Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị màng trước võng mạc nguyên phát

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 82 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ MÀNG TRƯỚC VÕNG MẠC NGUYÊN PHÁT Phan Nguyễn Thùy Linh*, Võ Quang Minh*, Ngô Thanh Tùng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Màng trước võng mạc nguyên phát là một trong những nguyên nhân gây giảm thị lực trung tâm ở người lớn tuổi. Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị màng trước võng mạc nguyên phát là phương pháp được áp dụng rộng rãi. Khảo sát sự phục hồi chức năng và cấu trúc võng mạc bằng máy chụp cắt lớp cố kết quang học thế hệ mới cho phép đánh giá một cách chi tiết hiệu quả cũng như các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật. Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị màng trước võng mạc nguyên phát về mặt chức năng và cấu trúc. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, không ngẫu nhiên, đối tượng là bệnh nhân bệnh màng trước võng mạc nguyên phát tại bệnh viện Mắt TP.HCM. Kết quả: Nghiên cứu gồm 60 bệnh nhân (60 mắt) được theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật. Tỷ lệ mắt phẫu thuật thành công về mặt chức năng là 55/60 (91,7%), trong đó phục hồi thị lực nhanh hơn phục hồi biến dạng hình. Tỷ lệ mắt phẫu thuật thành công về mặt cấu trúc là 42/60 (70%). Tăng nhãn áp thoáng qua gặp trong 7/60 mắt (11,7%) và đục thủy tinh thể là 9/34 mắt (24,3%). Các yếu tố tiên lượng thị lực cao sau mổ bao gồm: thị lực trước mổ cao, màng thuộc dạng gây phù võng mạc lan tỏa và đường nối phần đỉnh ngoài tế bào nón nguyên vẹn. Kết luận: Phẫu thuật điều trị màng trước võng mạc hiệu quả cao, tương đối an toàn. Thị lực sau mổ có thể tiên đoán dựa trên nhiều yếu tố chứ không chỉ thị lực trước mổ. Từ khóa: Màng trước võng mạc nguyên phát, phẫu thuật cắt dịch kính, đường nối phần đỉnh ngoài tế bào nón. ABSTRACT SURGICAL OUTCOMES OF IDIOPATHIC EPIRETINAL MEMBRANE Phan Nguyen Thuy Linh, Vo Quang Minh, Ngo Thanh Tung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - Supplement of No 1 - 2016: 82 - 88 Background: Idiopathic epiretinal membrane is one of the most common disorders which cause the loss of central visual function among the elders. Pars plana vitrectomy with membrane peeling has been used widely to treat idiopathic epiretinal membrane. Studying the functional and anatomic outcomes by new generation of optical coherence tomography allows greater precision in evaluating the efficiency as well as predictive factors of the surgery results. Objective: To report both functional and anatomic outcomes of idiopathic epiretinal membrane treatment surgery. Method: Prospective, non – randomized control, clinical trial study carried out in 60 patients who are diagnosed idiopathic epiretinal membrane at Ho Chi Minh City Eye Hospital. Results: Sixty eyes of sixty patients were included in this study. Fifty–five eyes (91.7%) improved visual function, in which the recovery rate of visual acuity is better than that of metamorphosia. Forty–two * Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TPHCM ** Bệnh viện Mắt TP.HCM Tác giả liên lạc: BSNT. Phan Nguyễn Thùy Linh ĐT: 0977858187 Email: pnthuylinh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Mắt 83 eyes (70%) improved retinal anatomy. Seven eyes (11.7%) had temporary elevated intraocular pressure and nine eyes (24.3%) had worsening of cataracts during the follow–up period. Predictive factors of a good postoperative visual acuity included: good preoperative visual acuity, diffuse retinal edema type and the intact cone outer segment tip line. Conclusion: Idiopathic retinal membrane surgery is effective and safe. Postoperative visual acuity can be predicted by many factors other than preoperative visual acuity, such as membrane type and the status of the cone outer segment tip line. Key words: Idiopathic epiretinal membrane, pars plana vitrectomy, cone outer segment tip line. ĐẶT VẤN ĐỀ Màng trước võng mạc nguyên phát là một trong những nguyên nhân gây giảm thị lực trung tâm ở người lớn tuổi, tần suất 2,2% – 8,9% dân số. Màng được hình thành do sự tăng sinh tế bào sợi không liên quan mạch máu, trên bề mặt màng giới hạn trong, đưa đến nhăn và co kéo võng mạc, gây rối loạn chức năng thị giác, thường là nhìn mờ và nhìn hình biến dạng. Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị màng trước võng mạc nguyên phát là phương pháp được áp dụng rộng rãi. Hiện nay, với máy chụp cắt lớp cố kết quang học thế hệ mới (SD–OCT: Spectral domain Optical Coherence Tomography), bác sĩ lâm sàng có thể đánh giá thay đổi cấu trúc vùng hoàng điểm cả về mặt định tính cũng như định lượng. Khảo sát sự phục hồi chức năng và cấu trúc võng mạc bằng SD–OCT cho phép đánh giá một cách chi tiết hiệu quả cũng như các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân đến khám tại phòng khám Dịch kính – Võng mạc của bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh thỏa các tiêu chuẩn: SD-OCT có màng trước võng mạc, có chỉ định phẫu thuật (thị lực chỉnh kính ≤ 3/10 và hoặc biến dạng hình), môi trường trong suốt cho phép khám đáy mắt và chụp SD-OCT rõ nét, bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các bệnh lý khác gây giảm thị lực hoặc biến dạng hình; màng trước võng mạc thứ phát, bệnh nhân không tuân thủ tái khám. Phương pháp Thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, không nhóm chứng. Cỡ mẫu được tính theo công thức , với z = 1,96, m= 10%, theo M.García-Fernández (2013), tỷ lệ thành công về mặt chức năng của phẫu thuật p = 82%. Cỡ mẫu cần tối thiểu là 57 mắt bệnh.Thực tế có 60 mắt trong mẫu nghiên cứu. Quy trình nghiên cứu Lựa chọn bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, không có tiêu chuẩn loại trừ. Tất cả BN được khám lâm sàng, chụp hình màu đáy mắt và SD–OCT. Tiến hành phẫu thuật bởi cùng một phẫu thuật viên. Phẫu thuật được thực hiện bằng đầu cắt dịch kính 23G, bóc màng trước võng mạc và màng giới hạn trong, có thể tiêm Trypan Blue 0,15% nếu cần thiết, kiểm tra võng mạc chu biên trước khi kết thúc phẫu thuật. Theo dõi bệnh nhân sau mổ 1 tuần và mỗi tháng cho đến 6 tháng, chụp lại OCT ở 1, 3 và 6 tháng. Thu thập các số liệu, xử lý và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 06/2014 đến tháng 05/2015, có 60 bệnh nhân (60 mắt) đưa vào mẫu nghiên cứu. Đặc điểm bệnh nhân được trình bày trong bảng 1. Bảng1- Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Tuổi (năm), trung bình ± SD (min – max) 62,1 ± 8,28 (38 – 79) Giới tính Nữ, n (%) 42 (70%) Mắt bệnh Mắt phải, n (%) 31 (51,7%) Lý do đến khám, n (%) Nhìn mờ, n (%) 60 (100%) Nhìn hình biến dạng, n (%) 21 (35%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 84 Thời gian bệnh (tháng), trung bình ± SD (min – max) 10,5 ± 4,5 (3 – 24) TL thập phân trước mổ (min–max) 0,19 (0,02 – 0,7) Biến dạng hình trên Amsler, n (%) Không biến dạng 10 (16,6%) Biến dạng rải rác 25 (41,7%) Biến dạng lan tỏa 25 (41,7%) Tình trạng thủy tinh thể, n (%) Còn thủy tinh thể 37 (61,7%) Tình trạng dịch kính sau, n (%) Bong 47 (78%) Giai đoạn màng (Gass), n (%) Giai đoạn 0 2 (3,3%) Giai đoạn 1 25 (41,7%) Giai đoạn 2 33 (55%) Hình thái màng DIF, n (%) 35 (58,3%) CME, n (%) 5 (8,4%) PLH, n (%) 9 (15%) VMT, n (%) 11 (18,3%) CMT (μm), trung bình ± SD (min – max) 501,07 ± 114,41 (250 – 748) Đường COST liên tục, n (%) 33 (55%) Đường ISOS liên tục, n (%) 56 (93,3%) ELM liên tục, n (%) 57 (95%) Lõm trung tâm bình thường, n (%) 2 (3,3%) Tổng số mắt: n = 60; SD: standard deviation – độ lệch chuẩn Thị lực thập phân của bệnh nhân cải thiện sau mổ đáng kể hơn so với trước mổ, từ 0,19 đến 0,62 (p = 0,00< 0,05, Paired–samples T test). Ở thời điểm 6 tháng sau mổ: 53/60 mắt (88,3%) cải thiện thị lực (tăng từ 2 hàng trở lên) (biểu đồ 1). Biểu đồ 1- Thị lực trước và 6 tháng sau mổ Đường đứt quãng y = x + 0,2 thể hiện mức thị lực cải thiện trên 2 hàng. Đường đứt quãng y = x – 0,2 thể hiện mức thị lực giảm hơn 2 hàng. Triệu chứng nhìn hình biến dạng được đánh giá bằng lưới Amsler ở thời điểm trước và 6 tháng sau phẫu thuật: 35/60 mắt (58,3%) có biến dạng hình cải thiện, 41,7% có mức độ biến dạng hình không đổi, không trường hợp nào có biến dạng hình tăng thêm (biểu đồ 2). Biểu đồ 2- Số ô biến dạng hình trước và sau mổ Biểu đồ 3- Tỷ lệ thành công về mặt chức năng theo thời gian Biểu đồ 4- Bề dày trung tâm hoàng điểm trước và sau mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Mắt 85 Đường đứt quãng x = 267 và y = 267 thể hiện ranh giới giữa biến dạng hình rải rác và lan tỏa (2/3 số ô biến dạng trên Amsler tương ứng 267 ô). Đường đứt quãng x = 0 và y = 0 thể hiện ranh giới giữa không biến dạng hình và biến dạng hình rải rác. Về mặt chức năng, phẫu thuật thành công 91,7% (55/60 mắt). Đa số hồi phục trong vòng 3 tháng đầu (83,3%); sự hồi phục về thị lực nhanh hơn so với nhìn hình biến dạng (đường Kaplan – Meier, biểu đồ 3). Về mặt cấu trúc, không trường hợp nào màng trước võng mạc còn sót sau phẫu thuật. 59/60 mắt (98,3%) có CMT 6 tháng giảm so với trước mổ, 1/60 mắt (1,7%) có CMT tăng so với trước mổ, nhưng vẫn trong giới hạn bình thường (biểu đồ 4). Đường đứt quãng x = 243 và y = 243 thể hiện giới hạn dưới của CMT, đường đứt quãng x = 289 và y = 289 thể hiện giới hạn trên của CMT bình thường. Ở 6 tháng sau mổ, đường COST, lõm trung tâm hồi phục có ý nghĩa so với trước mổ (p = 0,00 < 0,05, χ2 McNemar test). Đa số mắt có đường IS/OS và ELM nguyên vẹn trước mổ, và cũng hồi phục sau mổ (p = 0,25 > 0,05, χ2 McNemar test).Về mặt cấu trúc, phẫu thuật điều trị màng trước võng mạc nguyên phát thành công 21,7% ở tháng thứ 1, 50% – tháng thứ 3, 70% (42/60 mắt) – tháng thứ 6. Không trường hợp nào gặp biến chứng trong mổ. Đục thủy tinh thể chiếm 9/37 trường hợp (24,3%) ở thời điểm 6 tháng sau mổ, tất cả đều được can thiệp phẫu thuật nhũ tương hóa thủy tinh thể, đặt kính nội nhãn. Tăng nhãn áp 7 trường hợp (11,7%), tất cả đều điều chỉnh được bằng thuốc hạ nhãn áp uống và nhỏ tại chỗ. Không trường hợp nào phải mổ lại vì bong võng mạc, màng trước võng mạc tái phát hay viêm mủ nội nhãn. Về các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật, phân tích hồi quy đa biến tương quan giữa các yếu tố trước mổ với thị lực 6 tháng sau mổ, kết quả có 3 yếu tố ảnh hưởng: TL sau mổ (logMAR) = 0,08 + 0,164 x TL trước mổ (logMAR) – 0,09 (nếu màng thuộc dạng DIF) + 0,143 (nếu COST mất liên tục) Độ phù hợp của mô hình R2 hiệu chỉnh =0,564, F = 26,491, p = 0,000 <0,05 Phương trình cho thấy: Thị lực trước mổ cao, màng trên OCT dạng DIF, đường COST liên tục dự báo thị lực sau mổ 6 tháng cao (p = 0,000, 0,001, 0,000< 0,05).Về yếu tố tiên lượng hồi phục biến dạng hình sau mổ, có 2 yếu tố ảnh hưởng: nếu trước mổ có biến dạng hình lan tỏa hoặc đường COST mất liên tục thì “khả năng” sau mổ còn nhìn hình biến dạng cao hơn (OR = 5 và 4,4 > 1, p = 0,02 < 0,05).Về yếu tố tiên lượng phục hồi cấu trúc sau mổ,nếu trước mổ, đường COST liên tục thì “khả năng” cấu trúc võng mạc phục hồi cao hơn (OR = 11,63 ~ 12 > 1, p = 0,03 <0,05). BÀN LUẬN Bảng 2- So sánh mức độ hồi phục thị lực với các nghiên cứu khác Tác giả TL thập phân trung bình Hồi phục thị lực Trước mổ Sau mổ Tăng Không đổi Giảm Min Hee Suh (2009) (19) 0,28 0,48 80,2% 19,8% 0% García-Fernández (2013) (10) 0,34 0,51 82% 8% 10% P.N.T. Linh 2015 0,19 0,62 88,3% 11,7% 0% Về thị lực trung bình,mặc dù thị lực trước mổ thấp hơn nhưng thị lực sau mổ 6 tháng trong nghiên cứu cao hơn kết quả của Min Hee Suh (2009)(19) và García-Fernández (2013)(10). Điều này có thể được giải thích do trong quy trình phẫu thuật, các tác giả không chủ động bóc màng giới hạn trong (ILM), một vài trường hợp ILM được bóc thụ động do dính chặt vào màng trước võng mạc. Ngược lại, trong mẫu nghiên cứu, tất cả các bệnh nhân đều được bóc chủ động ILM. Falkner- Radler và cs. (2008)(9) nhận thấy rằng việc bóc ILM giúp loại bỏ hoàn toàn lực co kéo tiếp tuyến trên bề mặt võng mạc, giúp hồi phục thị lực và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 86 nhìn hình biến dạng nhanh hơn những trường hợp không bóc. Về mặt hồi phục thị lực, García- Fernández (2013)(10)ghi nhận có 10% mắt thị lực giảm (trên 2 hàng) sau mổ, đây là các trường hợp có biến chứng bong võng mạc sau phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi không có mắt nào có biến chứng này. 11,7% (7/60) trường hợp thị lực không đổi sau mổ. Điều này có thể lý giải bởi những trường hợp này có thời gian bệnh kéo dài (trên 12 tháng), sự mất liên tục đường nối phần đỉnh ngoài của tế bào nón (COST) và lõm trung tâm bất thường. Theo Asaria (2008)(4), thời gian bệnh liên quan đến mức độ tổn thương tế bào cảm thụ, do đó ảnh hưởng đến khả năng hồi phục thị lực sau mổ. Bảng 3- So sánh mức độ hồi phục biến dạng hình với các nghiên cứu khác Tác giả Hồi phục biến dạng hình Tốt hơn Không đổi Tệ hơn D.Bouwens (2003) (6) 82% 16,4 % 1,6% Carl Arndt (2007) (3) 77% 23% 0% P.N.T. Linh 2015 58,3% 41,7% 0% Dù sử dụng các phương tiện khác nhau trong đánh giá mức độ biến dạng hình: D.Bouwens (2003) sử dụng lưới Amsler cải tiến (Sine Amsler grid), Carl Arndt (2007) dùng M- charts, tỷ lệ cải thiện “tốt hơn” vẫn chiếm đa số, chứng tỏ sự biến đổi cấu trúc các lớp của võng mạc do màng gây co kéo có thể đảo ngược được(11). Cơ chế gây nhìn hình biến dạng là do tăng chủ yếu bề dày lớp nhân trong, lớp nhân ngoài và lớp rối ngoài, ảnh hưởng đến quá trình tiếp nhận tín hiệu của tế bào quang cảm thụ và trình dẫn truyền xung qua synapse(12). Phẫu thuật cắt dịch kính kèm bóc màng loại bỏ lực co kéo gây ra bởi màng trước võng mạc, giúp hồi phục dần các lớp võng mạc. Đánh giá tỷ lệ mắt phục hồi chức năng theo thời gian, biểu đồ 3 cho thấy 91,7% ở tháng 6; phục hồi thị lực nhanh hơn so với nhìn hình biến dạng. Theo So Hyun Bae (2013)(5), thị lực phản ánh chức năng vùng hoàng điểm, tương ứng với 2 – 4o thị trường trung tâm, trong khi lưới Amsler đánh giá mức độ biến dạng hình trong 20o thị trường trung tâm – vùng võng mạc rộng hơn, (5) vì thế sự phục hồi nhìn hình biến dạng có thể chậm hơn so với thị lực. Về mặt cấu trúc, bề dày trung tâm hoàng điểm (CMT) trung bình 6 tháng giảm có ý nghĩa so với trước mổ, tương tự kết quả của Jongshin Kim (2010)(11). Tăng CMT là do biến dạng lớp võng mạc thần kinh bởi sự co kéo cơ học hơn là phù hoàng điểm bởi phá vỡ hàng rào máu – võng mạc; nguyên bào sợi cơ là tác nhân gây co kéo bề mặt võng mạc(15). Phẫu thuật cắt dịch kính kèm bóc màng giúp giải phóng co kéo, do đó giúp phục hồi CMT. Trước mổ, đường nối phần đỉnh ngoài tế bào nón (COST) và lõm trung tâm bất thường chiếm tỷ lệ cao, nhưng lại hồi phục đáng kể sau mổ; tương đồng với kết quả của K.I.Hartmann (2014)(11). Ngược lại, Tosho Rii (2014)(16) thấy rằng có sự tăng nhẹ số trường hợp đường COST, IS/OS, ELM mất liên tục ở thời điểm 1 tháng sau mổ so với trước mổ. Sự tăng nhẹ, thoáng qua này do thao tác phẫu thuật, việc bóc màng trước võng mạc và màng giới hạn trong có thể tạo một stress cơ học lên lớp tế bào quang cảm thụ.(2,15). Tuy nhiên, các tác giả đều cho rằng sự mất liên tục thoáng qua của các cấu trúc sau mổ có thể hồi phục được(2,15). Tăng nhãn áp gặp ở 7/60mắt (11,7%) xảy ra ở tuần đầu sau mổ, điều chỉnh được bằng thuốc hạ nhãn áp trong tháng đầu, tương tự kết quả của Jin-Hwan Ahn (2012)(1).Đục thủy tinh thể được ghi nhận có 9/60 mắt (24,3%) tại 6 tháng, trong đó 7 mắt có màng dạng giả lỗ hoàng điểm/ lỗ dạng lớp (PLH). Màng dạng PLH đều để khí nội nhãn khi kết thúc phẫu thuật, chính khí này làm đục thủy tinh thể sớm và diễn tiến nhanh.(14) Y văn ghi nhận đục thủy tinh thể sau phẫu thuật cắt dịch kính từ 12 – 20%,(15) thời gian theo dõi càng dài, tần suất mới mắc đục thủy tinh thể càng cao. Không trường hợp nào có biến chứng bong võng mạc. Y văn ghi nhận 2 – 11%.(8) Trong mẫu nghiên cứu, phẫu thuật viên luôn kiểm tra kỹ võng mạc chu biên trước khi kết thúc phẫu thuật, phát hiện và xử trí kịp thời những lỗ rách đã tồn tại trước đó hoặc mới phát sinh trong mổ. Màng trước võng mạc tái phát là 0%. Việc bóc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Mắt 87 ILM được chứng minh là yếu tố duy nhất giảm nguy cơ tái phát.(17) Sandali Otman (2013)(18) giả thuyết rằng việc bóc ILM giúp lấy hết các mảnh màng trước võng mạc còn sót và loại bỏ gấp nếp trên bề mặt võng mạc – yếu tố cho phép các nguyên bào sợi cơ bám dính và tăng sinh. Y văn ghi nhận màng trước võng mạc tái phát thường sau 1 năm theo dõi(7,16) do đó cần có nghiên cứu dài hơn để đánh giá chính xác tỷ lệ tái phát.Viêm mủ nội nhãn sau mổ là 0%. Y văn ghi nhận tỷ lệ viêm mủ nội nhãn cho phẫu thuật cắt dịch kính nói chung từ 0,018 – 0,23%.(14) Việc sát trùng phẫu trường bằng dung dịch sát khuẩn poviodone–iodine 5% trước và sau mổ, cắt bất kỳ dịch kính kẹt ở lỗ trocar, khâu các lỗ mở củng mạc nếu có nghi ngờ rò dịch là những phương pháp được áp dụng nhằm giảm thiểu nguy cơ viêm mủ nội nhãn(18). KẾT LUẬN Màng trước võng mạc nguyên phát thường gặp ở bệnh nhân trên 50 tuổi (93,3%), triệu chứng đa số là nhìn mờ. Phẫu thuật tương đối an toàn, hiệu quả cao: tỷ lệ thành công về mặt chức năng là 91,7%, cấu trúc – 70%. Thị lực sau mổ có thể tiên đoán dựa trên nhiều yếu tố (hình thái màng và tình trạng đường nối phần đỉnh ngoài tế bào nón) chứ không chỉ thị lực trước mổ. KIẾN NGHỊ Mở rộng chỉ định phẫu thuật, thực hiện khi bệnh nhân than phiền về các triệu chứng thị giác chủ quan đáng kể dù thị lực ban đầu khá tốt hoặc khi bệnh nhân có nhu cầu thị lực cao hơn. Thị lực sau mổ có thể tiên đoán dựa trên nhiều yếu tố (hình thái màng, tình trạng đường nối phần đỉnh ngoài tế bào nón) chứ không chỉ thị lực trước mổ. Nghiên cứu có thể mở rộng đánh giá kết quả phẫu thuật màng trước võng mạc thứ phát do nguyên nhân khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahn JH, Park HJ, Lee JE, and Oum BS (2012). Effect of intravitreal triamcinolone injection during vitrectomy for idiopathic epiretinal membrane.Retina, 32(5): 892-896. 2. Ahn SJ, Ahn J, Woo SJ, and Park KH (2014). Photoreceptor change and visual outcome after idiopathic epiretinal membrane removal with or without additional internal limiting membrane peeling.Retina, 34(1): 172-181. 3. Arndt C, Rebollo O, Seguinet S, Debruyne P, and Caputo G (2007). Quantification of metamorphopsia in patients with epiretinal membranes before and after surgery.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 245(8): 1123-1129. 4. Asaria R, Garnham L, Gregor ZJ, and Sloper JJ (2008). A prospective study of binocular visual function before and after successful surgery to remove a unilateral epiretinal membrane.Ophthalmology, 115(11): 1930-1937. 5. Bae SH, Kim D, Park TK, Han JR, Kim H, and Nam W (2013). Preferential hyperacuity perimeter and prognostic factors for metamorphopsia after idiopathic epiretinal membrane surgery.Am J Ophthalmol, 155(1): 109-117. 6. Bouwens MD, Van Meurs JC (2003). Sine Amsler Charts: a new method for the follow-up of metamorphopsia in patients undergoing macular pucker surgery.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 241(2): 89-93. 7. Bu SC, Kuijer R, Li XR, Hooymans JM, and Los LI (2014). Idiopathic epiretinal membrane.Retina, 34(12): 2317-2335. 8. Donati G, Kapetanios AD, and Pournaras CJ (1998). Complications of surgery for epiretinal membranes.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 236(10): 739-746. 9. Falkner-Radler CI, Benesch T, and Binder S (2008). Accuracy of preoperative biometry in vitrectomy combined with cataract surgery for patients with epiretinal membranes and macular holes: results of a prospective controlled clinical trial.J Cataract Refract Surg, 34(10): 1754-1760. 10. Garcia-Fernandez M, Castro Navarro J, Gonzalez Castano C, Garcia Alonso A, and Fonolla Gil M (2013). Epiretinal membrane surgery: anatomic and functional outcomes.Arch Soc Esp Oftalmol, 88(4): 139-144. 11. Hartmann KI, Schuster AK, Bartsch DU, Kim JS, Chhablani J, and Freeman WR (2014). Restoration of retinal layers after epiretinal membrane peeling.Retina, 34(4): 647-654. 12. Kim J, Rhee KM, Woo SJ, Yu YS, Chung H, and Park KH (2010). Long-term temporal changes of macular thickness and visual outcome after vitrectomy for idiopathic epiretinal membrane.Am J Ophthalmol, 150(5): 701-709. 13. Kim JH, Kang SW, Kong MG, and Ha HS (2013). Assessment of retinal layers and visual rehabilitation after epiretinal membrane removal.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 251(4): 1055-1064. 14. Kunimoto DY, Kaiser RS (2007). Incidence of endophthalmitis after 20- and 25-gauge vitrectomy.Ophthalmology, 114(12): 2133-2137. 15. McDonald R, Robert NJ (2006). Macular epiretinal membranes. In: S Ryan, J. (eds). Retina, Vol 3, 2ndedition, p. 2509-2525. Elsevier. 16. Rii T, Itoh Y, Inoue M, Hirota K, and Hirakata A (2014). Outer retinal morphological changes and visual function after removal of epiretinal membrane.Can J Ophthalmol, 49(5):436- 442. 17. Sandali O, El Sanharawi M, Basli E, Bonnel S, Lecuen N, Barale PO, Borderie V, Laroche L, and Monin C (2013). Epiretinal membrane recurrence: incidence, characteristics, evolution, and preventive and risk factors".Retina, 33(10): 2032-2038. 18. Sandali O, El Sanharawi M, Lecuen N, Barale PO, Bonnel S, Basli E, Borderie V, Laroche L, and Monin C (2011). 25-, 23-, and 20-gauge vitrectomy in epiretinal membrane surgery: a Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 88 comparative study of 553 cases.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 249(12): 1811-1819. 19. Suh MH, Seo JM, Park KH, and Yu HG (2009). Associations between macular findings by optical coherence tomography and visual outcomes after epiretinal membrane removal.Am J Ophthalmol, 147(3): 473-480. Ngày nhận bài báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 01/02/2016