Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy cúi - Căng cột sống ngực - Thắt lưng bằng phương pháp cố định ốc chân cung và hàn xương sau bên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 325 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GÃY CÚI - CĂNG CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP CỐ ĐỊNH ỐC CHÂN CUNG VÀ HÀN XƯƠNG SAU BÊN Huỳnh Thế Vinh*, Ngô Minh Lý** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả sau phẫu thuật: mức độ đau lưng, mức độ liền xương, kết quả góc gù, khả năng lao động và một số biến chứng (nhiễm trùng vết mổ, đường tiểu, hô hấp, loét tì đè, tổn thương thần kinh, tuột, hỏng dụng cụ kết hợp xương), diễn tiến của đĩa sống cố định bắc cầu. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca từ 1/2008 -12/2015 Kết quả: Chúng tôi ghi nhận có 38 trường hợp thỏa tiêu chí chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu và mất theo dõi 7 bệnh nhân tại thời điểm tái khám. Tỷ lệ nam/nữ là 3,75, tuổi trung bình là 28,2 ± 8,5, chủ yếu là lứa tuổi 21-30. Không chỉ có seatbelt mới gây ra loại gãy cúi-căng, trong nghiên cứu của chúng tôi thì hay gặp loại IIIA (theo phân loại Denis), tỉ lệ tổn thương thần kinh ít hơn và mức độ tổn thương nhẹ hơn so với loại II và IV. Nguyên nhân thường do tai nạn lao động, trong đó do té cao chiếm đa số. Khả năng nắn chỉnh: Góc gù vùng trung bình trước mổ là 20,66 ± 7,990, sau mổ là 11,26 ± 4,010 và tái khám là 11,23 ± 3,80. Như vậy góc gù vùng sau mổ giảm hơn so với trước mổ trung bình là 9,39 ± 7,380 có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Góc gù vùng tái khám giảm hơn so với trước mổ trung bình là 9,48 ± 8,990 và tăng hơn so với sau mổ trung bình là 0,26 ± 4,230, không có ý nghĩa thống kê với p= 0,74( > 0,05). Như vậy góc gù tái khám tăng không đáng kể so với sau mổ. Liền xương đạt 100% trong tất cả các trường hợp. Phục hồi thần kinh đạt 100%, Frankel E tại thời điểm tái khám. Đau lưng và khả năng lao động đạt kết quả tốt. Không có biến chứng trong phẫu thuật và hậu phẫu. Đĩa sống qua vùng phẫu thuật cố định bắc cầu không bị tổn thương tại thời điểm tái khám. Kết luận: Gãy cúi-căng cột sống ngực-thắt lưng là loại gãy tổn thương qua ba cột theo Denis, gây mất vững trầm trọng nên cần được phẫu thuật để đạt được sự liền xương và tránh những biến chứng. Từ khóa: phẫu thuật, gãy cúi căng ABSTRACT THE OUTCOME OF SURGERY OF THORACOLUMBAR FLEXION – DISTRACTION FRACTURE BY SCREWS AND POSTERIOR LATERAL FUSION Huynh The Vinh, Ngo Minh Ly * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 325 - 334 Objective: To describe the initial and follow-up examnination of surgery‘s outcome: backpain’s level, fusion’s degree, kyphosis angle, working ability and some other complications (infection , urethritis, respiratory, sacral ulcer, nerver injury, slipping, fracture) Methods: Retrospective descriptive study of patients from 1/2008 to 12/2015 Results: There were 38 patients admitted in this study and lost follow-up of 7 patients at the follow-up examination. The ratio female/male =3.75, mean age 28.2 ± 8.5 years, peaked at 21-30 years-old. Not only does the seatbelt cause a fracture, in our study, the type IIIA (Denis classification) is the most common, nerve injury is less serious and milder than type II and IV. The cause is often due to occupational accident, the rate of fall is the *Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn, **Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK2 Huỳnh Thế Vinh, ĐT 0979 262664 Email: bshuynhvinh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 326 highest. Adjustability of kyphosis angle: The mean of kyphosis angle before surgery was 20.66 ± 7.990, after surgery was 11.26 ± 4.010 and at follow-up examnination was 11.23 ± 3.80. Thus, the kyphosis angle decreased by 9.39 ± 7.380 (compare between after surgery and before surgery, p<0,001). The kyphosis angle decreased by 9.48 ± 8.990 (compare between follow-up examination and before surgery. The kyphosis angle increased by 0.26 ± 4.230 (compare between follow-up examination and after surgery, not statistically significant for p = 0.74 (> 0.05)). Thus, the angle of follow-up examination is not significantly higher than after surgery. Fusion is 100% in all cases. Nerve injury recovery is 100%, Frankel E at all follow-up examination cases. Back pain and working ability have good results. No complications in surgery and postoperation. Scarring of the fixed disc was not occurred at the follow-up examination. Conclusion: Thoracolumbar flexion – distraction fracture is a type of fracture that can be traumatized by three columns according to Denis, that surgery helps fusion and avoid complications. Key words: surgery, flexion distraction fracture ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống là chấn thương nặng, hay gặp nhất là vùng ngực - thắt lưng. Tình hình phát triển kinh tế và xã hội ngày càng tăng, do nhu cầu xây dựng nhà cao tầng, bên cạnh đó tai nạn giao thông với tốc độ cao cũng góp phần làm chấn thương cột sống ngày càng nhiều. Theo tác giả Dewald RL, 90% gãy cột sống xuất hiện ở vùng cột sống ngực - thắt lưng(3), hay gặp là từ N11-TL2, trong đó gãy cúi-căng theo tác giả Hasankhani chiếm 5- 15%(7), theo Jong Hun Choi chiếm 12,9%(2). Tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình, tác giả Nguyễn Trọng Tín báo cáo 184 trường hợp chấn thương cột sống ngực - thắt lưng, trong đó gãy cúi - căng chiếm 4,3% trong năm 2005(11), tác giả Võ Văn Sĩ đã ghi nhận 13 trường hợp gãy cúi – căng từ năm 1997- 2003(16). Nguyên nhân thường là do té cao gặp trong tai nạn lao động như ngã dàn giáo hay tai nạn sinh hoạt như té cây, tổn tương phối hợp thường gãy xương gót, xương đùi, cẳng chân(11). Do đó các dạng gãy cúi-căng và vấn đề nghiên cứu cần đặt ra. Gãy cúi-căng cột sống ngực- thắt lưng chủ yếu xảy ra ở nam giới ở lứa tuổi từ 15- 29. Tỉ lệ tổn thương thần kinh báo cáo xuất hiện 10-15% trong số những ca gãy cúi-căng(6), theo Denis tỉ lệ này < 10%. Tổn thương trong gãy cúi- căng đi từ sau ra trước qua cả ba cột, làm tổn thương mấu gai, bản sống, mấu ngang, chân cung, thân đốt, phức hợp dây chằng phía sau và đĩa gian đốt sống. Qua y văn, hầu hết các tác giả đều đồng ý điều trị phẫu thuật qua lối sau bằng cố định dụng cụ và hàn xương là điều trị được lựa chọn cho gãy cúi- căng(10). (1) Cố định bằng móc: chỉ cố định cột sau, nén ép kém, dễ lỏng, sút móc (2) Cố định móc phối hợp với chỉ thép(16): là phẫu thuật xâm nhập ống sống nên có nguy cơ biến chứng thần kinh. (3) Cố định dụng cụ ốc chân cung: được cố định qua ba cột, nén ép tốt và không xâm nhập ống sống. Do vậy đây là phẫu thuật chiếm ưu thế được nhiều phẫu thuật viên chấp nhận. Ngày nay với sự phát triển của dụng cụ cố định xương thì việc bắt ốc qua chân cung và hàn xương sau bên cho những trường hợp gãy cúi - căng cột sống ngực - thắt lưng, giúp cho bệnh nhân được ngồi dậy sớm tránh biến chứng do nằm lâu như: loét tì đè, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu... giúp bệnh nhân mau phục hồi và trở về đời sống sinh hoạt thường ngày. Mục nghiên cứu Mô tả các đặc điểm lâm sàng, X-quang thường quy, X-quang cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật: mức độ đau lưng, mức độ liền xương, kết quả góc gù, khả năng lao động và một số biến chứng (nhiễm trùng vết mổ, đường tiểu, hô hấp, loét tì đè, tổn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 327 thương thần kinh, tuột, hỏng dụng cụ kết hợp xương), diễn tiến của đĩa sống cố định bắc cầu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân gãy cúi - căng cột sống ngực - thắt lưng được phẫu thuật tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh từ 1/2008 - 12/2015. Tiêu chí chọn bệnh Tất cả những bệnh nhân gãy cúi - căng cột sống ngực - thắt lưng được phẫu thuật cố định ốc chân cung và hàn xương sau bên từ 1/2008 - 12/2015. Tiêu chí loại trừ Trẻ em dưới 16 tuổi. Kỹ thuật chọn mẫu Lấy trọn tất cả các trường hợp đưa vào nghiên cứu Hồi cứu hồ sơ bệnh án bệnh nhân gãy cúi- căng cột sống ngực - thắt lưng được phẫu thuật cố định ốc chân cung và hàn xương sau bên từ 1/2008 -12/2015 và mô tả các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học trước phẫu thuật, kết quả sau phẫu thuật của bệnh nhân lúc nằm viện và khi đến thời điểm tái khám sau cùng. Định nghĩa biến số Phân loại Frankel cải tiến Đánh giá tổn thương thần kinh trước và sau mổ, mức độ đau lưng theo thang điểm Denis Độ 1: không đau Độ 2: thỉnh thoảng đau nhẹ, không cần dùng thuốc. Độ 3: đau vừa, thỉnh thoảng có dùng thuốc nhưng không gián đoạn công việc hay không làm thay đổi đáng kể hoạt động sống hàng ngày. Độ 4: đau vừa đến đau nặng, thường xuyên dùng thuốc, đôi khi phải nghỉ việc hoặc thay đổi đáng kể hoạt động sống hàng ngày. Độ 5: đau liên tục hoặc đau nặng, mất khả năng làm việc và dùng thuốc thường xuyên. Đánh giá mức độ liền xương (Bridwell) Độ 1: liền rất tốt, có tạo lại hình xương và bè xương. Độ 2: liền xương tốt, thấy xương ghép nguyên vẹn, có tạo lại hình xương ( chưa hoàn chỉnh). Độ 3: liền xương trung bình, xương ghép còn tốt, có dấu thấu quang đầu xương ghép. Độ 4: không liền xương, xương ghép bị xẹp hoặc hủy. Khả năng lao động của bệnh nhân Được đánh giá theo thang điểm của Denis. Độ 1: quay lại công việc trước đây ( việc nặng) Độ 2: có khả năng quay lại công việc trước đây hoặc trở lại công việc nặng nhưng có hạn chế Độ 3: không có khả năng quay lại công việc nặng trước đây nhưng làm đủ giờ với công việc mới Độ 4: không quay lại công việc cũ, làm việc không đủ giờ thỉnh thoảng phải nghỉ vì đau lưng. Độ 5: Mất khả năng lao động hoàn toàn. Như vậy độ 1 đến độ 3 thì còn khả năng lao động, độ 4, độ 5 thì mất khả năng lao động. Phương pháp chọn mẫu, thu thập số liệu, xử lý số liệu Số liệu được thu thập dựa trên một bệnh án mẫu đã ghi sẵn các thông số cần được khảo sát. Xử lý và phân tích số liệu Toàn bộ bệnh án mẫu được lưu trữ và xử lý trên phần mềm SPSS 20.0. Các biến số định tính được trình bày dưới dạng phần trăm và xác định mối liên quan bằng phép kiểm chi bình phương, T test. Kết quả nghiên cứu Thời gian từ 1/2008 đến 12/2015, chúng tôi ghi nhận có 38 trường hợp thỏa tiêu chí chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu và mất theo dõi 7 bệnh nhân (tại thời điểm tái khám), với kết quả sau: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số ca (%) Tuổi (năm) 16-20 7 (18,4) 21-30 18 (47,4) 31-40 8 (21,1) > 40 5 (13,2) Giới tính Nữ /Nam 30/8 (78,9; 21,1) Nơi cư ngụ TP.HCM 29 (76) Tỉnh 8 (21) Campuchia 1(3) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 328 Lứa tuổi bị chấn thương nhiều nhất từ 21-30 tuổi (47,4%), tuổi thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 45 tuổi, tuổi trung bình là 28,2 ± 8,5 tuổi. Tỉ lệ nam gấp 3,75 lần nữ. Tỉ lệ bệnh nhân đến từ tỉnh chiếm đa số 76%. Đặc điểm nhập viện Bảng 2: Đặc điểm nhập viện Đặc điểm Trung bình Thời gian nằm viện 22,9±10,2 Thời gian từ khi tai nạn đến khi nhập viện ≤ 24 giờ 28(73,7) 25-72 giờ 5 (13,2) 3-6 ngày 1 (2,6) >6 ngày 4(10,5) Thời gian phẫu thuật sau tai nạn 19,2 ± 14,1 Thời gian phẫu thuật sau nhập viện 16,2 ± 10,6 Thời gian theo dõi trung bình 62,04 ± 27,08 Nhận xét: Thời gian từ khi tai nạn đến khi nhập viện ít nhất trong khoảng thời gian 3-6 ngày, 1 bệnh nhân (2,6%), nhiều nhất trong khoảng thời gian 0-24 giờ, 28 bệnh nhân (73,7%). Đặc điểm trước mổ Vị trí – tần suất đốt sống gãy Vị trí gãy nhiều nhất là vùng N12, 12 bệnh nhân (31,6%), kế đến là TL1, 11 bệnh nhân (28,9%). Triệu chứng lâm sàng Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Đau lưng 38 100 Sưng nề 15 39,5 Bí tiểu 5 13,2 Rối loạn cảm giác 2 5,3 Rối loạn vận động 9 23,7 Phân loại gãy theo Denis IIIA 32 84,2 IIIB 4 10,5 IIIC 2 5,3 IIID 0 0 Phân loại tổn thương thần kinh theo Frankel cải tiến D2 5 13,2 D3 4 10,5 E 29 76,3 Góc gù Trung bình Nhỏ nhất, lớn nhất Góc gù thân đốt trước mổ 25,74 ± 6,60 11,40 Góc gù vùng trước mổ 20,66 ± 7,99 10,40 Nhận xét: Tất cả các trường hợp sau tai nạn đều đau lưng, sưng nề đi kèm là 15 bệnh nhân, chiếm 39,5%, mặc dù đã đánh giá mức độ tổn thương thần kinh, rối loạn cơ vòng bàng quang theo phân loại Frankel cải tiến, tuy nhiên chúng tôi cũng ghi nhận 5 bệnh nhân bí tiểu, chiếm 13,2%, 9 bệnh nhân rối loạn vận động với sức cơ 3/5 hay 4/5, chiếm 23,7% và 2 bệnh nhân rối loạn cảm giác là tê một hay hai chân, chiếm 5,3%. Trong 38 bệnh nhân gãy cúi-căng vùng ngực- thắt lưng, nhiều nhất là 32 bệnh nhân gãy loại IIIA (84,2%). Có 5 bệnh nhân Frankel D2 (13,2%), 4 bệnh nhân Frankel D3 (10,5%), 29 bệnh nhân Frankel E (76,3%). Không có bệnh nhân Frankel A, B, C, D1. góc gù thân đốt trước mổ nhỏ nhất 110, lớn nhất là 400, trung bình 25,74±6,600. Góc gù vùng trước mổ, nhỏ nhất là 100, lớn nhất là 400, trung bình 20,66 ± 7,990. Kết quả điều trị Kết quả sau mổ được đánh giá tại thời điểm bệnh nhân đang nằm viện. Kết quả tái khám được đánh giá tại thời điểm bệnh nhân tái khám: ngắn nhất là 19,12 tháng, dài nhất là 109,60 tháng, trung bình là 62,04 ± 27,08 tháng, với n= 31. Phục hồi thần kinh Biểu đồ 1. So sánh Phục hồi thần kinh (Frankel cải tiến) trước mổ và tái khám Nhận xét: trước mổ có 3 bệnh nhân Frankel D2, chiếm 9,7% (mất theo dõi 2 bệnh nhân), 4 bệnh nhân Frankel D3, chiếm 12,9% đều đã chuyển về Frankel E tại thời điểm tái khám. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 329 Diễn tiến mức độ đau lưng tại thời điểm tái khám Biểu đồ 2. So sánh mức độ đau lưng trước mổ và tái khám Nhận xét: Sau 5 năm thì mức độ đau lưng tập trung ở mức độ 2 và độ 1. Diễn tiến khả năng lao động tại thời điểm tái khám Biểu đồ 3. Diễn tiến khả năng lao động tại thời điểm tái khám Nhận xét: Khả năng lao động chủ yếu ở độ 1 và độ 2 với 28 bệnh nhân chiếm 90,3%, khả năng lao động độ 3 ít nhất với 3 bệnh nhân chiếm 9,7%. Góc gù thân đốt trước mổ, sau mổ và tái khám Bảng 4: Góc gù thân đốt trước mổ, sau mổ và tái khám Góc gù thân đốt (độ) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Trước mổ 11 40 25,74 ± 6,60 Sau mổ 8 28 16,29 ± 4,18 Tái khám 5 18 11,55 ± 4,38 Nhận xét: góc gù thân đốt tại thời điểm tái khám nhỏ nhất là 50, lớn nhất là 180 và trung bình là 11,55 ± 4,380. Bảng 5: So sánh góc gù thân đốt trung bình trước mổ và tái khám Trước mổ Tái khám P Góc gù thân đốt trung bình (n=31) 25,23 ± 6,97 11,55 ± 4,38 <0,001 Nhận xét: góc gù thân đốt trung bình thời điểm tái khám cải thiện so với trước mổ: 13,68 ± 5,440. Giảm nhiều nhất là 220, giảm ít nhất là 30. Góc gù vùng trước mổ, sau mổ và tái khám Bảng 6: Góc gù vùng trước mổ, sau mổ và tái khám Góc gù riêng vùng (độ) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Trước mổ 10 40 20,66 ± 7,99 Sau mổ 6 22 11,26 ± 4,01 Tái khám 5 20 11,23 ± 3,8 Nhận xét: góc gù vùng tại thời điểm tái khám nhỏ nhất là 50, lớn nhất là 200, trung bình 11,23 ± 3,80. Bảng 7: So sánh góc gù vùng trung bình trước mổ và tái khám Trước mổ Tái khám p Góc gù vùng trung bình (n=31) 20,71 ± 8,64 11,23 ± 3,8 <0,001 Nhận xét: Góc gù vùng trung bình thời điểm tái khám cải thiện so với trước mổ: 9,480 ± 8,990. Trường hợp giảm nhiều nhất là 340, một trường hợp tăng lên 40. Mức độ liền xương (theo Bridwell) Trong 31 bệnh nhân tái khám chúng tôi ghi nhận tất cả đều liền xương ở mức độ 1. BÀN LUẬN Dịch tễ học Tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tuổi trung bình là 28,2 ± 8,5 tuổi. Lứa tuổi bị chấn thương nhiều nhất từ 21-30 tuổi. Tỉ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Võ Văn Sĩ(16), Roy – Camille(14), Jong Hun Choi(2) và các tác giả khác. Như vậy trong chấn thương này lứa tuổi bị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 330 chấn thương nhiều nhất từ 21-30 tuổi, là lứa tuổi lao động chính trong xã hội nên cần điều trị sớm, tích cực, giúp bệnh nhân mau chóng phục hồi để có thể trở lại công việc lao động trước đây. Giới tính Tỉ lệ nam trong nghiên cứu của chúng tôi là 78,9%, trong đó nam gấp 3,75 nữ, tỉ lệ này tương đồng với nghiên cứu của Võ Văn Sĩ(16), Andrew J- Grossback(4),. Chúng tôi nhận thấy rằng, nam giới thường làm những công việc nặng và phần lớn là lao động chính trong gia đình và xã hội. Phân bố địa lý Về phân bố địa lý thì đa số bệnh nhân được chuyển về từ các tỉnh, chiếm 76,3%, tương đương với nghiên cứu của tác giả Lê Minh Trí(9). Qua đó cho thấy là tình trạng quá tải bệnh viện tuyến trên, làm cho việc phẫu thuật bệnh nhân kéo dài, dẫn đến ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, như vậy phải có chính sách đào tạo, nâng cao tay nghề phẫu thuật viên tuyến dưới, phát triển cơ sở vật chất y tế và tuyên truyền giáo dục công tác tư tưởng bệnh nhân điều trị tại tuyến dưới, hạn chế việc chuyển lên tuyến trên. Thời gian nằm viện Thời gian nhập viện là thời gian tính từ lúc xảy ra tai nạn đến khi nhập viện, đa số là ≤ 24h, 28/38 bệnh nhân chiếm 73,7%, trung bình 1,5 ngày, như vậy thời gian nhập viện cũng không quá kéo dài, tuy nhiên đa số các tác giả trên thế giới đều cho rằng nên phẫu thuật các tổn thương gãy cột sống có tổn thương tủy sống trước 6 giờ sau tai nạn, do đó cần phải chuyển bệnh nhân có chấn thương gãy cột sống đến trung tâm chuyên khoa và tiến hành phẫu thuật sớm nhất. Thời gian trung bình từ lúc bệnh nhân nhập viện đến khi được phẫu thuật, trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận là 16,2 ngày, tương đương với tác giả Lê Minh Trí(9), Võ Văn Sĩ là 13,49 ngày(16). Thời gian nằm viện được tính từ khi bệnh nhân vào viện đến khi ra viện, thời gian nằm viện trung bình 22,9 ngày. Như vậy thời gian tiền phẫu thuật chiếm 83,75% trong tổng thời gian nằm viện, điều này cho thấy rằng số lượng bệnh nhân quá nhiều gây nên tình trạng quá tải bệnh viện và đây cũng là tình hình chung của các bệnh viện lớn ở nước ta, sự ứ trệ này làm cho nhiều bệnh nhân không được phẫu thuật sớm dẫn đến sự phục hồi sau mổ kém, đặc biệt những ca có kèm tổn thương thần kinh. Để giải quyết vấn đề này chúng ta phải giải quyết một cách đồng bộ cho cả tuyến trên và tuyến dưới, đẩy mạnh công tác chỉ đạo tuyến, cải thiện cơ sở vật chất nhằm mục đích giúp tuyến dưới phẫu thuật được, tạo được niềm tin cho người bệnh, có như vậy mới hạn chế được sự quá tải của tuyến trên. Đặc điểm gãy cúi-căng cột sống ngực- thắt lưng Theo Denis chấn thương cột sống ngực - thắt lưng chia ra 4 loại: loại 1 (gãy lún), loại 2 (gãy lún nhiều mảnh), loại 3 (gãy cúi-căng), loại 4 (gãy-trật). Gãy cúi-căng là loại gãy làm căng ở cột giữa và cột sau, đồng thời làm lún cột trước. Như vậy loại gãy này trong một số trường hợp dễ nhầm lẫn với gãy nhiều mảnh qua ba cột (gãy loại II), tổn thương trong gãy cúi - căng chủ yếu là cột giữa và cột sau, do đó cần phân biệt rõ để điều trị thích hợp từng loại gãy. Hầu hết xảy ra ở nam giới ở lứa tuổi từ 15- 29. Tỉ lệ tổn thương thần kinh báo cáo xuất hiện 10-15% trong số những ca gãy cúi-căng), theo Denis tỉ lệ này < 10%. Tổn thương trong gãy cúi - căng đi từ sau ra trước qua cả ba cột, làm tổn thương mấu gai, bản sống, mấu ngang, chân cung, thân đốt, phức hợp dây chằng phía sau và đĩa gian đốt sống. Trong loại gãy qua xương nếu điều trị bảo tồn sẽ dẫn đến khớp giả do không lành xương bởi sự tách xa của các mảnh gãy, loại gãy qua phần mềm, nếu không phẫu thuật sẽ không lành và gây mất vững sau chấn thương trầm trọng, biến dạng gù cột sống làm cho bệnh nhân đau nhiều và dai dẳng, tình trạng này kéo dài sẽ gây biến chứng liệt thần kinh muộn gây nên rối loạn cơ vòng do hiện tượng căng tủy, chóp tủy. Do đó Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 331 đa số bệnh nhân gãy loại này đều được phẫu thuật nhằm mục đích cố định vững, sửa biến dạng gù, ngăn ngừa gù tiến triển, giải phóng thần kinh nếu có chèn ép, bệnh nhân được ngồi dậy sớm tránh biến chứng do nằm lâu. Vị trí, tần suất đốt sống gãy Theo ghi nhận của chúng tôi thì vị trí gãy nhiều nhất là vùng N12, chiếm 31,6%, kế đến là TL1, chiếm 28,9%. Tác giả Võ Văn Sĩ cho kết quả nhiều nhất ở vùng TL1 , chiếm 61,53% và N12 , chiếm 29,31%(16), theo Nguyễn Trọng Tín thì vùng TL1 chiếm 52,9%, kế đến là TL2 chiếm 20,7% và N12 chiếm 17,2%(11). Tác giả nước ngoài, Young Jeng Liu và cộng sự thì chủ yếu vùng N11-TL2, chiếm 82,6%(10), EG Hasakhan và cộng sự, TL1 chiếm 50%, N12 chiếm 25%(7). Như vậy gãy cúi - căng cột sống ngực - thắt lưng tập trung chủ yếu ở vùng bản lề N12-TL2, đây là vùng chuyển tiếp nên khi chấn thương dễ xảy ra ở vùng này. Sở dĩ hay gặp ở vùng này vì những lí do sau:(1), vùng cột sống ngực - thắt lưng là vùng chuyển tiếp từ đoạn đốt sống ngực có dạng cong lồi ra sau sang đoạn đốt sống thắt lưng có dạng cong lõm ra trước; (2), có sự thay đổi từ vùng ngực có biên độ cử động ít sang vùng thắt lưng có biên độ cử động nhiều hơn; (3), đốt sống ngực 11, ngực 12 mặc dù có xương sườn nhưng là những xương sườn tự do, nên cũng giống các đốt sống thắt lưng, không được lồng ngực chia sẻ về chịu lực; (4), các đốt sống chuyển tiếp vùng ngực - thắt lưng tuy có kích thước tăng hơn so với đốt sống ngực nhưng vẫn chưa chịu lực tốt bằng các đốt sống ở vùng thắt lưng thấp; (5), đường trọng lực của cột sống thì rơi trên các đốt sống vùng ngực - thắt lưng. Tần suất loại gãy (theo phân loại Denis): trong nghiên cứu của chúng tôi loại gãy IIIA chiếm đa số, với 32/38 bệnh nhân chiếm 84,2%, tương đương với nghiên cứu của Võ Văn Sĩ, 11/13 bệnh nhân, chiếm 84,61%(16). Theo Denis thì tỉ lệ gãy cúi-căng cột sống ngực-thắt lưng xảy ra ở loại IIIA là cao nhất, chiếm 47% kế đến là IIIC chiếm 26%, IIID chiếm 16% và IIIB chiếm 11%(7). Tỉ lệ tổn thương thần kinh Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tổn thương thần kinh chiếm 23,7% gồm có 5 bệnh nhân Frankel D2, chiếm 13,2%, 4 bệnh nhân Frankel D3, chiếm 10,5%. Theo Võ Văn Sĩ thì tỉ lệ này chiếm 15,38%(16), tỉ lệ tổn thương thần kinh theo Denis là < 10%, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, Young Jeng Liu và cộng sự thì tỉ lệ tổn thương thần kinh trong gãy cúi - căng cột sống ngực - thắt lưng là 26,09%(10), theo Jong Hun Choi là 31,25%(2), tương đương với nghiên cứu của chúng tôi. Như vậy tỉ lệ tổn thương thần kinh của chúng tôi cao hơn so với tỉ lệ của một số tác giả và nghiên cứu của Denis tuy nhiên tổn thương thần kinh này ở mức độ nhẹ chủ yếu là yếu cơ với sức cơ 3/5 hay 4/5 và bí tiểu hay bí tiểu thoáng qua. Phục hồi thần kinh Phục hồi thần kinh là một trong những mục tiêu chính của việc phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì đánh giá phục hồi thần kinh tại các thời điểm trước phẫu thuật - sau phẫu thuật và trước phẫu thuật - tái khám. Chúng tôi đánh giá phục hồi thần kinh dựa trên Frankel cải tiến. So sánh phục hồi thần kinh (Frankel cải tiến) trước mổ và sau mổ Trong 5 bệnh nhân Frankel D2 trước mổ thì sau mổ có 2 bệnh nhân chuyển về Frankel E và 1 bệnh nhân về Frankel D3, trong 4 bệnh nhân Frankel D3 trước mổ thì sau mổ có 3 bệnh nhân chuyển về Frankel E. Như vậy sau mổ chúng tôi còn lại 2 bệnh nhân Frankel D2, 2 bệnh nhân Frankel D3 và không có trường hợp nào nặng hơn. Các tác giả nước ngoài đa số cải thiện 1 độ Frankel sau mổ(2,7). So sánh phục hồi thần kinh (Frankel cải tiến) trước mổ và tái khám Tại thời điểm tái khám, chúng tôi mất theo dõi 7 bệnh nhân, còn lại 31 bệnh nhân. Trước phẫu thuật có 3 bệnh nhân độ Frankel D2, chiếm 9,7% (mất theo dõi 2 bệnh nhân khi tái khám), 4 bệnh nhân độ Frankel D3, chiếm 12,9% đều đã Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 332 chuyển về độ Frankel E tại thời điểm tái khám. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Yong Jeng Liu(10). Theo dõi góc gù Có hai loại góc gù đó là góc gù vùng và gù thân đốt, góc gù thân đốt được dánh giá là một trong những tiêu chuẩn xác định gây mất vững, tuy nhiên hầu hết các tác giả lựa chọn góc gù vùng để theo dõi hiệu quả điều trị vì cho rằng góc gù thân đốt có độ chính xác không cao và dễ triệt tiêu sau phẫu thuật. Theo Argenson và cộng sự thì góc gù vùng ở vùng ngực-thắt lưng từ 0 - 10. Do đó chúng tôi dùng góc gù vùng để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị. Khả năng nắn chỉnh Là kết quả của việc thay đổi góc gù trước và sau mổ, khi mổ thì phẫu thuật viên luôn có gắng nắn chỉnh để làm giảm góc gù trước mổ về gần sinh lý càng tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi cột sau và cột giữa bị căng dãn quá mức và bị tách xa, cột trước bị nén ép nên thường lún. Như vậy sau khi phẫu thuật viên bắt ốc, giải ép thần kinh nếu có chèn ép thì phẫu thuật viên đặt thanh nối và nén ép, khi đó cột sau và cột giữa được nén ép lại, đồng thời cột trước cũng được nâng lên. Kết quả là góc gù sẽ được cải thiện sau mổ. Điều này được chứng minh khi góc gù vùng trung bình trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 20,660 (nhỏ nhất là 100 và lớn nhất là 400), sau mổ góc gù vùng trung bình là 11,260. Khả năng nắn chỉnh trung bình là 9,390. Theo nghiên cứu của tác giả Võ Văn Sĩ, góc gù vùng trước mổ nhỏ nhất là 110, lớn nhất là 550 và góc gù vùng sau mổ nhỏ nhất là 50, lớn nhất là 270, giảm 60 – 280(16). Theo các tác giả nước ngoài, Jong Hun choi khả năng nắn chỉnh sau mổ là 10,6%(2), Andrew J Grossback là 13,87%(4) và theo Joung Jeng Liu là 14,5%(10). Diễn tiến góc gù vùng trung bình Góc gù vùng trung bình trước mổ là 20,66 ± 7,990, sau mổ là 11,26 ± 4,010 và tái khám là 11,23 ± 3,80. Như vậy góc gù vùng sau mổ giảm hơn so với trước mổ trung bình là 9,39 ± 7,380. Góc gù vùng tái khám giảm hơn so với trước mổ trung bình là 9,48 ± 8,990 và tăng hơn so với sau mổ trung bình là 0,26 ± 4,230, không có ý nghĩa thống kê với p= 0,74( > 0,05). Như vậy góc gù tái khám tăng không đáng kể so với sau mổ. Góc gù vùng trung bình tái khám trong nghiên cứu của chúng tôi là 11,550, với thời gian theo dõi trung bình là 62,04 tháng, tương đương vết kết quả của tác giả Yong Jeng Liu(10) là 9,50, với thời gian theo dõi trung bình là 84,7 tháng. Kết quả liền xương Kết quả là liền là mục tiêu quan trọng nhất cần đạt được, kết quả liền xương cho thấy sự vững của dụng cụ kết hợp xương và xương ghép. Dụng cụ kết hợp xương tuy vững chắc đến đâu cũng chỉ ở giai đoạn tam thời chờ thân xương và xương ghép lành, tuy nhiên dụng cụ kết hợp xương giúp nén ép phần xương gãy bị tách xa ở cột giữa và sau, giúp xương gãy được tiếp xúc nên dể liền xương hơn. Sự liền xương ghép trong hàn xương sau bên giúp làm giảm tải lực tác động lên dụng cụ kết hợp xương trong khi chờ liền thân xương gãy, sự liền xương dựa vào lâm sàng và hình ảnh X-quang là chủ yếu, về đánh giá mức độ liền xương chúng tôi dựa trên bảng phân độ theo Bridwell(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tại thời điểm tái khám với 31 bệnh nhân (mất theo dõi 7 bệnh nhân), chúng tôi đánh giá lâm sàng và cho chụp X-quang. Kết quả tất cả các trường hợp đều lành xương ở mức độ 1, tỉ lệ này cũng tương đương với nghiên cứu của tác giả Võ Văn Sĩ(16), Yong Jeng Liu(10), Jong Hun Choi(2), Adrew J Grossback(4), Guijun Cao(5), Hasankhani(7). Diễn tiến của đĩa sống cố định bắc cầu Trong gãy cúi - căng cột sống ngực - thắt lưng ngoài việc tổn thương đĩa đệm do chấn thương gây ra (loại IIIB, IIID theo phân loại Denis) thì ngoài việc theo dõi những đĩa sống này thì chúng ta cũng cần theo dõi những đĩa sống cố định bắc cầu. Để làm điều này chúng ta cần phải chụp cộng hưởng từ theo dõi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 333 Trong nghiên cứu của chúng tôi thì hầu hết là gãy loại IIIA (32 bệnh nhân), là loại gãy qua xương nên việc chụp cộng hưởng từ chỉ đặt ra cho một số trường hợp có nghi ngờ tổn thương tủy, chèn ép thần kinh, hơn nữa chi phí chụp cộng hưởng từ khá cao nên việc chụp cũng rất hạn chế. Tại thời điểm tái khám với thời gian theo dõi trung bình 62,04 tháng, chúng tôi chụp cộng hưởng từ được 7 trường hợp và ghi nhận hình ảnh cộng hưởng từ về đĩa sống cố định bắc cầu đa số trong giới hạn bình thường (dựa theo phân loại Modic). Biến chứng hậu phẫu Bao gồm những biến chứng như: liệt nặng hơn, viêm màng não, dò dịch não tủy, nhiễm trùng vết mổ, do bội nhiễm phổi, tiết niệu, loét Trong nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào biến chứng hậu phẫu. Hầu hết bệnh nhân được tập đi lại sớm sau 3-5 ngày sau mổ. Theo tác giả Võ Văn Sĩ có 1 trường hợp viêm màng não nhưng ổn định sau 1 tuần không để lại di chứng(16), theo Adrew J Grossback thì có 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ(4), theo Samuel Abraham Joseph có 2 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ (1 bệnh nhân nhiễm trùng nông và 1 bệnh nhân nhiễm trùng sâu), 6 bệnh nhân viêm phổi, 4 bệnh nhân loét cùng cụt. Biến chứng xa: bao gồm gãy ốc, tuột thanh nối, nắp ốc, khớp giả, đau lưng mạn tính, liệt thần kinh muộn do gù tiến triển Trong nghiên cứu của chúng tôi thì có 1 bệnh nhân gãy ốc sau mổ 7 năm (84 tháng), bệnh nhân này có té cao trước khi tái khám, tuy nhiên xương gãy đã liền hoàn toàn. 2 bệnh nhân tuột nắp ốc, thanh nối. Theo Yong Jeng Liu có 1 bệnh nhân gãy ốc nhưng không gù tiến triển hay đau lưng(10), theo Hasankhani, Jong Hun Choi, thì không có bệnh nhân nào hỏng dụng cụ kết hợp xương(2,7). Như vậy tỉ lệ của chúng tôi cũng tương đương so với các tác giả khác, tỉ lệ biến chứng về dụng cụ kết hợp xương là thấp với thời gian theo dõi trung bình là 62,04 tháng, điều này cho thấy tình trạng xương liền tốt. Mức độ đau lưng Trong nghiên cứu của chúng tôi, đánh giá mức độ đau lưng của bệnh nhân tại thời điểm tái khám với thời gian theo dõi trung bình là 62,04 tháng. Như vậy mức độ đau lưng phản ánh sự chưa liền xương hay tình trạng góc gù tiến triển tăng nhiều và có thể dẫn đến tình trạng đau lưng mạn tính. Chúng tôi đánh giá mức độ đau lưng dựa vào thang điểm Denis. Trong 31 bệnh nhân tại thời điểm tái khám, đau lưng mức độ 2 gặp nhiều nhất với 19 bệnh nhân chiếm 61,3%, ít nhất là mức độ 3 với 4 bệnh nhân chiếm 12,9%. Như vậy hầu hết bệnh nhân đau rất ít, kết quả này cũng tương đương với các tác giả nước ngoài(2,4,7,10). Điều này cũng dễ nhận thấy vì khi xương có xu hướng liền tốt thì mức độ đau lưng sẽ giảm dần và trong nghiên cứu của chúng tôi thì góc gù vùng trung bình tiến triển không đáng kể với 0,090 nên hạn chế tình trạng đau lưng mạn tính. Khả năng lao động Chúng tôi đánh giá khả năng lao động theo thang điểm của Denis.Trong nghiên cứu chúng tôi thì khả năng lao động chủ yếu ở độ 1 và độ 2 với 28 bệnh nhân chiếm 90,3%, khả năng lao động độ 3 ít nhất với 3 bệnh nhân chiếm 9,7%, theo Hasankhani thì tất cả 44 bệnh nhân (100%) quay lại công việc cũ sau 6 tháng(7). Như vậy phần lớn bệnh nhân trở lại công việc cũ, từ đó cho thấy hiệu quả của việc điều trị. KẾT LUẬN Gãy cúi-căng cột sống ngực-thắt lưng là loại gãy tổn thương qua ba cột theo Denis, gây mất vững trầm trọng nên cần được phẫu thuật để đạt được sự liền xương và tránh những biến chứng. Góc gù vùng được nắn chỉnh tốt sau phẫu thuật, cải thiện trung bình 9,390, có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Góc gù vùng tiến trển tăng ít, trung bình tăng 0,260 và không có ý nghĩa thống kê với p= 0,74 (>0,05). Liền xương đạt 100% trong tất cả các trường hợp. Phục hồi thần kinh đạt 100% Frankel E tại thời điểm tái khám. Đau lưng và khả năng lao động đạt kết quả tốt. Không có biến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 334 chứng trong phẫu thuật và hậu phẫu. Dụng cụ kết hợp xương đạt kết quả tốt trong đa số các trường hợp, với thời gian theo dõi trung bình là 62,04 tháng (chỉ 1 trường hợp gãy ốc do té cao lại và 2 trường hợp tuột thanh nối và nắp ốc tại thời điểm tái khám), tuy nhiên khi xương đã lành và không có đau lưng nhiều. Đĩa sống qua vùng phẫu thuật cố định bắc cầu không bị tổn thương tại thời điểm tái khám. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bridwell KH (1995), Anterior fresh frozen structura allografts in the thoracic and lumbar spine, Spine, 20(12):1410-1418. 2. Choi JH et al (2007), Surgical Results of Flexion Distraction Injuries to the Thoracolumbar Spine, Korean Journal of Spine, 4(2): 51-55. 3. DeWald RL (1984), Burst fractures of the thoracic and lumbar spine. Clin Orthop, 189: 150-161. 4. Grossback AJ et al (2013), Flexion-distraction injuries of the thoracolumbar spine: open fusion versus percutaneous pedicle screw fixation. Neurosurg Focus, 35(2): E2. 5. Guijun C et al (2015), Early curative effect of transpedicular screw fixation in treatment of thoracolumbar fracture combined with posterior ligamentous complex injuries, Chinese Journal of Trauma, 31(4):307-311. 6. Gumley G, Taylor TK, Ryan MD (1982), Distraction frac- tures of the lumbar spine, J Bone Joint Surg Br, 64:520-5. 7. Hasankhani EG, Omidi-Kashani F (2014), Posterior tension band wiring and instrumentation for thoracolumbar flexion- distraction injuries. Journal of Orthopaedic Surgery, 22(1):88-91. 8. Knop C, Blauth M, Bühren V, et al (1999), Surgical treatment of injuries of the thoracolumbar transition. Epidemiology, 102: 924–35. 9. Lê Minh Trí (2013), Kết quả điều trị gãy lún nhiều mảnh cột sống ngực-thắt lưng mất vững bằng phẫu thật giải ép - ghép xương và cố định dụng cụ qua hai lối trước bên và sau, Luận án Chuyên khoa II Đại học Y Dược TPHCM. 10. Liu YJ, Chang MC, Wang ST, et al (2003), Flexion-distraction injury of the thoracolumbar spine, Injury, 34:920-923. 11. Nguyễn Trọng Tín (2008), Tình hình chấn thương cột sống ngực - thắt lưng tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình, Kỷ yếu Hội nghị thường niên kết hợp: lần thứ XV Hội Chấn thương Chỉnh hình và lần thứ XIV Hội Chỉnh hình nhi, tr. 269-275. 12. Robertson A et al (2002), Spinal injuries in motorcycle crash: Patterns and outcome. Journal of Trauma, 53 (1): 5-8. 13. Robertson A, Branfoot T, Barlow IF, et al (2002), Spinal injury patterns resulting from car and motorcycle accidents, Spine, 27:2825-2830. 14. Roy C, Saillant G, Mazel C (1986), Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating. Clin Orthop, 03:7–17. 15. Triantafyllou SJ, Gertzbein SD (1992), Flexion-distraction injuries of the thoracolumbar spine. A review, Orthopedics, 15(3):357-364. 16. Võ Văn Sĩ (2005), Điều trị gãy cúi-căng cột sống ngực-thắt lưng bằng dụng cụ tự chế, Kỷ yếu Hội nghị thường niên Hội Chấn thương Chỉnh hình lần thứ XII, tr. 305-313. Ngày nhận bài báo: 19/10/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 9/10/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018