Đánh giá kết quả phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016 32 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ KHÍ QUẢN XUYÊN DA NONG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Lâm Huyền Trân*, Ngô Thế Hải* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong (MKQXDN) tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả trên 53 bệnh nhân tiên lượng thở máy kéo dài, được chỉ định MKQXDN bằng kỹ thuật Ciaglia tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 05 năm 2015 đến tháng 05 năm 2016. Kết quả: 53 BN trong nhóm nghiên cứu với 25 nam và 28 nữ, tuổi trung bình là 71 tuổi, tiên lượng thở máy kéo dài là 100% BN, thời gian đặt nội khí quản trước mổ trung bình là 18 ngày và thời gian mổ trung bình là 5,92 phút. Tai biến lúc mổ chiếm tỉ lệ 11,3% với chảy máu nhẹ 5,7%. Biến chứng sớm có tỉ lệ 7,5% với chảy máu là chủ yếu, 1 bệnh nhân tràn khí dưới da, màng phổi, trung thất (1,9%). Tỉ lệ biến chứng muộn là 15,1% với đa số chảy máu nhẹ và vừa 9,5%, viêm tấy vết mổ 3,8%. Sau 1 tháng, tỷ lệ mô hạt ở phía trên lỗ mở khí quản là 15,8%. Kết luận : Phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả cho những bệnh nhân đặt nội khí quản cần mở khí quản. Từ khóa : Mở khí quản xuyên da nong ABSTRACT EVALUATE THE RESULTS OF PERCUTANEOUS DILATIONAL TRACHEOSTOMY AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Lam Huyen Tran, Ngo The Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 3 - 2017: 32 - 38 Objectives: Evaluate the results of percutaneous dilatational tracheotomy at Nguyen Tri Phuong hospital. Methods: Prospectively descriptive study with 53 patients required prolonged mechanical ventilator support who were indicated percutaneous dilatational tracheotomy by Ciaglia technique at Nguyen Tri Phuong hospital from 05/2015 to 05/2016 Results: There were 53 patients in the study group with 25 males and 28 females. Mean age was 71 years. Prolonged mechanical ventilator support was 100%. Mean procedure time was 5.92 minutes and duration of intubation before PDT was 18 days. The intraoperative complication rate was 11.3% with mild bleeding 5.7%. Early postoperative complication was found in 7.5% with bleeding the most common, subcutaneous emphysema and pneumothorax 1.9%. Late postoperative complication was 15.1% with mild and moderate bleeding 9.5%, stoma infection 3.8%. After one month, suprastomal granulation rate were 25.8 %. Conclusion: Percutaneous dilatational tracheotomy is a safe and effective surgery for intubated patients who require elective tracheotomy Key word: Percutaneous dilatational tracheotomy (PDT). * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: BS CKII Ngô Thế Hải ĐT: 0903921250 Email: princo250@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 33 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật mở khí quản được các tài liệu Ai cập cổ đại mô tả đầu tiên vào năm 3600 trước Công nguyên. Tuy nhiên, cho đến đầu thế kỷ XX Chevalier Jackson đưa ra hướng dẫn rõ ràng. Nửa sau thế kỷ XX, trên thế giới xuất hiện phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong. Đây là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu do Shelden mô tả lần đầu vào năm 1955, Ciaglia hoàn chỉnh kỹ thuật và phổ biến rộng rãi từ năm 1985. Có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong ở các nước Mỹ, Anh, Pháp, Ý(3). cũng như với các nước Châu Á, Đông Nam Á như Ấn Độ, Nhật bản, Hàn Quốc, Mã Lai(10) phẫu thuật này được ứng dụng rộng rãi. Ở Việt Nam, Lâm Huyền Trân(5), Lê Thị Việt Hoa(7) cũng có những nghiên cứu bước đầu về phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong cho kết quả khả quan. Các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật mở khí quản thông thường ở chỗ: đường rạch nhỏ, tỷ lệ chảy máu, nhiễm trùng vết mổ ít, tỷ lệ tử vong thấp hơn, là phẫu thuật nong qua màng liên sụn, giảm thiểu tổn thương sụn khí quản, tỷ lệ sẹo hẹp về sau thấp. Trong khi đó, mở khí quản thông thường do rạch qua sụn khí quản, gây tổn thương sụn, tỷ lệ sẹo hẹp tại vị trí rạch cao. Cho đến ngày nay, phẫu thuật mở khí quản thông thường có tính giá trị rất cao trong cấp cứu, giải phóng đường thở. Việc quy chuẩn hóa, đưa ra một số thông tin về ưu khuyết điểm của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong là rất cần thiết nhằm giảng dạy và phổ biến ứng dụng trên lâm sàng.Với tinh thần mong muốn học hỏi một kỹ thuật mổ ứng dụng, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương” với mục tiêu nghiên cứu: Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Mục tiêu chuyên biệt Khảo sát đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu. Tỷ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Những bệnh nhân tiên lượng thở máy kéo dài, đặt nội khí quản trước đó và có chỉ định mở khí quản tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 05/2015 đến tháng 05/2016. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân tiên lượng thở máy kéo dài, đặt nội khí quản trước đó, có chỉ định mở khí quản và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Những BN có chống chỉ định: cấp cứu, trẻ em, nhiễm trùng hoặc bệnh lý ác tính vùng trước cổ, đã mở khí quản trước đó. Chống chỉ định tương đối: Rối loạn đông máu (tỷ lệ Prothrombin < 50%, số lượng tiểu cầu < 50.000), tuyến giáp to, béo phì, cổ ngắn. Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca có can thiệp lâm sàng. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên. Phương tiện nghiên cứu Bộ dụng cụ khám TMH, phòng mổ: đèn mổ đủ sang; bộ dụng cụ MKQXDN Ciaglia Ultraperc. Bộ ống soi cứng thanh khí quản trẻ em, ống soi thanh quản, thẳng, O độ, máy nội soi Karl Storz. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016 34 Chuẩn bị Xét nghiệm tiền phẫu, nhịn ăn uống trước đó 6-8 tiếng. Kỹ thuật mổ Mê nội khí quản, BN đầu ngửa, kê gối dưới vai, bộc lộ rõ vùng khí quản. Xác định các mốc giải phẫu: khuyết trên sụn giáp, sụn nhẫn, vùng liên sụn, hõm ức, ranh giới KQ. Bước 1: Xác định khí quản. Rạch da 1-1,5 cm, dùng kim chọc vào màng liên sụn, rút hơi có bọt khí thoát ra. Hình 1 Bước 2: luồn dây dẫn-nong khí quản bằng các kim nong Hình 2 Bước 3: Luồn nòng hướng dẫn-nong Bước 4: Nong bằng ống nong Ciaglia Blue- Rhino Hình 3 Bước 5: Đưa canule vào khí quản Hình 4 Nội soi sau MKQXDN 1 tháng và sau rút canule 3 tháng Chuẩn bị bệnh nhân xét nghiệm tiền phẫu, nhịn ăn uống trước đó 6-8 tiếng. Tiền mê với Midazolam, giảm đau Fentanyl và dãn cơ, chỉ số SpO2 là 100%. Dùng ống soi cứng thanh khí quản trẻ em, ống nội soi thanh quản thẳng dài 22cm, 0 độ, máy nội soi Karl Storz : quan sát thanh môn, dưới thanh môn, phía trên lỗ MKQ, xả bóng canule rút ra từ từ quan sát phía dưới lỗ MKQ, trong lòng khí quản chủ yếu nơi tiếp xúc của khí quản với bóng canule và với đầu xa canule. Rút canule để quan sát lỗ MKQ bên trong lòng khí quản, ghi nhận vị trí, hình dạng tổn thương và thay canule mới. Nếu BN đã rút canule trước đó, quan sát vị trí, hình dạng sẹo tương ứng lỗ MKQ trong lòng KQ. Các chỉ tiêu nghiên cứu Đặc điểm chung tuổi, giới, nơi cư trú, bệnh tiên phát, bệnh kèm theo, thời gian đặt NKQ trước mổ, chỉ số M, HA, nhiệt độ, SpO2 trước và sau mổ, thời gian và vị trí mổ. Tai biến lúc mổ Chảy máu, giảm oxy máu, vỡ bóng chèn NKQ, sai đường, ngưng thở, tràn khí (dưới da, màng phổi, trung thất), tình trạng canule lúc đặt (khó đặt, vỡ bóng, tụt). Biến chứng sớm (trong 24 giờ sau phẫu thuật Chảy máu, tràn khí, canule (khó nuốt, rơi, tắc, xì ballon). Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 35 Biến chứng muộn (sau 24h phẫu thuật và đến khi ra viện) Chảy máu, nhiễm trùng chỗ mở, tràn khí, vết mổ (viêm tấy, sung huyết, nhiễm trùng), canule (khó nuốt, rơi, tắc, khó rút). Nội soi sau mổ 1 tháng Vị trí và hình dạng tổn thương. Kết quả sau rút canule (tái khám sau 1 tháng và 3 tháng) Tình trạng sẹo lỗ MKQ, nội soi đánh giá sẹo hẹp. KẾT QUẢ-BÀN LUẬN Khảo sát đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu Đặc điểm chung Bệnh nhân tiên lượng thở máy kéo dài, đặt nội khí quản trước đó chiếm 100%, tuổi trung bình là 71, tỷ lệ nam nữ gần như nhau, đa số cư trú tại TP HCM, nguyên nhân MKQXDN do viêm phổi - suy hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 34%. Bệnh kèm theo: cao huyết áp 69,8%, đái tháo đường 34%, xẹp phổi 20,8%, cổ ngắn-thừa cân 9,4%. Thời gian đặt nội khí quản trước khi MKQXDN Biểu đồ 1. Thời gian đặt nội khí quản trước khi MKQXDN Thời gian đặt nội khí quản trước khi MKQXDN trung bình: 18,11 ± 10,59 ngày(1-49). Số bệnh nhân có thời gian đặt NKQ từ 8-14 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 32,1%. Tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Phước Thịnh(9). Chức năng sống cơ bản Không có sự thay đổi về nhịp tim, HA trung bình, nhiệt độ trước và sau mổ, do chuẩn bị BN tốt trước vô cảm, kiểm soát chặt chẽ hh, tuần hoàn, bù đủ khối lượng tuần hoàn. Tương tự nghiên cứu của Hoàng Quang Tú(2), Lê Thị Việt Hoa(7). Thay đổi SpO2 Sự thay đổi SpO2 trong và sau mổ được khắc phục nhờ trước mổ 5 phút thở Oxy 100%, đảm bảo thông khí tốt và thời gian mổ nhanh. Thời gian phẫu thuật MKQXD Thời gian trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,92 ± 1,25 phút (4 - 9 phút). Kết quả này tương tự Lê Thị Việt Hoa(7) là 5,7 ± 2,98 phút. Vị trí MKQXDN Mở khí quản trung bình 94,3%, mở khí quản thấp 5,7%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tai biến và biến chứng phẫu thuật Tai biến lúc mổ Tai biến lúc mổ 11,3% với các tai biến: chảy máu nhẹ 5,7%, giảm oxy máu 3,8%, vỡ bóng chèn NKQ do kim đâm khi thăm dò 3,8%. Tương tự nghiên cứu của Tan CC(10). Biến chứng sớm (trong 24h sau mổ) Biểu đồ 2. Biến chứng sớm Bảng 1. So sánh tỷ lệ biến chứng sớm Tác giả Phương pháp Năm % Hoàng Quang Tú MKQXDN 2006 11,6 Lê Thị Việt Hoa nt 2010 7,32 Chúng tôi nt 2016 7,5 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016 36 Chúng tôi gặp tỷ lệ biến chứng sớm 7,5%, tương tự nghiên cứu của Lê Thị Việt Hoa(7), tỷ lệ thấp hơn Hoàng Quang Tú(2) có thể do nghiên cứu này tính thời điểm biến chứng sớm là từ sau 6 giờ mổ đến 14 ngày. Biến chứng sớm gặp là chảy máu nhẹ 3,8%,1 BN tràn khí (dưới da, màng phổi, trung thất) 1,9%, 1 BN canule bị xì bóng 1,9%. Trường hợp tràn khí: BN nữ 86 tuổi, chẩn đoán nhập viện: cơn hen cấp/cao huyết áp, BN được đặt NKQ –thở máy 3 tuần trước khi MKQXDN. Trong lúc mổ, đâm kim thăm dò khí quản 2 lần do BN có phản xạ nuốt phải rút kim ra.Khoảng 6 giờ sau, vùng cổ mặt sưng to dần, lan xuống 2 cánh tay. Lâm sàng: dấu lép bép - Cận lâm sàng: Xq phổi thẳng, MSCT cổ ngực thấy tràn khí màng phổi trái, tràn khí trung thất. Xử trí: Dẫn lưu màng phổi trái. Nội soi phế quản không thấy rách khí quản. Sau 5 ngày tràn khí màng phổi, trung thất không còn, rút dẫn lưu và 10 ngày sau tràn khí dưới da giảm. Cảm nghĩ: Do đâm kim thăm dò 2 lần tạo chỗ hở vùng thành trước khí quản, không khí len lỏi xung quanh và làm tràn khí. Dự phòng: cần cho BN ngủ sâu không còn phản xạ nuốt và phẫu thuật viên làm đúng kỹ thuật. Trường hợp canule bị xì bóng: BN nam, 88 tuổi, chẩn đoán trước MKQXDN là suy hô hấp/nhiễm trùng máu/Gout cấp. Kiểm tra thử bóng canule trước khi đặt vào khí quản, bóng căng. Sau phẫu thuật 4 giờ, bóng mềm dần, thay canule thứ 2, thứ 3, bóng vẫn xì từ từ ở cùng vị trí.Tiến hành phẫu thuật lần 2, mở rộng lỗ MKQ và thay canule loại khác, dài hơn, bóng xì chấm dứt. Cảm nghĩ: loại trừ khả năng lô hàng bị lỗi vì sử dụng ở BN khác thì không bị xì ballon, có thể lỗ MKQ bên trong có lộ phần sụn và chọc vào bóng canule. Biến chứng muộn (sau 24h phẫu thuật đến khi xuất viện) Bảng 2. So sánh tỷ lệ biến chứng muộn Tác giả Phương pháp Năm % Lê Thị Việt Hoa MKQXDN 2010 14,64 Chúng tôi nt 2016 15,1 Nguyễn Phước Thịnh MKQ thông thuòng 2010 46 Tỷ lệ biến chứng muộn trong nghiên cứu của chúng tôi 15,1% tương tự Lê Thị Việt Hoa(7) 14,64% và thấp hơn Nguyễn Phước Thịnh(9) 46%. Trong biến chứng muộn, chúng tôi gặp chảy máu nhẹ và vừa tỷ lệ 9,5 %, viêm tấy vết mổ 3,8%, rơi canule gặp 1,9 %. Viêm tấy vết mổ chúng tôi gặp 3,8% thấp hơn rất nhiều so với Nguyễn Kim Ca(8) với 64 % nhiễm trùng vết mổ khi MKQ thông thường. Điều này cho thấy ưu điểm của phương pháp MKQXDN: không rạch da rộng, không làm tổn thương nhiều tổ chức xung quanh do có phẫu trường hẹp và thời gian thực hiện phẫu thuật ngắn hơn phương pháp MKQ thông thường. Biến chứng mô hạt trong thời gian BN mang canule Một tháng sau MKQXDN, chúng tôi ghi nhận kết quả 31 trường hợp nội soi. Trong đó tổn thương mô hạt ở phía trên lỗ MKQ25,8%, không thấy tổn thương ở các vị trí 74,2%. Tương tự nghiên cứu của Koitschev A.(4) 23,8%. Tổn thương mô hạt ở phía trên lỗ MKQ đa số là do đặt nội khí quản làm tổn thương niêm mạc, thiếu máu nuôi hoại tử mọc mô hạt. Tác giả Lê Thanh Phong(6) ngoài tổn thương mô hạt ở phía trên lỗ MKQ (chiếm tỷ lệ 4,2%), còn gặp sẹo hẹp tại lỗ MKQ (5,6%), sẹo ở phía dưới lỗ MKQ (15,2%), sẹo ở thành sau khí quản (1,4%). Tác giả Đặng Xuân Hùng(1) ghi nhận có 55% hẹp khí quản ở các vị trí khác nhau : cựa trên khí quản, phía dưới lỗ MKQ, lòng khí quản và đầu xa canule. Tỷ lệ hẹp khí quản của các nghiên cứu(6,1) khá cao đặc biệt là sẹo hẹp ở lỗ MKQ so với kết quả của chúng tôi chưa thấy trường hợp nào tổn Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 37 thương tại lỗ MKQ. Sự khác nhau giữa nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu(6,1) có thể do chúng tôi theo phương pháp MKQXDN không làm tổn thương sụn khí quản, nong qua màng liên sụn, còn nghiên cứu(6,1) dùng phương pháp MKQ thông thường rạch qua sụn, làm thiếu hụt sụn ở thành trước KQ và dễ gây sẹo hẹp về sau. Kết quả sau rút canule 5 BN (9,4%) đã rút canule, tái khám sau 1 tháng, 3 tháng và ghi nhận: Sẹo chỗ MKQ lành tốt, kích thước nhỏ, nội soi khí quản : thanh môn thoáng, lòng KQ không sẹo hẹp. Ưu, nhược điểm của phẫu thuật MKQXDN Ưu điểm Thời gian MKQ nhanh (dưới 6 phút), kỹ thuật đơn giản; hạn chế tổn thương phần mềm xung quanh khí quản; đường vào khí quản hẹp khít, tránh được nhiễm khuẩn; tổn thương sụn khí quản nhỏ, làm giảm nguy cơ biến chứng. Nhược điểm Chỉ định hạn chế; thực hiện kỹ thuật không tốt có thể gây nguy cơ thủng thành sau khí quản; chi phí khá cao. KẾT LUẬN Khảo sát đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu Bệnh nhân tiên lượng thở máy kéo dài, đặt nội khí quản trước đó và có chỉ định mở khí quản chiếm 100%, tuổi trung bình là 71, viêm phổi - suy hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 34%, bệnh nhân xẹp phổi được MKQXDN chiếm tỷ lệ 20,8%. Không có sự thay đổi đáng kể về nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ trước và sau phẫu thuật. Sự khác biệt về SpO2 trước và sau phẫu thuật được khắc phục nhờ thời gian phẫu thuật nhanh, đảm bảo thông khí tốt. Đa số là MKQ trung bình 94,3%. Thời gian đặt NKQ trước khi MKQXDN trung bình 18 ngày. Thời gian phẫu thuật trung bình 5,92 phút, tỷ lệ thành công 100%. Các tai biến, biến chứng do MKQXDN đa số là nhẹ Tai biến trong phẫu thuật là 11,3 % với đa số chảy máu nhẹ 5,7%. Biến chứng sớm 7,5% với chảy máu 3,8%, tràn khí dưới da / màng phổi / trung thất 1,9%. Biến chứng muộn 15,1% với chảy máu nhẹ và vừa 9,5%, viêm tấy vết mổ 3,8% và 25,8% tổn thương mô hạt phía trên lỗ MKQXDN. Sau rút canule: sẹo vết mổ tốt, lành nhanh, kích thước nhỏ, chưa phát hiện sẹo hẹp khí quản. Phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong là một phẫu thuật có nhiều ưu điểm, an toàn, ít tai biến. Hiện tại phẫu thuật mở khí quản thông thường vẫn còn nguyên tính giá trị cao trong cấp cứu, giải phóng đường thở, MKQXDN là phẫu thuật góp phần để các bác sĩ có thêm sự lựa chọn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đặng Xuân Hùng (2010), "Khảo sát các vị trí thường gặp trong biến chứng sẹo hẹp lòng khí quản sau thủ thuật mở khí quản", Y học thực hành, 4 (714), 3-6. 2. Hoàng Quang Tú (2006), "Nghiên cứu so sánh hai phương pháp mở khí quản thông thường và mở khí quản qua da trong hồi sức cấp cứu", Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y học - gây mê hồi sức, Học viện Quân y. 3. Kearney PA., Griffen MM, Ochoa JB, et al. (2000), "A Single- Center 8-Year Experience With Percutaneous Dilational Tracheostomy", Annals of Surgery, 231 (5), 701-709. 4. Koitschev A, Simon C., Blumenstock G., et al. (2006), "Suprastomal tracheal stenosis after dilational and surgical tracheostomy in critically ill patients", Anaesthesia, 61 (9), 832-7. 5. Lâm Huyền Trân (2014), "Bước đầu đánh giá hiệu quả phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương", Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, 18 (1), 116-120. 6. Lê Thanh Phong (2012), "Đánh giá sự lành thương của phương pháp mở khí quản kiểu chữ U ngược", Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II-Tai Mũi Họng, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. 7. Lê Thị Việt Hoa (2009), "Nghiên cứu ứng dụng phương pháp mở khí quản Ciaglia tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Trung ương quân đội 108", Tạp chí Y học Việt Nam, 1 (360), 12-16. 8. Nguyễn Kim Ca (2002), "Chăm sóc mở khí quản có canuyn bóng chèn ở bệnh nhân cao tuổi", Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II - Tai Mũi Họng, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. 9. Nguyễn Phước Thịnh (2010), "Nghiên cứu chỉ định và các biến chứng sớm của mở khí quản tại Huế", Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II-Tai Mũi Họng, Đại học Y Huế. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016 38 10. Tan CC, Lee HS, Balan S. (2004), "Percutaneous dilational tracheostomy--a 3 year experience in a general hospital in Malaysia", Med J Malaysia, 59 (5), 591-7. Ngày nhận bài báo: 10/10/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/04/2017