Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa: 12 trường hợp đầu tiên tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 258 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY SỎI QUA DA TƯ THẾ NẰM NGỬA: 12 TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Lê Quý Đông*, Vũ Lê Chuyên, Phạm Phú Phát, Nguyễn Văn Ân*, Ngô Đại Hải* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá sự an toàn, hiệu quả, những thuận lợi và khó khăn của tán sỏi qua da tư thế nằm ngửa trong điều trị bệnh nhân bị sỏi thận Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp, tại bệnh viện Bình Dân trong khoảng thời gian từtháng 10 năm 2017 đến tháng 3 năm 2018, về việc áp dụng phương pháp tán sỏi thận qua da tư thế nằm ngửa, để hở vùng hông. Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân bị sỏi thận, loại trừ những bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu chưa điều trị hay bất thường về đông máu. Các biến số được ghi nhận bao gồm đặc điểm của bệnh nhân, đặc điểm của sỏi, những diễn tiến trong quá trình mổ và hậu phẫu được ghi nhận. Dữ liệu được trình bày bằng số trung bình kèm độ lệch chuẩn. Kết quả: Có 12 bệnh nhân (8 nam, 4 nữ) đã được thực hiệntán sỏi qua da tư thế nằm ngửa, để hở vùng hông. Tuổi trung bình là 47,55 ± 14,85 năm. Sỏi có kích thước trung bình là 26,25± 7,25 mm. Thời gian trung bình tiến hành phẫu thuật là 96,75 ± 26,35 phút. Tỉ lệ sạch sỏi là 58,34%. Chuyển mổ hở 2 (16,67%) trường hợp. Có 3 (25%) trường hợp được ghi nhận là có biến chứng. Thời gian nằm viện trung bình là 4 ngày. Kết luận: Tán sỏi qua da tư thế nằm ngửa, để hở vùng hông, được thực hiện tại bệnh viên Bình Dân nên hiệu quả và an toàn tương đối và có những thuận tiện rõ ràng cho bác sĩ, điều dưỡng và gây mê hồi sức. ABSTRACT EVALUATION THE OUTCOMES SUPINE PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY: THE FIRST 12 CASES IN BÌNH DÂN HOSPITAL Nguyen Le Quy Đong, Vu Le Chuyen, Pham Phu Phat, Nguyen Van An, Ngo Đại Hai. * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 258 – 263 Objective: To evaluate the safety, efficacy, advantages and disadvantages of supine percutaneous nephrolithotomy (sPCNL) in treatment the patient with kidney stone. Methods and patients: A prospective case series study about sPCNL, flank - free position, from October 2017 to March 2018 was conducted at Binh Dan hospital. All the patients with stone disease without untreated urinary infections and coagulopathy were enrolled to this study. We collected data about patient characteristics, stone features, outcomes of operations and complications. All data were expressed as mean with standard deviation. Results: There were 12 patients (8 male, 4 female) with stone were treated in sPCNL, flank - free position. The mean age was 47.55 ± 14.85 years. Mean stone size was 26.25± 7.25mm. Mean operative time was 96.75 ± 26.35 min. The stone free rate is 58.43%. We change to open lithotomy 2 (8.3%) cases. Complications occurred in 3 (25%) cases. On average, the hospitalization was 4 days. Conclusions: Supine percutaneous nephrolithotomy with flank - free position has moderate safety, efficacy with no doubt about the advantages for doctors, nurses and the anesthesists. * Khoa niệu A – BV Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Lê Qúy Đông ĐT:0938 671 066 Email: dongurology@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 259 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, với sự phát triển trong kĩ thuật và dụng cụ, phương pháp lấy sỏi qua da (PCNL) đã có sự tiến triển đáng kể. Sự phát triển trong PCNL đã làm giảm thiểu biến chứng, giảm thời gian nằm viện so với mổ hở và khiến cho PCNL là lựa chọn hàng đầu cho điều trị sỏi thận kích thước lớn(8,9). Lấy sỏi qua da ban đầu được thực hiện qua tư thế nằm sấp bởi Fernstorm và Johanson vào năm 1976(5). Ban đầu, tư thế nằm sấp được cho rằng dễ dàng trong việc tiếp cận vào thận hơn, tránh tổn thương các cơ quan lân cận. Tuy nhiên, tư thế này mang nhiều bất lợi cho bệnh nhân như làm giảm hô hấp và tuần hoàn, cho bác sĩ phẫu thuật do phải tốn thời gian thay đổi tư thế và tay chân bác sĩ dễ bị ảnh hưởng bởi tia xạ(11), cũng như cho bác sĩ gây mê trong việc theo dõi bệnh nhân trong lúc mổ(2). Những điểm bất lợi của tư thế nằm sấp có thể được khắc phục một phần nào qua việc thực hiện tư thế nằm ngửa, tư thế này ban đầu được phát minh bởi tác giả Valdivia vào năm 1987(11). Từ đó, đã có nhiều báo cáo về sự an toàn cũng như hiệu quả của tư thế nằm ngửa cũng như sự cải tiến về mặt kĩ thuật(1,3). Tại bệnh viện Bình Dân, qua loạt ca đầu tiên lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa vào năm 2017, chúng tôi tiếp tục thực hiện kèm theo sự cải tiến về mặt kĩ thuật. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành thực hiện bài báo cáo này để đánh giá sự an toàn, hiệu quả, những thuận lợi và khó khăn của tán sỏi qua da tư thế nằm ngửa trong điều trị bệnh nhân bị sỏi thậntại Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tại bệnh viện Bình Dân, từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 3 năm 2018, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca trên các bệnh nhân có sỏi thận, loại trừ những trường hợp có nhiễm trùng tiểu chưa điều trị hay những bệnh nhân có bất thường về rối loạn đông máu. Đánh giá trước mổ Bệnh nhân được đánh giá trước mổ bao gồm bệnh sử, thăm khám lâm sàng, những xét nghiệm tiền phẫu cơ bản, được chụp CT- scan hệ niệu có cản quang để đánh gía sỏi, mức độ ứ nước của thận và cấu trúc giải phẫu của hệ thống đài bể thận. Kích thước sỏi được xác định theo chiều dài nhất của sỏi trên CT- scan, trong trường hợp có nhiều sỏi, kích thước sỏi được tính theo tổng chiều dài nhất của từng viên sỏi. Số lượng và vị trí sỏi được phân loại theo bảng phân loại Guy về sỏi thận. Tất cả bệnh nhân đều được nhập viện một ngày trước mổ và được sử dụng kháng sinh dự phòng một liều trước mổ với Cephalosporin thế hệ thứ 2. Kĩ thuật tiến hành Tất cả những trường hợp lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa được thực hiện bởi một phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Tư thế bệnh nhân và các mốc giải phẫu Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, dùng hai gối độn ở vùng lưng và ở vùng mông thiết lập tư thế bệnh nhân nghiêng 20 đến 30 độ so với mặt phẳng ngang, nghiêng qua đối bên với bên có sỏi và để hở vùng hông lưng. Tay bệnh nhân cùng bên có sỏi được bắt chéo qua ngực, chân bệnh nhân cùng bên với sỏi được duỗi thẳng còn chân đối bên sỏi được dạng ra ngoài (hình 1), cố định tư thế bệnh nhân bằng dây ràng. Xác định các mốc giải phẫu, đường nách sau, xường sườn số 12 và mào chậu. Vùng chọc dò là vùng dưới đường nách sau và từ khoảng bờ dưới xương sườn số 12 đến trên mào chậu. Kĩ thuật đâm kim vào hệ thống đài bể thận Sau khi dùng máy soi bàng quang đặt thông niệu quản 8 Fr, chúng tôi bơm thuốc cản quang vào hệ thống đài bể thận. Chúng tôi không thay đổi tư thế mà tiến hành chọc dò dưới hướng dẫn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 260 của C arm vào đỉnh đài thận với vị trí chọc dò là dưới đường nách sau khoảng từ 1 đến 2 cm. Chọc dò đài thận bằng kĩ thuật 2 mặt phẳng, trong đó mặt phẳng đứng để chỉnh phương qua trái hay qua phải và mặt phẳng nghiêng 30 độ chỉnh chiều trước và sau. Chúng tôi thường chọc dò sao cho kim chọc dò hướng lên trên để tạo điều kiện khi tán sỏi thì sỏi vụn có thể trôi ra ngoài theo trọng lực (hình 2) Hình 1. Tư thế bệnh nhân trong lấy sỏi qua da nằm ngửa để hở vùng hông. a) Hướng nhìn ngang: số 1 và 2 là vị trí lần lượt gối độn dưới lưng và dưới mông, và được cố định bằng dây ràng. b) Hướng nhìn chếch: tư thế bệnh nhân nghiêng khoảng 20 -30 độ so mới mặt phẳng ngang. Hình 2.a) Vị trí chọc kim được xác định dưới đường nách sau sao cho mũi kim hướng lên trên vào đài thận. b) hình ảnh trên màn hình huỳnh quang dưới tia C arm. Tiến hành nong thận và tán sỏi và gắp sỏi vụn. Khi thấy nước tiểu chảy ra, luồn guidewire vào hệ thống đài bể thận, tuỳ theo chiều rộng của hệ thống đài bể thận nong thận bằng bộ nong Alken đến số thích hợp, đặt Amplatz dùng máy soi thận tiếp cận sỏi. Dùng năng lương siêu âm hay laser tán vụn sỏi, gắp sỏi vụn bằng basket hay kềm. Sau khi tán sỏi mở thận ra da bằng thông Foley hay thông oxy (Hình 3). Hình 3. Vị trí thông thận ra da bằng Foley 20 Fr sau khi hoàn tất PCN tư thế ngửa, để hở vùng hông. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 261 Mở thận ra da Chúng tôi tiến hành mở thận ra da trong hầu hết các trường hợp bằng thông Foley hay oxy. Thông thận được rút ra khi nước tiểu qua thông thận trong. Theo dõi hậu phẫu Chúng tôi theo dõi bệnh nhân hậu phẫu. Các diễn tiến bất thường và biến chứng trong quá trình hậu phẫu được ghi nhận và phân loại theo tiêu chuẩn Clavien - Dindo. Tỉ lệ sạch sỏi được đánh gía trong quá trình hậu phẫu bằng KUB và siêu âm bụng tổng quát. Bênh nhân được đánh giá là sạch sỏi khi trên KUB và siêu âm sỏi vụn dưới 5mm. KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhânvà sỏi. Trong nghiên cứu, có 12 bệnh nhân (12 nam:4 nữ) có sỏi thận được tiến hành lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 47,55 ± 14,85 năm với tỉ số khối cơ thể là 22,26 ± 2,36 kg/m2. Trong nhóm bệnh nhân, có 2 (16,67%) bệnh nhân có tiền căn mổ sỏi thận trước đó. Về tính chất sỏi, kích thước sỏi trung bình là 26,25 ± 7,25 mm. Chúng tôi phân loại số lượng và vị trí sỏi theo phân loại Guy về sỏi thận, phân loại I có 1 (8,3%) trường hợp, phân loại II có 8 (66,7%) trường hợp, phân loại III có 3 (25%) trường hợp. Sỏi gây thận ứ nước, độ 0 có 1 (8,3%) trường hợp, độ I có 2 (16,7%) trường hợp, độ II có 7 (58,3%) trường hợp, độ III có 2 (16,7%) trường hợp. Kết quả phẫu thuật Thời gian mổ, tính từ lúc đặt nội khí quản đến lúc kết thúc mở thận ra da, trung bình là 96,75 ± 26,35 phút, ngắn nhất là 55 phút và dài nhất là 150 phút. Về chọc dò đài thận, chúng tôi chọc dò vào đài dưới 8 (66,7%) trường hợp, đài giữa 3 (25%) trường hợp và đài dưới 1 (8,3%) trường hợp. Chúng tôi nong thận bằng Alken đến số 30 Fr trong 6 (50%) trường hợp, đến số 26 Fr trong trường hợp 5 (41,6%) và đến số 18 Fr trong 1 (8,3%) trường hợp. Bằng cách chụp KUB và siêu âm trong thời gian hậu phẫu, sự sạch sỏi được xác định trong 7/12 trường hợp với tỉ lệ là 58,34%. Trong 5 (41,6%) trường hợp được xác định còn sót sỏi, 3 (25%) trường hợp được theo dõi, 2 (16,67%) trường hợp được tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung. Tất cả các ca đều được mở thận ra bằng thông Foley, thời gian rút thông Foley trung bình là 3 ngày và thời gian nằm viện là 4 ngày. Những thất bại và biến chứng Trong loạt trường hợp nghiên cứu, chúng tôi chuyển mổ hở trong 2 (16,67%) trường hợp. Một trường hợp, chúng tôi bị tụt Alken và guidewire trong quá trình nong vào thận. Một trường hợp chúng tôi chúng tôi không thể đặt Amplatz vào đài thận do không đủ chiều dài. Chúng tôi ghi nhận 3 (25%) trường hợp biến chứng, các biến chứng được liệt kê và phân độ Clavien - Dindo kèm theo kinh nghiệm xử lý của chúng tôi được thể hiện ở bảng 1. Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào tổn thương cơ quan lân cận. Mọi bệnh nhân gặp biến chứng sau khi xử trí đều không ảnh hưởng đến sức khoẻ. Bảng 1. Các biến chứng gặp phải và kinh nghiệm xử trí Biến chứng Số lượng Phân loại theo Clavien - Dindo Kinh nghiệm xử lý Dò nước tiểu 1 I Theo dõi Chảy máu không cầm được 1 IIIb Chuyển mổ cấp cứu khâu cầm máu. Hạ hemoglobin 1 I Truyền máu BÀN LUẬN Ngày nay, PCNL được coi là lựa chọn đầu tiên cho bệnh bệnh nhân có sỏi thận gây triệu chứng, đây là thủ thuật ít xâm lấn với độ hiệu quả và biến chứng có thể chấp nhận được(4). Trải qua nhiều năm thực hiện lấy sỏi qua da với tư thế nằm sấp và trở nên quen thuộc với kĩ thuật này. Trong quá trình làm nằm sấp, chúng tôi nhận thấy những hạn chế của kĩ thuật này. Đầu tiên, thực hiện PCNL nằm sấp rất tốn sức để thay đổi tư thế, việc chuyển tư thế sản khoa sang Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 262 tư thế nằm sấp ngoài việc tốn thời gian còn tốn nhân lực vì cần ít nhất 3 người. Thứ hai, tư thế nằm sấp làm rối loạn cung lượng tim và làm hạn chế hô hấp do vùng ngực và vùng bụng bị ép xuống mặt bàn mổ. Cuối cùng, sau khi sỏi tán vụn, những sỏi nhỏ rất khó tự trôi ra theo trọng lực trong tư thế nằm sấp. Sau khi chúng tôi chuyển thực hiện PCNL từ tư thế nằm sấp sang tư thế nằm ngửa, chúng tôi cảm thấy rất vui vì chúng tôi không còn tốn công thay đổi thư thế bệnh nhân, quá trình thực hiện PCNL nằm ngửa thoải mái hơn do chúng tôi có thể ngồi trong toàn bộ quá trình. Trong thời gian thực hiện PCNL nằm ngửa, chúng tôi nhận ra rằng việc đâm kim vào đỉnh nhú đài thận dễ dàng hơn so với nằm sấp do đài thận nằm ngay trước và song song với đường đâm của kim. Sau khi tán, sỏi vụn có thể trôi theo tự nhiên và dễ dàng trong lúc rút ống soi thận ra ngoài. Không những thế, bác sĩ gây mê cũng theo dõi sinh hiệu bệnh nhân trong quá trình thực hiện PCNL nằm ngửa dễ dàng và tốt hơn so với nằm sấp. Tuy nhiên, chúng tôi cũng gặp phải những khó khăn của tư thế nằm ngửa, đó là thận rất di động gây khó khăn trong quá trình nong và rất dễ tụt bộ nong, đặc biệt là nong bằng Alken. Ngoài ra, trong tư thế nằm ngửa, không gian vùng chọc kim rất giới hạn nên việc tiếp cận đài trên mang nhiều biến chứng và lượng nước tưới rửa trong tư thế nằm ngửa thường đi ra ngoài nhiều hơn gây hạn chế tầm nhìn làm khó khăn trong quá trình thao tác trong thận. Trong nghiên cứu tiến cứu của chúng tôi về PCNL nằm ngửa có tỉ lệ sạch sỏi thấp hơn và thời gian mổ kéo dài hơn so với kinh nghiệm chúng tôi khi làm nằm PCNL nằm sấp. Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng qua thời gian chúng tôi sẽ làm tăng tỉ lệ sạch sỏi và rút ngắn thời gian mổ trong PCNL nằm ngửa. Hiện nay, có rất nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp so sánh giữa 2 tư thế nằm sấp và nằm ngửa. Hai nghiên cứu đầu tiên(12,7), kết luận rằng tỉ lệ sạch sỏi và biến chứng giữa hai tư thế nằm ngửa và nằm sấp là tương đương, tuy nhiên thời gian phẫu thuật của tư thế nằm ngửa là dài hơn so với tư thế nằm sấp. Nghiên cứu phân tích tổng hợp mới nhất(4), về các mặt như thời gian phẫu thuật, tỉ lệ sạch sỏi và thời gian nằm viện giữa tư thế nằm ngửa và nằm sấp là như nhau, nhưng tư thế nằm ngửa có tỉ lệ truyền máu thấp hơn và tỉ lệ sốt sau mổ ít hơn so với tư thế nằm sấp. Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy kết quả phẫu thuật của tư thế nằm ngửa và nằm sấp là như nhau và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tỉ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 25%, khi so sánh với nghiên cứu đa trung tâm trên toàn thế giới CREOS về kết quả của PCNL với tỉ lệ biến chứng được thống kê là 20,5%(10), tỉ lệ biến chứng ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi có thể chấp nhận được. Trong nghiên cứu không xảy ra các biến chứng mức độ nặng như tổn thương cơ quan lân cận hay nguy hiểm đến sức khoẻ hay tính mạng. Hạn chế của đề tài là thời số lượng mẫu chưa đủ lớn và chưa có so sánh đối chiếu giữa PCNL tư thế nằm ngửa và nằm sấp. Trong tương lai, chúng tôi sẽ tiếp tục tiến hành thêm và phát triển đề tài. KẾT LUẬN Lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa để hở vùng lưng mang nhiều ưu điểm so với tư thế nằm sấp. Kĩ thuật này có tính an toàn và hiệu quả chấp nhận được. Việc thực hiện lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa giúp chuyên sâu hoá trong lĩnh vực nội soi điều trị sỏi thận và cung cấp thêm sự lựa chọn hợp lý cho bác sĩ và bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmad AA, Alhunaidi O et al. (2017). Current trends in percutaneous nephrolithotomy: an internet-based survey. Ther Adv Urol, 9(9-10): 219-226. 2. Edgcombe H, Carter K et al (2008). Anaesthesia in the prone position. Br J Anaesth vol. (100): pp. 165-183. 3. Falahatkar S, Farzan A, Allahkhah A (2011). Is complete supine percutaneous nephrolithotripsy feasible in all patients? Urol Res; 39:99–104. 4. Falahatkar S, Mokhtari G, Teimoori M (2016). An update on supine versus prone percutaneous nephrolithotomy: a meta- analysis. Urol J 13: 2814 - 2822. 5. Ferstrom I, Johansson B (1976). Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction technique. Scand J Urol Nephrol; 10:257–9. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 263 6. Hoznek A, Rode J, Ouzaid I, Faraj B, Kimuli M, de la Taille A et al (2012). Modified supine percutaneous nephrolithotomy for large kidney and ureteral stones. Technique and results. Eur Urol; 61:164–70. 7. Liu L, Zheng S, Xu Y, Wei Q. (2010) Systemic review and meta- analysis of percutaneous nephrolithotomy for patient in the supine versus prone position. J Endourology 24: 1941 - 1946. 8. Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ (2007). Complications in percuta- neous nephrolithotomy. Eur Urol, 51:899–906. 9. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle JS, Wolf Jr JS, et al (2005). AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. J Urol; 173:1991. 10. Seitz C, Desai. Incidence, Prevention, and Management of Complications Following Percutaneous Nephrolitholapaxy. Eur Urol, Volume 61, 146–15 11. Valdivia JG, Lachares Santamarıa E, Villarroya Rodrıguez J, Taberner Llop J, Abril Baquero G, Aranda Lassa JM, et al (1987). Percutaneous nephrolithectomy: simplified technique (preliminary report). Arch Esp Urol; 40:177–80. 12. Wu P, Wang L, Wang K. (2011). Supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for kidney calculi: a meta- analysis. Int Urol Nephrol, 43: 67 -77. Ngày nhận bài báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018