn chaân treân 150 vaø chaân khoâng laät trong, chuùng toâi coù 42 tröôøng hôïp coù keát quaû toát vaø raát toát, 7 tröôøng hôïp keát quaû khoâng toát laém do gaân chuyeån bò giaõn, vaø 5 tröôøng hôïp keát quaû xaáu do khoâng trôû laïi taäp vaät lyù trò lieäu ngay sau khi moå. SUMMARY SURGICAL RECONSTRUCTION OF LEPROTIC FOOT-DROP WITH TWO TENDONS Hoang Thien Quang, Nguyen Kim Khoa, Pham Van Son, Pham Van Bac, Do Thi Thanh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 213 – 216 We report the results of a retrospective study of 53 leprosy adult patients corresponding to 55 feet, operated at Dermatological Hospital of Ho Chi Minh city for correction foot drop between 1990 to 1996. The method used was interosseous transfer of the tibialis posterior to the tendon of tibialis anterior and the flexor digitorum longus to the tendons of extensor hallucis longus and the extensor digitorum longus. These patients were evaluated both preoperatively and postoperatively in final follow–up examination during an average 32 months. Of these 55 cases, the results were satisfactory in 42 cases (as judge by adequate restoration of heel - toe gait, active dorsiflexion, range of movement over 150, and without foot inversion). Under–tension was the reason for unsatisfactory results in 7 cases and inadequate post- operative physiotherapy was the reason for unsatisfactory results in 5 cases. ÑAÏI CÖÔNG ÔÛ beänh phong, thaàn kinh maùc chung (hoâng khoeo ngoaøi) laø moät trong boán thaàn kinh ngoaïi bieân thöôøng bò toån haïi nhaát, khi thaàn kinh maùc chung bò lieät nhoùm cô tröôùc ngoaøi caúng chaân maát chöùc naêng gaäp baøn chaân, chöùc naêng naøy giuùp chaân rôøi maët ñaát trong kyø ñung ñöa vaø sau ñoù gaäp chaân trong kyø ñaët goùt. Yeáu lieät nhoùm cô naøy laâu ngaøy baøn chaân seõ coù daïng chaân ngöïa vaø laät trong, phuïc hoài cöû ñoäng gaäp baøn chaân giuùp chaân ñi laïi bình thöôøng vaø cuõng laáy ñi löïc gaây bieán daïng. Vieäc duøng gaân chuyeån phuïc hoài baøn chaân bò lieät ñaõ ñem ñeán nhieàu höùa heïn cho baøn chaân bò lieät thaàn kinh. Tröôùc ñaây muoán söûa baøn chaân rôùt ngöôøi ta duøng kyõ thuaät ñoùng cöùng caùc khôùp, caùc khôùp coå chaân bò ñoùng cöùng baøn chaân khoâng coøn tính meàm maïi, thôøi gian naèm vieän giöõ ñinh baát ñoäng heát nhieàu thaùng. Naêm 1953, Carayon vaø ñoàng söï laàn ñaàu tieân baùo caùo vieäc duøng hai gaân chuyeån xuyeân qua maøng lieân coát phuïc hoài chaân leát. ÔÛ beänh phong, thaàn kinh maùc chung (hoâng khoeo ngoaøi) laø moät trong boán thaàn kinh ngoaïi bieân thöôøng bò toån haïi nhaát, khi thaàn kinh maùc chung bò lieät nhoùm cô tröôùc ngoaøi caúng chaân maát chöùc naêng gaäp baøn chaân, chöùc naêng naøy giuùp chaân rôøi maët ñaát trong kyø ñung ñöa vaø sau ñoù gaäp chaân trong kyø ñaët goùt. Yeáu lieät nhoùm cô naøy laâu ngaøy baøn chaân seõ coù daïng chaân ngöïa vaø laät trong, phuïc hoài cöû ñoäng gaäp * Beänh vieän Da Lieãu TP. HCM 213 baøn chaân giuùp chaân ñi laïi bình thöôøng vaø cuõng laáy ñi löïc gaây bieán daïng. Vieäc duøng gaân chuyeån phuïc hoài baøn chaân bò lieät ñaõ ñem ñeán nhieàu höùa heïn cho baøn chaân bò lieät thaàn kinh. Tröôùc ñaây muoán söûa baøn chaân rôùt ngöôøi ta duøng kyõ thuaät ñoùng cöùng caùc khôùp, caùc khôùp coå chaân bò ñoùng cöùng baøn chaân khoâng coøn tính meàm maïi, thôøi gian naèm vieän giöõ ñinh baát ñoäng heát nhieàu thaùng. Naêm 1953, Carayon vaø ñoàng söï laàn ñaàu tieân baùo caùo vieäc duøng hai gaân chuyeån xuyeân qua maøng lieân coát phuïc hoài chaân leát.ÔÛ beänh phong, thaàn kinh maùc chung (hoâng khoeo ngoaøi) laø moät trong boán thaàn kinh ngoaïi bieân thöôøng bò toån haïi nhaát, khi thaàn kinh maùc chung bò lieät nhoùm cô tröôùc ngoaøi caúng chaân maát chöùc naêng gaäp baøn chaân, chöùc naêng naøy giuùp chaân rôøi maët ñaát trong kyø ñung ñöa vaø sau ñoù gaäp chaân trong kyø ñaët goùt. Yeáu lieät nhoùm cô naøy laâu ngaøy baøn chaân seõ coù daïng chaân ngöïa vaø laät trong, phuïc hoài cöû ñoäng gaäp baøn chaân giuùp chaân ñi laïi bình thöôøng vaø cuõng laáy ñi löïc gaây bieán daïng. Vieäc duøng gaân chuyeån phuïc hoài baøn chaân bò lieät ñaõ ñem ñeán nhieàu höùa heïn cho baøn chaân bò lieät thaàn kinh. Tröôùc ñaây muoán söûa baøn chaân rôùt ngöôøi ta duøng kyõ thuaät ñoùng cöùng caùc khôùp, caùc khôùp coå chaân bò ñoùng cöùng baøn chaân khoâng coøn tính meàm maïi, thôøi gian naèm vieän giöõ ñinh baát ñoäng heát nhieàu thaùng. Naêm 1953, Carayon vaø ñoàng söï laàn ñaàu tieân baùo caùo vieäc duøng hai gaân chuyeån xuyeân qua maøng lieân coát phuïc hoài chaân leát. Taïi beänh vieän Da Lieãu thaønh phoá Hoà Chí Minh töø naêm 1990 ñeán 1996 ñeå söûa chöùng chaân rôùt (chaân ruõ) chuùng toâi ñaõ duøng hai gaân cô chaøy sau vaø gaáp chung caùc ngoùn chuyeån ra tröôùc qua maøng lieân coát vaø ñính leân cô chaøy tröôùc theo nhö Carayon. Ñeå ñaùnh giaù keát quaû phaãu thuaät cuõng nhö xem xeùt veà chæ ñònh, caùc caùch tieán haønh, chuùng toâi nghieân cöùu laïi 55 chaân leát ñaõ ñöôïc phaãu thuaät theo phöông phaùp naøy. BEÄNH NHAÂN VAØ PHÖÔNG PHAÙP Chuùng toâi ñaõ thöïc hieän moå söûa chaân leát cho 55 chaân treân 53 beänh nhaân, nhöõng beänh nhaân naøy coù tuoåi töø 14 ñeán 58 tuoåi, trong ñoù coù 45 nam vaø 8 nöõ. Taát caû laø beänh nhaân phong ñaõ ñöôïc ñieàu trò vôùi baøn chaân lieät treân moät naêm ñöôïc ñaùnh giaù tröôùc moå treân moät baûøn chi tieát goàm teân tuoåi, phaùi, beân phaûi beân traùi, ngaøy baét ñaàu ñieàu trò, ngaøy baét ñaàu lieät, söùc maïnh caùc cô ôû caúng chaân, ghi nhaän caùc bieán daïng baøn chaân: suïp voøm gan chaân, traät khôùp ôû coå chaân, bieán daïng leäch ngoùn, veïo trong, veïo ngoaøi, co ruùt gaân Achille, cöùng khôùp, goùc ño thuï ñoäng, chöùc naêng coù theå thöïc hieän ñöôïc nhö gaäp chuû ñoäng baøn chaân vôùi coå chaân, taàm hoaït ñoäng chuû ñoäng baøn chaân. Beänh nhaân ñöôïc höôùng daãn caùch taäp maïnh vaø co cô chuaån bò chuyeån chæ ñöôïc choïn moå khi cô chuyeån maïnh hôn baäc 4 hoaëc 5 theo tieâu chuaån MRC (Medical Research Council). Kyõ thuaät Theo Carayon vaø ñoàng söï (1953): raïch doïc hình J daøi khoaûng 12cm treân vaø döôùi maét caù trong, caùch bôø maét caù 2 cm. Caét gaân chaøy sau vaø gaân gaáp caùc ngoùn daøi veà phía xa caøng toát. Raïch doïc phía tröôùc vaø ngoaøi moät ñöôøng daøi chöøng 12cm caùch gôø xöông chaøy 2cm, boùc taùch cô vaø keùo cô ra hai beân boäc loä maøng lieân coát. Môû maøng lieân coát, chuyeån gaân chaøy sau vaø gaáp chung caùc ngoùn ôû phía sau ñi qua giöõa hai xöông ra phía tröôùc. Trong tröôøng hôïp heïp khoaûng lieân coát, chuyeån nhöõng gaân naøy ñi voøng xöông chaøy. Gaân chaøy sau ñöôïc may ñính leân gaân chaøy tröôùc vôùi goùc gaäp löng goùc nhoû hôn hoaëc baèng 900. Gaân gaáp ngoùn daøi ñöôïc chuyeån cho gaân duoãi chung caùc ngoùn. Chaêm soùc haäu phaãu Boät ñöôïc thaùo 6 tuaàn sau phaãu thuaät, caét chæ vaø beänh nhaân ñöôïc höôùng daãn taäp vaät lyù trò lieäu veà cöû ñoäng hoaït ñoäng coå chaân. Tröôùc moå beänh nhaân ñaõ ñöôïc taäp taùch cô chuyeån. Sau khi caét boät beänh nhaân taäp laïi caùch co cô chuyeåân. Baøi taäp troïng löïc seõ ñöôïc baét ñaàu töø tuaàn leã thöù hai sau khi boû boät. Ñaây laø thôøi kyø quan troïng khi beänh nhaân tieán töø hoaït ñoäng co cô chuyeån khoâng troïng löïc daàn sang coù troïng löïc vaø hoïc laïi nhöõng böôùc ñi bình thöôøng. Söï taäp luyeän naøy ñöôïc tieáp tuïc cho ñeán khi beänh nhaân coù theå ñöùng vaø ñi baèng chaân cuûa mình. Ñaùnh giaù sau moå Beänh nhaân ñöôïc ñaùnh giaù sau moå 2 thaùng, 6 thaùng vaø sau ñoù neáu coù theå. 214 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Vaø xeáp loaïi keát quaû sau moå theo caùc yeáu toá goùc gaäp (ADF) baøn chaân, taàm hoaït ñoäng chuû ñoâïng, möùc ñoä veïo trong cuûa baøn chaân vaø daùng ñi: - Raát toát: Goùc gaäp ñaït (ADF) >10o, taàm hoaït ñoäng > 30o, chaân khoâng veïo trong, daùng ñi bình thöôøng. - Toát: Goùc gaäp ñaït 10o 0o, taàm hoaït ñoäng > 15o, chaân khoâng veïo trong, daùng ñi bình thöôøng. - Trung bình: Goùc gaäp ñaït 0o -10o, taàm hoaït ñoäng > 0o, chaân veïo trong nheï, daùng ñi coøn rôùt nheï. - Xaáu: Goùc gaäp ñaït –10o < ADF, khoâng hoaït ñoäng chuû ñoäng, chaân veïo trong, chaân rôùt. KEÁT QUAÛ Thôøi gian ñaùnh giaù sau moå: Laàn ñaùnh giaù cuoái cuøng so vôùi ngaøy moå laø töø 9 thaùng ñeán 11 naêm, trung bình laø 32 thaùng, 40 beänh nhaân ñöôïc ñaùnh giaù sau 9 thaùng vaø tröôùc 36 thaùng. Theå beänh: Theå T: 7; BT:13; BB: 16; BL: 17. Keát quaû moå: Keát quaû moå N Tæ leä (%) Raát toát Toát Trung bình Keùm 28 14 8 5 50,9% 25,4% 14,5% 9,1% Toång coäng 55 100 Giôùi: Nam: 47, Nöõ: 8 Raát toát Toát Trung bình Xaáu Toång Nam 23 (48.9%) 12 (25,5%) 8 (17%) 4 (8,5%) 47 (100%) Nöõ 5 (62.5%) 2 (25%) 0 (0%) 1 (12.5%) 8 (100%) Cramer’s V = 0.159 0.05 Tuoåi: Raát toát Toát Trung bình Xaáu Toång <30 13 (46.5%) 8 (28.5%) 5 (17,8%) 2 (7,1%) 28 (100%) > 30 15 (62%) 6 (17%) 3 (7%) 3 (14%) 27 (100%) Cramer’s V = 0.276 0.05 Thôøi gian töø luùc lieät cho ñeán luùc moå: - Lieät > 5 naêm: 33 tröôøng hôïp - Lieät döôùi 5 naêm: 21 tröôøng hôïp. Raát toát Toát Trung bình Xaáu Toång < 5 naêm 18 (55%) 10 (24%) 4 (18%) 1 (3%) 33 (100%) > 5 naêm 9 (42,8%) 4 (19%) 4 (19%) 4 (19%) 21 (100%) Cramer’s V= 0.357 0.05 Söùc maïnh cô maùc: - Cô maùc lieät hoaøn toaøn: 20 (36%) - Cô maùc coù söùc maïnh töø 1 ñeán 5: 35 (64%) trong ñoù 11 coù löïc cô ôû baäc 4, 5ø Raát toát Toát Trung bình Xaáu Toång Maát maùc 7 (35%) 7 (35%) 5 (25%) 1 (5%) 20 (100%) Coøn maùc 21 (60%) 7 (28%) 3 (8,5%) 4 (11,4%) 35 (100%) Cramer’s V= 0.532 <1, P = 0.001 < 0.05 Chaân veïo trong: Tröôùc moå Sau moå Giaûm Goùt veïo trong 12 5 7 Baøn veïo trong 12 5 7 Baøn veïo trong khi ñi 12 5 17 Goùc nghæ trung bình baøn chaân ñöôïc phaãu thuaät ôû 11o döôùi möùc trung tính. Goùc hoaït ñoäng chuû ñoäng sau moå trung bình laø 30o. BAØN LUAÄN Cho tôùi hieän nay chuyeån gaân chaøy sau ñeå söûa chaân leát ôû beänh phong laø kyõ thuaät ñöôïc choïn ñaàu tieân(3,4,5,6,7,8,9). Coù taùc giaû keát hôïp chuyeån gaân vôùi ñoùng cöùng caùc khôùp vaø neâm caùc xöông sau goùt ñeå laøm cho baøn chaân vöõng. Carayon vaø caùc ñoàng söï chuyeån gaân chaøy sau cuøng keát hôïp vôùi gaân gaáp daøi caùc ngoùn xuyeân qua maøng lieân coát vaø ñaït ñöôïc keát quaû raát khaû quan vôùi 12 tröôøng hôïp coù keát quaû raát toát vaø toát treân 14 baøn chaân ñöôïc moå. Keát quaû 42 chaân ñöôïc moå ñaït raát vaø toát trong 55 tröôøng hôïp laø khaû quan, tuy keùm hôn keát quaû cuûa Carayon baùo caùo, nhöng chuùng toâi vaãn chöa bieát ñöôïc tieâu chuaån ñaùnh giaù cuûa taùc giaû. Trong 55 tröôøng hôïp chaân rôùt do beänh phong, coù 20 chaân lieät cô maùc hoaøn toaøn vaø 35 tröôøng hôïp khoâng lieät hoaëc lieät khoâng hoaøn toaøn. Keát quaû cuûa phaãu thuaät trong tröôøng hôïp cô maùc coøn hoïat ñoäng toát hôn keát quaû ôû lieät maùc hoaøn toaøn. Coù 11 tröôøng hôïp cô maùc coù löïc ôû baäc 4-5, trong 215 tröôøng hôïp naøy Srinivasan duøng gaân cô maùc laøm gaân chuyeån beänh nhaân seõ khoâng caàn phaûi taäp sau moå, tuy nhieân taàm hoaït ñoäng seõ khoâng lôùn vaø söùc maïnh cô khoâng baèng gaân cô chaøy sau. Sau phaãu thuaät nhoùm ñöôïc moå coù goùc nghæ baøn chaân ñaït ôû möùc 11o döôùi möùc trung tính. Khi moät baøn chaân ñaït goùc nghæ ôû treân möùc trung tính thì duø gaân cô chuyeån khoâng hoaït ñoäng vaãn coøn taùc duïng khoùa gaân vaø beänh nhaân seõ maát ñi daùng chaân leát. Muoán chaân ñaït goùc nghæ treân möùc trung tính nhieàu taùc giaû (Hall, Bourrel, Brandsma) khuyeân khi ñính gaân neân giöõ chaân gaäp veà phía löng treân möùc trung tính 15-20o hoaëc hôn nöõa vaø luoân luoân phaûi daõn daøi gaân Achille, thöôøng trong naêm ñaàu sau moå chaân seõ maát khoaûng 10-5o (Hall, Richard). Goùc hoaït ñoäng chuû ñoäng sau moå trung bình laø 30o, toát hôn goùc hoaït ñoäng cuûa phaãu thuaät chuyeån moät gaân (ôû möùc 15-18o) cuûa caùc taùc giaû Hall 1977, Malaviya 1981 vaø Richard 1989. Tröôùc moå coù 22 tröôøng hôïp veïo trong chöùc naêng, sau moå chæ coøn 5 tröôøng hôïp. Ñaây laø keát quaû ôû khoaûng ba naêm sau moå. Trong 8 baøn chaân keát quaû chæ ñaït trung bình, coù baûy baøn chaân coù goùc gaäp ôû döôùi möùc trung tính (-10 - 0o), coù theå do keùo cô chuyeån khoâng ñuû vì trong nhoùm naøy chuùng toâi chæ keùo giöõ baøn chaân gaäp ôû möùc trung tính vaø thöôøng khoâng caét giaõn gaân Achille. Vaø cuõng trong nhoùm naøy coù 5 chaân vaãn coøn veïo trong chöùc naêng sau moå. Trong 5 tröôøng hôïp bò thaát baïi, caû naêm beänh nhaân ñeàu veà nhaø tröôùc khi caét boät vaø khoâng trôû laïi taäp sau moå. Caùc gaân chuyeån laø gaân cuûa nhoùm cô ñoâi khaùng vôùi cô bò lieät neân sau moå caàn taäp chuyeân bieät vaø laâu daøi ñeå coù theå ñaït ñöôïc cöû ñoäng gaäp chuû ñoäng baøn chaân. Hai beänh nhaân trong nhoùm thaát baïi naøy ñöôïc moå laïi, khi môû ra thaáy choã noái gaân chuyeån bò loûng ra vaø gaân chuyeån dính vaøo xöông. Dính coù theå do khoâng taäp neân gaân chuyeån khoâng di chuyeån, laâu ngaøy dính vaøo xöông, tuy nhieân dính cuõng coù theå do khe giöõa hai xöông chaøy vaø xöông maùc bò heïp hoaëc do cöûa soå môû khoâng ñuû roäng. Bourrel vaø caùc taùc giaû khaùc(1,8) nhaán maïnh vieäc môû maøng lieân coáât phaûi roäng vaø daøi ñeå phaàn buïng cô coù theå thoø ra vaø ñôn vò gaân cô chuyeån thaønh moät ñöôøng thaúêng töø goác cô cho ñeán choã baùm môùi. KEÁT LUAÄN Qua ñaùnh giaù loaït moå chaân leát, chuùng toâi nhaän thaáy kyõ thuaät do Carayon ñeà xöôùng coù nhieàu öu ñieåm trong moå söûa chaân leát do beänh phong, nhaát laø khi beänh nhaân ñöôïc choïn löïa kyõ. Vaät lí trò lieäu giöõ vai troø raát quan troïng trong söï thaønh coâng cuûa vieäc moå söûa chaân leát. Ñeå keát quaû ñöôïc toát hôn caùc chi tieát kyõ thuaät caàn ñöôïc chuaån hoùa laïi nhö: môû cöûa soå maøng lieân coát, goùc chaân ngay sau khi ñính gaân, daõn gaân Achille. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Weber MW Van Soest A, Neff G, Chiang T and Pfau R. Results of surgical procedure for the correction of the foot drop and lagophthamos due to leprosy, Leprosy Rev 1992; 62:255-262. 2. Williams P.F. Restoration of muscle balance of the foot by transfer of the tibialis posterior The journal of bone and joint surgery 1976, p.217. 3. Bourrel P. Place de la chirurgie dans la preùvention et le traitement des infirmiteùs leùpreuses. Preùcis de leùprologie 1999, p.272-273. 4. Carayon A, Bourrel P, Languillon J. Chirurgie de la leøpre, Masson et Cie 1966, p.158-165. 5. Fritchi E.P. Surgical reconstruction and rehabilitation in leprosy. New Delhi 1984, p.166-176. 6. Hall G. A review of drop foot corrective surgery. Lepr Rev(1977); v48: p.188-199. 7. MacDdonald M.R.C, Brandsma J.W, Warren A.G, Cross H, Schwarz R.J, Solomon S, Kazen R, Gravem P.E, Shrinivasan H. Complications and management of the neurologically impaired foot. Lepr Rev 72, 2001, p.263-275. 8. Pritchett J.P, Porembski M.A. Foot Drop. Medecine Journal, Nov.2001,Volume2, Number 11. 9. Richard B.M. Interosseous transfer of tibialis posterior for common peroneal nerve palsy. J Bone Joint Sug/Br 1989:71B:834-7. 10. Rodiguez R.P. The Bridle procedure in the treatment of paralysis of the foot. Foot & Ankle / Vol.13, No.2/ Feb. 11. Selvapandian A.J. Surgical correction of foot drop. Surgical rehabilitation in leprosy, p.330-341. 12. Srinivasan H, Palande D.D. Essential Surgery in Leprosy. WHO 1997, p.68-78. 13. Warren G, Nade S. The care of neuropathic limbs. Pathenon Publishing 1999, p.138. 216