Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da qua đường hầm nhỏ vào thận tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 108 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY SỎI QUA DA QUA ĐƯỜNG HẦM NHỎ VÀO THẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI Nguyễn Văn Truyện*, Vũ Thanh Tùng*, Phạm Đình Hoài Vũ* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da tiêu chuẩn điều trị sỏi thận hoặc sỏi niệu quản đoạn lưng đã phổ biến trên thế giới và đang áp dụng tại nhiều bệnh viện trong cả nước. Chảy máu vẫn còn là thách thức đáng lo ngại khi thực hiện phẫu thuật. Nhằm làm giảm thiểu chảy máu, nhiều cải tiến kỹ thuật đã được đề nghị trong đó có làm nhỏ đường hầm vào thận với bộ nội soi thận nhỏ tức Mini PCNL. Mini PCNL đang dần được thực hiện nhiều tại Việt Nam. Từ 24/03/2016, BV chúng tôi cũng đã bắt đầu thực hiện phẫu thuật này. Chúng tôi báo cáo kết quả với mục tiêu xác định tính khả thi, an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da qua đường hầm nhỏ vào thận tại cơ sở. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: BN bị sỏi thận ≥ 20 mm hoặc sỏi niệu quản đoạn lưng ≥ 15 mm, thận không ứ nước hoặc ứ nước ≤ độ 3. Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp, được thực hiện tại BV Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai từ 24/03/2016 – 31/08/2017. Kết quả: 93 trường hợp (TH) được đưa vào nghiên cứu. Tỉ lệ nam/nữ = 57/36 (1,58). Tuổi trung bình 50,91 ± 10,31 (27 – 77). Sỏi thận 66 (71%). Sỏi niệu quản đoạn lưng 27 (29%). Kích thước sỏi trung bình 26,11 ± 7,03 (15 – 45 mm). Thận không ứ nước hoặc ứ nước độ 1: 35 TH (37,6%). Thận ứ nước độ 2, 3: 58 TH (62,4%). Vào thận đài trên hoặc đài giữa trên xương sườn 12: 50 TH (58,3%). Đặt DJ xuôi dòng 86 TH (92,5%). Mở thận ra da 91 (97,8%). Thời gian phẫu thuật trung bình 88,49 ± 25,79 phút (50 – 180 phút). Thay đổi HGB trước và sau mổ trung bình: 1,80 ± 1,04 (0,10 – 5,20 g/dL). Chuyển mổ mở 03 TH (3,2%). Tỉ lệ sạch sỏi: 81 TH (87,1%). Biến chứng theo phân độ Clavien cải biên độ I: 06 TH, độ II: 02 TH, độ V: 01 TH. Ngày nằm viện trung bình 6,45 ± 2,18 ngày (1 – 18 ngày). Kết luận: Mini PCNL là phẫu thuật khả thi, an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi đường tiết niệu trên. Từ khoá: Sỏi thận, sỏi niệu quản đoạn lưng, phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da qua đường hầm vào thận nhỏ. ABSTRACT EVALUATING RESULTS OF MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY AT THONG NHAT DONG NAI GENERAL HOSPITAL Nguyen Van Truyen, Vu Thanh Tung, Pham Dinh Hoai Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 108 - 115 Background and objective: standard percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with a 28 – 30 F tract size is an established method for renal stone removal and lumbar ureteral stone in the world and in Vietnam. In order to decrease morbidity associated with larger instruments like blood loss, potential renal damage, a modification of the technique of standard PCNL has been developed. This is performed with a miniature endoscope via a small percutaneous tract (11 – 20 F) and named as minimally invasive or mini – PCNL. From March 24th 2016, at Thong Nhat Dong Nai General Hospital, we have also done this operation. We report our experience of minimally * Khoa Ngoại Niệu, Bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai. Tác giả liên lạc: BS CKII. Nguyễn Văn Truyện, ĐT: 0919006593., Email: bsnguyenvantruyen@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 109 invasive PCNL and evaluate the feasibility, the safety and the efficiency of the procedure. Materials and methods: This was a prospective case series descriptive study. All patients with renal stone or lumbar ureteral stone, non-hydronephrosis or hydronephrosis from grade I to grade III, renal stone size ≥ 45 mm or lumbar ureteral stone size ≥ 15 mm were included in the study. Results: There were 57 males and 36 females. The mean age was 50.91 ± 10.31. Average stone size: 26.11 ± 7.03 (15 – 45 mm). Stone site: renal stone: 71%. Lumbar ureteral stone: 29%. Non-hydronephrosis or hydronephrosis grade I: 35 cases (37.6%). Renal access by middle calyx or upper calyx above the 12th rib in 50 patients (58.3%). Antegrade DJ: 86 cases (92.5%). The mean operative time: 88.49 ± 25.79 minutes (50 – 180). The mean decrease in hemoglobin level was 1.80 ± 1.04 (0.10 – 5.20 g/dL). Conversion to open surgery 03 cases (3.2%). Stone free rate was 81 cases (87.1%). There were 06 cases (6.5%) postoperative fever due to urinary infection. There were 04 cases severe bleeding needing blood transfusion. 01 case suffered from postoperative myocardial infarction and had to be died. Postoperative hospital stay was 6.45 ± 2.18 days (1 – 18). Conclusions: Mini PCNL is the feasible, safe, effective procedure for the treatment of stones of the upper urinary system. Key words: renal stone, ureteral stone, minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (Mini PCNL). ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da tiêu chuẩn (PCNL) điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn lưng hiện đã được thực hiện phổ biến trên thế giới và là một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi đường tiết niệu trên cách đây hàng thập niên(1,8). Tại Việt Nam, nhiều bệnh viện đầu ngành về niệu khoa như Việt Đức, Bình Dân, Việt – Pháp, Trung Ương Huế, thậm chí tại tuyến tỉnh như bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai đã, đang thực hiện thường quy phẫu thuật này và đang dần thay thế mổ mở. Đây là phẫu thuật ít xâm hại. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, thách thức lớn nhất đối với phẫu thuật vẫn là vấn đề chảy máu khiến nhiều phẫu thuật viên niệu khoa ngần ngại thực hiện. Theo các chuyên gia về PCNL, tình trạng chảy máu và tổn thương thận khi làm PCNL tiêu chuẩn phụ thuộc nhiều yếu tố như tình trạng thận ứ nước, có nhiều đường vào và đặc biệt tỉ lệ thuận với kích thước đường vào chủ mô thận. Vì thế, để làm giảm chảy máu và tổn thương thận, các tác giả đã thực hiện phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ vào thận(3,5,12). Trên thế giới, việc thực hiện Mini PCNL hiện đã được nhiều tác giả như Fan Cheng, Ferakis, Li(2,3,5) thực hiện với kết quả tốt. Tại Việt Nam, Mini PCNL cũng đã được triển khai tại BV Bình Dân, BV Việt Đức, BV Trung Ương Huế, với kết quả khả quan(6,7,11). Tại BV Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai, chúng tôi cũng đã bắt thực hiện phẫu thuật này từ 24/3/2016. Để đánh giá kết quả phẫu thuật, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu sau đây: Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận hoặc sỏi niệu quản đoạn lưng bằng phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da qua đường hầm nhỏ vào thận và các yếu tố liên quan. Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ sạch sỏi. Xác định các yếu tố liên quan: kích thước sỏi, vị trí sỏi niệu quản hoặc sỏi thận, đường vào đài thận, độ ứ nước của thận do sỏi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Các BN bị sỏi thận ≥ 20 mm hoặc sỏi niệu quản đoạn lưng ≥ 15 mm, thận không ứ nước hoặc ứ nước ≤ độ 3 được đưa vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Nhiễm trùng niệu chưa được điều trị ổn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 110 Rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh. Không đồng ý tham gia nghiên cứu. Không theo dõi được. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp. Qui trình kỹ thuật Thực hiện giống như PCNL tiêu chuẩn. Gây mê nội khí quản. BN được đặt thông niệu quản lên tới bể thận ở tư thế phụ khoa. Sau đó, đặt BN nằm sấp. Chọc dò vào đài thận dưới C-arm (Hình 1). Đặt Guide Wire qua kim chọc dò. Rạch da 0,5 cm tại chỗ chọc kim. Nong bằng bộ nong nhựa đến số 18 (Hình 2). Đặt Amplatz số 18 (Hình 3). Qua đó đặt máy nội soi thận nhỏ hoặc máy nội soi niệu quản tiếp cận sỏi. Tán sỏi bằng Laser Holmium của máy Sphinx Jr. Đức hoặc máy Accutech (Hình 4) cho vỡ vụn. Gắp sỏi bằng kềm kết hợp với bơm rửa lấy sỏi. Rút thông niệu quản. Đặt DJ xuôi dòng hoặc ngược dòng. Mở thông thận ra da bằng Foley số 16. Khâu cố định ống dẫn lưu kết thúc cuộc mổ (Hình 5). Đặt BN trở lại tư thế nằm ngửa và chuyển về phòng hồi sức theo dõi, chăm sóc sau mổ giống như các trường hợp mổ khác. Tình trạng sạch sỏi được xác định qua C- Arm lúc kết thúc cuộc mổ và phim KUB sau mổ (Hình 7) so với trước mổ (Hình 6). Những trường hợp vào thận trên xương sườn 12 đều được chụp phim phổi thẳng kiểm tra sau mổ xác định biến chứng màng phổi – phổi nếu có. Biến chứng được phân độ theo Clavien Dindo cải biên của Tefekli A. và cộng sự(10). Hình 1. Chọc dò vào đài thận giữa. Hình 2. Bộ dụng cụ NS thận nhỏ. Hình 3. Đặt Amplatz sheath số 18. Hình 4. Máy tán sỏi laser năng lượng cao Accutech. Hình 5. Mở thận ra da bằng Foley số 16. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 111 Hình 6. KUB trước mổ. Hình 7. KUB sau mổ. Hậu phẫu Ghi nhận tình trạng tiểu máu, sốt, đau hông lưng sau mổ. BN được rút thông tiểu sau 1 – 2 ngày. Ống thông mở thận ra da được rút sau 3 – 5 ngày. Chụp X quang KUB trước khi rút ống thông mở thận ra da để kiểm tra kết quả sạch sỏi. Tái khám sau 01 tháng: chụp KUB, siêu âm kiểm tra, rút DJ. Đánh giá kết quả sạch sỏi: dựa vào nội soi thận và C-arm lúc mổ và chụp X quang KUB, siêu âm sau mổ. Thu thập số liệu và xử lý thống kê Các số liệu được thu thập theo bảng thu thập số liệu được thiết kế sẵn. Thời gian nghiên cứu, thu thập số liệu: từ 24/03/2016 đến 31/08/2017 tại BV Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai, khoa Ngoại Niệu. Biến số: giới tính, tuổi, bên sỏi thận, vị trí sỏi, độ ứ nước thận, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất qua biến đổi HGB, lượng máu truyền, thời gian nằm viện, biến chứng, kết quả phẫu thuật, Dữ kiện được thu thập và phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0. Giá trị p < 0,05 được xác định có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Có 93 TH được đưa vào nghiên cứu. Giới tính: nam 57 (61,3%), nữ 36 (38,7%). Tuổi: tuổi trung bình 50,91 ± 10,31. Nhỏ nhất 27, lớn nhất 77. Kích thước sỏi: sỏi có kích thước trung bình 26,11 ± 7,03 mm. Nhỏ nhất 15 mm, lớn nhất 45 mm). Độ ứ nước ở thận do sỏi: Thận không ứ nước hoặc ứ nước độ 1: 35 TH (37,6%). Thận ứ nước độ 2 hoặc độ 3: 58 TH (62,4%). Thận ứ nước độ 2 hoặc độ 3 có kết quả sạch sỏi cao (91,30%) so với thận không ứ nước hoặc ứ nước độ 1 (80%). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,125. Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản đoạn lưng 27 TH (29%). Sỏi thận 66 TH (71%). Sỏi niệu quản đoạn lưng có kết quả sạch sỏi rất cao 27/27 TH (100%). Sỏi thận có tỉ lệ sạch sỏi thấp hơn 54/66 TH (81,8%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,016. Số đường vào đài thận: một đường vào 92 TH (98,9%). Có 01 TH (1,1%), chúng tôi sử dụng hai đường vào. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 112 Đường vào đài thận: Vào đài trên hoặc đài giữa 50 (53,8%). Vào đài dưới 43 (46,2%). Đường vào đài trên hoặc đài giữa có kết quả sạch sỏi cao (96%) so với đài dưới (76,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Chi bình phương, p = 0,011. Năng lượng tán sỏi: sử dụng laser trong điều kiện hiện có. Đặt thông niệu quản: DJ xuôi dòng 86 TH (92,50%), DJ ngược dòng 04 TH (4,3%), không đặt thông niệu quản 03 TH (3,2%). Mở thận ra da: 91 TH (97,8%) có mở thận ra da. 02 TH (2,2%) không mở thận ra da (tubeless). 02 TH này có đặt DJ niệu quản. Thời gian làm Mini PCNL: trung bình 88,49 ± 25,79 phút. Ngắn nhất 50 phút, lâu nhất 180 phút. Thay đổi HGB trước và sau mổ: 1,80 ± 1,04 g/dL (0,10 – 5,20 g/dL). Biến chứng: 04 TH (4,3%) chảy máu phải truyền máu trong hoặc sau mổ. Trong 04 TH chảy máu, có 03 TH phải chuyển mổ mở để cầm máu và lấy sỏi. 06 TH (6,5%) hậu phẫu sốt nhiễm trùng niệu. Tử vong 01 TH do nhồi máu cơ tim vào giờ 16 sau mổ. Số ngày nằm viện: trung bình 6,45 ± 2,18 ngày. Ngắn nhất 01 ngày, lâu nhất 18 ngày. Kết quả sạch sỏi: 81 TH (87,1%). BÀN LUẬN Kích thước sỏi: sỏi có kích thước trung bình 26,11 ± 7,03 mm (Nhỏ nhất 15 mm, lớn nhất 45 mm). Trong số 81 TH sạch sỏi, sỏi có kích thước trung bình 24,74 ± 6,06 mm so với 35,41 ± 6,20 mm là kích thước của nhóm còn sỏi sau phẫu thuật. Như vậy, sỏi càng lớn, nguy cơ sót sỏi càng cao. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với t test, p = 0,001. Độ ứ nước ở thận do sỏi: siêu âm đánh giá độ ứ nước ở thận do sỏi. Thận không ứ nước hoặc ứ nước độ 1: 35 TH (37,6%). Thận ứ nước độ 2 hoặc độ 3: 58 TH (62,4%). Thận ứ nước độ 2 hoặc độ 3 có kết quả sạch sỏi cao (91,30%) so với thận không ứ nước hoặc ứ nước độ 1 (80%). Thận ứ nước độ 2, độ 3, chọc dò vào đài thận dễ, ít chảy máu, nong và đặt Amplatz dễ dàng. Thận không ứ nước hoặc ứ nước độ 1, chọc dò vào đài thận khó. Ngoài ra, do chủ mô thận còn dày nên dễ chảy máu khi nong, nội soi tán sỏi làm phẫu trường mờ, khó thao tác. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,125. Mini PCNL đối với sỏi thận hoặc sỏi niệu quản: điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng có nhiều lựa chọn: tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược dòng, mổ nội soi hông lưng, Mini PCNL. Mini PCNL sỏi niệu quản đoạn lưng tuy xâm hại nhiều hơn tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nội soi ngược dòng nhưng có ưu điểm là có kết quả sạch sỏi rất cao: 27/27 TH (100%). Nếu do dự giữa tán sỏi nội soi ngược dòng và Mini PCNL đối với sỏi niệu quản đoạn lưng, nên thực hiện tán sỏi nội soi ngược dòng tại phòng mổ có thể thực hiện được Mini PCNL để khi tán sỏi nội soi ngược dòng thất bại có thể chuyển ngay qua Mini PCNL dễ dàng. Sỏi thận có tỉ lệ sạch sỏi thấp hơn 54/66 TH (81,8%). Sỏi thận có kết quả sạch sỏi thấp hơn tuỳ thuộc sỏi đơn giản hay phức tạp, kích thước sỏi, sỏi ở một vị trí hay nhiều vị trí trong thận, sỏi san hô... Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,016. Đường vào đài thận: đa số các TH nghiên cứu, chúng tôi sử dụng một đường vào 92 TH (98,9%). Có 1 TH (1,1%), chúng tôi sử dụng 2 đường vào do sỏi ở nhiều vị trí mà nếu chỉ 1 đường vào không giải quyết được sỏi. Vào đài trên hoặc đài giữa 50 (53,8%). Vào đài dưới 43 (46,2%). Trong Mini PCNL, chúng tôi thường thích chọn đài giữa hoặc đài trên, đặc biệt đài giữa trên xương sườn 12 vì dễ tiếp cận sỏi mặc dù nguy cơ phạm màng phổi cao hơn so với đài dưới dưới xương sườn 12. Trong 93 TH nghiên cứu, chúng tôi chưa gặp trường hợp nào bị biến chứng màng phổi hoặc làm tổn thương cơ quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 113 cạnh thận như đại tràng. Vào đài thận trên xương sườn 12 mặc dù có nguy cơ tổn thương phổi – màng phổi mà nhiều tác giả như Gupta R.(4), Li(5), Vũ Văn Ty(12), đề cập so với đường dưới xương sườn 12. Đường vào đài dưới tuy có nhiều thuận lợi, ít biến chứng nhưng có thể gặp khó khăn do máy soi đụng phải mông nhất là ở BN nữ và ở BN có khoảng cách từ xương sườn 12 đến mào chậu ngắn làm ảnh hưởng ít nhiều đến thao tác. Nói chung, việc chọn lựa đường vào đài thận thường dựa vào vị trí sỏi, kích thước sỏi, giải phẫu học đài thận và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Trong PCNL tiêu chuẩn hoặc Mini PCNL, nhiều tác giả thường chọn đài dưới vì dễ chọc, ít biến chứng, có thể tiếp cận được sỏi đài dưới, bể thận, đài trên. Theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng(6) trong 44 TH, 35 TH (79,5%) vào đài dưới, 09 TH (20,5%) vào đài giữa. Theo Nguyễn Văn Ân(7) trong 20 TH, 16 TH (80%) vào đài dưới và chỉ 04 TH (20%) vào đài giữa. Đài giữa chỉ được chọn khi sỏi nằm ở đài giữa hoặc ở bể thận. Tuy nhiên, trên thực tế, trong Mini PCNL, do đường vào thận và sử dụng máy soi thận nhỏ, vào thận bằng đài giữa trên xương sườn 12 có nhiều thuận lợi. Theo Li S.K.(5), do có vị trí trung gian, vào thận bằng đài giữa với đường hầm và máy soi thận nhỏ có thể tiếp cận được bể thận, niệu quản đoạn lưng đến L4, đài thận trên và đài thận dưới. Tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca(11) thường chọn đài giữa. Chỉ một số trường hợp chọn đài trên hoặc đài dưới vì theo tác giả, đường vào thận từ đài giữa dễ tiếp cận sỏi ở đài dưới và sỏi đoạn bể thận – niệu quản. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đường vào đài trên hoặc đài giữa có kết quả sạch sỏi cao (96%) so với đài dưới (76,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Chi bình phương, p = 0,011. Thời gian làm Mini PCNL: trung bình 88,49 ± 25,79 phút. Ngắn nhất 50 phút, lâu nhất 180 phút. Thời gian phẫu thuật tỉ lệ thuận với kích thước sỏi, phương tiện tán sỏi (xung hơi, siêu âm hay laser) và tỉ lệ nghịch với đường hầm vào thận. Do đường hầm vào thận nhỏ, nên sỏi phải được tán thật nhỏ mới có thể bơm rửa và lấy mảnh sỏi ra ngoài được. Vũ Nguyễn Khải Ca(11) 89,87 phút (55 – 188 phút). Nguyễn Văn Ân(7) 111,25 ± 22,74 phút. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng(6) 77,8 ± 19,9 phút (50 – 135 phút). Chúng tôi 88,49 ± 25,79 phút (50 – 180 phút). Fan Cheng(2) và cộng sự so sánh kết quả điều trị sỏi thận san hô, sỏi bể thận và nhiều sỏi đài thận được thực hiện mini PCNL với ống soi nhỏ 8/9,8F cho nhóm 1 gồm 69 bệnh nhân và nhóm 2 có 111 bệnh nhân được thực hiện PCNL chuẩn với ống soi thận 24F. Kết quả tỉ lệ sạch sỏi 85,2% ở nhóm 1 so với 70% ở nhóm 2. Thời gian mổ của nhóm 1 theo thứ tự sỏi san hô, sỏi bể thận và nhiều sỏi đài thận là 143,3 phút, 89,4 phút và 113,9 phút so với 118,9 phút, 77 phút và 101,2 phút. Để rút ngắn thời gian phẫu thuật, Li S.K.(5) và cộng sự đã sử dụng máy bơm vòng (rotary pump) bơm nước muối sinh lý NaCl 0,9% qua máy nội soi thận để tạo áp lực dương trong đài bể thận kết hợp với bơm nước muối sinh lý NaCl 0,9% từ thông niệu quản đường dưới giúp tống sỏi vụn ra ngoài qua Amplatz Sheath. Biến chứng: chảy máu là vấn đề thường được quan tâm nhất khi phẫu thuật. Chúng tôi có 04 TH (4,3%) chảy máu phải truyền máu trong hoặc sau mổ. Trong 04 TH chảy máu, có 03 TH phải chuyển mổ mở để cầm máu và lấy sỏi vì phẫu thuật còn dang dở, mới giải quyết được một phần sỏi, máu chảy nhiều, HA tụt. 06 TH (6,5%) hậu phẫu sốt nhiễm trùng niệu được điều trị kháng sinh ổn. Tử vong 01 TH do nhồi máu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 114 cơ tim vào giờ 16 sau mổ mặc dù phẫu thuật rất thuận lợi, không chảy máu. Để giảm thiểu biến chứng, đặc biệt biến chứng chảy máu do PCNL tiêu chuẩn gây ra, nhiều tác giả đã thực hiện Mini PCNL để điều trị sỏi có kích thước 10 – 20 mm với ống nội soi thận có kích cỡ 11 – 20F thay vì 24 – 30F của PCNL tiêu chuẩn(1,3,12). Mất máu khi làm Mini PCNL thể hiện qua thông số HGB giảm sau mổ. Trong 93 TH phẫu thuật của chúng tôi, có 04 TH phải truyền máu. HGB giảm trung bình 1,80 ± 1,04 g/dL (0,10 – 5,20 g/dL). Nguyễn Văn Ân(7) 20 TH làm Mini PCNL và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng(6) 44 TH Mini PCNL không có TH nào phải truyền máu. HGB theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng(6) khi làm Mini PCNL giảm trung bình 0,5 ± 0,36 g/dL (0,2 – 2,4 g/dL). Vũ Nguyễn Khải Ca(11) có 30 ca Mini PCNL chỉ có 01 TH chảy máu nhiều phải truyền máu. Fan Cheng(2) 69 TH Mini PCNL, tỉ lệ truyền máu 1,4%. Li(5) báo cáo 3136 TH làm Mini PCNL, tỉ lệ truyền máu chỉ 0,2%. Shashikant Mishra(9) và cộng sự báo cáo điều trị 2 nhóm bệnh nhân, 27 mini PCNL và 28 PCNL chuấn, kết quả cho thấy cả 02 nhóm có tỉ lệ sạch sỏi ngang nhau 96 – 100% sau 01 tháng. Nhóm mini PCNL có thời gian phẫu thuật lâu hơn nhưng ít biến chứng chảy máu hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn nhóm PCNL chuẩn. Như vậy, Mini PCNL đã làm giảm biến chứng chảy máu, giảm tỉ lệ mất máu đáng kể do đường hầm nhỏ vào thận, ít làm tổn thương chủ mô thận tại đường vào. Số ngày nằm viện: trung bình 6,45 ± 2,18 ngày. Ngắn nhất 1 ngày, lâu nhất 18 ngày. Mini PCNL có thời gian nằm viện ngắn? Theo Ferakis N.(3), Mini PCNL ngoài làm giảm chảy máu do phẫu thuật, giảm đau sau mổ, còn làm giảm thời gian nằm viện, từ 1,7 – 4,6 ngày. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng(6) 2,9 ± 0,42 ngày (2 – 4 ngày). Nguyễn Văn Ân(7) 04 ngày. Chúng tôi 93 TH, 6,45 ± 2,18 ngày (1 – 18 ngày). Các biến chứng như sốt sau mổ, nhiễm trùng niệu làm gia tăng số ngày nằm viện. Tham khảo kết quả sạch sỏi lần đầu với các tác giả khác: dao động từ 80,00% - 87,10%. Bảng 1. Kết quả sạch sỏi lần đầu. Tác giả Số TH Thời gian mổ (phút) Ngày nằm viện sau mổ (ngày) Tỉ lệ sạch sỏi sau lần mổ đầu (%) Nguyễn Văn Ân (7) (2016) 20 111,25 ± 22,74 4 80,0 Vũ Nguyễn Khải Ca (11) (2015) 30 89,87 86,2 Fan Cheng (2) (2010) 69 85,2 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (6) (2016) 44 77,80 ± 19,90 2,90 ± 0,42 86,4 Nguyễn Văn Truyện (2017) 93 88,49 ± 25,79 6,45 ± 2,18 87,1 KẾT LUẬN Thực hiện 93 TH phẫu thuật lấy sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ vào thận, chúng tôi nhận thấy đây là phẫu thuật khả thi, an toàn và hiệu quả. Tỉ lệ sạch sỏi chung cao 87,1%. Sỏi niệu quản lưng có tỉ lệ sạch sỏi rất cao, có thể đạt 100% so với sỏi thận 81,8%. Kích thước sỏi, vị trí sỏi trong thận có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. Nên chọn đài giữa nếu có thể được. Độ ứ nước ở thận do sỏi không ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Celik H, Tasdemir C, Altinkas R (2015). An overview of percutaneous nephrolithotomy. EMJ Urol, 3(1): pp. 46 – 52. 2. Cheng F(1), Yu W, Zhang X, Yang S, Xia Y, Ruan Y (2010). Minimally Invasive Tract in Percutaneous Nephrolithotomy for Renal Stones. J Endourol, 24(10): pp. 1579 – 1582. 3. Ferakis N, Stavropoulos M (2015). Mini percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal and upper ureteral stones: Lessons learned from a review of the literature. Urol Ann, 7(2): pp. 141 – 148. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 115 4. Gupta R, Kuma A, Kapoor R, Srivastava A, Mandhani A (2002). Prospective evaluation of safety and efficacy of the supracostal approach for percutaneous nephrolithtomy. BJU International, 90: pp. 809 – 813. 5. Li SK, Tai D, Chau L, Fung B (2006). Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) according to the Chinese method. In: Baba S. Interventional Management of Urological Diseases, 1st ed, Springer: pp. 41 – 63. 6. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Lê Trọng Khôi, Nguyễn Tuấn Vinh, Trần Vĩnh Hưng (2016). Đánh giá kết quả và độ an toàn của phẫu thuật lấy sỏi qua da qua đường hầm nhỏ trong điều trị sỏi thận đơn giản. Tạp chí Y học Việt Nam, 445: tr. 209 – 215. 7. Nguyễn Văn Ân, Chung Tuấn Khiêm, Nguyễn Lê Quý Đông, Hoàng Thiên Phúc, Nguyễn Ngọc Châu (2016). Bước đầu đánh giá hiệu quả và an toàn của phương pháp tán sỏi qua da bằng máy Miniperc lut®. Y học TP. Hồ Chí Minh, 20(2): tr. 126 – 130. 8. Ritter M, Krombach P, Michel MS (2011). Percutaneous Stone Removal. European Urology Supplements, 10: pp. 433 – 439. 9. Shashikant M, Rajan S, Chandrapraksh G, Abraham K, Ravindra S, Mahesh RD (2011). Prospective Comparative Study of Miniperc and Standard PNL for Treatment of 1 to 2cm size renal stone. BJU Int, 108: pp. 896 – 900. 10. Tefekli A, Karadag MA, Tepeler K, Sari E, Berberoglu Y, Baykal M, Sarilar M, Muslumanoglu AY (2008). Classification of Percutaneous Nephrolithotomy Complications Using the Modified Clavien Grading System: Looking for a Standard. European Urology, 53: pp. 184 – 190. 11. Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long, Chu Văn Lâm, Trần Chí Thanh, Nguyễn Thị Hương và cs (2015). Tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm. Y học TP. Hồ Chí Minh, 19(4): tr. 277 – 281. 12. Vũ Văn Ty (2015). Lấy sỏi thận qua da. Y học TP. Hồ Chí Minh, 19(4): tr. 7 – 15. Ngày nhận bài báo: 10/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018