Đánh giá kết quả phẫu thuật nối thông túi lệ mũi bằng laser multidiode qua lệ quản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 51 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỐI THÔNG TÚI LỆ MŨI BẰNG LASER MULTIDIODE QUA LỆ QUẢN Đặng Xuân Mai*, Nguyễn Thanh Nam*, Lê Minh Thông ** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tỉ lệ thành công và an toàn của TKTLM bằng laser multidiode qua lệ quản so sánh với TKTLM đường mổ ngoài. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Các BN tắc ống lệ mũi và viêm túi lệ mạn đủ điều kiện chọn mẫu được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: đường mổ ngoài và mổ laser. Tất cả BN được theo dõi 6 tháng sau mổ và 3 tháng sau rút ống silicon. Tỉ lệ thành công được chia thành công chức năng và thành công giải phẫu với 3 mức là thành công tuyệt đối, tương đối và thất bại. Nội soi mũi được thực hiện tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng để đo đường kính cửa sổ xương và đánh giá các biến chứng quanh ống silicon và quanh lỗ xương. Kết quả: 42 BN được TKTLM đường mổ ngoài và 48 BN TKTLM bằng laser. Tỉ lệ thành công ở nhóm đường mổ ngoài là 81%, ở nhóm mổ laser là 79,2%. Tỉ lệ thành công chức năng tuyệt đối ở nhóm laser cao hơn nhóm mổ ngoài ((58,4% and 57,2%), ngược lại tỉ lệ thành công giải phẫu ở nhóm laser thấp hơn nhóm mổ ngoài (64,6% and 69,1%). Thời gian phẫu thuật nhóm mổ laser ngắn hơn nhóm mổ ngoài (14 4,6 phút và 27 3,9 phút). Kích thước cửa sổ xương ở nhóm mổ laser thấp hơn nhóm mổ ngoài (1,42 0,5 mm và 2 0,7 mm). Kết luận: TKTLM bằng laser multidiode qua lệ quản là phương pháp được dung nạp tốt ở đa số BN do thời gian phẫu thuật và thời gian hồi phục hậu phẫu ngắn. Đây là phương pháp ít xâm lấn và an toàn với tỉ lệ thành công tương đương TKTLM đường mổ ngoài. Do đó nên được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi nhằm nâng cao chất lượng điều trị và mang lại sự hài lòng cho BN. Từ khoá: Tiếp khẩu túi lệ mũi bằng laser qua lệ quản, phẫu thuật nối thông túi lệ mũi. ABSTRACT EVALUATE THE SUCCESS RATE OF TRANSCANALICULAR MULTIDIODE LASER DACRYOCYSTORHINOSTOMY Dang Xuan Mai, Le Minh Thong, Nguyen Thanh Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 51 - 56 Objectives: To evaluate the surgical success and safety of multidiode transcanalicular laser dacryocystorhinostomy in comparison with external dacryocystorhinostomy. Methods: Patients with nasolacrimal duct obstruction and chronic dacryocystitis were prospectively enrolled and randomized divided into external or transcanalicular laser dacryocystorhinostomy. Patients were followed – up 6 months and 3 months after removal of the tubes. Success rate was classified into categories: anatomical success and functional success with complete success, partial success and failure. The endoscopic view was carried out at 3-month and 6-month time to evaluate the diameter of the ostium and complications related to silicon tube and ostium. Results: 42 patients external dacryocystorhinostomy and 48 patients transcanalicular laser dacryocystorhinostomy were evaluated. The success rate in external DCR was 81%, in transcanalicular laser *Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh ** BM. Mắt Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Đặng Xuân Mai ĐT: 0949188614 Email: maibsmat@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 52 DCR was 79.2%. The complete functional success rate in the laser group was higher than external group (58.4% and 57.2%) but the complete anatomical success rate was lower than the external group (64.6% and 69.1%). Operating time in laser group was shorter than in external group (14 4.6 minutes and 27 3.9 minutes). The average diameter of the ostium was lower in laser group in comparison to external group (1.42 0.5 mm and 2 0.7 mm). Conclusion: Transcanalicular laser dacryocystorhinostomy is well tolerated in most of patients because of the shorten of the operating time and post-op recovery time. It is a minimally invasive and safe procedure, yielding results comparable to external dacryocystorhinostomy. Therefore transcanalicular laser dacryocystorhinostomy should be researched and applied in wide to meet the patient satisfication. Keywords: Transcanalicular laser dacryocystorhinostomy ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ống lệ mũi là nguyên nhân thường gặp gây chảy nước mắt sống làm mất tự tin trong giao tiếp, ảnh hưởng đến công việc và cuộc sống của bệnh nhân. Điều trị kinh điển là phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi tạo đường thoát nước mắt từ túi lệ xuống ngách mũi giữa thay thế ống lệ mũi. Thuận lợi của phẫu thuật là thấy rõ trực tiếp cấu trúc giải phẫu túi lệ, tạo thông nối chính xác giữa túi lệ và niêm mạc mũi. Tuy nhiên phẫu thuật này cũng có những khuyết điểm như tạo sẹo vùng mặt, gây rối loạn chức năng bơm lệ do phá vỡ cấu trúc góc trong và cơ vòng hốc mắt, kết quả hạn chế ở những BN viêm túi lệ cấp và có hình thành áp xe. Caldwell lần đầu tiên mô tả kỹ thuật nội soi vào năm 1893 nhưng phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi do khó khăn khi tiếp cận khoang mũi chật hẹp. Với sự phát triển của dụng cụ nội soi đặc biệt là ống nội soi cứng, phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi nội soi đã được phát triển trong thập niên gần đây, ngày càng phổ biến, cho kết quả khả quan về tỉ lệ thành công lâu dài và ưu điểm của phẫu thuật ít xâm lấn(1). So với đường mổ ngoài, đường mổ laser với sự hỗ trợ của nội soi có những ưu điểm như tránh sẹo mổ ngoài da là mối quan tâm đặc biệt ở nhóm BN trẻ, tiếp cận trực tiếp đến lỗ mở ở mũi, nhìn thấy rõ vị trí giải phẫu trong mũi trong lúc phẫu thuật, tránh làm biến dạng giải phẫu học góc trong và tổn thương chức năng của nó trong hệ thống dẫn nước mắt. Bên cạnh đó, thời gian phẫu thuật và thời gian hồi phục hậu phẫu ngắn hơn cũng là một điểm mạnh của phẫu thuật laser. Nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật nối thông túi lệ mũi bằng laser multidiode qua lệ quản” được thực hiện nhằm đánh giá tỉ lệ thành công và thất bại của từng loại phẫu thuật, tạo thuận lợi trong việc tư vấn bệnh nhân trước phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là viêm túi lệ mạn do tắc ống lệ mũi, được điều trị phẫu thuật tại khoa Tạo hình thẩm mỹ - Thần kinh nhãn khoa từ tháng 5/2016 đến tháng 5/2017. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Chảy nước mắt sống thường xuyên, có hay chưa có ấn ra mủ nhầy - Nước trào lệ quản trên khi bơm rửa lệ quản dưới và ngược lại. - BN đồng ý tham gia nghiên cứu và có thể theo dõi theo hẹn. Tiêu chuẩn loại trừ - Chảy nước mắt sống do bệnh lý bề mặt nhãn cầu, hở mi, liệt mặt. - Tiền căn chấn thương trước đó ở cùng mắt. - U góc trong hoặc u bướu vùng túi lệ. - Biến dạng xương mũi hoặc cấu trúc góc trong, sẹo gây mất cấu trúc hồ lệ. - Bệnh lý tai mũi họng cản trở phẫu thuật như: viêm xoang, viêm mũi, vẹo vách ngăn nặng, polyp mũi. - Bệnh lý toàn thân nặng không thể phẫu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 53 thuật được. - BN dưới 18 tuổi hoặc không có khả năng tái khám theo dõi. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có nhóm chứng không mù đôi. Quy trình chọn mẫu Bệnh nhân thỏa các điều kiện chọn mẫu sẽ được mã hoá thành số thứ tự từ 1 đến 62, không phân biệt nam hay nữ. Bệnh nhân đầu tiên được đánh số 1, những bệnh nhân tiếp theo được đánh số 2,3,4.62. Những bệnh nhân số lẻ nhận vào lô A là nhóm chứng, những bệnh nhân số chẵn được nhận vào lô B là nhóm nghiên cứu. - Lô A (nhóm chứng): phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi đường mổ ngoài. - Lô B (nhóm nghiên cứu): phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi bằng laser multidiode qua lệ quản. Cả 2 nhóm được phẫu thuật bởi 1 bác sĩ. Quy trình theo dõi sau phẫu thuật Bệnh nhân được tái khám sau mổ 2 tuần, và mỗi tháng từ tháng 1 đến tháng 6. Tất cả các thời điểm tái khám, BN được bơm rửa lệ đạo và thử nghiệm Jones I. Rút ống tại thời điểm 3 tháng. Thời gian theo dõi được tính từ từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 6. Thời điểm 3 tháng và 6 tháng: tất cả BN ở hai nhóm được nội soi kiểm tra kích thước cửa sổ xương, tình trạng tạo u hạt và màng xơ dính. Những trường hợp tái phát được bắn laser bổ sung để mở rộng cửa sổ xương, lấy bỏ màng xơ dính hoặc u hạt, áp MMC tại cửa sổ xương trong 2 phút. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm mẫu nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 90 mắt chia thành 2 nhóm (42 mắt ở nhóm chứng được TKTLM đường mổ ngoài và 48 mắt ở nhóm nghiên cứu được TKTLM bằng laser). Tuổi trung bình ở nhóm chứng là 50,45 12,8, ở nhóm nghiên cứu là 52,54 13,6. Trong đó nhóm tuổi từ 50 trở lên chiếm đa số (47,3% ở nhóm chứng và 58,3% ở nhóm nghiên cứu). Tỉ lệ nữ chiếm đa số, ở nhóm chứng là 36/42 (85,7%), ở nhóm nghiên cứu là 46/48 (95,8%). Sự phân bố tuổi và giới ở nhóm chứng và nhóm nghiên cứu là đồng đều, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Thông số phẫu thuật Bảng 1. Thời gian phẫu thuật và kích thước cửa sổ xương Biến số Nhóm chứng (n = 42) Nhóm nghiên cứu (n = 48) p n % n % Thời gian phẫu thuật (phút) 27 3,9 14 4,6 <0,001(*) Kích thước cửa sổ xương 3 tháng kích thước trung bình 2 0,7 1,42 0,5 <0,001(*) 3-4 x 3-4 1-2 x 1-2 < 1mm 6 28 8 14,3 66,7 19 1 29 18 2,1 60,4 37,5 <0,001 (**) Kích thước cửa sổ xương 6 tháng < 1mm 1 – 2 mm 12 30 28,6 71,4 29 19 60,4 39,6 0,002 (**) (*): kiểm định Mann – Whitney (**): kiểm định chi bình phương Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 54 Tỉ lệ thành công chức năng và giải phẫu Trong thời gian theo dõi từ 3 - 6 tháng, tỉ lệ thành công chức năng ở nhóm nghiên cứu cao hơn nhóm chứng, ngược lại tỉ lệ thành công giải phẫu ở nhóm nghiên cứu thấp hơn nhóm chứng nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Đặc biệt có 10 ca ở nhóm chứng và 10 ca ở nhóm nghiên cứu vẫn còn chảy nước mắt ít mặc dù bơm rửa thông. Kết quả này cho thấy thành công chức năng và giải phẫu không tương ứng với nhau và tình trạng bơm rửa thông về giải phẫu không phản ánh đúng sự cải thiện triệu chứng chảy nước mắt của bệnh nhân. Bảng 2. Tỉ lệ thành công chức năng và giải phẫu Nhóm chứng (n = 42) Nhóm nghiên cứu (n = 48) p* n % n % Thành côngchức năng Thành công tuyệt đối Thành công tương đối Thất bại 24 10 8 57,2 23,8 19 28 10 10 58,4 20,8 20,8 0,2 Thành công giải phẫu Thành công tuyệt đối Thành công tương đối Thất bại 29 5 8 69,1 11,9 19 31 7 10 64,6 14,6 20,8 0,89 p*: kiểm định chi bình phương Biến chứng trong và sau mổ Bảng 3. Biến chứng trong và sau mổ Biến chứng Nhóm chứng (n = 42) Nhóm nghiên cứu (n = 48) p * n % n % Chảy máu lúc mổ: Nhẹ Trung bình Nặng 28 10 4 66,7 23,8 9,5 43 3 2 89,5 6,3 4,2 0,05 (**) Chảy máu sau mổ 2 4,8 1 2,1 0,59 (**) U hạt 3 tháng 14 33,3 20 41,7 0,41 U hạt 6 tháng 4 9,5 7 14,6 0,46 Màng xơ 3 tháng 17 40,5 22 45,8 0,6 Màng xơ 6 tháng 9 21,4 12 25 0,68 Tắc lệ quản ngang 0 1 2,1 Sẹo da: Độ 1 Độ 2 Độ 3 24 13 5 57,1 31 11,9 0 Lệch ống silicon 3 7,2 2 4,2 0,6 p*: kiểm định chi bình phương (**): test chính xác Fisher - Chảy máu trong lúc mổ: ở nhóm mổ đường ngoài có 10 ca chảy máu trung bình trong lúc mổ, kiểm soát bằng nhét gạc cầm máu, 4 ca chảy máu nhiều phải rửa hút liên tục. Ở nhóm mổ bằng laser có 3 chảy máu trung bình cần nhét gạc cầm máu ngắt quãng làm kéo dài thời gian phẫu thuật và 2 ca chảy máu nặng cản trở phẫu trường nhiều cần dùng máy hút rửa liên tục. Tình trạng chảy máu trung bình và nặng ở nhóm chứng (33,3%) cao hơn nhóm nghiên cứu (10,5%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,05. Sau phẫu thuật, 2 ca nhóm mổ đường ngoài và 1 ca ở nhóm mổ laser còn chảy máu mũi cần nhét gạc cầm máu và nằm viện tại khoa để theo dõi. Tình trạng chảy máu tự cải thiện không cần can thiệp gì thêm. - Sẹo da: tại thời điểm kết thúc nghiên cứu có 24/42 (57,1%) không nhìn thấy sẹo, 13/42 (31%) còn thấy sẹo phẳng trên mặt da. Có 5 BN (11,9%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 55 còn sẹo gồ rõ trên bề mặt da. Những BN này được tiêm Triamcinolone để giảm sẹo lồi. Phân tích Kaplan Meier về xác suất mất sẹo theo thời gian. Biểu đồ 1 cho thấy 50% BN không thấy sẹo ở tháng thứ 3, sự cải thiện tình trạng sẹo vẫn tiếp tục từ 3 – 6 tháng. Ở thời điểm 6 tháng, 88% BN không còn thấy sẹo. Biểu đồ 1. Xác suất mất sẹo theo thời gian. BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu phù hợp với y văn về tắc ống lệ mũi và viêm túi lệ mạn. Tuổi thường gặp là 50 – 60, trung bình 55,5. Nữ có xu hướng tắc lệ đạo nhiều hơn nam và tỉ lệ cao nhất gặp ở phụ nữ tuổi mãn kinh. Carter và Gausas (2006) đã nhấn mạnh sự khác biệt kênh lệ mũi về hướng, độ dày xương và sự liên quan đến tế bào khí sàng xung quanh(4). Theo đó, tác giả nhấn mạnh sự khác biệt về giải phẫu của hệ thống lệ đạo giữa nam và nữ, giữa chủng tộc châu Âu, châu Á và người da đen. Các nghiên cứu đã chứng minh ống lệ mũi ở nữ có đường kính nhỏ hơn và dài hơn nam do đó dễ bị hẹp và nhạy cảm với tắc ống lệ mũi. Một nghiên cứu về giải phẫu học của hệ thống lệ bằng kỹ thuật XQ cho thấy đường kính lệ đạo ở nữ nhỏ hơn nam(4). Thông số phẫu thuật. Kết quả từ Bảng 1 cho thấy rõ một ưu điểm của TKTLM bằng laser so với đường mổ ngoài. Thời gian phẫu thuật ngắn đi cùng với thời gian hồi phục ngắn, giảm triệu chứng đau liên quan cuộc mổ giúp tăng sự hài lòng cho BN. Tác giả Tripathi(6) đã thực hiện nghiên cứu để đánh giá kết quả phẫu thuật TKTLM bằng laser YAG từ sự chấp nhận và mức độ hài lòng của BN. Kết quả cho thấy TKTLM bằng laser là một phương pháp hiệu quả, được dung nạp tốt và được lựa chọn từ BN (86,12% BN ủng hộ, 8,33% không ủng hộ, 5,55% không có ý kiến). Kích thước cửa sổ xương trung bình ở nhóm chứng là 2 0,7, ở nhóm nghiên cứu là 1,42 0,5. Kích thước cửa sổ xương tại thời điểm 3 tháng ở nhóm mổ đường ngoài lớn hơn nhóm mổ laser có ý nghĩa thống kê p<0,001. Uludag cho thấy mặc dù lấy bỏ một lượng lớn xương trong đường mổ ngoài (có thể đến 20mm đường kính) nhưng đường kính cửa sổ xương cuối cùng có thể còn trung bình 1,8mm(7). Linberg và CS đã báo cáo cửa sổ xương lớn trong lúc phẫu thuật có thể co hẹp chỉ còn khoảng 1,8mm do sự tăng sinh mô và tạo sẹo nhưng vẫn đảm bảo chức năng thoát nước mắt(7). Chìa khoá cho phẫu thuật thành công là tạo lỗ xương lớn và thấp (mở lỗ xương rộng để bộc lộ toàn bộ thành trong túi lệ hoặc ít nhất là phần thấp nhất của túi lệ), xác định chính xác vị trí túi lệ, tạo vạt toàn bộ chiều dày túi lệ, thông nối niêm mạc – niêm mạc để thúc đẩy sự lành mà không tạo sẹo(2). Tỉ lệ thành công chức năng và giải phẫu. Các kết quả từ Bảng 2 cho thấy các yếu tố đánh giá khách quan như bơm rửa thông không phải luôn phản ánh đúng mức độ hài lòng của BN. Ví dụ BN bơm rửa thông nhưng vẫn còn phàn nàn chảy nước mắt. Một yếu tố có thể ảnh hưởng đến thành công chức năng là suy yếu bơm lệ do giảm trương lực cơ vòng hốc mắt. Cơ chế này có thể giải thích được tình trạng BN vẫn còn than phiền chảy nước mắt mặc dù bơm rửa thông tốt. Tuy nhiên hiện nay chưa có phương pháp đánh giá tình trạng này và cũng không có phương pháp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 56 điều trị hiệu quả(8). Tác giả Amin chụp túi lệ sau TKTLM đã không tìm ra bất thường về giải phẫu lệ đạo ở những BN chảy nước mắt tái phát sau mổ. Do đó sự giảm triệu chứng chủ quan của BN nên được xem xét khi đánh giá tỉ lệ thành công của phẫu thuật(6). Biến chứng trong và sau mổ TKTLM đường mổ ngoài là phương pháp mổ hở nên việc chảy máu cần hút rửa liên tục không làm ảnh hưởng phẫu trường và gây khó khăn cho PTV nhiều. Điều này ngược lại với TKTLM bằng laser, do khoang mũi hẹp và quan sát qua ống nội soi mũi cứng nên việc cầm máu không hiệu quả làm mờ phẫu trường gây khó khăn rất nhiều cho PTV. Do đó BN mổ laser nên được nhét gạc cầm máu có pha Adrenaline ít nhất 20 phút trước phẫu thuật để đạt được hiệu quả cầm máu tốt. - Nhóm mổ laser có một bất lợi cần được chú ý so với mổ đường ngoài là 1 trường hợp tắc lệ quản ngang do bỏng tại đầu laser khi đưa vào lệ quản. Do đó PTV cần chú ý thận trọng khi đưa sợi laser vào và ra khỏi lệ quản nhẹ nhàng ở trạng thái tắt để tránh chạm vào niêm mạc lòng lệ quản. BN này được đưa laser xuyên qua chỗ tắc để tách dính và đặt ống silicon 6 tháng để tách dính lòng lệ quản. - Nguyên nhân hình thành u hạt là nhiễm trùng nhẹ hoặc phản ứng dị vật đối với ống silicon hoặc do ống cọ xát vào lỗ mở xương. Ống silicon nên được lấy ra ở thời điểm trung bình là 3 tháng do sự lành lỗ xương xảy ra hoàn toàn vào thời điểm này. Việc để ống silicon quá lâu là chống chỉ định do nó tạo ra phản ứng dị vật và hình thành u hạt ở lỗ xương(3). Nhỏ mũi và nhỏ mắt kháng sinh giúp giảm tỉ lệ u hạt(3). - Dính có thể được hình thành giữa 2 bề mặt niêm mạc bị tổn thương, có thể do dụng cụ hoặc do phát tán năng lượng nhiệt của laser đến mô xung quanh. Dính thường xảy ra giữa mặt ngoài cuốn mũi giữa và mặt trong của thành mũi ngoài. Dính cũng thường gặp ở những trường hợp hốc mũi hẹp, cuốn mũi lớn, bệnh lý niêm mạc mũi mạn tính(3). Do đó trong lúc thực hiện laser nên nhét gạc cầm máu kỹ để bộc lộ phẫu trường rộng giúp nhìn thấy rõ vị trí đầu dây laser và tưới rửa liên tục để tránh tổn thương nhiệt đến mô xung quanh. KẾT LUẬN TKTLM bằng laser là một kỹ thuật hiệu quả với tỉ lệ thành công tương đương TKTLM đường mổ ngoài nhưng có ưu điểm là thời gian phẫu thuật ngắn, hạn chế chảy máu trong và sau mổ, không tạo sẹo da. Do đó phương pháp này ngày càng được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi với kỹ thuật tối ưu hoá và kinh nghiệm của PTV tăng nhằm đạt được tỉ lệ thành công cao và mang lại sự hài lòng cho BN. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Araujo M (2016). Transcanalicular laser dacryocystorhinostomy. ResearchGate, pp.205-210. 2. Drnivsek-Olup B, Beltram M (2010). Long-term success rate of trancanalicular laser dacryocystorhinostomy. Zdrav Vestn,79, pp.62-67. 3. Lee JK, Kim TH (2014). Changes in cytokines in tears after endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy for primary acquired nasolacrimal duct obstruction. Eye, Macmillan Publishers, 28, pp.600-607. 4. Sadiq SA, Ohrlich S, Jones NS (1997). Endonasal laser dacryocystorhinostomy – medium term results. British Journal of Ophthalmology, 81, pp.1089-1092. 5. Sarkar PK, Haldar S, Acharjee U (2016). A comparative study between external dacryocystorhinostomy and transcanalicular laser dacryocystorhinostomy. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences, Vol 15, Issue 2, pp.12 – 19. 6. Singh AD, Singh A, Whitmore I (1992). Endoscopic visualisation of the human nasolacrimal system: an experimental study. British journal of ophthalmology, 76, pp.663- 667. 7. Uludag G, Yeniad B, Ceylan E (2015). Outcome comparision between transcanalicular and external dacryocystorhinostomy. Int J Ophthalmol, Vol 8, No 2, pp.353- 357. 8. Zuercher B, Tritten JJ, Friedrich JP. Analysis of functional and anatomic success following endonasal dacryocystorhinostomy. Annals of Otology Rhinology and Laryngology, Annals Publishing Company, 120(4), pp.231-238. Ngày nhận bài báo: 15/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018