Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 195 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT THÂN ĐUÔI TỤY QUA NỘI SOI Ổ BỤNG Đoàn Tiến Mỹ*, Bùi An Thọ*, Phan Minh Trí*, Đỗ Hữu Liệt*, Võ Nguyên Trung*, Nguyễn Quốc Vinh*, Trần Đình Minh Tú*, Võ Nguyên Phong* TÓM TẮT Mục tiêu: Mục tiêu của nghiên cứu này là phân tích các kết quả của phẫu thuật cắt thân đuôi tụy nội soi ổ bụng. Đối tượng và Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Từ tháng 05/2005 đến tháng 05/2015, tại khoa Ngoại Gan- Mật- Tụy bệnh viện Chợ Rẫy có 39 trường hợp cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng với tỉ lệ nam:nữ là 1:2,6, tuổi trung bình 40,5 (14-77), và thời gian mổ trung bình là 280 phút (135-460). Tỉ lệ mổ cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng thành công là 34/39 trường hợp, trong đó có 9 trường hợp cần kỹ thuật bàn tay hỗ trợ, và có 5/39 trường hợp chuyển mổ mở. Biến chứng sau mổ bao gồm: 1 trường hợp chảy máu phải mổ lại qua nội soi ổ bụng, 1 trường hợp nhiễm trùng thành bụng, 1 trường hợp viêm phổi, 4 trường hợp rò tụy sau mổ được điều trị bảo tồn. Kết quả giải phẫu bệnh bao gồm: 7 trường hợp insulinoma, 4 trường hợp nang tuyến lành tính, 8 trường hợp ung thư tuyến tụy, 10 trường hợp viêm tụy mạn - nang giả tụy, 5 trường hợp u thể đặc giả nhú giáp biên ác, và 2 trường hợp u mạch dạng hang xơ hóa. Kết luận: Cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng an toàn và khả thi, với tỉ lệ tai biến và biến chứng chấp nhận được và không có trường hợp tử vong. Đây có thể là điều trị chọn lựa đối với các u lành, kích thước vừa phải tại các trung tâm có dung lượng bệnh nhân lớn và phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ nội soi. Từ khóa: Mổ nội soi, cắt thân đuôi tụy nội soi, u tụy. ABSTRACT RESULTS OF LAPAROSCOPIC DISTAL PANCREATECTOMY Doan Tien My, Bui An Tho, Phan Minh Tri, Do Huu Liet, Vo Nguyen Trung, Nguyen Quoc Vinh, Tran Dinh Minh Tu, Vo Nguyen Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 195 - 199 Aim: The aim of this study was to analyze the results of laparoscopic distal pancreatectomy. Materials and Methods: Case series descriptive report. Results: We conducted the research on 39 cases of laparoscopic distal pancreatectomy at the department of hepato-biliary-pancreatic surgery, Cho Ray hospital, from May 2005 to May 2015. The male:female ratio was 1:2.6, average age was 40.5 (14-77), mean time of operation was 280 minutes (135- 460). Successful rate of laparoscopic procedure was 34/39 cases, in which 9 cases required hand-assisted technique, and there were 5/39 cases converted to open laparotomy. Postoperative complications included 1 case of bleeding that underwent laparoscopic reoperation, 1 case of incisional infection, 1 case of pneumonia, and 4 cases of pancreatic fistulas that healed spontaneously. Pathological results included 7 cases of insulinoma, 4 cases of benign pancreatic cyst, 8 cases of pancreatic carcinoma, 10 cases of chronic pancreatitis with pseudocyst, 5 cases of borderline solid *Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Phan Minh Trí ĐT: 0914157733 Email: minhtriph@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 196 pseudopapillary epithelial neoplasm, and 2 cases of fibrosis cavernous hemangioma. Conclusions: Laparoscopic distal pancreatectomy is a safe and feasible procedure with acceptable morbidities and complications and without mortality. It could become the treatment of choice for benign tumor with moderate size at a high workload center with experienced laparoscopic surgeons. Keywords Laparoscopy, laparoscopic distal pancreatectomy, pancreatic tumor. MỞ ĐẦU Sự tiến triển về số trường hợp cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng cũng như sự hoàn thiện kỹ thuật tương đối chậm vì các lý do sau: 1) tụy nằm sau phúc mạc có giải phẫu học khá phức tạp, nhất là sự liên quan với các mạch máu lớn xung quanh; 2) biến chứng sau mổ đáng ngại là rò tụy; 3) thời gian cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng còn khá dài; 4) cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng vẫn chưa được xem là phẫu thuật chuẩn so với cắt thân đuôi tụy bằng phương pháp mổ mở, nhất là đối với ung thư tụy(3). Tuy nhiên trong vài năm gần đây, số lượng công trình cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng tăng dần đã chứng minh cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng vẫn có vị trí so với những phẫu thuật mổ mở kinh điển. Sau 10 năm áp dụng phương pháp cắt tụy qua nội soi ổ bụng một cách thận trọng tại khoa ngoại gan mật tụy Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi muốn tổng kết lại những trường hợp cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng qua đó rút ra những yếu tố kỹ thuật, kinh nghiệm về chọn lựa bệnh nhân cũng như đưa ra chỉ định hợp lý cho lọai phẫu thuật này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu chọn mẫu liên tục, có mẫu bệnh án bao gồm các tham số ghi nhận trước mổ, trong mổ và các biến chứng sau mổ. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là u vùng thân và đuôi tụy được chỉ định mổ cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng tại khoa ngoại Gan Mật Tụy bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 05/ 2005 đến tháng 05/2015. Tiêu chuẩn loại trừ U xâm lấn cơ quan lân cận trên CTScan, u thể đặc có đường kính trên 10 cm. Theo dõi sau mổ Dấu hiệu phục hồi lưu thông tiêu hóa và biến chứng sau mổ. KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân: n=39. Nam:nữ: 1:2,6. Tuổi trung bình (năm): 40,5 (từ 14 đến 77). Bảng 1: Đặc điểm thương tổn n=39 Kích thước u <1 cm 2/39 1 – 5 cm 16/39 >5 cm 21/39 Viêm dính quanh u Nang giả tụy – viêm tụy 4/39 Ung thư tuyến 5/39 Viêm dính có thể do quá trình viêm và do ung thư xâm lấn. Đây là nguyên nhân làm cho cuộc mổ khó khăn phải hỗ trợ bằng tay hoặc chuyển thành mổ mở. Bảng 2: Đặc điểm cuộc mổ Đặc điểm n=39 Chảy máu nhiều trong khi phẫu tích 14 Cần đến kỹ thuật bàn tay hỗ trợ 9 Truyền máu trong mổ 15 Chuyển mổ mở 4 Sử dụng stapler để cắt tụy 33 Cắt tụy với bàn tay hỗ trợ (không stapler) 6 Thời gian mổ trung bình (phút) 280 (135- 460) Hai lý do chính khiến phẫu thuật viên cần đến kỹ thuật bàn tay hỗ trợ là u insulin quá bé không thấy trên bề mặt tuyến tụy (hình ảnh CT hoặc MRI cũng không rõ ràng) hay u dính nhiều. Lý do chính của chuyển mổ mở là chảy máu trong khi phẫu tích (2 trường hợp) và viêm dính quá nhiều do ung thư (2 trường hợp) làm cho phẫu thuật viên không thể tiếp tục phẫu tích tụy được. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 197 Bảng 3: Biến chứng sau mổ và xử trí Biến chứng n=39 Tỉ lệ (%) Xử trí Biến chứng sau mổ 7 17.9 Rò tụy 4 10,3 2,5 1 Dẫn lưu qua siêu âm, ERCP 2,5 1 Đặt stent niệu quản JJ 5,1 2 Điều trị nội Chảy máu bờ cong lớn dạ dày 1 2,5 Mổ nội soi lại cầm máu Nhiễm trùng vết mổ 1 2,5 Điều trị nội Viêm phổi 1 2,5 Điều trị nội Kết quả Tốt 7 17,9 Trường hợp nằm viện lâu nhất 38 ngày là do rò tụy sau mổ. Bốn trường hợp rò tụy đều là trường hợp mổ khó, chảy máu và cần truyền máu trong mổ, trong đó 2 ca phải chuyển mổ mở (1 do ung thư tụy, 1 do u mạch hang xơ hóa). Hai trường hợp chuyển mổ mở này có 1 trường hợp cắt tụy và khâu mặt cắt bằng tay và 1 trường hợp cắt bằng stapler có khâu tăng cường mặt cắt. Trường hợp rò tụy còn lại xảy ra trên một bệnh nhân bị nang giả tụy do viêm tụy mạn và tụy được cắt bằng stapler. Cả 4 trường hợp rò tụy này điều trị bảo tồn đều thành công, không cần mổ lại. Trường hợp biến chứng chảy máu sau mổ duy nhất được phát hiện và mổ lại cầm máu qua nội soi ổ bụng trong ngày, vị trí chảy máu là ở bờ cong lớn dạ dày. Bảng 4: Đặc điểm Giải phẫu bệnh n=39 U nang tuyến tụy lành tính 4 U tiết insulin 7 Ung thư tuyến tụy 8 Viêm tụy xơ hóa- nang giả tụy 10 U thể đặc giả nhú giáp biên ác 5 U mạch dạng hang xơ hóa 2 Nang bạch mạch mạch máu 1 Ung thư biểu mô tế bào thần kinh nội tiết tụy 1 U bọc tuyến nhầy tại tụy 1 Những bệnh nhân có bệnh cảnh nhập viện là hạ đường huyết đều được khoa nội tiết chuyển đến vì nghi u tụy tiết insulin. Khi đo lượng đường trong máu bệnh nhân tại phòng mổ, chúng tôi ghi nhận tất cả 7 trường hợp u tiết insulin đều biểu hiện đường huyết tăng dần ngay sau cắt u. Cả 8 trường hợp ung thư tụy vùng đuôi đều có chỉ số CEA, CA 19.9 bình thường, và đều có hình ảnh viêm dính ít nhiều trên phim CT scan bụng có cản quang. Bảng 5: Các yếu tố liên quan đến chuyển mổ mở Chuyển mổ mở Các yếu tố Không (n = 34) Có (n = 5) p TS % TS % Kích thước u (cm) 5 21 53,8 0 00,0 0,038* > 5 13 33,3 5 12,8 Chảy máu trong mổ Chảy ít 24 61,5 1 2,5 0,087** Chảy nhiều 10 25.6 4 10,3 Tổn thương nội tạng, hoặc lỗi do kỹ thuật TT nội tạng 00 00,0 2 5,1 < 0,0001* Tụt clip TM 00 00,0 1 2,5 Không 34 87,2 2 5,1 (*) Test Cramer’s V 5 trường hợp chuyển mổ mở đều rơi vào nhóm có kích thước u trên 5cm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,038. Vậy nên cân nhắc khi chọn những trường hợp u lớn hơn 5cm để thực hiện phẫu thuật nội soi. Sự liên quan giữa chảy máu trong mổ và chuyển mổ mở không có ý nghĩa thống kê, với p=0,087; tuy nhiên sự liên quan giữa chuyển mổ mở và tổn thương cơ quan trong mổ có ý nghĩa thống kê với p=0,0001. Bảng 6: Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ Biến chứng Các yếu tố Không (n = 32) Có (n = 7) p TS % TS % Chuyển mổ mở Có 01 2,5 4 10,3 0,001* Không 31 79,5 3 7,7 Khâu tăng cường Có 14 35,9 7 17,9 0,038** Không 18 46,2 0 00,0 Giải phẫu bệnh Viêm 04 10,3 4 10,3 0,027* Ung thư 07 17,9 2 5,1 Bình thường 21 53,8 1 2,5 (*) Test Cramer’s V. Có sự liên quan giữa biến chứng sau mổ với nhóm chuyển mổ mở, 4/5 trường hợp chuyển mổ mở có tai biến so với 3/32 trong nhóm không chuyển mổ mở (p=0,001). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 198 Gần phân nữa nhóm có khâu tăng cường mỏm tụy có biến chứng sau mổ và khác biệt có ý nghĩa so với nhóm không khâu (p=0,038). Những trường hợp có biến chứng thường có viêm dính hay u kích thước lớn. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ viêm hay ung thư có tỉ lệ biến chứng sau mổ cao hơn so sánh với nhóm còn lại (p=0,027). BÀN LUẬN Phẫu thuật cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng đã được chứng minh giúp phóng đại phẫu trường và giúp bệnh nhân chóng hồi phục sau mổ với tỉ lệ tai biến và biến chứng chấp nhận được(1). Với hình ảnh được phóng đại, các nhánh nhỏ của tĩnh mạch và động mạch lách dễ dàng được phẫu tích khỏi nhu mô tụy và kẹp clip, đồng thời làm tăng khả năng bảo tồn được lách. Cắt thân đuôi tụy rất thích hợp được thực hiện qua nội soi ổ bụng vì không cần phải khâu nối ở mặt cắt. Các nghiên cứu đa trung tâm với số liệu bệnh nhân lớn đều cho rằng nên áp dụng phẫu thuật nội soi cắt thân đuôi tụy đối với các u lành, mặc dù các nghiên cứu gần đây cho thấy mổ qua nội soi ổ bụng có kết quả tương đương với mổ mở, ngay cả đối với ung thư tuyến ống của tụy(1,2). So với mổ mở, thời gian cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng dài hơn đặc biệt trong những trường hợp viêm dính nhiều quanh tụy. Tuy nhiên để cuộc mổ không quá lâu nên chăng chúng ta nên kết hợp với bàn tay hỗ trợ ngay từ đầu nếu thấy những dấu hiệu viêm dính trên CT scan bụng có cản quang. Vài công trình đã chứng minh không có sự khác biệt về tỉ lệ rò tụy sau mổ giữa khâu bằng tay và bằng stappler. Chúng tôi chọn giải pháp an tòan là khâu tăng cường mõm cắt tụy sau khi đóng bằng stappler. Tỉ lệ rò tụy của chúng tôi là 10,3% (4/39), có thể chấp nhận được khi so sánh với các báo cáo ngoài nước trước đây. Tác giả Nasafumi Nakamura(5) giới thiệu kỹ thuật ép mô tụy trước và sau khi cắt bằng stappler (Peri-firing compression) giúp làm giảm tỉ lệ rò tụy. Tuy nhiên 3 trường hợp rò tụy của chúng tôi xảy ra trên 2/27 trường hợp sử dụng stapler (1 khâu ép tăng cường và 1 không khâu ép) và trên 1/8 trường hợp cắt tụy bằng dao điện thông thường có kèm khâu ép mõm cắt tụy. Không có sự khác biệt về tỉ lệ rò giữa 2 nhóm sử dụng stapler và nhóm cắt bằng dao điện. Chúng tôi cho rằng còn nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến tỉ lệ rò tụy như cuộc mổ dễ hay khó, thời gian mổ ngắn hay dài, chảy máu trong mổ ít hay nhiều, nhận định ranh giới mặt cắt rõ ràng hay không, chất lượng mô tụy bỡ hay chắc v.v.. Đối với những trường hợp u tiết insulin có kích thước nhỏ, khó khăn trong mổ là định vị được khối u nếu khối u nằm sâu trong mô tụy. Do đó, định vị thật chính xác vị trí khối u trước mổ là thiết yếu cho sự thành công của phẫu thuật và nhằm tránh cắt mù mô tụy. Nếu không có siêu âm qua nội soi ổ bụng thì phẫu thuật viên phải cần kỹ thuật bàn tay hỗ trợ. Chúng tôi thường mở rộng lỗ trocar rốn khoảng 6cm để cho bàn tay trái vào ổ bụng hỗ trợ mổ nội soi, cân cơ thành bụng được khâu vắt với nylon 1.0 vừa khít cổ tay, tránh xì CO2. Với bàn tay trong ổ bụng, có thể xác định khối u tụy kích thước nhỏ, khống chế chảy máu, và tách khối u khỏi các tạng lân cận dễ dàng hơn. Trong nghiên cứu này, có 9 trường hợp chúng tôi đã cho bàn tay vào hỗ trợ mổ nội soi để tránh phải chuyển thành mở bụng không cần thiết. Chỉ định bao gồm 4 trường hợp u tiết insulin (1 do không thấy u trên bề mặt tụy, 1 do chảy máu tĩnh mạch lách, 2 do bệnh nhân béo phì không bộc lộ được khối u), 4 trường hợp nang tụy (2 do u viêm dính nhiều, 1 do bấm stapler bị thất bại, 1 do áp-xe tụy vỡ) và 1 trường hợp ung thư đuôi tụy dính nhiều vào mô lân cận. Trong giai đoạn đầu, một số tác giả đã cho rằng không nên phẫu thuật nội soi đối với ung thư thân đuôi tụy, vì tỉ lệ cắt được thấp hơn ung thư đầu tụy nhiều(4) do bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn trễ. Các phản ứng viêm và xơ hóa quanh khối u khiến cho việc bóc tách qua Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 199 nội soi ổ bụng rất khó khăn. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi cũng có ưu điểm giúp phát hiện di căn gan hoặc phúc mạc và tránh được mở bụng không cần thiết. Cũng như các nhà ngọai khoa trên thế giới, chúng tôi chưa thể bàn luận khía cạnh ung thư học trong cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng, dù trong nghiên cứu có 8 trường hợp có giải phẫu bệnh ung thư tụy. KẾT LUẬN Cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng hòan toàn khả thi với đối với u lành tính hay giáp biên ác của đuôi tụy với tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ biến chứng chấp nhận được, và không có tử vong. Hai nguyên nhân chính gây khó khăn về mặt kỹ thuật là tình trạng viêm tụy mạn tính và ung thư tụy. Thời gian mổ sẽ ngắn lại nếu chọn lọc bệnh nhân chặt chẽ hơn và phẫu thuật viên tích lũy nhiều kinh nghiệm hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Frantz VK (1959). Tumor of the pancreas. In: Atlas of tumor pathology. Washington DC: Armed Forces Institute of pathology. 1959:32-3. 2. Gagner M, Pomp A (1994). Laparoscopic preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc, 8(5):408-10. 3. Gagner M, Pomp A, Herrera MF (1996). Early experience with laparoscopic resections of islet cell tumors. Surgery, 120:1051– 1054. 4. Service FJ, McMahon MM, O’Brien PC, Ballard DJ (1991). Functioning insulinoma–incidence, recurrence, and long-term survival of patients: a 60-year study. Mayo Clin Proc 66(7):711– 9. 5. Vic Velanovich (2006). Case-control comparison of laparoscopic versus open distal pancreatectomy. J Gastrointes Surg, 10:95-98. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017