Đánh giá kết quả phẫu thuật biến dạng quay sấp cẳng tay và co rút gấp cổ tay – bàn tay ở trẻ bại não

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 168 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BIẾN DẠNG QUAY SẤP CẲNG TAY VÀ CO RÚT GẤP CỔ TAY – BÀN TAY Ở TRẺ BẠI NÃO Phan Đức Minh Mẫn*, Ngô Anh Tuấn** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bại não là biểu hiện các biến dạng cơ xương khớp do tổn thương không tiến triển của hệ thống thần kinh trung ương thường xảy ra trong thời điểm chu sinh ở não. Ở trẻ em bị bại não, tư thế cổ tay cũng như vận động cổ tay chiếm vai trò quan trọng trong một số hoạt động đơn giản như tập di chuyển, giúp thực hiện một số động tác trong sinh hoạt và một số động tác phức tạp hơn được dễ dàng hơn. Chúng tôi ghi nhận các biến dạng ở chi trên bệnh nhân bại não thường gặp là biến dạng co rút gập cổ tay – ngón tay, sấp cẳng tay, khép ngón cái và các biến dạng này có thể được cải thiện phần nào thông qua các liệu trình điều trị vật lý trị liệu và điều trị phẫu thuật. Tuy nhiên, việc điều trị chưa có sự kết hợp hệ thống giữa phẫu thuật, vật lý phục hồi, các cơ sở sản xuất các phương tiện hỗ trợ cho bệnh nhân bại não sau phẫu thuật. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị phối hợp phục hồi chức năng sau mổ trong điều trị biến dạng quay sấp cẳng tay và co rút gấp cổ tay – bàn tay ở trẻ bại não. Phương pháp nghiên cứu: Đây là phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả loạt ca không đối chứng với cỡ mẫu là 50 bệnh nhân. Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là các trường hợp bệnh nhân bị bại não có di chứng biến dạng quay sấp cẳng tay và di chứng co rút gấp cổ tay – bàn tay tại khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hình – Bệnh viện Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng Thành Phố Hồ Chí Minh từ năm 2011 đến 2013. Kết quả nghiên cứu: Sau phẫu thuật, kết quả trung bình sau một năm ở 50 bệnh nhân có 2 trường hợp (4%) vẫn còn biến dạng gấp cổ tay, bàn tay như cũ. 4%(2 bệnh nhân) không cải thiện chức năng bàn tay. Chức năng bàn tay sau phẫu thuật tăng từ mức 3,13 lên 5,38 (tăng thêm 2,25). Số bệnh nhân còn biến dạng quay sấp cẳng tay chiếm 69,6%. Tuy nhiên không còn bệnh nhân biến dạng quay sấp nặng, số bệnh nhân hầu hết tập trung vào loại tốt và khá là 32 bệnh nhân (69,6%), loại trung bình là 10 bệnh nhân (21,7%). Kết luận: Phương pháp phẫu thuật biến dạng quay sấp cẳng tay và co rút gấp cổ tay-bàn tay ở trẻ bại não là phương pháp dễ thực hiện. Kéo dài được khối cơ từ những đơn vị sợi cơ mà ít gây ảnh hưởng đến phần khác với phẫu thuật cắt bao cân mạc cơ. Phương và hướng của lực kéo khi hoạt động hầu như không có sự thay đổi so với tự nhiên đối với phẫu thuật chuyển gân duỗi cổ tay trụ sang duỗi cổ tay quay. Việc giải phóng điểm bám gân sấp tròn trong biến dạng quay sấp cẳng tay tạo điều kiện cho sự cân bằng cho nhóm cơ sấp và ngửa. Từ khóa: biến dạng quay sấp cẳng tay, co rút gấp cổ tay – bàn tay, trẻ bại não. ABSTRACT EVALUATION OF SURGICAL TREATMENT FOR PRONATING DEFORMITIES OF THE FOREARM AND RETRACK DEFORMITIES OF WRIST AND HAND IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY Phan Duc Minh Man, Ngo Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 168 - 175 Introduction: Cerebral palsy is the musculoskeletal manifestation of a nonprogressive central nervous system lesion that usually occurs due to a perinatal insult to the brain. In children with cerebral palsy, wrist posture and movement play an important role in some simple activities such as practicing movement, help doing *Bệnh viện CTCH TP. Hô Chí Minh, ** Bệnh Viện Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng Tác giả liên lạc: Ths. BS. Ngô Anh Tuấn ĐT: 0938636118 Email: ngoanhtuan809@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 169 some routine activities and partially doing a few complex activities more easier. We noted that the retraction of wrist-hand fold, forearm pronation, and the thumb closing are the common of the upper limbs deformities in cerebral palsy patients. These deformities can be partially improved by physiotherapist and surgeon. However, the treatment does not have the harmonious combination among surgeon, and rehabilitation. Objectives: To evaluate the results of surgical treatment for pronating deformities of the forearm and retrack deformities of wrist and hand in children with cerebral palsy. Methods: The prospective study was carried out in 50 cerebral palsy patients who have forearm pronation deformity and the retraction of wrist-hand fold of Orthopedics and Rehabilitation hospital Ho Chi Minh city from 2011 to 2013. Results: The average result of 50 patients after one year was2 cases (4%) of unchanged wrist deformity. Four percents (2 patients) do not improve hand function. Hand function after surgery increased from 3.13 to 5.38 (added 2.25). Sixty nine point six percent mild forearm pronation deformity. However, no severe deformity was found, and 32 patients (69.6%) and 10 patients (21.7%) were in good and moderate points, respectively. Conclusion: Surgical treatment for forearm pronation deformity and the retraction of wrist-hand fold in children with cerebral palsy are not so demanded. Stretching muscular bundles from muscular units affect minimally other parts less than fasciotomy. Biomechanics seems to unchange when extensor carpi ulnar is transferred to extensor carpi radialis. This is very important for choosing tendon transfer. The releasing of pronator teres insertion facilitates the balance between pronator and supinator groups. Keywords: forearm pronation deformity, the retraction of wrist-hand fold, children with cerebral palsy. ĐẶT VẤN ĐỀ Bại não là biểu hiện các biến dạng cơ xương khớp do tổn thương không tiến triển của hệ thống thần kinh trung ương thường xảy ra trong thời điểm chu sinh ở não. Ở những trẻ em bị bại não, tư thế cổ tay cũng như vận động cổ tay chiếm vai trò quan trọng trong một số hoạt động đơn giản như tập di chuyển, thực hiện một số động tác trong sinh hoạt được dễ dàng hơn như bưng bát (chén) ăn, giúp mặc được áo và một số động tác phức tạp hơn như chải đầu, cầm nắm đồ vật...(2,4,5). Chúng tôi ghi nhận các biến dạng ở chi trên bệnh nhân bại não thường gặp là biến dạng co rút gập cổ tay – ngón tay, sấp cẳng tay, khép ngón cái và biến dạng này có thể được cải thiện phần nào thông qua các liệu trình điều trị vật lý trị liệu và điều trị phẫu thuật. Tuy nhiên, việc điều trị chưa có sự kết hợp hệ thống giữa phẫu thuật, vật lý phục hồi, các cơ sở sản xuất các phương tiện hỗ trợ cho bệnh nhân bại não sau phẫu thuật, hơn hết là từ phía kinh phí của gia đình người bệnh. Do đó gây khó khăn toàn diện trong việc điều trị từ lúc bệnh lý được phát hiện cho đến lúc trẻ trưởng thành. Tại một số bệnh viện, phẫu thuật chỉnh hình cũng đã được triển khai để điều trị bại não nhưng chủ yếu tập trung giải quyết các biến dạng ở chi dưới, đối với những biến dạng ở chi trên, điều trị phẫu thuật cũng như phục hồi sau phẫu thuật còn thấp. Từ những yếu tố đó, chúng tôi lựa chọn đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật biến dạng quay sấp cẳng tay và co rút gấp cổ tay – bàn tay ở trẻ bại não”. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng đối với biến dạng quay sấp cẳng tay và biến dạng co rút gấp cổ tay, chỉ định phẫu thuật cho những biến dạng này. Đánh giá, theo dõi kết quả về phối hợp vận động cầm nắm, sấp ngửa và phục hồi chức năng sau mổ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm các trường hợp bệnh nhân bị bại não có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 170 di chứng biến dạng quay sấp cẳng tay và di chứng co rút gấp cổ tay – bàn tay tại khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hình – Bệnh viện Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng Thành Phố Hồ Chí Minh từ năm 2011 đến 2013. Tiêu chí loại trừ - Bệnh nhân có mức độ co cứng cơ từ 3 theo thang điểm của Ashworth cải tiến. - Bệnh nhân có mức độ đánh giá hệ thống phân loại chức năng vận động tổng (GMFCS) mức V. - Tâm thần và tinh thần người bệnh không ổn định. - Người nhà và bệnh nhân không hợp tác điều trị. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu Cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu 35 bệnh nhân được tính theo công thức Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để nhập dữ kiện và xử lý toán thống kê. Phân loại được sử dụng trong nghiên cứu Phân loại được sử dụng trong nghiên cứu là phân loại biến dạng co rút gấp cổ tay theo Zancolli E.A., phân loại biến dạng quay sấp của Gschwind và Tonkin, phân loại chức năng bàn tay của House J.H. KẾT QUẢ Từ tháng 4/2011 đến tháng 11/2013, tại khoa Phẫu thuật chỉnh hình bệnh viện Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cho 52 trường hợp và khám theo dõi đầy đủ được 50 bệnh nhân có biến dạng co rút gập cổ tay và biến dạng quay sấp, hai trường hợp không trở lại tái khám sau phẫu thuật. kết quả thu thập các thông số thống kê như sau: Đánh giá biến dạng gấp cổ tay theo phân loại của Zancolli Trong 52 trường hợp phẫu thuật có: Loại IIA: 6 trường hợp (11,5%) Loại IIB: 46 trường hợp (88,5%) Nhận xét: Qua đó có thể thấy được tình trạng yếu liệt của cơ cổ tay khá phổ biến đối với biến dạng co rút gấp cổ tay – bàn tay ở trẻ bại não. Đánh giá tình trạng vận động chủ động của bàn tay: Bảng 1: Khả năng nắm và mở bàn tay chủ động (n = 52). Loại Động tác IIA IIB Tổng cộng Tỷ lệ (%) Nắm bàn tay (n = 52) Hoàn toàn 6 25 31 59,62 Không hoàn toàn 0 21 21 40,38 Mở bàn tay (n = 52) Hoàn toàn 5 24 29 55,77 Không hoàn toàn 1 22 23 44,23 Nhận xét: tình trạng co cứng các cơ gấp cổ tay và yếu liệt khá phổ biến trong các biến dạng co rút gấp cổ tay và bàn tay loại II theo Zancolli. Đánh giá tình trạng co cứng các cơ gấp cổ tay và cơ sấp theo thang điểm Ashworth Bảng 2: Mức độ co cứng các cơ gấp cổ tay và cơ sấp tròn. Mức độ co cứng Cơ Không tăng trương lực cơ rõ Tăng trương lực cơ rõ Tổng cộng IIA IIB IIA IIB Cơ sấp tròn N 4 7 2 39 52 % 7,7% 13,5% 3,8% 75,0% 100% Cơ gấp cổ tay trụ N 4 12 2 36 52 % 7,7% 23,1% 3,8% 69,2% 100% Cơ gấp cổ tay quay N 6 27 0 19 52 % 11,5% 51,9% 0% 36,5% 100% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 171 Mức độ co cứng Cơ Không tăng trương lực cơ rõ Tăng trương lực cơ rõ Tổng cộng IIA IIB IIA IIB Cơ gan tay dài N 6 25 0 21 52 % 11,5% 48,1% 0% 40,4% 100% Cơ gấp chung các ngón nông N 5 39 1 7 52 % 9,6% 75% 1,9% 13,5% 100% Cơ gấp chung các ngón sâu N 5 37 1 9 52 % 9,6% 71,2% 1,9% 17,3% 100% Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy sự co cứng chủ yếu ở nhóm cơ gấp, và hầu hết bệnh nhân có biến dạng quay sấp cẳng tay có sự co cứng cơ sấp tròn. Chúng tôi nhận thấy biến dạng co rút gập cổ tay ở trẻ bại não có liên quan đến sự co cứng của nhóm cơ gập cổ tay. Đánh giá tình trạng các biến dạng phối hợp chi trên Chúng tôi nhận thấy biến dạng quay sấp cẳng tay xuất hiện ở hầu hết bệnh nhân bị bại não. Biến dạng quay sấp cẳng tay có liên quan và làm nặng thêm tình trạng biến dạng co rút gập cổ tay (p = 0,011 < 0,05) với phép kiểm Chi bình phương. Bảng 3: Tỷ lệ biến dạng sấp cẳng tay theo phân loại Gschwind CR JH (n =52). Gấp cổ tay Sấp cẳng tay Loại IIA Loại IIB Tổng cộng Tỷ lệ (%) Có biến dạng Loại 1 2 13 46 88,5% Loại 2 1 13 Loại 3 0 17 Loại 4 0 0 Không biến dạng 3 3 6 11,5% Tổng cộng 6 46 52 100% Đánh giá chức năng bàn tay trước phẫu thuật Qua đó chúng tôi nhận thấy chức năng bàn tay của bệnh nhân trước mổ chỉ dừng lại ở mức giữ được vật nhẹ trong lòng bàn tay. Bảng 4: Đánh giá chức năng bàn tay trước phẫu thuật theo phân loại của House (n = 52). Phân loại 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Tổng số Loại IIA 0 0 0 1 1 3 1 0 0 6 Loại IIB 0 1 16 20 4 4 1 0 0 46 Tổng số 0 1 16 21 5 7 2 0 0 52 Tỷ lệ (%) 0 1,9% 30,8% 40,4% 9,6% 13,5% 3,8% 0 0 100% _ x = 3,13 (SD = 1,17) Kết quả điều trị Kết quả sau 3 tháng Kết quả điều trị biến dạng quay sấp cẳng tay Trong số 46 bệnh nhân có biến dạng quay sấp cẳng tay, sau phẫu thuật 3 tháng,chúng tôi nhận thấy sự thay đổi về tình trạng sấp ngửa so với trước mổkhông có ý nghĩa thống kê (p = 0,47> 0,05 theo phép kiểm Chi bình phương) ở thời điểm khảo sát sau 3 tháng. Bảng 5: Kết quả phục hồi biến dạng quay sấp cẳng tay sau 3 tháng theo phân loại của Gschwind C.R và Tonkin. Gấp cổ tay Sấp cẳng tay Loại IIA Loại IIB Tổng cộng Tỷ lệ (%) Có biến dạng Loại 1 2(4,3%) 14(30,4%) 36 78,26% Loại 2 0 19(41,3%) Loại 3 0 1(2,2%) Loại 4 0 0 Không biến dạng 1(2,2%) 9(19,6%) 10 21,74% Tổng cộng 3 43 46 100% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 172 Đánh giá chức năng bàn tay theo phân loại của House sau 3 tháng Trung bình mức chức năng bàn tay ở thời điểm này đã đạt được 3,98 (SD = 1,04). Bằng phép kiểm T – test so sánh trung bình chức năng bàn tay của 50 bệnh nhân đạt được ở thời điểm này và thời điểm trước mổ, chúng tôi nhận thấy sự gia tăng về chức năng bàn tay của bệnh nhân là 0,8 (SD = 0,833, p < 0,01) có ý nghĩa thống kê. Bảng 6: Đánh giá chức năng bàn tay theo phân loại của House sau 3 tháng (n = 50). Phân loại 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Tổng số Loại IIA 0 0 0 0 1 3 1 1 0 6 Loại IIB 0 0 3 13 19 8 1 0 0 44 Tổng số 0 0 3 13 20 11 2 1 0 50 Tỷ lệ (%) 0 0 6% 26% 40% 22% 4% 2% 0 100 _ x = 3,98 (SD = 1,04) Kết quả sau 6 tháng Trong 52 bệnh nhân, sau 6 tháng chúng tôi chỉ tái khám được 50 bệnh nhân (96,15%) gồm: loại IIA là 6 bệnh nhân (12%) và loại IIB là 44 bệnh nhân (88%). Kết quả phục hồi biến dạng quay sấp cẳng tay sau 6 tháng: Bảng 7: Kết quả phục hồi biến dạng quay sấp cẳng tay sau mổ 6 tháng theo phân loại của Gschwind C.R và Tonkin (n = 46). Gấp cổ tay Sấp cẳng tay Loại IIA Loại IIB Tổng cộng Tỷ lệ (%) Có biến dạng Loại 1 0 23 (50%) 33 71,74% Loại 2 0 10 (21,74%) Loại 3 0 0 Loại 4 0 0 Không biến dạng 3 (6,52%) 10 (21,74%) 13 28,26% Tổng cộng 3 43 46 100% Nhận xét: Trong số 46 bệnh nhân có biến dạng quay sấp cẳng tay, sau phẫu thuật 6 thángkhông còn bệnh nhân biến dạng nặng. Chúng tôi nhận thấy sự thay đổi về tình trạng sấp ngửa (biến dạng quay sấp cẳng tay) có liên quan đến phẫu thuật giải phóng điểm bám cơ sấp tròn (p = 0,017 < 0,05 theo phép kiểm Chi bình phương). Đánh giá chức năng bàn tay theo phân loại của House sau 6 tháng Trung bình mức chức năng bàn tay ở thời điểm này đã đạt 4,76 (SD = 1,18). Bằng phép kiểm T – test so sánh trung bình chức năng bàn tay của 50 bệnh nhân đạt được ở thời điểm này và thời điểm 3 tháng sau mổ (bảng 6), chúng tôi nhận thấy sự gia tăng về chức năng bàn tay của bệnh nhân là 0,78 (SD = 0,789, p < 0,01) có ý nghĩa thống kê. Bảng 8: Đánh giá chức năng bàn tay theo phân loại của House sau 6 tháng (n = 50). Phân loại 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Tổng số Loại IIA 0 0 0 0 0 2 2 2 0 6 Loại IIB 0 0 2 4 15 13 9 1 0 44 Tổng số 0 0 2 4 15 15 11 3 0 50 Tỷ lệ (%) 0 0 4% 8% 30% 30% 22% 6% 0 100 _ x = 4.76 (SD = 1.18) Kết quả xa Kết quả điều trị biến dạng quay sấp cẳng tay Bảng 9: Kết quả xa phục hồi biến dạng quay sấp cẳng tay theo phân loại của Gschwind C.R JH (n = 46). Gấp cổ tay Sấp cẳng tay Loại IIA Loại IIB Tổng cộng Tỷ lệ (%) Có biến dạng Loại 1 0 22(47,8%) 32 69,6% Loại 2 0 10(27,1%) Loại 3 0 0 Loại 4 0 0 Không biến dạng 3(6,5%) 11(23,9%) 14 30,4% Tổng cộng 3 43 46 100% Nhận xét: Ở thời điểm này mức ngửa cẳng tay trung bình của bệnh nhân là  _ x = 45,980 (SD = 38,39), so sánh với tình trạng ngửa cẳng tay trước mổ là hầu hết bệnh nhân không ngửa được cẳng tay về vị trí trung tính ( _ x = -23,690, SD= 52,34). Bằng phép kiểm T – test, chúng tôi nhận thấy sự thay đổi về tình trạng ngửa cẳng tay sau phẫu thuật giải phóng điểm bám gân sấp tròn liên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 173 quan đến biến dạng quay sấp cẳng tay ở trẻ bại não có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Bảng 10: Đánh giá chức năng bàn tay theo phân loại của House sau 1 năm. Phân loại 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Tổng số Loại IIA 0 0 0 0 0 1 0 3 2 6 Loại IIB 0 0 1 1 9 14 15 2 2 44 Tổng số 0 0 1 1 9 15 15 5 4 50 Tỷ lệ (%) 0 0 2% 2% 18% 30% 30% 10% 8% 100 _ x = 5,46 (SD= 1,29) Nhận xét: Sự gia tăng của chức năng bàn tay của trẻ bại não theo nghiên cứu của chúng tôi có liên quan đến phẫu thuật và có ý nghĩa thống kê với p = 0,023 < 0,05 theo phép kiểm Chi bình phương. Bằng phép kiểm T – test so sánh trung bình chức năng bàn tay của 50 bệnh nhân đạt được ở thời điểm này ( _ x = 5,46 (SD= 1,29)) và thời điểm 3 tháng sau mổ ( _ x = 3,98 (SD = 1,04)), chúng tôi nhận thấy kết quả xa về sự gia tăng về chức năng bàn tay của bệnh nhân so với kết quả gần là 1,48 (SD = 0,838, p < 0,01), so với trước mổ là 2,28 (SD = 1,031, p < 0,01). BÀN LUẬN Tuổi trung bình trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 10,54 tuổi lớn nhất là 16 tuổi và nhỏ nhất là 4 tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 1,36/1, không có sự khác biệt tuổi trung bình ở hai nhóm giới tính (p = 0,94). Lứa tuổi hay gặp nhất trong lô nghiên cứu chúng tôi là hơn 8 tuổi chiếm 69,2% các trường hợp, lứa tuổi dưới 4 tuổi suất độ ít. So với báo cáo của tác giả Lê Nghi Thành Nhân(5), tuổi trung bình là 10,57, lứa tuổi hay gặp trong lô nghiên cứu của tác giả này là hơn 8 tuổi (61,22%). Các báo cáo của Keat S, Miller GA, Van Heest EA, Skoff H.(1,4,,8,6) đều cho rằng lứa tuổi thích hợp nhất để phẫu thuật đối với chi trên thay đổi trong khoảng từ 4 – 8 tuổi, khi sự mất cân bằng giữa cơ, biến dạng khớp và những biến dạng khác chưa quá nặng và ở độ tuổi này trẻ có thể hiểu và hợp tác tốt khi tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Chúng tôi có 49/50 trường hợp có sự thay đổi về tư thế cổ tay sau phẫu thuật. Tuy nhiên trong đó có 23 trường hợp tư thế cổ tay chưa đạt được về vị trí trung tính. Vấn đề này cũng được tác giả Van Heest A.E nhắc đến khi sử dụng gân duỗi cổ tay tay trụ chuyển sang duỗi cổ tay quay. Trong nghiên cứu của tác giả này có 42/137 trường hợp được thực hiện dùng gân duỗi cổ tay trụ chuyển sang duỗi cổ tay quay, kết quả theo dõi trong lô bệnh này có 41/42 bệnh nhân có sự thay đổi tư thế, trong đó có 20 trường hợp cổ tay xấp xỉ mức trung tính(8). Nguyên nhân được các tác giả đưa ra là: khâu gân không đạt được độ căng cần thiết(8). Vị trí khâu gân chuyển đến tăng cường còn quá cao và chùng nên không tạo được trục thẳng theo cơ liệt, không đủ lực kéo để giữ tư thế cổ tay, kỹ thuật trong khâu đính gân chưa được tốt. Mặt khác, lực gây co rút chưa được giải phóng thoả đáng là nguyên nhân gây tái phát biến dạng(3,7,8,9). 3/6 bệnh nhân nhóm IIA có biến dạng quay sấp cẳng tay, sau phẫu thuật và điều trị các bệnh nhân đã hết biến dạng quay sấp cẳng tay. Theo ghi nhận trong nghiên cứu, các bệnh nhân này có sự tập luyện vật lý trị liệu liên tục sau mổ. Tuy nhiên chúng tôi còn bị hạn chế trong việc theo dõi cường độ, mức độ và thói quen tập luyện của bệnh nhân sau mổ. Còn đối với các bệnh nhân loại IIB, so với trước phẫu thuật thì chúng tôi ghi nhận trong lô nghiên cứu các bệnh nhân vẫn còn biến dạng quay sấp cẳng tay (32/46 bệnh nhân) nhưng rơi vào các biến dạng loại 1 và loại 2 (69,6%), trong đó loại 1 chiếm đa số (12/32 bệnh nhân) đạt 39,1%. Mức bệnh nhân đạt kết quả khá và tốt chiếm 78,2%. Số bệnh nhân đạt kết quả trung bình chiếm 30,4%, không có bệnh nhân nào có kết quả kém. So với kết quả của một số nghiên cứu trong và ngoài nước Lê Nghi Thành Nhân(5) là loại 1 và loại 2 chiếm 73,2%, của Goran C. tỉ lệ tốt và khá chiếm 80%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 174 So sánh kết quả trước mổ với mức chức năng trung bình là 3,13 (SD = 1,17) bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đạt được 5,46 (SD = 1,29) mức sau phẫu thuật. So sánh với kết quả tác giả Lê Nghi Thành Nhân(5) thì chức năng bàn tay trung bình sau mổ đạt được là 5,2 (SD = 1,44). So sánh với kết quả của nước ngoài thì chúng tôi nhận thấy kết quả của mình còn thấp hơn các tác giả khác với lý do như sau: chưa có đủ kinh nghiệm trong việc đánh giá biến dạng trước mổ trong thời gian đầu của nghiên cứu dẫn đến sai lầm trong việc lựa chọn phương pháp điều trị; chưa có kinh nghiệm trong việc điều chỉnh lực căng của các cơ khi chuyển gân nên kết quả còn hạn chế; một vài bệnh nhân không có sự hỗ trợ lâu dài của gia đình trong việc tập luyện phục hồi chức năng trước và sau phẫu thuật. KẾT LUẬN Kết quả trung bình sau một năm ở 50 (bệnh nhân) có 2 trường hợp (4%) vẫn còn biến dạng gấp cổ tay, bàn tay như cũ. 4%(2 bệnh nhân) không cải thiện chức năng bàn tay. Chức năng bàn tay sau phẫu thuật tăng từ mức 3,13 lên 5,38 (tăng thêm 2,25). 50 trường hợp (96,1%) cải thiện động tác duỗi cổ tay khi duỗi các ngón tay. Trung bình biên độ duỗi cổ tay khi duỗi ngón là 130 (loại IIA: 280, loại IIB: 110). Trung bình động tác gấp cổ tay khi duỗi ngón là 270 (loại IIA: 370, loại IIB: 250). Tỷ lệ sấp ngửa cẳng tay loại 1 và loại 2 là 32 bệnh nhân (69,6%) Sau phẫu thuật, số bệnh nhân còn biến dạng quay sấp cẳng tay chiếm 69,6%. Tuy nhiên không còn bệnh nhân biến dạng quay sấp nặng, số bệnh nhân hầu hết rơi vào loại tốt và khá là 32 bệnh nhân (69,6%), loại trung bình là 10 bệnh nhân (21,7%). Ưu điểm: Là phương pháp dễ thực hiện. Kéo dài được khối cơ từ những đơn vị sợi cơ mà ít gây ảnh hương đến phần khác với phẫu thuật cắt bao cân mạc cơ(9). Dùng gân duỗi cổ tay trụ chuyển sang duỗi cổ tay quay, đây là gân có chức năng duỗi cổ tay nên người bệnh sẽ sớm thích nghi với sự có mặt của gân mới. Phương và hướng của lực kéo khi hoạt động hầu như không có sự thay đổi so với tự nhiên, đây là điều quan trọng trong việc lựa chọn gân chuyển. Hơn nữa sẽ không gây yếu cho hoạt động gấp cổ tay như dùng gân gấp cổ tay trụ. Việc giải phóng điểm bám gân sấp tròn trong biến dạng quay sấp cẳng tay tạo điều kiện cho sự cân bằng cho nhóm cơ sấp và ngửa(4). Nhược điểm: Đối với phẫu thuật cắt bao cân mạc cơ, sau khi kéo dài sợi cơ thì tạo thành những khoang xung quanh vị trí cắt, dễ gây tụ máu sung nề. Đối với kỹ thuật chuyển gân dùng gân gấp cổ tay trụ chuyển sang duỗi cổ tay quay: bản thân trong các trường hợp biến dạng co rút gấp cổ tay – bàn tay bại não hệ thống gân duỗi thường bị yếu hoặc liệt, hơn hết gân sau khi chuyển sức cơ sẽ giảm một bậc, do vậy sau khi chuyển gân duỗi cổ tay trụ sang duỗi cổ tay quay chỉ đơn thuần duy trì tư thế cổ tay, còn hoạt động duỗi cổ tay sẽ không tăng thêm so với các phương pháp chuyển gân gấp cổ tay trụ lên duỗi cổ tay quay. Đối với phương pháp phẫu thuật giải phóng điểm bám gân sấp tròn: đây là gân chiếm vai trò quan trọng trong việc sấp cẳng tay. Việc giải phóng điểm bám sẽ phần nào ảnh hưởng đến hoạt động sấp cẳng tay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baratz Mark E (2006). Tendon Transfer for Wrist Extension. In: Baratz Mark E,Wrist Surgery: Tricks of the Trade, 1st Edition, pp.178 – 180, Thieme, New York. 2. Bùi Văn Đức (2010), Biến dạng cơ xương khớp – Dị tật bẩm sinh. In: Bùi Văn Đức,Chấn thương chỉnh hình - Chi trên, ấn bản lần 1, tr. 381- 385, tr. 484 – 508. NXB Thể dục thể thao, TP. HCM 3. Čobeljić G, Rajković S, Atkinson HD (2015), “The results of surgicaltreatment for pronation deformities of the forearm in cerebral palsy after a mean followup of 17.5 years”. J Orthop Surg Res.10(1): p.106. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 175 4. Gschwind C, Tonkin M (1992).Surgery for cerebral palsy - Part 1: Classification and operative procedures for pronation deformity. J Hand Surg Br.;17:391–395. 5. Lê Nghi Thành Nhân (2008), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị biến dạng vùng cẳng tay và bàn tay do di chứng bại não”.Tạp chí y học thực hành, số 620-621, tr.320-325. 6. Miller F (2005). In: Miller F, Cerebral palsy, 1st ed, pp 114-140, Springer, Berlin. 7. Ozkan T, Tuncer S (2012). “Upper extremity surgery in spastic cerebral palsy”. Journal of Acedemic Research In Medicine, 2: pp. 43 – 54. 8. Van Heest EA (1999). Upper extremity surgical treatment of cerebral. J Hand Surg Am. 24(2): 323 - 330. 9. Zancolli E (1979). Children with cerebral palsy. In: Zancolli E, Structural and dynamic bases of hand surgery; 2nd Edition, pp. 263– 83. Lippincott, Philadelphia. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017