Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Quân y 175

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 53 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Nguyễn Việt Cường*, Trần Hồi Nam*, Nguyễn Văn Khẩn*, Phạm Đức Vinh** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tính an tồn của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 60 bệnh nhân được phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện quân Y 175 từ tháng 6/2016 đến tháng 6/2018. Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả cắt ngang, khơng đối chứng. Kết quả: 60 bệnh nhân được phẫu thuật lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ với tỉ lệ thành cơng là 100%; kết quả phẫu thuật tốt 70%, khá 23,34%, trung bình 6,66%. Tuổi trung bình là 47,42 ± 1,46 (25-73) tuổi; 63,33 % nam, 36,67% nữ. 100% bệnh nhân được chọc dị và nong đường hầm vào đài dưới với một đường hầm. Thời gian chọc dị, tạo đường hầm trung bình 9,35 ± 2,66 phút, thời gian tán và lấy sỏi trung bình 31,93 ± 12,48 phút, thời gian phẫu thuật trung bình 74,02 ± 16,37 phút. Khơng gặp tai biến nào trong mổ, biến chứng theo phân loại Clavien – Dindo là 30% gồm độ I, độ II và độ IIIa, trong đĩ sốt sau mổ chiếm 25%. Khơng cĩ bệnh nhân nào tổn thương nội tạng hay phải truyền máu. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,18 ± 2,38 ngày, ngắn nhất 4 ngày, lâu nhất 15 ngày. Tỉ lệ sạch sỏi sớm sau mổ 86,67%, sĩt sỏi 13,33%. Tỉ lệ sạch sỏi liên quan đến phân loại ở nhĩm Guy 1 cao nhất 91,3%, Guy 2: 72,73%, Guy 3: 66,67%. Kết luận: Lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ là phương pháp điều trị sỏi thận an tồn và hiệu quả đối với sỏi thận dưới 3cm. Từ khĩa: sỏi thận, lấy sỏi qua da, lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ ABSTRACT EVALUATION THE RESULTS OF MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY AT MILITARY HOSPITAL 175 Nguyen Viet Cuong, Tran Hoai Nam, Nguyen Van Khan, Pham Duc Vinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 53 – 59 Objectives: To evaluate the effectiveness, safety of kidney stones removal through mini percutaneous nephrolithotomy. Methods: 60 patients undergoing mini percutaneous nephrolithotomy at 175 Military Hospital from June 2016 to June 2018. Case study, cross-sectional, uncontrolled. Results: 60 patients were operated for mini percutaneous nephrolithotomy with a success rate of 100%; The results of surgery are excellent 70%, good 23.34% and average 6.66%. The average of age was 47.42 ± 1.46 (25-73) years old and 63.33% male, 36.67% female. 100% of the patients were screened and tuned into the lower calyx with one tunnel. Detection tunnel 9.35 ± 2.66 minutes, time for canopy and grafting was 31.93 ± 12.48 minutes, surgery time 74.02 ± 16.37 minutes. No serve complications, complications were found in the Clavien- Dindo class of 30% grade I, grade II and grade IIIa, with postoperative fever 25%. No patients had any organ damage or blood transfusion. The duration of hospitalization after surgery was 8.18 ± 2.38 days, the shortest was 4 days, the longest was 15 days. The rate of stone removes 86.67%, gravel remedy 13.33%. The gravel cleanliness rate related to the Guy 1 group was highest at 91.3%, Guy 2: 72.73% and Guy 3: 66.67%. *Bệnh viện Quân Y 175 **Bệnh viện Quân Y 4 - Quân Đồn 4 Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trần Hồi Nam ĐT: 0356129538 Email: trannamglht@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 54 Conclusion: Mini percutaneous nephrolithotomy is a safe and effective method of treating kidney stones less than 3cm. Keywords: kidney stones, percutaneous nephrolithotomy (PCNL), mini PCNL ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi thận là một bệnh hay gặp trong các bệnh lý tiết niệu, chiếm khoảng 30 - 40% tổng số bệnh nhân sỏi tiết niệu. Tỉ lệ mắc bệnh tùy thuộc vào tuổi, giới tính, lối sống, thĩi quen ăn uống, chủng tộc và vị trí địa lý. Việc lựa chọn phương pháp sỏi thận tùy theo đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kích thước, vị trí, số lượng, hình thái sỏi và đài bể thận, trang thiết bị của cơ sở và kinh nghiệm phẫu thuật viên. Hiện nay, các phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm hại như tán sỏi ngồi cơ thể, phẫu thuật nội soi thận ngược dịng, lấy sỏi thận qua da đang được ưu tiên áp dụng, thay thế dần mổ mở. Lấy sỏi thận qua da được thực hiện đầu tiên bởi Frenstrưm và Johannson năm 1976 với đường hầm tiêu chuẩn. Để giảm tỉ lệ biến chứng liên quan đến việc dùng dụng cụ kích thước lớn như mất máu, rách đài bể thận, đau sau phẫu thuật, lấy sỏi thận qua da phát triển theo hướng ít xâm hại hơn bằng cách nong đường hầm nhỏ hơn vào thận. Năm 1998, lần đầu tiên lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ được Jackman và cộng sự thực hiện thành cơng trên trẻ em với bộ nong kích thước 11Fr. Sau đĩ, lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dần được áp dụng cho người lớn và đang trở thành một lựa chọn điều trị hiệu quả trong thời gian gần đây ở nhiều trung tâm tiết niệu trên thế giới. Mức độ an tồn, hiệu quả của lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ ở trên thế giới và trong nước đã cĩ một số tác giả báo cáo. Tại bệnh viện quân y 175, từ tháng 3/2016 đã triển khai kỹ thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ và bước đầu thu được những kết quả đáng khích lệ. Để gĩp phần khẳng định giá trị của phương pháp lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với những luận chứng khoa học, chúng tơi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện quân y 175”. Với mục tiêu đánh giá tính hiệu quả, an tồn và một số yếu tố quan trọng gĩp phần thành cơng của phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 60 bệnh nhân (BN) sỏi thận điều trị bằng phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ (mini PCNL) tại khoa Ngoại Tiết Niệu, Bệnh viện Quân y 175 trong khoảng thời gian từ 3/2016 đến 3/2018. BN được chẩn đốn sỏi thận cĩ chỉ định can thiệp ngoại khoa lấy sỏi qua da. Lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ trong nghiên cứu này áp dụng các trường hợp sỏi kích thước < 30mm, BN đồng ý tham gia nghiên cứu. Loại trừ các BN cĩ sỏi ở thận lạc chỗ, thận mĩng ngựa, thận ghép, cột sống cong vẹo, chống chỉ định gây mê, khơng nằm sấp được do cĩ bệnh tim mạch như nhịp chậm xoang, suy tim; bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), cĩ rối loạn đơng máu, nhiễm trùng niệu chưa được điều trị ổn định. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả cắt ngang, khơng đối chứng. Phương tiện nghiên cứu Máy X-quang di động C-Arm, nguồn sáng, hệ thống camera nội soi, bàn mổ đa năng khơng cản quang, kim chọc dị đài thận, dây dẫn đường. Dụng cụ nong của hãng Kaltorz theo bộ nong đường hầm nhỏ 18 Fr, Amplatz 16,5 Fr. Máy tán sỏi sử dụng năng lượng laser Holmium YAG. Hệ thống dịch tưới rửa bằng nước muối sinh lý 0,9%. Quy trình kỹ thuật mổ Gây mê nội khí quản. Đặt thơng niệu quản theo guide-wire lên đài bể thận vượt sỏi dưới màn hình tăng sáng, cố định ống thơng NQ vào thơng Foley. Chọc dị và tạo đường hầm tiếp cận sỏi Chuyển bệnh nhân tư thế bệnh nhân nằm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 55 sấp, độn gối dưới bụng ngang vị trí của thận, độn gối mỏng dưới ngực, hai tay dạng. Vị trí chọc dị trên da thường nằm sau đường nách sau, hướng trùng với trục đài thận định chọc, kim tạo với mặt phẳng lưng khoảng 400- 500, kiểm tra và điều chỉnh hướng kim trên C-Arm thẳng và chếch 300, kim vào vị trí khi rút nịng kim cĩ nước tiểu chảy ra hoặc cĩ cảm giác chạm sỏi. Luồn dây dẫn đường, rút kim chọc dị. Nong đường hầm tới 18 Fr, đặt Amplatz, safety wire. Soi và tán sỏi Dùng máy nội soi thận 12,5 Fr. Tiến hành tán sỏi bằng laser Holmium YAG, mảnh sỏi cịn lớn thì gắp bằng kìm, bơm rửa để các mảnh sỏi nhỏ thốt ra ngồi theo Amplatz. Kiểm tra cịn sĩt sỏi hay khơng bằng C-Arm và soi trực tiếp. Nếu cịn sỏi tùy thuộc vào kích thước, vị trí của sỏi, tình trạng bệnh nhân mà quyết định dừng hay tiếp tục soi tìm tán sỏi. Kết thúc phẫu thuật Dẫn lưu thận qua da bằng ống Foley 14 Fr, bơm bĩng khoảng 3 -5 ml, cĩ thể đặt thơng JJ hoặc khơng. BN được rút thơng tiểu và thơng niệu quản sau 2-3 ngày. Ống thơng mở thận ra da được rút sau 5 - 7 ngày. Chụp X quang hệ niệu (KUB) trước khi rút ống thơng mở thận ra da để kiểm tra kết quả sạch sỏi. Tái khám sau 01 tháng: chụp KUB, siêu âm kiểm tra. Thu thập số liệu Theo mẫu thống nhất với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Ghi nhận trong mổ với đài thận chọc, vị trí chọc, thời gian phẫu thuật, tai biến biến chứng phẫu thuật theo phân loại Clavien-Dindo. Hậu phẫu ghi nhận tình trạng tiểu máu, sốt, đau hơng lưng sau mổ. Đánh giá kết quả sạch sỏi: dựa vào nội soi thận, C-Arm lúc mổ và chụp X quang KUB sau mổ. Tiêu chuẩn sạch sỏi: hết sỏi hoặc cịn mảnh sỏi < 5mm. Phẫu thuật thất bại khi khơng chọc được đường hầm vào thận hoặc khơng tiếp cận được sỏi, hoặc phải chuyển phương pháp trong quá trình phẫu thuật. Xử lý số liệu Bằng phần mềm Epi-Info 3.7.5 và Epical 2000. Giá trị p < 0,05 được xem như cĩ ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Cĩ 60 BN được phẫu thuật lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ với tuổi trung bình là 47,42 ±11,46 tuổi, nhỏ nhất 25 tuổi, lớn nhất 73 tuổi. Bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 63,33%, cao hơn so với nữ. Tiền sử can thiệp lấy sỏi thận, niệu quản cùng bên cĩ 13 BN, trong đĩ cĩ 3 BN ESWL thất bại. Cĩ 15 BN sỏi thận bên phải, 15 BN sỏi thận bên trái, cĩ 30 BN cĩ sỏi cả 2 thận. Tỉ lệ mini PCNL thận bên trái: 58,33%, thận bên phải: 41,67%. Cĩ 3 BN thiếu máu mức độ nhẹ, 2 BN ure và creatinin huyết thanh tăng. Cĩ 10 BN được cấy khuẩn nước tiểu trước mổ, kết quả 2 BN cĩ nhiễm khuẩn đường tiết niệu trước mổ. Sau mổ cĩ 7 BN được cấy khuẩn nước tiểu, kết quả cĩ 1 BN cĩ kết quả dương tính. Đặc điểm sỏi thận Kích thước sỏi trung bình: 19,12 ± 4,28 mm, viên nhỏ nhất kích thước 11 mm, viên lớn nhất cĩ kích thước 30 mm. Sỏi thận 1 viên chiếm tỷ lệ cao nhất 42/60 BN (70%). Đài bể thận 43,33% ứ nước độ 1, 18,34% ứ nước độ 2. Phân loại sỏi theo phân loại Guy cĩ: nhĩm Guy 1 chiếm 46/60 (76,67%) BN, Guy 2 cĩ 11/60 (18,33%) BN, Guy 3 cĩ 3/60 (5%) BN. Kết quả phẫu thuật Vị trí chọc ở da dưới xương sườn 12 chiếm 98,33%, cĩ 1,67% vị trí chọc ngồi da ở gian sườn 11 và 12. Đường hầm chọc dị vào thận 100% ở đài thận dưới, khơng cĩ trường hợp nào chọc vào đài giữa và đài trên. 100% bệnh nhân dùng một đường hầm để tán sỏi. Thời gian phẫu thuật TB 74,02 ± 16,37 phút, nhanh nhất 50 phút, lâu nhất 120 phút. Thời gian chọc và tạo đường hầm trung bình là 9,35 ± 2,66 phút. Thời gian tán lấy sỏi TB 31,93 ± 12,48 phút. Phương pháp xử lý sỏi chủ yếu tán và lấy sỏi chiếm 65%, tán vụn sỏi chiếm tỉ lệ 35%. 100% dẫn lưu thận ra da, 6 BN đặt JJ xuơi dịng. Tỷ lệ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 56 sạch sỏi sớm sau mổ là 86,67 % (52/60 BN), sĩt sỏi 13,33% (8/60 BN) (Bảng 1). Bảng 1: Thời gian phẫu thuật (n = 60) Thời gian các thì phẫu thuật TB ± ĐLC GTNN- GTLN Thời gian phẫu thuật (phút) 74,02 ± 16,37 50 - 120 Thời gian tạo đường hầm (phút) 9,35 ± 2,66 5 - 16 Thời gian tán, lấy sỏi (phút) 31,93 ± 12,48 15 - 65 Bảng 2: Liên quan thời gian tán sỏi với kích thước sỏi (n =60) KT sỏi (mm) Số BN(n) Thời gian tán sỏi (Phút) TB ± ĐLC GTNN - GTLN < 20 30 30,97 ± 12,35 15 - 60 20 - 25 25 32,68 ± 13,19 15 - 65 > 25 5 34,00 ± 11,40 20 - 50 Bảng 3: Liên quan thời gian tán sỏi với số lượng sỏi (n=60) Số lượng sỏi Số BN(n) Thời gian tán sỏi (Phút) TB ± ĐLC GTNN - GTLN 1 viên 42 29,40 ± 11,32 15 - 50 2 viên 15 35,93 ± 13,79 20 - 65 > 2 viên 3 47,33 ± 4,62 42 - 50 Tai biến trong phẫu thuật Chúng tơi khơng gặp trường hợp nào xảy ra tai biến: chảy máu, tổn thương nội tạng, rách đài bể thận, tụt dây dẫn đường, tụt sheath và các tai biến khác trong mổ. Bảng 4: Phân loại biến chứng theo Clavien - Dindo Clavien -Dindo Biến chứng Số BN Tỉ lệ % I Sốt khơng cần dùng kháng sinh 7 11,67 II Sốt cần dùng kháng sinh 6 11,67 NKĐTN 1 IIIa Đặt thơng JJ bổ sung 3 6,66 Chảy máu thứ phát 1 Biến chứng chủ yếu loại I, II theo Clavien - Dildo tỉ lệ 23,34%. Khơng cĩ biến chứng chiếm: 42 BN (70%). Điểm VAS sau mổ trung bình 4,07±0,85, khơng cĩ trường nào đau nhiều, đau ít tỉ lệ 38,33%, đau vừa tỉ lệ 61,67% (Bảng 4). Kết quả phẫu thuật tốt, khá ở những trường hợp khơng ứ nước thận là 22/23 BN (95,65%), ứ nước độ 1 là 24/26 BN (92,31%), ứ nước độ 2 là 10/11 BN (90,91%). Sự khác nhau về mức độ thành cơng với các mức độ ứ nước thận khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thời gian đặt dẫn lưu thận TB 6,07±2,37 ngày. Thời gian đặt thơng niệu quản TB 2,43±1,01 ngày. Thời gian hậu phẫu trung bình 8,18±2,38 ngày, ngắn nhất 4 ngày, lâu nhất 15 ngày. Sau mổ cĩ 3/60 BN cần can thiệp bổ sung đặt thơng JJ chiếm 5%. BÀN LUẬN Hiện nay, các kỹ thuật lấy sỏi qua da ngày càng được nghiên cứu và phát triển. Trong đĩ, để giảm tỉ lệ biến chứng liên quan đến việc dùng dụng cụ kích thước lớn như mất máu, rách đài bể thận, đau sau phẫu thuật, lấy sỏi thận qua da phát triển theo hướng ít xâm hại hơn bằng cách nong đường hầm nhỏ hơn vào thận. Theo khuyến cáo chỉ định lấy sỏi qua da (PCNL) của EAU năm 2015, chúng tơi lựa chọn các BN cĩ chỉ định PCNL nhưng khối lượng sỏi khơng lớn, kích thước viên lớn nhất ≤ 30 mm, sỏi khơng phức tạp để thực hiện mini PCNL chặt chẽ, đảm bảo an tồn và hiệu quả cao. Trong nghiên cứu của chúng tơi, sỏi < 25 mm là chủ yếu chiếm tỉ lệ 91,67%. Khơng cĩ trường hợp nào sỏi phức tạp, tất cả sỏi thuộc phân loại Guy 1, Guy 2, Guy 3. Nếu lựa chọn khối lượng sỏi lớn khi làm mini PCNL sẽ kéo dài thời gian tán và lấy sỏi, nguy cơ chảy máu, các tai biến biến chứng tim mạch, nhiễm khuẩn sẽ tăng lên. Kết quả tiến hành kỹ thuật mini PCNL trong nghiên cứu của chúng tơi thành cơng 100%, khơng cĩ BN nào thất bại. Trong đĩ mức độ tốt 70%, mức độ khá đạt 23,34%, mức độ trung bình 6,66%. Sau mổ cĩ 3 BN phải can thiệp bổ sung bằng cách đặt thơng JJ ngược dịng, trong đĩ cĩ 2 BN do sĩt sỏi gây cơn đau quặn thận, 1 BN rị nước tiểu sau mổ 8 ngày thì khỏi. Tỉ lệ sạch sỏi sớm sau mổ của chúng tơi 86,67 %, tương đương với các tác giả. Vũ Nguyễn Khải Ca (2015), báo cáo mini PCNL trên 30 BN tỉ lệ sạch sỏi 86,2%, Nguyễn Văn Ân (2016) tiến hành mini PCNL trên 20 BN tỉ lệ sạch sỏi 80% ngay sau mổ. Hồng Long tiến hành mini PCNL dưới hướng dẫn siêu âm 270 BN tỉ lệ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 57 sạch sỏi sớm sau mổ 77,7%. Kết quả này chứng minh nếu lựa chọn và chỉ định mini PCNL chặt chẽ, hợp lý thì mini PCNL là phương pháp hiệu quả và an tồn. Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi là 74,02 ± 16,37 phút, nhanh nhất 50 phút, lâu nhất 120 phút. So với Zimmermenns V (2012) tiến hành mini PCNL trên 652 BN với nhiều kích cỡ sỏi cĩ thời gian mổ trung bình 65 ± 31 phút, trong đĩ cĩ 183 BN kích thước sỏi > 5 cm2 thời gian mổ TB 77 ± 34 phút thì thời gian mổ của chúng tơi tương đương(15). Sebaey A (2015) thực hiện mini PCNL trên 80 BN, chia làm 2 nhĩm đặt dẫn lưu thận và khơng đặt dẫn lưu thận sau mổ. Thời gian mổ của mỗi nhĩm lần lượt là 46,9 và 40,6 phút(10). Vũ Nguyễn Khải Ca năm 2015, tiến hành mini PCNL trên 30 BN dưới hướng dẫn của siêu âm thời gian mổ trung bình 89,87 phút, ngắn nhất 55 phút, dài nhất 188 phút với kích thước sỏi trung bình 12,24 mm(14). Nguyễn Văn Ân năm (2016), báo cáo 20 BN được lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ thời gian mổ trung bình 111,25 ± 22,74 phút(7). Trong 270 BN thực hiện mini PCNL được Hồng Long báo cáo năm 2017, thời gian mổ trung bình 69,53 ± 27,18 phút, nhanh nhất 35 phút, lâu nhất 150 phút(4). Theo các tác giả, thời gian mổ tỉ lệ thuận với kích thước sỏi, tỉ lệ nghịch với kích thước đường hầm. Với việc thu nhỏ đường hầm nên phải tán sỏi thành các mảnh thật nhỏ mới cĩ thể bơm rửa và lấy mảnh sỏi ra ngồi, vì thế càng thu nhỏ đường hầm thì thời gian mổ sẽ lâu hơn. Kỹ thuật tán sỏi rất quan trọng, để bảo đảm tán sỏi thành các mảnh vụn và tạo điều kiện cho đào thốt sỏi sau khi tán, chúng tơi thường tán từ rìa phía cĩ khoảng trống của viên sỏi, theo phương pháp ‘‘rỉa’’ từ từ. Dẫn lưu sau mổ cĩ dẫn lưu thận ra da và dẫn lưu niệu quản. Tùy theo đặc điểm, kích thước sỏi, quá trình mổ cĩ thuận lợi khơng, cĩ tổn thương niệu quản khơng, tình trạng chảy máu nhiều hay ít mà quyết định đặt dẫn lưu hay khơng. Gupta V (2005) trong số 1405 BN điều trị bằng PCNL, lựa chọn 96 BN sỏi đài dưới trước đĩ điều trị thất bại với ESWL cĩ kích thước sỏi <1 cm, khơng đặt dẫn lưu thận ra da và dẫn lưu niệu quản sau mổ. Kết quả theo dõi cĩ 1 BN rị nước tiểu sau mổ được đặt thơng JJ ngược dịng bổ sung, sau đĩ khỏi. Tác giả kết luận với sỏi đài dưới < 1 cm sau PCNL khơng đặt dẫn lưu thận ra da và dẫn lưu niệu quản an tồn, giảm giá thành(3). Shah HN. năm 2005 so sánh nhĩm 10 BN khơng đặt dẫn lưu thận ra da với nhĩm 10 BN đặt dẫn lưu thận ra da. Bước đầu thấy khơng đặt dẫn lưu thận ra da yêu cầu giảm đau ít hơn cĩ ý nghĩa thống kê(11). Cũng Shah HN trong báo cáo khơng dẫn lưu thận ra da trên 46 BN với kích thước sỏi TB 33 mm, kết quả an tồn, hiệu quả(12). Năm 2017 Sebaey A so sánh 80 BN được thực hiện mini PCNL giữa đặt dẫn lưu thận ra da (40 BN) và khơng đặt dẫn lưu thận ra da (40 BN). Kết quả khơng dẫn lưu thận ra da tỉ lệ đau sau mổ giảm hơn(10). Trong nghiên cứu của chúng tơi, 100% BN được dẫn lưu thận ra da kết hợp với dẫn lưu niệu quản, trong đĩ 90% đặt thơng niệu quản sau mổ, 10% đặt thơng JJ. Tuy tất cả BN đều mổ thuận lợi, khơng cĩ tai biến nào xảy ra trong mổ nhưng chúng tơi vẫn đặt dẫn lưu thận ra da nhằm tạo ra một kênh để chuyển lưu nước tiểu, máu và mảnh sỏi vụn. Hơn nữa việc cấy khuẩn nước tiểu trước mổ khơng được tiến hành thường quy, tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Việt Nam khơng triệu chứng cịn cao, nếu khơng đặt dẫn lưu thận ra da cĩ nguy cơ cao hơn xảy ra các biến chứng nhiễm khuẩn. Mặt khác, kỹ thuật can thiệp nội mạch cầm máu thận tại bệnh viện Quân y 175 cịn chưa đồng bộ, nên sau mổ chúng tơi đặt dẫn lưu thận vừa để theo dõi chảy máu thứ phát sau mổ vừa để bơm bĩng chèn cầm máu khi cần. Chúng tơi chỉ đặt thơng JJ trong những trường hợp sỏi lớn, tiên lượng nguy cơ tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi, khơng cĩ trường hợp nào đặt thơng JJ vì nguyên nhân khác. Thời gian đặt dẫn lưu thận ra da TB 6,05 ± 2,36 ngày, ngắn nhất 3 ngày, lâu nhất 15 ngày. Trường hợp lưu thơng thận 15 ngày do mảnh sỏi kẹt niệu quản sau phẫu thuật gây hạn chế lưu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 58 thơng nước tiểu, khi kẹp thơng dẫn lưu thận, BN đau tức mạn sườn thắt lưng tăng lên. BN này được đặt JJ ngược dịng bổ sung, sau đĩ ổn định được rút dẫn lưu thận. Đau sau mổ: Điểm VAS sau mổ trung bình của chúng tơi 4,07±0,85 điểm. Faziw AM so sánh điểm VAS giữa 75 BN làm mini PCNL với 75 BN làm sPCNL kết quả lần lượt 3,2±0,6 và 3,3±0,8(1). Trong nghiên cứu về MIP của Ruhayel Y kết quả: Giuti năm 2007 tiến hành trên 40 BN với đường hầm kích thước 14 Fr cĩ điểm VAS TB: 5,53±1,14, Knoll năm 2010 thực hiện mini PCNL cho 25 BN kết quả VAS TB: 3±3(9). Kết quả của chúng tơi khơng cĩ trường hợp nào đau nhiều. Về mức độ đau cĩ 61,67% BN cĩ cảm giác đau vừa, 38,33% BN đau ít sau mổ. Tai biến và biến chứng Trong nghiên cứu của chúng tơi, khơng gặp trường hợp nào tai biến trong mổ. Cĩ 18/60 BN cĩ biến chứng, tỉ lệ 30% bao gồm các loại biến chứng I, II, IIIa theo phân loại Clavien – Dildo. So với các tác giả khác, tỉ lệ biến chứng theo phân loại Clavien – Dindo của chúng tơi cao hơn. Tuy nhiên trong các biến chứng của chúng tơi, khơng cĩ trường hợp nào nặng, chỉ gồm các biến chứng độ I, độ II và độ IIIa, trong đĩ sốt sau mổ là chủ yếu. Sốt sau mổ chiếm tỉ lệ khá cao 25%, khả năng do nhiễm khuẩn đường tiết niệu tiềm tàng khơng triệu chứng hoặc do độc tố vi khuẩn tồn tại trong sỏi. Quá trình tán sỏi, giải phĩng độc tố vi khuẩn gây sốt. Đây là biến chứng thường gặp trong PCNL(5). Biến chứng chảy máu thứ phát gặp 1 BN sau mổ. BN này chảy máu mức độ ít khơng phải truyền máu, chỉ điều trị nội khoa và bơm tăng kích thước bĩng chèn đến ngày thứ năm sau mổ thì hết chảy máu. Khơng cĩ trường hợp nào phải truyền máu. Tỉ lệ biến chứng trong báo cáo của Sung YM năm 2006 trên 72 BN sốt 11,1%, rị nước tiểu qua vết mổ 2,8%(13). Theo Ferakis N trong nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm thấy rằng tỉ lệ biến chứng theo Clavien trong các loạt mini PCNL từ 11,9% đến 37,9%(2). Trong báo cáo của Nguyễn Văn Ân, tỉ lệ biến chứng theo phân độ Clavien – Dindo là 4/20 BN chiếm tỉ lệ 20%. Cĩ 1 BN biến chứng phân độ IIIb do tụt dây dẫn đường trong mổ, phải chuyển mổ mở. Năm 2018, Nguyễn Văn Truyện trong 93 BN, 3 BN chảy máu phải chuyển mổ mở tỉ lệ 3,2%, 4 BN phải truyền máu tỉ lệ 4,3%(8). Theo chúng tơi, cĩ nhiều khâu trong kĩ thuật để đảm bảo hiệu quả và hạn chế tai biến biến chứng của phẫu thuật lấy sỏi qua da, trong đĩ chọc dị vào thận tiếp cận sỏi thuận lợi là một trong những yếu tố quan trọng nhất. Thơng thường, vị trí thuận lợi để chọc vào thận cho hầu hết sỏi bể thận, sỏi bể thận cĩ kết hợp sỏi đài dưới hoặc cả đài dưới và đài trên, đài thận được lựa chọn chọc sẽ là đài sau dưới. Sỏi được tán và lấy từ đài dưới, qua cổ đài dưới vào bể thận và lên đài trên. Trường hợp sỏi bể thận đơn thuần hoặc cĩ kết hợp sỏi đài giữa, đài thận nên được lựa chọn chọc là đài giữa, sỏi được tán và lấy từ đài giữa vào bể thận sẽ thuận lợi. Những trường hợp sỏi thận cĩ cả 3 đài, sỏi san hơ, chọc vào đài dưới thận trước, sau đĩ tùy theo trường hợp cụ thể trong mổ mà quyết định cĩ chọc đường hầm thứ 2, thứ 3 vào các đài khác trên và giữa để cĩ thể lấy được tối đa sỏi thận trong cuộc mổ. Trong nghiên cứu của chúng tơi, 100% bệnh nhân được chọc đường hầm vào đài dưới với 1 đường hầm. Năm 2017, Hồng Long và cộng sự báo cáo 270 BN được lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm. Kết quả đường hầm chọc vào đài giữa thận được thực hiện nhiều nhất 71,5%, chọc vào đài dưới 23,7%, chọc vào đài trên thấp nhất 4,8%. Theo tác giả, chọc vào đài giữa cĩ thuận lợi khoang đài giữa bể thận là khoang rộng nhất so với đài trên và đài dưới. Nên được ưu tiên chỉ định cho sỏi bể thận đơn thuần hoặc kết hợp sỏi đài thận và sỏi san hơ. Đường hầm từ đài giữa vào bể thận sau khi đặt Amplatz, cĩ thể xoay Amplatz lên các đài trên - dưới, trước - sau đều thuận lợi và dễ dàng hơn, khi nong qua các cổ đài để tiếp cận sỏi trong các đài nhỏ dễ hơn. Đồng thời cũng thuận Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 59 lợi hơn cho việc soi xuống bể thận, niệu quản tán lấy sỏi và đặt thơng JJ khi cần(4). Nguyễn Phúc Cẩm Hồng năm 2016 trong 44 bệnh nhân, đường hầm vào đài dưới thận là chủ yếu chiếm 79,5%(6). Nguyễn Vân Ân năm 2016 trong 20 BN cĩ 80% đường hầm vào đài dưới(7). Vị trí chọc dị vào đài thận nào phụ thuộc vị trí, số lượng, hình thái sỏi, giải phẫu đài bể thận cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Đường vào thận an tồn phải đảm bảo các yếu tố: chọc vào đỉnh vịm đài, trùng với trục đài thận định chọc, khơng đi xuyên qua cổ đài thận và khoảng cách từ chỗ rạch da đến đài thận phải ngắn nhất. Đường vào thận từ đài dưới cĩ ưu điểm: dễ thực hiện, chắc chắn lấy hết sỏi bể thận và trong một số trường hợp cĩ thể tiếp cận được sỏi đài trên, giảm khả năng làm tổn thương phổi, màng phổi. Tuy nhiên khả năng tiếp cận sỏi ở đài giữa, sỏi ở khúc nối bể thận, niệu quản và ở một số đài thận chung quanh đài dưới rất khĩ. Nếu sỏi ở đài trên, thao tác cĩ thể gặp khĩ khăn do đụng mơng bệnh nhân. Để giảm những hạn chế này chúng tơi chọn gĩc chọc hợp với mặt phẳng lưng một gĩc đủ lớn khoảng 500. KẾT LUẬN Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ đối với sỏi thận dưới 3cm là phương pháp an tồn và hiệu quả, hạn chế tới mức thấp tổn thương nhu mơ thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fawzi AM, Sakr AMN, Youssef MK, et al (2015). "Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy versus standard PCNL for management of renal stones in the flank-free modified supine position: Single center experience". European Urology Supplements, 14(2):pp.584. 2. Ferakis N, Stavropoulos M (2015). "Mini percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal and upper ureteral stones: Lessons learned from a review of the literature". Urol Ann, 7(2):141-148. 3. Gupta V, Sadasukhi TC, Sharma KK, et al (2005). "Tubeless and stentless percutaneous nephrolithotomy". BJU Int, 95(6):905-906. 4. Hồng Long, Trần Quốc Hịa, Nguyễn Đình Liên và cs (2017). "Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn bằng siêu âm, lựa chọn tối ưu trong điều trị sỏi đài bể thận". Tạp chí Y Dược học, Trường Đại học y Dược Huế, Số đặc biệt, pp.304-314. 5. Moreno-Palacios J, Aviles-Ibarra OJ, Garcia-Pena E, et al (2018). "Rearrangement of the Guy's stone score improves prediction of stone-free rate after percutaneous nephrolithotomy". Turk J Urol, 44(1):36-41, 6. Nguyễn Phúc Cẩm Hồng (2016). "Lấy sỏi thận qua da: kinh nghiệm tại Bệnh viện Bình Dân". Tài liệu hội thảo: Lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ, Bệnh viện Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh, pp.3-20. 7. Nguyễn Văn Ân, Chung Tuấn Khiêm, Nguyễn Lê Quý Đơng và cs (2016). "Bước đầu đánh giá hiệu quả và an tồn của phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ với Laser Holmium". Y học TP. Hồ Chí Minh, 20(3s):173-179. 8. Nguyễn Văn Truyện, Vũ Thanh Tùng, Phạm Đình Hồi Vũ (2018). "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ vào thận tại Bệnh viện đa khoa Thống nhất Đồng nai". Y học TP. Hồ Chí Minh, 22(2):108-115. 9. Ruhayel Y, Tepeler A, Dabestani S, et al (2017). "Tract Sizes in Miniaturized Percutaneous Nephrolithotomy: A Systematic Review from the European Association of Urology Urolithiasis Guidelines Panel". Eur Urol, 72(2):220-235, 10. Sebaey A, Khalil MM, Soliman T, et al (2016). "Standard versus tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy: A randomised controlled trial". Arab J Urol, 14(1):18-23, 11. Shah HN, Kausik VB, Hegde SS, et al (2005). "Safety and efficacy of bilateral simultaneous tubeless percutaneous nephrolithotomy". Urology, 66(3):500-504, 12. Shah HN, Kausik VB, Hegde SS, et al (2005). "Tubeless percutaneous nephrolithotomy: a prospective feasibility study and review of previous reports". BJU Int, 96(6):879-883, 13. Sung YM, Choo SW, Jeon SS et al (2006). "The “mini-perc” technique of percutaneous nephrolithotomy with a 14-Fr peel- away sheath: 3-year results in 72 patients". Korean J Radiol, 7:50-56. 14. Vũ Nguyễn Khải Ca, Hồng Long, Chu Văn Lâm và cs (2015). "Tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm". Y học TP. Hồ Chí Minh, 19(4):277-281. 15. Zimmermanns V, Kurzidim S, Liske P, et al (2012). “Minimal invasive PCNL (MPCNL) - proven efficiency and safety after more than 650 consecutive patients". Eur Urol Suppl, 11:pp.1035. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019