Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao cố đinh kính nội nhãn vào củng mạc

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY THỂ THỦY TINH TRONG BAO CỐ ĐINH KÍNH NỘI NHÃN VÀO CỦNG MẠC TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phương pháp khâu treo kính nội nhãn vào củng mạc trong điều trị đục bán lệch thể thuỷ tinh do chấn thương Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu cắt dọc không so sánh thực hiện trên 46 mắt (46 bệnh nhân) bị đục lệch thể thuỷ tinh do chấn thương với mức độ đứt dây chằng Zinn ≤ 150o; tiến hành tại khoa Tổng hợp 1 và khoa Bán công kỹ thuật cao thuộc Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2004. Kết quả: Sau 6 tháng theo dõi, có 76,7% bệnh nhân có thị lực ≥ 5/10, chỉ có 2,3% số bệnh nhân có thị lực ≤ 1/10. Biến chứng có tỷ lệ rất thấp, hầu hết là thoáng qua và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa: có 4,3% bệnh nhân có bong võng mạc, 4,3% bệnh nhân phải phẫu thuật cắt bè củng mạc do nhãn áp không điều chỉnh được với thuốc. Kết luận: Phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong bao và khâu treo kính nội nhãn vào củng mạc để điều trị đục lệch thể thuỷ tinh do chấn thương có hiệu quả tốt, tỷ lệ biến chứng thấp. ABSTRACT TO EVALUATE THE OUTCOMES OF ICCE AND SCLERAL – FIXATED INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION FOR THE MANAGEMENT OF LUXATED CATARACT CAUSED BY TRAUMATIC Tran Thi Phuong Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007: 24 - 28 Purpose: To evaluate the outcomes of ICCE and scleral – fixated intraocular lens implantation for the management of luxated cataract caused by traumatic Setting: Ho Chi Minh city Eye Hospital, Vietnam Methods: This is a longitudinal prospective study. 46 luxated cataracts (46 patients) with zonular dialysis less than 150 degrees caused by traumatic were operated with ICCE and scleral – fixated intraocular lens implantation. The outcomes such as BCVA and complications were evaluated. Results: At the time of 6 months after operated, 76,7% patients had BCVA ≥ 5/10, only 2,3% patients had BCVA ≤ 1/10. Complications were very low in rate and transient: 4,3% patients had retinal detachment, 4,3% had trabeculectomy Conclusion: The outcomes of ICCE and scleral – fixated intraocular lens implantation for the management of luxated cataract caused by traumatic were very good and the complications were very low in rate and transent. ĐẶT VẤN ĐỀ * Bộ môn Mắt Đại học Y dược TP.HCM, Bệnh viện Mắt TP.HCM Trên thế giới, tỷ lệ chấn thương mắt ở những nước công nghiệp phát triển có xu hướng giảm dần do sự phát triển của công cụ lao động cũng như ý thức của người lao động. Tại Mỹ, chấn thương mắt là nguyên nhân gây mù đứng hàng thứ hai sau đục TTT. Năm 1980, theo Hiệp hội phòng chống mù loà Mỹ, có 938,000 trường hợp chấn thương măt và có đến 75% số ca chấn thương bị mù (thị lực dưới 20/200). Chấn thương mắt ở nước ta vẫn còn là một vấn đề thời sự. Theo thống kê của Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh được báo cáo năm 2002, trong 3 năm 1999-2001 có 4097 mắt (4009 bệnh nhân) bị chấn thương, trong đó tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ cao nhất, 64,51%, và có đến 6,7% bị lệch TTT. Điều trị đục lệch TTT do chấn thương còn gặp nhiều khó khăn: phải lấy TTT ra vì nó có thể gây viêm màng bồ đào, glaucoma(1,2,5). Tuy nhiên, sau đó mắt chấn thương giảm thị lực và bệnh nhân mất thị giác hai mắt do không có TTT. Vấn đề đặt ra là phải đặt được TTT nhân tạo vào sau khi lấy TTT chấn thương ra. Nhiều kỹ thuật lấy TTT đã được áp dụng như lấy TTT trong bao (không đặt kinh nội nhãn), lấy TTT ngoài bao (hạn chế ở chỉ định: TTT không lệch nhiều, phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm), cắt TTT…(3,4,6,9,10) Chúng tôi áp dụng phương pháp lấy TTT trong bao và khâu treo kính nội nhãn vào củng mạc nhằm phục hồi thị lực của mắt chấn thương và thị giác hai mắt cho bệnh nhân. Hình 1: Đục lệch TTT do chấn thương ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu cắt dọc không so sánh được thực hiện trên 46 bệnh nhân (46 mắt) đục lệch thể thủy tinh do chấn thương với mức độ đứt dây chằng Zinn ≤ 150o, tiến hành tại khoa Tổng hợp và khoa Bán công kỹ thuật cao thuộc Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 02 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 năm 2004. Tất cả bệnh nhân được tiến hành lấy TTT trong bao và khâu treo kính nội nhãn (KNN) (hiệu CZ 70BD của hãng Alcon, kính có 2 lỗ ở đầu haptic) vào củng mạc (TCM) bằng chỉ Prolene® 10-0 Alcon. Các kết quả về thị lực, nhãn áp, các biến chứng trong và sau mổ… được theo dõi đến 6 tháng sau mổ. KẾT QUẢ Có 46 bệnh nhân tham gia nghiên cứu (46 mắt). Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình là 46,2 ± 15,4 Tỷ lệ nam/ nữ là 32/14; nam chiếm 69,6%, nữ chiếm 30,4% Thời gian chấn thương trung bình là 40 tháng, trong đó sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 30 năm Nguyên nhân chấn thương: đa số là tai nạn sinh hoạt, chiếm 60,9%, các nguyên nhân khác như tai nạn lao động (32,6%), tai nạn giao thông (2,2%), tai nạn thể thao (4,4%) Mức độ đứt dây chằng Zinn trung bình là 90o, trong đó ca đứt nhiều nhất là 150o, ca đứt ít nhất là 75o. Vị trí đứt đa số ở 3-6 giờ và 6-9 giờ (tỷ lệ lần lượt là 37% và 30,4%). Các vị tí khác như 12-3 giờ (23,9%), 9-12 giờ (8,7%) Phần lớn các trường hợp có độ cứng nhân mức độ 2 và 3, chiếm 93,5% (theo phân loại độ cứng nhân theo S. Milazzo P. Turut), độ 4 chiếm 6,5% Thị lực trước mổ đa số ≤ 1/10, chiếm 91,3%, trong đó có đến 50% số ca có thị lực ≤ ĐNT 1m. Nhãn áp trung bình trước mổ là 18,9 ± 2,5 mmHg. Kết quả sau mổ Thị lực LogMar trung bình trước và sau mổ Bảng 1: Thị lực trung bình trước và sau mổ (logMar): Thời gian Trướ c mổ Sa u mổ 1 ngày Sa u mổ 1 tuần Sa u mổ 1 tháng Sa u mổ 3 tháng Sa u mổ 6 tháng Trun g bình 1,57 0,6 7 0,5 1 0,4 0 0,2 7 0,2 2 Độ lệch chuẩn 0,58 0,6 3 0,4 7 0,4 0 0,2 7 0,2 4 Biểu đồ 1: So sánh thị lực trung bình (logMar) trước và sau mổ Thị lực sau mổ theo dõi trong 6 tháng Bảng 2: Tỷ lệ thị lực ≥ 5/10 và ≤ 1/10: % Thị lực ≥ 5/10 % Thị lực ≤ 1/10 Trước mổ 2,2 91,3 Sau mổ 1 tuần 54,3 21,7 Sau mổ 1 tháng 54,5 11,4 Sau mổ 3 tháng 67,4 4,3 Sau mổ 6 tháng 76,7 2,3 Nhãn áp trước và sau mổ Bảng 3: Nhãn áp trung bình truớc và sau mổ: Thời gian Trước mổ Sau mổ 1 tuần Sau mổ 1 tháng Sau mổ 3 tháng Trung 18,9 19,42 18,16 18,14 bình Độ lệch chuẩn 2,5 3,6 3,4 3,6 Biểu đồ 2: Nhãn áp trung bình trước và sau mổ: Biến chứng trong mổ Bảng 4: Biến chứng trong mổ: Biến chứng Không 0 Có 46 (100%) Xuất huyết TP Thoát dịch kính 2 46 Biến chứng sớm sau mổ (1 tháng) Bảng 5: Biến chứng sớm sau mổ (≤ 1 tháng) Biến chứng Không 21 (45,7%) Có 25 (54,3%) Phù giác mạc Tăng nhãn áp Viêm màng bồ đào Viêm dịch kính Bong võng mạc Viêm mủ nội nhãn 6 8 2 7 2 0 Biến chứng muộn sau mổ (sau 1 tháng) Bảng 6: Biến chứng muộn sau mổ (≥ 1 tháng): Biến chứng Không 40 (86,9%) Có 6 (13,1%) Phù hoàng điểm Tăng nhãn áp CBCM Viêm màng bồ đào Bong võng mạc Viêm mủ nội nhãn 2 2 0 2 0 BÀN LUẬN Kỹ thuật lấy TTT trong bao đã đươc mô tả và áp dụng từ thời cổ đại. Năm 1957, Baracque đã tiến hành lấy TTT trong bao bằng cách dùng men ly giải dây chằng Zinn. Năm 1961, KrawicZ (Ba Lan) dùng đầu lạnh đông để lấy TTT trong bao. Ở Việt Nam, kỹ thuật này đã được ứng dụng vào những thập niên 80 cuối thế kỷ XX(9,10,11). Dùng đầu lạnh đông có nhiệt độ từ -40oC đến -20oC áp vào TTT sau đó kéo nhẹ TTT ra qua đường mổ ở rìa. Sau mổ sẽ khâu treo kính nội nhãn vào củng mạc. Bảng 1 cho thấy thị lực sau mổ cải thiện rất rõ rệt. Theo dõi đến 6 tháng,, có 76,7% có thị lực ≥ 5/10 và 2,3% có thị lực ≤ 1/10; so với trước mổ, tỷ lệ này là 91,3%. Vì vị trí kính nội nhãn được khâu treo vào củng mạc ở hậu phòng, gần như ở vị trí sinh lý bình thường của TTT, nên không có bệnh nhân nào than phiền về chất lượng thị giác hai mắt sau mổ. Kỹ thuật lấy TTT trong bao gây thoát dịch kính ra tiền phòng và có thể gây một số biến chứng khác như xuất huyết tiền phòng, tăng nhãn áp,phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc do co kéo dịch kính(4,5,7,8) … Bảng 4 cho thấy 100% các trường hợp đều có thoát dịch kính ra tiền phòng, được xử trí bằng cắt dịch kính tiền phòng và qua 6 tháng theo dõi, chỉ có 2 ca (4,3%) bong võng mạc, ngoài ra, không có các biến chứng nghiêm trọng khác có liên quan đến thoát dịch kính ra tiền phòng như viêm mủ nội nhãn. Có 2 (4,3%) ca phù hoàng điểm dạng nang đã được điều trị nội khoa và đáp ứng tốt… (bảng 5 và 6). Nhãn áp trung bình sau mổ 1 tuần có tăng nhẹ, nhưng không vượt quá 25 mmHg (Nhãn áp kế Maklakov) và sau một tháng, nhãn áp trung bình trở về mức bình thường. Có 8 ca (17,4%) có tăng nhãn áp nhưng chỉ có 2 ca (4,3%) phải xử trí bằng phẫu thuật cắt bè củng mạc do không đáp ứng với điều trị nội khoa (bảng 5 và 6). Ngoài ra, bảng 4 và 5 cho thấy chỉ có 2 trường hợp (4,3%) viêm màng bồ đào, có 7 (15,2%) trường hợp viêm dịch kính và 6 (13%) trường hợp phù giác mạc, có 2 (4,3%) trường hợp xuất huyết tiền phòng. tất cả những trường hợp này đều thoáng qua, đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 46 trường hợp đục lệch TTT do chấn thương được điều trị bằng phương pháp lấy TTT trong bao và khâu treo kính nội nhãn vào củng mạc, chúng tôi nhận thấy: -Hầu hết bệnh nhân đều cải thiện thị lực tốt. -Tỷ lệ biến chứng thấp, hầu hết là thoáng qua và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa -Kỹ thuật không quá phức tạp, tuy nhiên cần tỉ mỉ, thời gian phẫu thuật kéo dài hơn phưong pháp đặt TTT nhân tạo trong sulcus, trang thiết bị không cần loại đắt tiền. -Biến chứng nặng nhất của phẫu thuật lấy TTT trong bào và đặt IOL củng mạc là bong võng mạc. Tuy nhiên, vì thời gian theo dõi chưa nhiều nên chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu vấn đề này sâu hơn, với cỡ mẫu lớn hơn cũng như thời gian theo dõi dài hơn nhằm có thể đưa ra những kết luật xác đáng hơn nữa.