Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc do ung thư thận sau 5 năm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 94 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN TẬN GỐC DO UNG THƯ THẬN SAU 5 NĂM Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Văn Ân*, Vĩnh Tuấn*, Nguyễn Ngọc Châu* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt thận tận gốc do ung thư thận sau 5 năm, nhất là về phương diện điều trị ung thư học. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu báo cáo hàng loạt trường hợp bệnh. Đối tượng gồm 41 bệnh nhân bị ung thư thận được điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 01/2009 đến tháng 06/2010. Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc do ung thư thận. Tái khám và làm các xét nghiệm để đánh giá tình trạng của bệnh nhân sau 5 năm phẫu thuật. Kết quả: Có 7/41 TH PTNS cắt thận tận gốc trong phúc mạc và 34/41 TH PTNS cắt thận tận gốc ngoài phúc mạc. Trong lúc phẫu thuật có 6/41 TH lấy cả tuyến thượng thận và ghi nhận giải phẫu bệnh sau mổ là không có tế bào ung thư xâm lấn. Kết quả giải phẫu bệnh: 32 TH loại tế bào sáng, 5 TH loại nhú và 4 TH loại tế bào hạt (chromophobe). Thời gian theo dõi trung bình: 67,8 tháng (60 – 78 tháng). Tỷ lệ sống sót chung sau 5 năm là 87,8% và sống không tái phát sau phẫu thuật là 85,4%. Trong quá trình theo dõi có 5/41 TH tái phát chiếm 12,2%. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc điều trị ung thư thận giai đoạn T1 – T2 tại bệnh viện Bình Dân cho kết quả dài hạn tốt về mặt ung thư học và chất lượng cuộc sống. Từ khóa: Cắt thận tận gốc, phẫu thuật nội soi. ABSTRACT THE LONG TERM RESULTS OF LAPAROSCOPIC RADICAL NEPHRECTOMY DUE TO RENAL CANCER AT BINHDAN HOSPITAL Vu Le Chuyen, Nguyen Van An, Vinh Tuan, Nguyen Ngoc Chau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 94 - 98 Objective: To evaluate the long term results of laparoscopic radical nephrectomy due to kidney cancer after 5 years, especially in terms of oncology. Materials and methods: Prospective cases study was realized on 41 cases of kidney cancer to treat at Binh Dan hospital from 01/2009 to 06/2010. Patients received laparoscopic radical nephrectomy. We evaluate the long term results and follow – up the patients after 5 years. Results: There are 7/41 cases intraperitoneal and 34/41 cases extraperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. Only 6 of 41 patients underwent concurrent ipsilateral adrenalectomy of which all were for benign lesions. Pathological results: 32 cases with clear cell RCC, 5 cases with papillary RCC and 4 of chromophobe RCC. The average time of follow – up: 67.8 months (60 – 78 months). After 5 years follow – up, 36/41 cases were alive, overall survival: 87.8% with recurrent – free survival patients: 85.4%, 3/41 cases with distance metastasis. There are 5/41 cases with cancer recurrent about 12.2%. Conclusion: Laparoscopic radical nephrectomy at Binh Dan hospital, currently is a routine, effective * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS.CKII Nguyễn Ngọc Châu ĐT: 0903.858.423 Email: chaunguyentk2003@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 95 and efficacious treatment option for patients with T1 – T2 kidney tumor with good long term results in oncologic adequacy and quality of life. Key words: Radical nephrectomy, laparoscopic surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc được Clayman và cộng sự thực hiện lần đầu tiên vào năm 1990 tại bệnh viện trường đại học Washington, Hoa Kỳ. Phẫu thuật này ngày càng phổ biến rộng rãi trên khắp thế giới, hoàn thiện hơn và thật sự đã mở ra một cuộc cách mạng phẫu thuật thận ít xâm lấn cho đến ngày nay(4). Tại bệnh viện Bình Dân, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt thận tận gốc trong điều trị ung thư thận đã được thực hiện 10 năm qua, về mặt kỹ thuật chúng tôi đã có nhiều bài báo cáo và tổng kết được đăng trên các tạp chí y học. Nhằm đánh giá chính xác hơn về mặt ung thư học của phương pháp điều trị này chúng tôi tiến hành nghiên cứu kết quả dài hạn của phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc trong điều trị ung thư thận sau 5 năm(8,9). ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Chúng tôi nghiên cứu tất cả các bệnh nhân được cắt thận tận gốc do ung thư từ 01/2009 đến 06/2010 tại bệnh viện Bình Dân. Thu thập dữ liệu trên hồ sơ bệnh án về tuổi bệnh nhân, kích thước giai đoạn ung thư, phương pháp phẫu thuật và các biến số khác. Liên hệ và mời bệnh nhân đến tái khám, làm các xét nghiệm đánh giá kết quả điều trị về mặt ung thư học cũng như đánh giá chất lượng cuộc sống của tất cả bệnh nhân. Cũng giống như mổ mở, phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc được thực hiện qua ngả ngoài phúc mạc hoặc trong phúc mạc bảo đảm lấy toàn bộ mỡ quanh thận, cân Gerota và có thể lấy tuyến thượng thận thành một khối trong những trường hợp có chỉ định như bướu nằm ở cực trên thận hoặc có hình ảnh dính với tuyến thượng thận. Đối với phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc theo ngả ngoài phúc mạc (hay nội soi hông lưng), vị trí đặt trocar đầu tiên phổ biến nhất là ở đầu xương sườn 12, dùng bóng bơm hơi để tạo khoang sau phúc mạc, sau đó đặt tiếp 2 hoặc 3 trocar để tiến hành phẫu thuật. Còn đối với phẫu thuật cắt thận tận gốc trong hay xuyên phúc mạc, bệnh nhân nằm ngửa trocar đầu tiên thường ở rốn hoặc vị trí ngang rốn cạnh bờ ngoài cơ thẳng bụng kết hợp với 2 trocar nữa tạo thành một tam giác hướng về rốn thận cần phẫu thuật. Trong phẫu thuật chúng tôi ghi nhận có hay không cắt tuyến thượng thận cùng bên và theo dõi kết quả giải phẫu bệnh của tuyến thượng thận sau phẫu thuật. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 90 bệnh nhân được PTNS cắt thận tận gốc trong khoảng 24 tháng, từ tháng 01/2009 đến tháng 06/2010, tuy nhiên chỉ có 41 bệnh nhân tham gia tái khám sau 5 năm phẫu thuật. Trong thời gian đầu tiến hành phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc điều trị bướu thận chúng tôi cũng rất thận trọng và cân nhắc PTNS với các bướu có kích thước trên 7 cm, càng ngày chúng tôi càng mở rộng chỉ định hơn đối với những bướu có kích thước lớn hơn. Và cho đến hiện nay chúng tôi đã thực hiện PTNS cắt thận đối với một số trường hợp bướu lớn hơn 10 cm. Bảng 1: Phân nhóm kích thước của bướu thận trong nghiên cứu. Kích thước Số TH Tỷ lệ Bướu < 50mm 9 21,9% Bướu ≥ 50mm 32 77,1% Ghi nhận từ nghiên cứu kích thước bướu trung bình là: 49,5 mm. Bướu nhỏ nhất là: 10 mm và bướu lớn nhất là: 75 mm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 96 Trong 32 trường hợp bướu thận có kích thước trên 50mm, có 4 trường hợp bướu tái phát tại chỗ sau 5 năm, chiếm tỷ lệ 12,5%. Việc lựa chọn đường tiếp cận trong và ngoài phúc mạc cũng tùy vào thói quen và lựa chọn của phẫu thuật viên, có 7 trường hợp PTNS cắt thận tận gốc trong phúc mạc, 34 trường hợp ngoài PTNS cắt thận tận gốc ngoài phúc mạc. Phân giai đoạn bướu theo TNM có 15 bệnh nhân giai đoạn T1N0M0 (chiếm 36,6%), 26 bệnh nhân giai đoạn T2N0M0 (chiếm 63,4%). Trong quá trình mổ có 6/41 trường hợp lấy cả tuyến thượng thận, 35/41 trường hợp không lấy tuyến thượng thận, 6 trường hợp có lấy tuyến thượng thận không ghi nhận tế bào ung thư xâm lấn. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ có 32 ung thư thận loại tế bào sáng, 5 tế bào dạng nhú, 4 ung thư thận loại tế bào hạt (chromophobe). Thời gian theo dõi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 67,8 tháng (60 – 78 tháng). Trong 41 bệnh nhân theo dõi được sau 5 năm. Có 4 bệnh nhân chết do ung thư, 1 trường hợp chết không do ung thư, tỷ lệ sống còn chung sau 5 năm là 87,8%, tính riêng cho ung thư thận là 90,2%. Không có trường hợp nào tái phát tại vị trí đặt trocar, có 5 trường hợp tái phát tại chỗ, 3 trường hợp di căn xa, 35 bệnh nhân sống không tái phát sau phẫu thuật (chiếm 85,4%). Tỷ lệ ung thư thận tái phát tính chung là 12,2%. BÀN LUẬN Kích thước bướu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 49,5 mm (10 – 75 mm). Trong 9 trường hợp bướu nhỏ hơn 5cm chỉ có 1 trường hợp bướu tái phát và hiện tại bệnh nhân còn sống. Đối với bướu lớn hơn 5cm có 4 trường hợp bướu tái phát, chiếm tỷ lệ 9,8%. Chúng tôi quan tâm đến kích thước bướu trong nghiên cứu vì liên quan đến phương pháp PTNS cắt một phần thận, bảo tồn chức năng thận mà chúng tôi cũng đang thực hiện tại bệnh viện Bình Dân. Đối với những bướu có kích thước nhỏ hơn 5cm đa phần có thể cắt thận bán phần, trừ bướu ở những vị trí khó cắt như gần rốn thận hay bướu nằm hoàn toàn trong chủ mô thận. Gill và cộng sự báo cáo 100 trường hợp PTNS cắt thận tận gốc với kích thước bướu trung bình 51 mm với thời gian theo dõi trung bình 16,6 tháng ghi nhận không có trường hợp bướu tái phát, có 2 trường hợp di căn và 1 trường hợp tử vong sau phẫu thuật 11 tháng. Tác giả Barett và cộng sự báo cáo 66 trường hợp PTNS cắt thận tận gốc với kích thước bướu trung bình 45 mm với thời gian theo dõi trung bình là 21,4 tháng có tỷ lệ tái phát là 5%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối với bướu thận trong giai đoạn T1 – T2N0M0 ghi nhận kết quả khá tốt, tỷ lệ sống sau 5 năm tính riêng cho ung thư là 90,2%. Trong nghiên cứu hồi cứu 60 bệnh nhân của Patel và Leveillee về tiên lượng của bướu thận T1 và T2 với kích thước bướu trung bình là 46,8 mm, thời gian theo dõi trung bình 15,5 tháng ghi nhận không có trường hợp tái phát. Nghiên cứu tương tự của Harano và cộng sự trên 96 trường hợp với thời gian theo dõi trung bình 25 tháng tỷ lệ sống còn tính riêng cho ung thư (cancer specific survival) là 100%, tỷ lệ sống không bệnh sau 4 năm là 88%. Tỷ lệ bướu tái phát bao gồm những trường hợp tái phát tại chỗ, di căn hạch hoặc di căn xa, trong nghiên cứu của chúng tôi là 12,2%. PTNS cắt thận tận gốc cho kết quả về mặt ung thư học ngang bằng với phẫu thuật mổ mở kinh điển và tốt hơn mổ mở trong hậu phẫu, bệnh nhân hồi phục nhanh chóng hơn và tính thẩm mỹ cao hơn. Từ đó rút ngắn được thời gian nằm viện và chi phí phẫu thuật. Trong phẫu thuật nội soi cắt thận có hai lựa chọn: ngả ngoài phúc mạc hoặc ngang (trong) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 97 phúc mạc tùy vào kinh nghiệm và thói quen của phẫu thuật viên(8,9). Bảng 2: Tỷ lệ tái phát trong phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc ngả ngoài phúc mạc. Tác giả Số BN Thời gian theo dõi (tháng) Tái phát Gill 47 23 4,2% Cicco 50 25 2,0% Makhoul 39 40 5,6% U-Syn-Ha 108 35,6 1,9% Chúng tôi 34 60 9,8% Theo tác giả Goel, Yamada và cộng sự: phẫu thuật nội soi cắt thận đã trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị, mang lại nhiều ưu điểm cho bệnh nhân: hậu phẫu dễ chịu hơn, thẩm mỹ hơn, thời gian hồi phục nhanh hơn. Tác giả cũng nhận định PTNS cắt thận tận gốc sau phúc mạc ít mất máu hơn, ít biến chứng hơn và bệnh nhân mau hồi phục hơn(6,10). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 trường hợp qua ngả ngang phúc mạc và 34 trường hợp cắt thận ngả ngoài phúc mạc. Trong 5 trường hợp bướu tái phát: có 1 trường hợp cắt thận theo ngả ngang phúc mạc, 4 trường hợp theo ngả ngoài phúc mạc chiếm tỷ lệ lần lượt là 2,4% và 9,8%. Báo cáo năm 2010 của tác giả U – Syn – Ha và cộng sự, nghiên cứu đa trung tâm, trên 500 trường hợp, so sánh kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận ung thư qua ngả trong và ngoài phúc mạc, ghi nhận tỷ lệ sống còn sau 5 năm và tỷ lệ sống sau 5 năm không tái phát đối với PTNS trong phúc mạc là 92,6% và 92%, còn đối với PTNS ngoài phúc mạc lần lượt là 94,5% và 96,2%, báo cáo ghi nhận không có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân. Tỷ lệ tái phát ở 2 nhóm trong và ngoài phúc mạc lần lượt là 4,2% và 1,9%(7). Có nhiều tác giả sử dụng PTNS cắt thận tận gốc trong hoặc ngoài kết hợp với sự hỗ trợ của bàn tay (hand – assist). Theo tác giả Barett và cộng sự nghiên cứu 66 trường hợp cắt thận qua ngả ngang phúc mạc ghi nhận tỷ lệ tái phát là 5% với thời gian theo dõi là 21,4 tháng. Tác giả Gill và cộng sự báo cáo 47 trường hợp PTNS cắt thận tận gốc qua ngả sau phúc mạc ghi nhận tỷ lệ tái phát là 4,7% với thời gian theo dõi 23 tháng(1). Vấn đề khác chúng tôi có quan tâm và ghi nhận là tái phát tại chỗ đặt trocar nội soi, trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tái phát bướu tại chỗ đặt trocar cho cả hai nhóm trong và ngoài phúc mạc. Về vấn đề này tác giả Chen ghi nhận 1 trường hợp bướu tái phát tại chỗ đặt trocar, trong trường hợp này bướu có kích thước lớn hơn 10 cm, và khi phẫu thuật không dùng bao đựng bệnh phẩm. Trong khi tác giả Dhobada và cộng sự ghi nhận 1 trường hợp tái phát tại chỗ đặt trocar mặc dù đã sử dụng túi đựng bệnh phẩm, tác giả cho rằng có thể do rò bướu từ túi bệnh phẩm(6,10). KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc trong điều trị ung thư thận tại bệnh viện Bình Dân cho kết quả khá tốt về mặt ung thư học với tỷ lệ sống không tái phát sau phẫu thuật 5 năm: 85,4%. Là một thế mạnh của bệnh viện với số lượng bệnh nhân khá đông, được theo dõi chặt chẽ là cơ sở để nghiên cứu đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp điều trị này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barrett PH, Fentie DD, Taranger LA (1998). Laparoscopic radical nephrectomy with morcellation for renal cell carcinoma: the Saskatoon experience. Urology, 52, pp: 23 – 8. 2. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al (1991).Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol, 146 2, pp: 78 – 82. 3. Dunn, Portis AJ, Shalhav AL et al (2000). Laparoscopic versus open radical nephrectomy: a 9 – year experience. J Urol, 164, pp: 1153 – 1159. 4. Gill IS, Rassweiler JJ (1999). Retroperitoneoscopic renal surgery: our approach. Urology 54, pp: 734 – 738. 5. Gill IS, Schweizer D, Hobart MG, Klein EA, Novick AC (2000). Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: the Cleveland clinic experience. J Urol 163, pp: 1665 – 1670. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 98 6. Goel R, Modi P, Dodia S (2006). Retroperitoneoscopic pre – transplant native kidney nephrectomy. International Journal of Urology 13, pp: 337 – 339. 7. Ha US, Hwan TK et al (2010). Comparision oncological outcomes of transperitoneal and retroperitoneal radical nephrectomy for the management of clear – cell renal cell carcinoma at multi institutional study. BJUI 107, pp: 1467 – 1472. 8. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2010). Phẫu thuật nội soi cắt thận điều trị ung thư thận. Y học thành phố Hồ Chí Minh, pp: 9 – 16. 9. Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Ngọc Châu, Vĩnh Tuấn, Vũ Lê Chuyên (2010). Phẫu thuật nội soi cắt thận – niệu quản để điều trị bướu niệu mạc đường niệu trên. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, trang 423 – 426. 10. Ono Y, Kinukawa T, Hattori R, Yamada S, Nishiyama N, Mizutani K, et al (1999). Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a five – year experience. Urology, 53, pp: 280 – 286. 11. Patel VR, Leveillee RJ (2003). Hand – assisted laparoscopic nephrectomy for stage T1 and large stage T2 renal tumors. J Endourol; 17, pp: 379 – 383. Ngày nhận bài báo: 17/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016