Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày - Tá tràng tại Bệnh viện Đà Nẵng

63 TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 63, 2010 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU LỖ THỦNG DẠ DÀY - TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG Nguyễn Hoàng, Nguyễn Ngọc Thắng Bệnh viện Đà Nẵng Đặng Văn Thởi Trường Cao đẳng Kỹ thuật Y tế II TÓM TẮT Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng qua nội soi là một phương pháp phẫu thuật ít xâm hại. Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp này, chúng tôi đã nghiên cứu trên 68 bệnh nhân tại Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 06/2006 đến tháng 10/2009 bằng phương pháp nghiên cứu hồi cứu. Tuổi trung bình 38,59, với tỷ lệ là: nam 86,8%, 9 nữ là (13,2%. Lâm sàng và cận lâm sàng điển hình: Đau bụng thượng vị (100%), Xquang có liềm hơi dưới cơ hoành (98,5%), siêu âm có dịch ổ bụng (85,5%). Thời gian mổ trung bình 90 ± 15 phút (45 – 120 phút). Thời gian rút dẫn lưu trung bình: 3 ± 0,5 ngày. Thời gian nằm viện: 7,5 ± 1 ngày. Chuyển mổ hở 01 bệnh nhân. Không có trường hợp nào mổ lại hay tử vong. Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng, phẫu thuật cho kết quả tốt, có tính an toàn cao, tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp, và có thể áp dụng ở những tuyến y tế có đội ngũ phẫu thuật viên, gây mê có kinh nghiệm. 1. Đặt vấn đề Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật ít xâm hại, có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật hở. Trong những thập niên gần đây, phẫu thuật nội soi đã có những bước tiến ngoạn mục và dần thay thế cho nhiều phẫu thuật kinh điển. Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một biến chứng nặng và thường gặp trong bệnh lý loét dạ dày - tá tràng. Tại Mỹ, tỷ lệ thủng ổ loét dạ dày tá tràng chiếm 5-10% và tỷ lệ tử vong là 15%. Đây là bệnh lý có tần suất đứng thứ hai trong cấp cứu bụng ngoại khoa sau viêm ruột thừa [2]. Lịch sử điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng đã trải qua nhiều giai đoạn với thái độ điều trị khác nhau như điều trị nội khoa bảo tồn (Phương pháp hút liên tục theo Taylor), phẫu thuật khâu lỗ thủng kinh điển (phẫu thuật mở) và gần đây nhất là khâu lỗ thủng qua nội soi. Từ năm 1884, Mikulicz đã phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày nhưng thất bại [7]. 64 Năm 1891, Heusner lần đầu tiên mổ khâu lỗ thủng dạ dày thành công [7]. Năm 1989, Mouret báo cáo trường hợp đầu tiên khâu lỗ thủng dạ dày qua nội soi ổ bụng [7]. Tiếp sau đó, nhiều phẫu thuật viên ở các trung tâm lớn trên thế giới đã áp dụng và báo cáo về phương pháp này. Tại Việt Nam, Bệnh viện Chợ Rẫy là nơi đầu tiên mổ khâu lỗ thủng dạ dày nội soi vào năm 1992, sau đó là một số trung tâm ở TP Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế và Đà Nẵng. Cho đến nay, đã có nhiều báo cáo trong nước về phẫu thuật nội soi trong các bệnh lý như viêm ruột thừa, viêm túi mật... nhưng các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng chưa có nhiều, việc nghiên cứu về kết quả phẫu thuật, đưa ra các số liệu về tỷ lệ tai biến và biến chứng là một việc làm có ý nghĩa khoa học và thực tiễn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Đà Nẵng nhằm hai mục tiêu : - Khảo sát tỷ lệ tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi. - Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày - tá tràng. 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng 68 bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày - tá tràng được phẫu thuật khâu lỗ thủng qua nội soi tại Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 06/2006 đến tháng 10/2009. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu hồi cứu dùng phương pháp thống kê mô tả - Thời gian nghiên cứu: 3 năm ( từ 01/ 2007- 01/2010) - Xử lý số liệu thống kê bằng phần mềm Medcalc 7.3. 2.3. Các thông số nghiên cứu - Nghiên cứu đặc điểm chung: tuổi, giới tính, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. - Nghiên cứu các đặc điểm trong mổ: vị trí lỗ thủng, phương pháp khâu lỗ thủng, tai biến trong mổ. - Nghiên cứu các đặc điểm sau mổ: Thời gian trung tiện, đau sau mổ, kết quả sinh thiết, theo dõi hậu phẫu, biến chứng, số ngày nằm viện... 2.4. Phương tiện và kỹ thuật Chúng tôi sử dụng hệ thống phẫu thuật nội soi của hãng Olympus cho đa số các trường hợp, một số ít được phẫu thuật với máy nội soi Stryker. 65 Các bước tiến hành phẫu thuật: Chuẩn bị bệnh nhân: Sau khi được chẩn đoán xác định, bệnh nhân được đặt sonde dạ dày và làm các xét nghiệm tiền phẫu cấp cứu. Vô cảm: Mê nội khí quản. Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái nhẹ. Thì 1: Đặt trocar 10 mm dưới rốn theo phương pháp mở, bơm CO2 vào ổ phúc mạc với áp lực 12-4 mmHg. Quan sát tình trạng ổ phúc mạc, xác định sơ bộ vị trí lỗ thủng và đặt tiếp các trocar thứ 2 và thứ 3 (đường trắng bên ngang mức dưới sườn phải và trái). Nếu thao tác khó khăn có thể đặt trocar thứ 4 cạnh mũi ức để vén gan. Thì 2: Hút bớt dịch viêm trong ổ phúc mạc, dùng dụng cụ bộc lộ lỗ thủng, xác định vị trí lỗ thủng, đánh giá tình trạng lỗ thủng, làm sạch và sinh thiết lỗ thủng. Thì 3: Khâu lỗ thủng: Thường sử dụng mũi khâu chữ X bằng chỉ Vicryl 3.0 theo phương pháp khâu trong. Có thể khâu tăng cường, đắp mạc nối sau khâu buộc hoặc khâu mũi rời tùy tình trạng và kích thước lỗ thủng. Thì 4: Tưới rửa ổ phúc mạc bằng dung dịch nước muối sinh lý đến khi dịch rửa trong, lấy bỏ giả mạc, đặt dẫn lưu dưới gan qua lỗ trocar 5 ở hạ sườn phải. Thì 5: Đóng cân rốn và các lỗ trocar. 3. Kết quả nghiên cứu 3.1. Tuổi Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi. Độ tuổi < 20 20 - <30 30 - <40 40 - < 50 ≥ 50 Số BN 2 5 18 19 24 % 2,9 7,4 26,5 27,9 35,3 - BN trẻ nhất 18 tuổi, BN già nhất 65 tuổi. Trung bình 38 ± 2 tuổi. 3.2. Giới 86,8% 13,2% Nam Nữ Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo giới. - Nam : 59 bệnh nhân (86,8%), Nữ : 9 bệnh nhân (13,2%). 66 3.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Triệu chứng Số lượng % Đau bụng 68 100 Nôn mửa 54 79,4 Bụng gồng cứng 60 88,2 X quang có liềm hơi dưới cơ hoành 67 98,5 Siêu âm dịch ổ bụng 58 85,3 - Triệu chứng đau bụng gặp ở 100% bệnh nhân - 98,5 bệnh nhân có liềm hơi dưới hoành trên phim bụng đứng. 01 trường hợp không có liềm hơi dưới cơ hoành. 3.4. Vị trí lỗ thủng Bảng 3. Vị trí lỗ thủng. Vị trí thủng Dạ dày Hành tá tràng Bờ cong nhỏ Tiền môn vị Số BN 4 34 30 % 5,9 50 44,1 - Tỷ lệ bệnh nhân có lỗ thủng ở tiền môn vị chiếm 50 %, thủng ổ loét hành tá tràng 44,1%. 3.5. Kết quả sinh thiết Chúng tôi tiến hành sinh thiết trên 28 bệnh nhân thủng dạ dày. Kết quả GPB 28/28 viêm loét dạ dày lành tính, không có trường hợp nào ung thư dạ dày. 3.6. Kỹ thuật khâu lỗ thủng Bảng 4. Kỹ thuật khâu lỗ thủng. Kỹ thuật Số lượng % Khâu mũi chữ X đơn thuần 18 26,4 Khâu mũi chữ X có đắp mạc nối 45 66,2 Khâu mũi rời 5 7,4 3.7. Kết quả phẫu thuật - Không bị các tai biến hay các biến chứng sau mổ. - Không có trường hợp nào mổ lại hay tử vong. - Thời gian mổ trung bình 90 ± 15 phút (45 – 120 phút). 67 - Thời gian trung tiện trung bình 20 ± 5 giờ. - Thời gian rút dẫn lưu trung bình: 3 ± 0,5 ngày. - Thời gian nằm viện: 7,5 ± 1 ngày. 3.8. Thất bại Bảng 5. Tỷ lệ thất bại Kỹ thuật Phẫu thuật nội soi Phẫu thuật hở Số lượng 67 1 % 98,5 1,5 Trong 68 trường hợp, có một trường hợp phải chuyển mổ hở. 4. Bàn luận Mặc dù hiện nay bệnh loét dạ dày - tá tràng được xem như là một bệnh có thể chữa khỏi nhưng tỷ lệ biến chứng của nó đặc biệt là thủng ổ loét vẫn không giảm [6], [8]. Điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng đã có từ thế kỷ 19. Có những phương pháp không phẫu thuật như phương pháp hút liên tục theo Taylor, nhưng hiện nay chỉ áp dụng cho những trường hợp thủng bít và kết quả cũng hạn chế [7], [9]. Điều trị phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn, tuy nhiên, trong từng giai đoạn lịch sử thì loại phẫu thuật được ưu tiên cũng khác nhau. Trong thời kỳ đầu thì khâu lỗ thủng đơn thuần chỉ được xem là phương pháp điều trị tạm thời do tỷ lệ tái phát cao [6], [11]. Đã có thời gian các phẫu thuật cắt thần kinh X và cắt dạ dày được ưu tiên lựa chọn dù tỷ lệ biến chứng sau mổ và tử vong khá cao [4], [11]. Về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong lô nghiên cứu không có gì khác biệt so với các kết quả chung về thủng ổ loét dạ dày - tá tràng. Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có một trường hợp chẩn đoán trước mổ là ruột thừa viêm, trong mổ nhờ quan sát qua nội soi phát hiện dịch ổ bụng, chúng tôi đã xác định được lỗ thủng dạ dày và giải quyết, kết quả bệnh nhân bình phục tốt. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đến viện trước 24 giờ, chưa có tình trạng nhiễm trùng lan tỏa trong ổ phúc mạc. Nhóm bệnh nhân đến viện từ 6 – 18 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất (66,2 %). Quan sát trong mổ đa số các trường hợp có dịch ổ bụng khu trú dưới gan và ít dịch cùng đồ, có thể có giả mạc nhưng chưa có viêm phúc mạc nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào ổ bụng quá bẩn hay quan sát đại thể nghi ngờ ác tính. Chúng tôi thực hiện khâu lỗ thủng đơn thuần có đắp mạc nối lớn hoặc không tùy theo tình trạng và kích thước ổ loét, rửa ổ phúc mạc dùng phương pháp tưới rửa ổ bụng bằng dung dịch Natri Clorua 0,9%, hút sạch dịch bẩn và giả mạc sau đó đặt dẫn lưu, thông thường chỉ đặt một dẫn lưu dưới gan qua lỗ trocar 5mm ở hạ sườn phải. 68 Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 90 ± 15 phút, càng về sau do thao tác thành thục hơn nên thời gian mổ đã rút ngắn đáng kể, ca mổ nhanh nhất chỉ 45 phút. Kết quả phẫu thuật khá tốt, không có trường hợp nào bị tai biến, không có trường hợp nào biến chứng như chảy máu vết mổ, xì, bục lỗ thủng, áp xe tồn lưu hoặc nhiễm trùng vết mổ. Tuy nhiên, với mẫu nghiên cứu là 68 bệnh nhân, số lượng bệnh nhân chưa nhiều nên kết quả có được chưa có ý nghĩa thống kê. (P > 0,05). Chỉ có duy nhất một trường hợp (chiếm 1,5%) không thể tiến hành khâu lỗ thủng bằng kỹ thuật nội soi được vì lỗ thủng lớn nằm trên nền xơ chai, nếu tiến hành khâu bằng kỹ thuật nội soi sẽ có nguy cơ xì lỗ thủng. Đây cũng là một hạn chế nhỏ trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng. Nhưng qua các chỉ số theo dõi hậu phẫu như trung tiện sớm, ít đau vết mổ, thời gian nằm viện ngắn, vết mổ thẩm mỹ tránh cho bệnh nhân một đường mở bụng dài ở tầng trên ổ bụng, bệnh nhân trở lại với công việc và sinh hoạt bình thường sớm hơn. Tất cả chính là ưu điểm của phẫu thuật nội soi trong khâu lỗ thủng dạ dày - tá tràng so với kỹ thuật mổ hở. 5. Kết luận Qua nghiên cứu 68 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 06/2006 đến tháng 10/2009 chúng tôi rút ra một số kết luận sau : Trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày - tá tràng, tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp, đặc biệt không có trường hợp nào nhiễm trùng vết mổ. Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày - tá tràng là một phẫu thuật an toàn, cho kết quả điều trị tốt, thời gian nằm viện và hồi phục sức khỏe cho bệnh nhân ngắn, tính thẩm mỹ cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO [1]. Nguyễn Anh Dũng, Đỗ Đình Công, Nguyễn Thanh Minh, Phan Minh Trí, Nhận xét khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng qua ngả soi ổ bụng, Ngoại khoa 2000, XL, 2, 40- 45. [2]. Nguyễn Cường Thịnh, Phạm Duy Hiển, Nghiêm Quốc Cường, Nguyễn Xuân Kiên, Nhận xét qua 163 trường hợp thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, Ngoại khoa, 9, (1995), 40- 45. [3]. Hoàng Thanh Bình, Nguyễn Hồng Minh, Nguyễn Ngọc Phúc, Nguyễn Xuân Phương, Nhận xét kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - hành tá tràng tại bệnh viện 175, Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, (2008), 209-214. 69 [4]. Nguyễn Quang Trung, Đánh giá một số kết quả bước đầu của phẫu thuật khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng đơn thuần, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y khoa Huế, 2001. [5]. Trần Thiện Trung, Kết quả bước đầu của phẫu thuật khâu thủng loét dạ dày - tá tràng kết hợp với điều trị tiệt trừ helicobacter pylori, Tạp chí Ngoại khoa, (2000), XL, 4. [6]. Hồ Hữu Thiện, Xu hướng phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày - tá tràng hiện nay tại Bệnh viện trung ương Huế, www.ngoaibung.com. [7]. Khâu thủng loét dạ dày - tá tràng qua nội soi ổ bụng. Tài liệu hướng dẫn Phẫu thuật nội soi, Bệnh viện Chợ Rẫy, 1999. [8]. Jarrett F. The ulcer diathesis in perforated duodenal ulcer disease, experience with 252 patients during a twenty-five years period. Am J Surg, 123, (1972), 406-410. [9]. Favre JP : Ulcère perforé. Première poussée ulcéreuse. Vagotomie? Laquelle? Ann Chir , 44, 4, (1990), 269-272. ASSESSING THE RESULT OF LAPAROSCOPIC SURGERY THE PERFORATED PEPTIC ULCER IN DA NANG HOSPITAL Nguyen Hoang, Nguyen Ngoc Thang Da Nang Hospital Dang Van Thoi Technology Medical College II SUMMARY Peptic ulcer perforation usually presents as an acute abdomen. Laparoscopic surgery with simple closure is a minimally invasive surgery. To examine the result of this method, we studied 68 patients in Da Nang Hospital from 06/2006 to 10/2009 by the studied retrospectively method. Mean age: 38 with men:women ratio is 59 men (86,8%): 9 women (13,2%). Clinical and subclinical symptoms: Epigastric pain (100%), ASP with free air (98,5%). The operating time: 90 ± 15 ms (45 – 120 ms). Removing drainage after 3 ± 0,5 days. The hospital stay: 7,5 ± 1 days. Conversation to laparatomy on 01 patient. After the study, we reliazed that the surgery has a good result, high safety, low rate of complications and can be performed in hospitals that have well–trained surgeons and anesthesists.