Đánh giá kết quả phẫu thuật furlow điều trị thiểu sản vòm hầu trên bệnh nhân di chứng khe hở vòm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 58 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT FURLOW ĐIỀU TRỊ THIỂU SẢN VÒM HẦU TRÊN BỆNH NHÂN DI CHỨNG KHE HỞ VÒM Đặng Hoàng Thơm*, Trần Đình Phượng*, Phạm Tuấn Hùng*, Nguyễn Văn Sơn*, Mai Thị Hương* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật Furlow điều trị thiểu sản vòm trên bệnh nhận di chứng khe hở vòm. Phương pháp nghiên cứu: Có 32 trẻ chẩn đoán thiểu sản vòm hầu được điều trị bằng phẫu thuật Furlow tại Khoa Sọ mặt và Tạo hình, bệnh viện Nhi Trung Ương từ 2015-2017. Phương pháp nghiên cứu mô tả. Kết quả: Gồm 15 trẻ nam chiếm 46,87%, 17 trẻ nữ 53,13%. Tuổi can thiệp trung bình 5,72 ± 2,34, từ 3 đến 8 tuổi. Tình trạng thoát khí qua đường mũi khi trẻ nói gặp 100% trẻ trước can thiệp, sau can thiệp còn lại 5 trẻ (15,62%). Khả năng đóng kín vòm trước phẫu thuật ở độ II, độ III lần lượt là 13 trẻ (40,61%), 19 trẻ (59,37%), sau phẫu thuật 30/32 trẻ đóng kín vòm gần như hoàn toàn (độ I), còn lại 2 trẻ (6,25%) ở độ II. Nói ngọng phụ âm cũng cải thiện, trước can thiệp gặp 100% trẻ, sau can thiệp gặp 5 trẻ (15,62%). Không có trường hợp tử vong, không ghi nhận thông mũi miệng sau phẫu thuật. Kết luận: Phẫu thuật Furlow điều trị thiểu sản vòm có kết quả bước đầu tốt, an toàn, khả thi và có thể áp dụng được tại các bệnh viện lớn. Từ khóa: Thiểu sản vòm hầu, kĩ thuật Furlow, khe hở vòm. ABSTRACT OUTCOMES OF USING FURLOW SURGERY IN THE TREATMENT OF VELOPHARYNGEAL INSUFFICIENCY AMONG PATIENTS WITH POSTOPERATIVE PALATOPLASTY Dang Hoang Thom, Tran Dinh Phuong, Pham Tuan Hung, Nguyen Van Son, Mai Thi Huong. * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 58 – 62. Objectives: This study aimed to assess the outcomes of using Furlow surgery in the treatment of velopharyngeal insufficiency (VPI) among patients with postoperative palatoplasty. Methods: This study consisted of 32 childrens diagnosed with velopharyngeal insufficiency who were treated using Furlow surgery between 2015 and 2017 at the Department of Craniofacial and Plastic Surgery, Vietnam’s National Hospital of Children. This study is a descriptive study. Results: The study population included 15 (46.87%) male and 17 (53.13%) female children. The average age at surgical intervention was 5.72 ± 2.34 years (range, 3-8 years). Air flowing through the nose when speaking was seen in all patients before surgery, and was seen in 5 (15.62%) patients after surgery. As assessed preoperatively, the possibility for complete closure of the VP level II and III was 13 (40.61%) and 19 (59.37%) patients, respectively. Postoperatively, almost complete closure of the velopharynx was achieved for 30/32 patients (level I), and was not achieved for 2 (6.25%) patients (level II). Hypernasal resonance with consonant also improved; all patients had this condition before surgery as compared to only 5 (15.62%) patients had this condition after surgery. No case of death and nasal-oral fistula was observed after surgery. Conclusions: The use of Furlow surgery in treating VPI was shown to be effective, safe, and have to potential to be performed in large hospitals. Keywords: Velopharyngeal Insufficient, Palate Cleft, Furlow Palatoplasty, Hypernasal. * Bệnh viện Nhi Trung Ương. Tác giả liên hệ: BS Trần Đình Phượng, ĐT: 0982809862, Email:phuonghmu@gmail.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 59 ĐẶT VẤN ĐỀ Vòm hầu (Velopharynx) ngăn cách khoang miệng và mũi, giữ vai trò quan trọng trong việc phát âm(6). Thiểu sản vòm hầu (Velopharyngeal insufficiency) được đặc trưng bởi giọng mũi do vòm hầu không đóng kín khi trẻ nói(6).Hiện nay, điều trị thiểu sản vòm (VPI) vẫn là thách thức trong y học, liệu trình điều trị phức tạp gồm can thiệp phẫu thuật và trị liệu ngôn ngữ(10). Trong đó, can thiệp phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất trong liệu tình điều trị(3,10). Khe hở môi vòm là dị tật bẩm sinh thường gặp nhất vùng hàm mặt với tỷ lệ ở người châu Á 2.6/1000(8). Tình trạng nói ngọng sau mổ khe hở vòm là di chứng thường gặp ảnh hưởng đến cấu trúc giải phẫu, chức năng và tâm lý của bệnh nhân. Nguyên nhân nói ngọng là do độ dài và vẫn động của vòm không đủ lớn do không được phục hồi cơ nâng màn hầu về vị trí sinh lý, gây ra tình trạng nói ngọng(6). Nếu trẻ không được can thiệp điều trị sẽ gây nên sang chấn tâm lý. Hiện nay trên thế giới, phẫu thuật Furlow để điều trị thiểu sản vòm đã được nhiều nghiên cứu được công bố(1,6). Tại Việt Nam, vấn đề này vẫn chưa được quan tâm đúng mức. Năm 2015, tại Khoa sọ mặt tạo hình, Bệnh viện Nhi Trung Ương, phẫu thuật điều trị thiểu sản vòm bằng kĩ thuật Furlow đã bắt đầu được áp dụng và tình trạng nói ngọng được cải thiện rõ rệt sau 6 tháng. Xuất phát từ kết quả thu được, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích: Đánh giá kêt quả phẫu thuật Furlow điều trị thiểu sản vòm trên bệnh nhận di chứng khe hở vòm. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả phẫu thuật Furlow điều trị thiểu sản vòm trên bệnh nhận di chứng khe hở vòm. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 32 bệnh nhân được chẩn đoán thiếu sản vòm hầu, di chứng sau mổ khe hở vòm được phẫu thuật tạo hình bằng phương pháp Furlow tại Khoa sọ mặt và tạo hình, Bệnh viện Nhi Trung Ương, từ 12/2015-12/2017. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp. Đánh giá trước mổ Tuổi, giới, tiền sử phẫu thuật vòm, hướng cơ nâng vòm hầu, lỗ thông vòm và ngôn ngữ. Nội soi tai mũi họng ống mềm ghi nhận: thoát khí qua mũi khi trẻ phát âm, hướng cơ nâng vòm hầu. Đo khoảng cách từ vòm tới thành họng sau ở tư thế nghỉ và vòm di động tối đa. Chỉ số P (khoảng cách vòm hầu tư thế đóng tối đa/ tư thế nghỉ) để phân loại mức độ rộng của vòm hầu thành ba độ: độ I (100%-80%), độ II (80%-50%), độ III (<50%). Đánh giá kết quả ngay sau mổ Số ngày nằm viện, sốt, chảy máu, tắc đường thở. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 6 tháng Khả năng vận động, chức năng của vòm hầu và sự thay đổi ngôn ngữ. Nội soi tai mũi họng ống mềm đánh giá các chỉ số tuần tự như trước can thiệp. Đánh giá khả năng vận động và chức năng vòm hầu sau phẫu thuật: dựa vào khám lâm sàng vòm hầu và nội soi tai mũi họng tuần tự theo các biến số trước can thiệp. Thay đổi ngôn ngữ dựa vào đánh giá: Rối loạn âm lời nói nguyên âm là tình trạng trẻ không nói đúng, tròn rõ các nguyên âm như a,o,u,i,e. Rối loạn âm lời nói phụ âm là tình trạng trẻ phát âm sai các phụ âm đầu hoặc phụ âm cuối. KẾT QUẢ Nghiên cứu gồm 32 trẻ, gồm 15 nam chiếm 46,87% và 17 nữ chiếm 53,13%. Tuổi trung bình can thiệp là 5,72 ±2,34, thấp nhất là 3 tuổi, cao nhất 8 tuổi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 60 Bảng 1: Tiền sử phẫu thuật. Tiền sử phẫu thuật n % Khe hở vòm 5 15,62 % Khe hở môi vòm 1 bên 15 46,88% Khe hở môi vòm 2 bên 12 37,50 % Tổng số 32 100% Kết quả nội soi tai mũi họng trước và sau phẫu thuật Bảng 2: Dấu hiệu phát hiện trên nội soi Dấu hiệu Trước can thiệp Sau can thiệp Có Không Có Không Thoát khí qua mũi khi trẻ phát âm 32 (100%) 0 (0%) 5 (15,62%) 27 (84,38%) Thông mũi miệng 4 (12,50) 27 (87,50%) 0 (0%) 32 (100%) Đánh giá hướng cơ nâng vòm: trước can thiệp 32 (100%) trẻ có hướng cơ nằm dọc, sau can thiệp 100% trẻ này có hướng cơ nằm ngang. Bảng 3: Đánh giá độ rộng vòm hầu trước và sau phẫu thuật (6 tháng) Chỉ số Độ I (100%-80%) Độ II (80%-50%) Độ III (<50%) Trước Sau Trước Sau Trước Sau P 0 (0%) 30 (93,75%) 19 (59,37%) 2 (6,25%) 13 (40,63%) 0 (0%) Bảng 4: Đánh giá ngôn ngữ trước và sau can thiệp Trước can thiệp Sau can thiệp Rối loạn âm lời nói nguyên âm 13 (40,62%) 2 (6,25%) Rối loạn âm lời nói phụ âm 32 (100%) 5 (15,62%) Kết quả sớm ngay sau phẫu thuật Số ngày nằm viện trung bình 5,34 ngày, ngắn nhất là 3 ngày, cao nhất 9 ngày. Số bệnh nhân có sốt 10trẻ (31,25%). Chảy máu 5 trẻ (15,63%). Thở ngáy sau mổ: 3 trẻ (9,37%). BÀN LUẬN Chỉ định phẫu thuật Vòm hầu giữ vai trò quan trọng trong việc phát âm. Vòm di chuyển lên trên và ra sau giúp ngăn cách vòm mũi và vòm miệng trong khi nói là điều kiện cơ bản để tạo ra cộng hưởng âm thích hợp(6). Thiểu sản vòm hầu là di chứng thường gặp sau phẫu thuật tạo hình vòm. Nguyên nhân là do cơ nâng vòm hầu không được phẫu tích, xoay về hướng sinh lý, khiến cho chiều dài vòm ngắn và di chuyển vòm bị hạn chế. Điều này khiến cho vòm không thể đóng kín trong khi phát âm và hệ quả là trẻ sẽ nói ngọng, nói giọng mũi(6). Vì những lý do trên, việc chỉ định phẫu thuật tạo hình vòm trong bệnh lý thiểu sản vòm là bắt buộc để kéo dài vòm, thu hẹp khoảng cách vòm hầu và cải thiện nói ngọng của trẻ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ định phẫu thuật tạo hình Furlow trên bệnh nhân đã được chẩn đoán thiểu sản vòm và có hướng cơ nâng màn hầu nằm dọc. Chỉ định này phù hợp với hầu hết các tác giả trên thế giới(6,9), như trong phác đồ điều trị tại Trung tâm y học Đại Học Washington, tác giả Jonathan và Gruss chỉ định phương pháp Furlow điều trị thiểu sản vòm có cơ nâng vòm hầu nằm dọc là lựa chọn đầu tiên(2). Thời điểm can thiệp phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi mổ trung bình là 5,72 ± 2,34 tuổi, nhỏ nhất là 3 tuổi và lớn nhất là 8 tuổi. Đa sốtác giả nhận định can thiệp sớm có thể thực hiện được từ 3 tuổi(5) vì ở lứa tuổi này, trẻ mới bắt đầu hợp tác được trong việc chẩn đoán VPI. Độ tuổi can thiệp của chúng tôi muộn hơn có thể vì trẻ được phát hiện bệnh muộn do gia đình không nhận thức được tầm quan trọng chức năng của vòm, thiếu cơ sở có thể chẩn đoán và điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên, tác giả Jonathan nghiên cứu 148 trường hợp sử dụng phương pháp Furlow điều trị VPI thấy rằng không có sự liên quan giữa độ tuổi và kết quả điều trị(2). Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật điều trị thiểu sản vòm đòi hỏi phải đặt được các mục tiêu chung là thu hẹp không gian sau vòm họng, kéo dài vòm và phục hồi chức năng di động của vòm hầu một cách sinh lý nhất(7,9). Mặc dù có nhiều phương pháp phẫu thuật như: Vạt thành hầu vòm, tạo hình cơ thắt thành hầu, và tạo hình vòm. Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 61 pháp Furlow bởi vì sử dụng kĩ thuật tạo hình vòm bằng hai chữ Z ngược nhau sẽ giúp làm tăng chiều dài của vòm hầu, làm hẹp khoảng sau họng. Phẫu tích được cơ nâng vòm hầu và xoay lại hướng cơ về sinh lý nhất, giúp vòm di động đúng hướng(4). Bởi vì phương pháp Furlow đạt được các tiêu chí trong điều trị thiểu sản vòm. Các phương pháp còn lại chủ yếu can thiệp vào thành hầu: như vạt thành hầu sau, vạt thành hầu bên, làm thu hẹp khoảng sau họng nhưng không can thiệp vào vòm để sửa chữa các di chứng của sau mổ khe hở vòm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: chỉ số đánh giá độ rộng của khoảng cách từ vòm tới thành sau họng có sự thay đổi rõ rệt trước và sau can thiệp. Trước can thiệp có 13 trẻ (40,37%)có chỉ số P độ III (mức độ đóng kín vòm <50%), 19 trẻ (59,37%) chỉ số P độ II, không có trẻ nào ở độ I. Sau can thiệp 30 trẻ (93,75%) đóng kín vòm ở độ I (80-100%), còn lại 2 trẻ (6,25%) ở độ II, không trường hợp nào chỉ số P là độ III (Bảng 3). Tình trạng thoát khí qua đường mũi khi trẻ nói trước phẫu thuật là 32 trẻ (100%), sau can thiệp chỉ còn lại 5 trẻ (15,62%) (Bảng 2). Trước điều trị, cả 5 bệnh nhân này đều có khoảng cách rộng từ vòm tới thành hầu sau với P< 50%. Mức độ thoát khí qua mũi ở những trẻ này giảm hơn so với trước phẫu thuật. Chỉ có 2/5 bệnh nhân có độ rộng vòm ở mức trung bình 50-80%, 3/5 bệnh nhân ở mức độ nhỏ > 80%. Chúng tôi không ghi nhận bệnh nhân nào có thông mũi miệng sau phẫu thuật. Tại khoa Sọ mặt và Tạo hình, bệnh nhân được chẩn đoán thiểu sản vòm hầu kèm với hướng của cơ nâng màn hầu là hướng dọc sẽ có chỉ định làm phẫu thuật Furlow, bất kể khoảng cách giữa vòm và thành họng sau. Hướng của cơ nâng màn hầu được xác định trên lâm sàng và khẳng định lại bởi nội soi tai mũi họng. Trước phẫu thuật, hướng cơ nâng vòm hầu nằm dọc là 32/32 (100%) bệnh nhân. Sau can thiệp 100% bệnh nhận này đều có cơ nâng màn hầu nằm ngang. Tình trạng nói ngọng cũng được cải thiện rõ rệt sau can thiệp. Trước điều trị có tới 100% trẻ nói ngọng phụ âm, nói ngọng nguyên âm là 13 trẻ (40,62%). Sau phẫu thuật chỉ còn 5 trẻ (15,62%) còn nói ngọng phụ âm, 2 trẻ (6,25%) nói ngọng nguyên âm. Kết quả đánh giá ngôn ngữ này phù hợp với kết quả nội soi khi còn 5/32 bệnh nhân vẫn còn tình trạng khí thoát ra mũi khi trẻ nói. Biến chứng sau phẫu thuật và cách khắc phục Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung bình nằm viện là 5.34 ngày, thời gian nằm viện dài hơn một số tác giả(2,6) khoảng 3 ngày. Biến chứng sớm sau phẫu thuật tạo hình vòm Furlow bao gồm chảy máu, nhiễm khuẩn, tắc nghẽn đường thở tạm thời. Trong đó biến chứng chảy máu gặp 5/32 trẻ chiếm 15,63%, mức độ nhẹ do rỉ máu mép vạt, tự cầm sau 48 giờ mà không cần truyền máu. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có trường hợp nào phải truyền máu, kết quả này cũng tương đồng với kết quả của một số tác giả(2). Tình trạng sốt sau phẫu thuật gặp 10/32 bệnh nhân chiếm 31,25%, mức độ sốt nhẹ dưới 38,7 độ C, điều trị bằng thuốc giảm sốt thông thường. Tắc nghẽn đường thở tạm thời do vòm được đẩy về phía sau, thành vòm họng phù nề sau mổ. Dấu hiệu thở ngáy khi ngủghi nhận ở 3/32 trẻ chiếm 9,3%, các triệu chứng giảm dần từ ngày thứ 5 sau mổ. Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với tác giả Jonathan gặp 13/143 (9,09%) trẻ có thở ngáy và cơn ngừng thở khi ngủ(2). Biến chứng muộn có thể là thông mũi miệng, tắc nghẽn đường thở kéo dài hay vẫn còn tồn tại VPI. Đánh giá tự tồn tại của VPI được thực hiện sau phẫu thuật 6 tháng đánh giá lâm sàng và nội soi tai mũi họng. Một số tác giả đề nghị sử dụng đồng thời cả phương pháp tạo hình vòm Furlow với tạo hình cơ thắt thành hầu trên bệnh nhân có hướng cơ nâng màn hầu là hướng dọc kèm với khoảng cách giữa vòm và thành hầu sau là rộng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 62 trên nội soi tại mũi họng(2). Cheng miêu tả kỹ thuật này trong nghiên cứu của mình và cho kết quả khá hứa hẹn(1). Ưu điểm của sự phối hợp này là ngoài những can thiệp trên vòm đồng thời can thiệp cả trên thành họng giúp phục hồi chức năng vòm và thu hẹp không gian sau họng, làm tăng hiệu quả điều trị VPI. KẾT LUẬN Phẫu thuật Furlow điều trị bệnh nhân thiểu sản vòm cải thiện rõ rệt tình trạng thoát khí qua đường mũi, phục hồi chức năng vận động vòm và tình trạng nói ngọng. Đây là phương pháp điều trị có kết quả bước đầu tốt, an toàn, khả thi và có thể áp dụng được tại các bệnh viện lớn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chen PK, Wu JT (1994). Correction of secondary velopharyngeal insufficiency in cleft palate patients with the Furlow palatoplasty. Plast Reconstr Surg, 1994. 48: pp. 933. 2. Jonathan A, Perkins D (2005), Furlow Palatoplasty for Management of Velopharyngeal Insufficiency: A Prospective study of 148 Consecutive Patients. Plast Reconstr Surg, 116, pp.72. 3. Marsh JL, Marty-Grames L (1995), Managemnet of the hypodynamic velopharynx. Cleft palate craniofac, 32, pp.179. 4. Ravishanker R (2006). An anatomy and function following Furlow Z-Plasty. Med J Armed Forces India. 62(3): pp.239–242. 5. Rowe MR (2005). Velopharyngeal dysfuntion: evolving developments in evaluation. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,13: pp. 366-370. 6. Sie KC, Chen EY (2007). Management of Velopharyngeal Insufficiency: Development of a Protocal and Modifications of Sphincter Pharyngoplasty. Facial Plastic Surgery,3(2): p. 128-39. 7. Sloan GM (2000). Posterior pharyngeal flap and sphincter pharyngoplasty: The state of the art. Cleft Palate Craniofac, 37, pp.112. 8. Son TT (2014). Khe hở vòm miệng bẩm sinh. Những vấn đề cơ bản trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, II: tr.144. 9. Witt PD, Marsh JL (1997). Surgical managemnet of velopharyngeal dysfunctioan: Outcome analysis of autogenous posterior pharyngeal wall augnentation. Plast Reconstr Surg, 99: pp. 1287. 10. Wyatt R., Russell J (1996). Cleft palate speech dissected: A review of current knowledge and analysis. Br. Journal Plastic Surgery. 49, pp.143. Ngày nhận bài báo: 20/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018