Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn điều trị đặt stent ống động mạch ở bệnh nhân tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 290 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN VÀ TRUNG HẠN ĐIỀU TRỊ ĐẶT STENT ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH PHỤ THUỘC ỐNG ĐỘNG MẠCH Nguyễn Minh Trí Việt*, Tăng Chí Thượng **Hoàng Quốc Tưởng* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét kết quả tức thời và theo dõi trung hạn sau stent ống động mạch. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả. Kết quả: Có 55 bệnh nhân tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch được tiến hành đặt stent. Tuổi trung bình: 8 ngày. Cân nặng trung bình 3kg. Có hơn 50% thuộc nhóm bệnh lý bất thường cấu trúc vách nón với thông liên thất kèm thiểu sản đường ra thất phải (TOF, PA – IVS), ¼ số trường hợp thuộc nhóm bệnh lý thiểu sản tim phải và 13 tim bẩm sinh tím phức tạp khác sẽ phẫu thuật theo hướng tim 1 thất. Tỷ lệ đặt thành công stent ống động mạch 98% (54/55), 1 trường hợp thất bại được Stent RVOT.SpO2 trung vị tăng từ 66% lên 93%, PaO2 trung vị tăng từ 33 mmHg lên 58 mmHg. Sau can thiệp, 34 bệnh nhân trên hình ảnh chụp mạch máu cải thiện đáng kể kích thước cũng như Zcore 2 nhánh động mạch phổi phải và trái từ 4,5mm và 4,0mm tăng lên 7,2mm và 5,7 mm. Trung bình chỉ số NAKATA trước can thiệp là 138,9 ± 2,3 sau can thiệp là 205,54 ± 54,1. Có 13% bệnh nhân cần can thiệp lại sớm lúc nằm viện. Trong đó tắc stent sớm do huyết khối chiếm 4%, lưu lượng không đều qua 2 nhánh ĐMP chiếm 5,5%. 2 trường hợp tử vong (1 nhiễm khuẩn nặng, 1 tử vong trể sau phẫu thuật sữa chữa cấu trúc tim). 1 trường hợp trôi stent (gắp thành công và đặt stent khác). Đa số trường hợp cần can thiệp lại một thời gian sau đó. 14/36 trường hợp có tuần hoàn 2 thất được can thiệp hoặc phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn. 8/17 trường hợp tim bẩm sinh phức tạp kiểu tuần hoàn 1 thất đã đươc phẫu thuât Glenn. 31 bệnh nhân đang theo dõi để chuẩn bị can thiệp hoặc phẫu thuật tiếp. Kết luận: Stent ống động mạch là 1 phương pháp hiệu quả, khả thi và tương đối an toàn cho trẻ sơ sinh với bệnh tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch, có thể thay thế cho phẫu thuật tạo shunt chủ phổi. Từ khóa: Còn ống động mạch, stent ống động mạch, tuần hoàn phổi phụ thuộc ống, động mạch phổi, shunt chủ phổi. ABSTRACT INITIAL RESULTS AND MEDIUM –TERM FOLLOW UP OF STENT IMPLANTATION OF PATEN DUCTUS ARTERIOSUS IN DUCT DEPENDENT PULMONARY CIRCULATION Nguyen Minh Tri Viet, Tang Chí Thuong, Hoang Quoc Tuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 4- 2018: 290 – 296 Objective: To describle clinical features and the outcome after Stent implatation in the ductus arteriosus for pulmonary blood supply in congenital heart disease at Children’s Hospital 2 from January 2016 to April 2017. Method: Case series report Results: Ductal stenting was performed in 55 neonates and infants to maintain pulmonary blood supply in cyanotic congenital heart disease.Majority of patients were diagnosed TOF and PA IVS (50%), and right *Bệnh viện Nhi Đồng 2, ** Sở Y Tế TP.HCM. Tác giả liên lac: ThS.BS. Nguyễn Minh Trí Việt ĐT: 0928798879 Email: vietnguyenmt@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 291 ventricular hypoplasia. Patent ductus arteriosus stenting was successful in 54 patients (98%) and failed in 1 patient (2%). SpO2 and PaO2 inproved from 66% and 33 mmHg to 93% and 58 mmHg, respectively. RPA and LPA diameter increased after cardiac catheterization. NAKATA index improved from 138.9 ± 2.3 to 205.54 ± 54.1. Seven patients (13%) were required reintervention soon including embolization (4%), unbalance two pulmonary branch blood flow (5.5%), stent stenosis (3.6%). One neonates died a few days ater the procedure due to sepsis and one patient died after bidirectional Glenn shunt. 14/36 patients with biventricular circulation were completed repair and 8/17 patients with univentricular circulation were operated Gleen shunt. Conclusion: Patent ductus arteriosus stenting is an attractive alternative to surgical shunt in a majority of patients with duct-dependent circulation. Key words: Patent ductus arteriosus, stent implatation, duct dependent pulmonary circulation. ĐẶT VẤN ĐỀ Tim bẩm sinh là một trong các dị tật thường gặp ở trẻ em, theo thống kê của Trung tâm kiểm soát và quản lý bệnh tật Hoa kỳ (CDC-Centers for Disease Control and Prevention), tỷ lệ trẻ sinh ra mắc bệnh tim chiếm 1% tương đượng khoảng 40000 trẻ sinh sống, trong đó tim bẩm sinh phức tạp chiếm gần 25%(1,5). Trước đây, các bệnh tim phức tạp gần như không thể chữa khỏi hoặc để lại di chứng rất nặng nề. Tuy nhiên, với những tiến bộ vượt bậc về kỹ thuật mổ và chăm sóc hồi sức sau mổ, ngày nay nhiều bệnh tim bẩm sinh phức tạp đã được điều trị hiệu quả. Tại những trung tâm tiên tiến, ngày càng nhiều bệnh nhi sơ sinh có tim bẩm sinh được điều trị triệt để. Mặt khác, đối với đa số bệnh tim phức tạp có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch, ở giai đoạn sơ sinh, việc giữ ống động mạch lưu thông được xem như điều trị bảo tồn sinh mạng, giúp cho những phẫu thuật triệt để sau này (tim bẩm sinh với tuần hoàn một thất về mặt sinh lý bệnh và tứ chứng fallot với teo van động mạch phổi là những ví dụ trong hoàn cảnh này). Điều trị thông thường và được nhiều trung tâm chấp nhận hiện nay đối với tim bẩm sinh THPPTÔĐM là duy trì ống động mạch bằng thuốc prostaglandine E1 (PGE1), sau đó là phẫu thuật tạo shunt chủ phổi (một ống nhân tạo, không tự đóng lại). Rõ ràng là việc giữ ống động mạch tồn tại một cách tự nhiên xem ra có vẻ hợp lý hơn là gắn cho tuần hoàn phổi một ống nhân tạo. PGE1 là một loại thuốc có thể duy trì hiệu quả ống động mạch.Tuy nhiên, thuốc rất đắt tiền, khó sử dụng, hiệu quả trong thời gian ngắn, nếu sử dụng lâu dài sẽ giảm hiệu quả và rất nhiều tác dụng phụ. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương và Vũ Minh Phúc(11), tỷ lệ tim bẩm sinh của trẻ chiếm khoảng 11,2% trong đó có 16,4% bệnh nhi là tim bẩm sinh tím phức tạp và hầu hết cần được can thiệp phẫu thuật tạm thời hoặc triệt để ngay giai đoạn sơ sinh. Tuy nhiên, để thực hiện phẫu thuật ở trẻ sơ sinh trong điều kiện phẫu nhi hiện nay của Việt Nam nói chung hay tại TP.HCM nói riêng không phải là điều dễ dàng. Vì vậy mà việc can thiệp đặt stent ống động mạch ở trẻ bị tim bẩm sinh THPPTÔĐM là một cứu cánh khả thi và đạt hiệu quả cao. Mặc dù phương pháp này đã được áp dụng tại một số trung tâm tim mạch lớn tại TP.HCM như Viện Tim, bệnh viện Nhi Đồng 1, bệnh viện Nhi Đồng 2 nhưng vẫn chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về vấn đề này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu Nhằm khảo sát hiệu quả của phương pháp can thiệp này trong việc điều trị các bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp của trẻ em. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhi tim bẩm sinh với THPPTÔĐM chẩn đoán trên siêu âm tim, được thông tim can thiệp đặt stent ống động mạch tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/16 đến 04/17. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 292 Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chí chọn vào là tất cả bệnh nhi tim bẩm sinh với THPPTÔĐM được thông tim can thiệp đặt stent ống động mạch tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian nghiên cứu và được theo dõi hơn 3 tháng sau can thiệp. Xử lý số liệu Xử lý bằng Excel 2010 và phần mềm SPSS 2010. KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trước thông tim can thiệp Bảng1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu (n=55) Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu Kết quản (%) Tuổi nhập viện (ngày) 4.96 (0 – 65) Tuổi phát hiện bệnh (ngày) 3.16 (0 – 45) Sơ sinh (n) Ngoài sơ sinh (n) 53 (96,3) 2 (3,7) Giới Nam (n) Nữ (n) 36 (65,5) 19 (34,5) Địa chỉ Hồ Chí Minh (n) Tỉnh khác (n) 11 (20) 44 (80) Tiền căn sản khoa Đủ tháng (n) Non tháng (n) 42 (76.4) 13 (23.6) Cân nặng lúc sanh (kg) 2.9 ± 0,5 Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu Kết quản (%) Lý do nhập viện Tím tái Thở nhanh Tuyến dưới chuyển 55 (100) 3 (5,5) 4 (7,3) Chẩn đoán tiền sản Có (n) Không (n) 17 (31) 38 (69) Bảng 2. Đặc điểm siêu âm của mẫu nghiên cứu Đặc điểm siêu âm Giá trị Tật TBS được chẩn đoán TOF PA - IVS PA - IVS - Coronary sinusoides TBS phức tạp kèm hẹp/teo phổi PA -VSD 7 (12) 11 (20) 2 (4) 13 (24) 22 (40) Sinh lý tim 1 thất 2 thất Chưa rõ 14 (26) 38 (69) 3 (5) Hợp lưu động mạch phổi Có Không 53 (96) 2 (4) Kích thước động mạch phổi Vòng van (n=18) Zscores Thân ĐMP (n=20) Zscores Nhánh ĐMP phải (n=55) Zscores Nhánh ĐMP trái (n=55) Zcores 5,2 (2 – 7,5) -2,5 ± 1,7 7 (4 – 10) -0,5 ± 0,7 4,4 (3 – 5) -0,4 ± 0,7 3,8 (2 – 4,8) -0,8 ± 0,9 Bảng 3. So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm có sinh lý tim 2 thất với nhóm 1 thất hoặc chưa rõ Đặc điểm bệnh nhân N=55 2 Thất (n = 38) 1 thất (n = 17) Giới, n (%) Nam Nữ Cân nặng lúc sanh (kg) Chẩn đoán tiền sản (có) Tuổi phát hiện bệnh (ngày) Tuổi nhập viện (ngày) Sốc Toan chuyển hóa SpO2 PaO2 Truyền Prostaglandin Vận mạch 36 19 17 1 3 44 3 22 (40) 14 (25) 3,2(2,3 – 4) 6 4,1 6,2 1 3 65 32 29 3 14 (25) 5 (10) 3,2(2,5 – 3,6) 11 1,5 2,1 0 0 72 43 15 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 293 Kết quả ngay sau thông tim can thiệp Thất bại 1/55 chiếm 2%. Biến chứng mạch máu 3/55 (5,5%), rối loạn nhịp 4/55 (7,5 %), tụt huyết áp 12/55 (22%), trôi stent PDA 1/55 (2%). Bảng 4. Đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật khi can thiệp (n=55) Đặc điểm Kết quả Hợp lưu động mạch phổi (ĐMP) Có Không 1 (2) 54 (98) Hình dạng ống động mạch Phểu thẳng Ngoằn ngoèo Xuất phát từ động mạch dưới đòn 2 ống động mạch Kích thước 12 (22) 39 (71) 3 (5) 1 (2) Kích thước ĐMP Vòng van (n=18) Zscores Thân ĐMP (n=19) Zscores Nhánh ĐMP phải (n=55) Zscores Nhánh ĐMP trái (n=55) Zcores 5,3(2 – 7,5) -2,5 ± 1,8 7,2 (4 – 10) -0,7 ± 1,1 4,5 (3,2 – 5,5) -0,3 ± 0,7 3,8 (2 – 4,8) -0,7 ± 0,8 Nakata index 137 (8 – 178) Bảng 5. Đặc điểm về kỹ thuật Đặc điểm n % Đường can thiệp Retrograde Anterograde Loại stent Yukon Energy Kathy Omega Can thiệp khác Rashkind Mở van ĐMP Nong nhánh ĐMP Đường kính stent được chọn (mm) Chiều dài stent được chọn (mm) Thời gian can thiệp (phút) 55 0 26 14 3 12 4 6 2 3,3 (3,0 – 4,5) 19 (12 – 30) 55 100 0 47 26 5 22 7 10 3,5 (40 – 78) Bảng 6. So sánh đặc điểm oxy hóa máu trước và sau can thiệp (n = 55) Biến Trước can thiệp Sau can thiệp SpO2 (%) 68 (30 – 80) Thở máy 93 (80 – 99) Khí trời 87 (74 – 95) PaO2 (mmHg) 33 (15 – 59) 58 (45 – 114) pH 7,2 ( 6,9 – 7,4) 7,3 (7,2 – 7,4) Kết quả sau can thiệp ≥ 3 tháng Trên 55 bệnh nhân can thiệp đặt stent ống động mạch được tiếp tục theo dõi sau can thiệp bằng khám lâm sàng, siêu âm tim với thời gian trung bình là 7,5 tháng, ngắn nhất là 4 tháng và dài nhất là 16 tháng. Có 2 bệnh nhân tử vong. Thực hiện chụp mạch máu để khảo sát đặc điểm giải phẫu tuần hoàn phổi đồng thời can thiệp lại nếu cần được thực hiện trên 34 trường hơp. Bảng 7. Đặc điểm lâm sàng lần tái khám gần nhất (n=53) Đặc điểm lâm sàng Số bệnh nhân (%) Suy dinh dưỡng Nhẹ Trung bình Nặng 4 (7) 1 (2) 0 (0 SpO2 ≥75% < 75% 78 (58 – 94) 38 (72) 15 (28) Bảng 8. Đặc điểm siêu âm lần tái khám gần nhất (n=53) Đặc điểm siêu âm Giá trị Hợp lưu động mạch phổi Có Không 52 (98) 1 (2) Lưu lượng qua Stent Tốt Hạn chế 39 (73) 14 (27) Kích thước động mạch phổi Vòng van (n=16) Zscores Thân ĐMP (n=16) Zscores Nhánh ĐMP phải (n=53) Zscores Nhánh ĐMP trái (n=53) Zcores 7(2 – 9) -2 ± 2,1 9 (6 – 11) -0,5 ± 1,3 6,5 (3,8 – 11) 0,4 ± 0,9 5,4 (3 – 11) -0,2 ± 1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 294 Bảng 9. Đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật khi can thiệp mạch máu (n=34) Đặc điểm Kết quả Hợp lưu động mạch phổi Có Không 33 (97) 1 (3) Stent ống động mạch Nội mạc hóa Hướng về thân Hướng về 1 nhánh ĐMP Gập góc 2 ống động mạch Thiểu sản 1 nhánh độnh mạch phổi 34 (100) 25 (73) 9 (17) 5 (15) 1 (3) 15 (44) Kích thước ĐMP Vòng van (n=5) Zscores Thân ĐMP (n=6) Zscores Nhánh ĐMP phải (n=34) Zscores Nhánh ĐMP trái (n=34) Zcores 7 (5 – 8) -1,5 ± 0,5 9 (8 – 11) -0,8 ± 0,4 7,2 (3,6 – 13) -0,8 ± 1,2 5,7 (3 – 11) -0,1 ± 0,9 Nakata index (n=34) 206 (100 – 360) Can thiệp lại Nong stent Nong nhánh động mạch phổi Đặt Stent mới 34 (100) 26 (76) 21 (62) Bảng 10. So sánh đặc điểm giải phẩu tuần hoàn phổi bằng siêu âm qua theo dõi. Đặc điểm Trước can thiệp Sau can thiệp Giá trị p (b) Số ca Kết quả Số ca Kết quả Kích thước ĐMP Vòng van Zscores Thân ĐMP Zscores Nhánh ĐMP(P) Zscores Nhánh ĐMPtrái Zcores 18 18 20 20 55 55 55 55 5,2 ± 1,4 -2,4 ± 1,7 7 ± 1,4 -0,5 ±0,7 4,4 ± 0,5 -0,4 ± 0,7 3,8 ± 0,5 -0,8 ±0,9 16 16 16 16 53 53 53 53 7 ±1,6 -2 ± 2,1 9 ± 1,5 -0,5 ±1,2 6,5 ± 1,6 0,4 ± 0,9 5,4 ± 1,3 -0,2 ± 1 > 0,1 > 0,05 > 0,1 > 0,5 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tuổi trung vị lúc được thông tim can thiệp đặt stent PDA là 8 ngày, tuổi thông tim nhỏ nhất là 1 ngày và lớn nhất là 2 tháng 10 ngày. Phần lớn thuộc giai đoạn sơ sinh tương tự các nghiên cứu ngoài nước. Nhìn chung tuổi trung bình được can thiệp là trong những ngày đầu sau sanh, phù hợp bệnh lý tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ÔĐM nên bệnh nhân sẽ nhập viện sớm giai đoạn sơ sinh khi ÔĐM đóng, trễ hơn có thể tới 2 tháng khi ÔĐM đóng trễ hơn. Cân nặng lúc can thiệp đặt stent PDA trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 3 kg, cân nặng thấp nhất ghi nhận là 1,8 kg và lớn nhất là 4kg. Kết quả này khá tương đồng so với các nghiên cứu khác (1,6) cân nặng này thích hợp cho việc tiếp cận hệ thống động, tĩnh mạch đùi khi thông tim ở trẻ. Mặt khác, chúng tôi cũng ghi nhận trong nghiên cứu có 6 ca (11%) được can thiệp với cân nặng ≤ 2.500 gam.Tất cả 3 bệnh nhân này đều đạt được thành công với phương pháp đặt stent PDA điều trị tạm thời. Cân nặng ≤ 2.500 gam là một trong những yếu tố nguy cơ của phẫu thuật tim(3,7,12,19). Đây cũng là một thách thức không nhỏ đối với thông tim can thiệp(13). Với sự tiến bộ không ngừng về kĩ thuật cũng như sự phát triển của các dụng cụ can thiệp nội mạch, hiện nay trên thế giới(4,15,17,20) tỉ lệ những bệnh nhi có cân nặng dưới 2.500 gam được phẫu thuật tim và thông tim can thiệp ngày càng nhiều, tuy nhiên cũng cần có sự nổ lực đáng kể về nhiều lãnh vực có liên quan như chăm sóc sơ sinh và hồi sức. Độ bão hòa oxy trung bình là 68% giao động từ 55 – 80% trước thông tim can thiệp với oxy hóa máu PaO2 trung bình 33 mmHG. Thông thường bệnh nhân dễ dàng dung nạp với SPO2 từ 60% trở lên. Khi tình trạng giảm oxy hóa máu nặng nề hơn, tình trạng toan chuyển hóa xuất hiện, trong nghiên cứu này chỉ có 5,5% trường hợp. Cũng như trong nghiên cứu khác(2,6,9,10,15) siêu âm là phương tiện để chẩn đoán xác định và chỉ định can thiệp ban đầu. Siêu âm cho thấy hình ảnh giải phẫu mạch máu phổi đồng thời phân loại sinh lý bệnh kiểu tuần hoàn sẽ được sữa chữa về cấu trúc sau này. Nhóm bệnh nhân có dị tật tim sẽ được sữa chữa theo kiểu tuần hoàn hai thất chiếm 2/3, chỉ có số ít bệnh nhân chưa rõ kiểu phẫu thuật sữa chữa sau này 5%. Nhóm bệnh lý tim bẩm sinh do bất thường quá Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 295 trình hình thành cấu trúc thân chung vách nón chiếm ½ số bệnh nhân (bao gồm TOF và PA – VSD), số còn lại chia đều cho nhóm bệnh lý thiểu sản tim phải và nhóm tim bẩm sinh phức tạp với hẹp nặng hoặc teo phổi. Có 2 trường hợp (5%) được chần đoán bằng siêu âm không có hợp lưu giữa hai động mạch phổi. Kích thước động mạch phổi hai bên của các bệnh nhân đều có khuynh hướng thiểu sản hơn so với nhóm dân số bình thường với zcore trung bình thấp hơn zero. Các nghiên cứu trong thời gian đầu vào những năm 90, có tỉ lệ thành công 70 – 90%, về sau can thiệp có tỉ lệ thành công hơn 90% do sự tiến bộ về mặt kỹ thuật, có những hướng dẫn kỹ thuật can thiệp tốt hơn và chọn lọc bệnh nhân để can thiệp. Nghiên cứu chúng tôi có 1 trường hợp thất bại chiếm 2%, tỉ lệ thành công cao 98%. Nguyên nhân ngoài vấn đề liên quan thời gian, chúng tôi thực hiện can thiệp gần đây với nhiều tiến bộ về kỹ thuật và ngày càng dày dạn kinh nghiệm.Nguyên nhân thất bại là do không tìm thấy ống động mạch khi can thiệp. Bệnh nhân này được can thiệp lúc 24 ngày tuổi, với cân nặng 3,2 kg. Bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh nặng kèm sốc do diễn tiến cơn tím kéo dài dẫn đến toan chuyển hóa nặng. Việc điều trị hồi sức trước can thiệp diễn tiến không thuận lợi mặc dù bệnh nhân đã được giúp thở máy, bù toan, bù dịch, vận mạch và truyền PGE1. Tại bệnh viện Nhi đồng 2 không thể thực hiện BT Shunt ở trẻ sơ sinh, chúng tôi quyết định làm thông tim cấp cứu với dự định nếu tìm không thấy ống động mạch, chúng tôi sẽ tiến hành đặt Stent buồng thoát tim phải để cứu sống bệnh nhân (siêu âm tim chẩn đoán không gợi ý mở được ống động mạch). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 100% bệnh nhi được can thiệp qua đường động mạch đùi (retrograde). Hình dạng ÔĐM dài ngoằn ngoèo (chiều dài từ đầu chủ đến đầu phổi > 20 mm và có hình chữ V chữ S, hình zigzag, hay phức tạp kiểu xoắn trôn ốc)(16) ghi nhận ở 71% trường hợp. Ở nhóm bệnh nhân thiểu sản tim phải (PA – IVS) có ống động mạch phần lớn có hình dạng phểu thẳng 22% trường hợp. Vài bệnh nhân có ống động mạch xuất phát từ động mạch dưới đòn (5%) và kết nối với động mạch phổi cùng bên.1 trường hợp xuất hiện 2 ống động mạch tưới máu riêng biệt cho hai động mạch phổi không hợp lưu. Hình thái ÔĐM trước đây là một trở ngại và khó khăn cho kĩ thuật đặt stent, vì vậy là chống chỉ định khi giải phẫu ÔĐM phức tạp là khuyến cáo của vài nghiên cứu(15,18). Tuy nhiên, theo kinh nghiệm với kỹ thuật không ngừng cải tiến, chúng tôi cho rằng việc đặt Stent ống động mạch có thể thực hiện với mọi kiểu giải phẫu ống động mạch nếu đã được xác định bằng hình ảnh chụp mạch máu. Giống như rất nhiều nghiên cứu, đường kính Stent được chọn từ 3 – 4,5 mm, chiều dài stent từ 12 – 30 mm. Khi can thiệp cần tuân thủ đúng nguyên tắc Stent phải phủ kín hết chiều dài ống động mạch bởi vì những chỗ không được phủ stent, mô ống động mạch sẽ co thắt lại sau can thiệp và khi đó rất khó tiếp cận trở lại. Loại stent được sử dụng có thể là bất kỳ loại stent mạch vành nào trên thị trường. Trong nghiên cứu của cung tôi đó là Omega (Boston Scientific, MA, US), hay Energy (Biotronik, Berlin, Germany). Thời gian can thiệp trong vòng 60 phút, không kéo dài quá 150 phút. 2/3 số bệnh nhân cần chỉ 1 Stent để đặt phủ kín hết chiều dài ống động mạch. Một số cần 2 Stent chiếm tỉ lệ 30% (17 bệnh nhân). Bệnh nhân cải thiện oxy hóa máu can thiệp. SpO2 tăng từ trung vị 66% đến 93% ngay sau can thiệp khi còn thở máy (FiO2 40%) và 87% tại thời điểm xuất viện thở khí trời. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001 < 0,01, độ tin cậy 99%). Phân áp oxy trong khí máu trung vị 33 mmHg tăng lên 58 mmHg (nhỏ nhất 45 mmHg, lớn nhất 114 mmHg). Trung bình PaO2 cải thiện sau can thiệp là 25,28 mmHg (KTC 99%: 22,19 – 28,35 mmHg) khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001 < 0,01, độ tin cậy 99%. Nghiên cứu của Qian-zhen Li sự oxy hóa máu với SpO2 tăng từ 76% lên 89,5%(20). Nghiên cứu Cheung Y, oxy máu máu với SpO2 tăng từ 71,67 ± 5,82% lên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 296 88,67 ± 4,68%(6). Như vậy, việc đặt stent ÔĐM giúp tăng lưu lượng máu lên phổi để trao đổi oxy, từ đó tăng phân áp oxy máu với giá trị thấp nhất 45 mmHg, khoảng mức tối thiểu cần thiết cho trao đổi chất cho cơ thể, tránh những biến chứng tổn thương cơ quan do thiếu oxy máu quá mức đặc biệt chuyển hóa của não(8) KẾT LUẬN Tỉ lệ can thiệp thành công là 98%, thất bại 2%. Ngay sau can thiệp, SpO2 trung vị tăng từ 66% lên 93%, PaO2 trung vị tăng từ 33 mmHg lên 58 mmHg. Sau can thiệp, 34 bệnh nhân trên hình ảnh chụp mạch máu cho thấy cài thiện đáng kể kích thước cũng như Zcore 2 nhánh động mạch phổi phải và trái từ 4,5mm và 4,0mm tăng lên 7,2mm và 5,7 mm. Trung bình chỉ số NAKATA trước can thiệp là 138,9 ± 2,3 cải thiện sau can thiệp là 205,54 ± 54,1. Có 13% bệnh nhân cần can thiệp lại sớm lúc nằm viện. Trong đó tắc stent sớmdo huyết khối chiếm 4%, lưu lượng không đều qua 2 nhánh ĐMP chiếm 5,5%. Sau thông tim can thiệp, theo dõi trung bình 7,5 tháng (4 tháng – 16 tháng) trên 53 bệnh nhân, 14/36 bệnh nhân tuần hoàn 2 thất đã được phẫu thuật tim sữa chữa hoàn toàn, 8/17 ca tuần hoàn một thất đã được làm phẫu thuật Glenn. Một trường hợp tử vong sớm sau can thiệp. Sau xuất viện, có 1 trường hợp tử vong muộn sau phẫu thuật sữa chữa cấu trúc tim, chiếm 4%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Coe J, Olley P (1991) “A novel method to maintain ductus arteriosus patency”. J Am Coll Cardiol; 18:3: p.837–41. 2. Gewillig M, Boshoff DE, Dens (2004). Stenting the Neonatal Arterial Duct in Duct-Dependent Pulmonary Circulation: New Techniques, Better Results. J Am Coll Cardiol; 43:p.107- 112. 3. Helmut Baumgartner, Philipp Bonhoeffer, Natasja MS (2010) “ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). The Task Force on the Management of Grown-up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC)”. European Heart Journal. 31, p.2915–2957. 4. Hoffman JL, Kaplan S (2002) “The incidence of congenital heart disease” J Am Coll Cardiol. 39(12):p.1890-1900. 5. Huang FK, Lin CC, Huang TC, Weng KP, Liu PY, Chen YY, Wang HP, Ger LP (2013). “Reappraisal of the prostaglandin E1 dose for early newborns with patent ductus arteriosus- dependent pulmonary circulation”. Pediatr Neonatol. 54(2): p 102-6. 6. Hussain A, Al-Zharani S, Muhammed AA (2008) Midterm outcome of stentdilatation of patent ductus arteriosus in ductal-dependent pulmonary circulation. Congenit Heart Dis; 3:p.241-249. 7. Mouledoux JH, Walsh WF (2013) “Evaluating the Diagnostic Gap: Statewide Incidence of Undiagnosed Critical Congenital Heart Disease Before Newborn Screening With Pulse Oximetry”. PediatricCardiology; 34:p.1680-1686. 8. Nguyễn Hoàng Tâm (2010), Đặc điểm tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1, Luận văn Bác sĩ Nội Trú, ĐH Y Dược Tp.HCM, tr.25. 9. Nguyễn Minh Trí Việt, Trương Bá Lưu (2012), Kết quả bước đầu đặt stent ống động mạch trong bệnh tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch, Hội PT TM & LN Việt Nam, 10. Nguyễn Thị Phương Châu (2016), Khảo sát đặc điểm tật đứt đoạn cung động mạch chủ trước và sau phãu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 1 and 2 Tp.HCM từ 2010 đến 2016, Luận văn Bác sĩ Nội Trú, Đại học Y Dược, tr.37. 11. Nguyễn Thị Thanh Hương, Vũ Minh Phúc (2010), “ Đặc điểm bệnh lý tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1”, Tạp chí y học, tr14:1. 12. Odemis E, Haydin S, Guzeltas A (2012) Stent implantation in the arterial duct of the newborn with duct-dependent pulmonary circulation: single centre experiencefrom Turkey. Eur J Cardiothorac Surg; 42:p.57-60. 13. Oxenius A, Attenhofer Jost CH, Prêtre R (2013) “Management and outcome of Ebstein’s anomaly in children”. Cardiol Young; 23(1):p.27-34 14. Rao PS (2009) “ Diagnosis and management of cyanotic congenital heart disease: part I.” Indian J Pediatr. Jan. 76(1):p.57-70. 15. Santoro G (2008) “Stenting of the arterial duct in newborns with duct-dependent pulmonary circulation”. Heart; 94: p.925- 929. 16. Schneider M, Zartner P (1998) “Stent implantation of the arterial duct in newborns with duct-dependent circulation”. Eur Heart J; 19: p.1401-1409. 17. Strickland MJ, Reller MD, Riehle-Colarusso T, Correa A (2008). “Prevalence of congenital heart defects in Atlanta, 1998-2005”. J Pediatr. 153:p.807-13. 18. Vijayalakshmi IB, Reema Chugh (2013) “A Comprehensive Approach to Congenital Heart Diseases”. JP MedicalLtd, 5:p.89-93. 19. Vitiello R, McCrindle BW, Nykanen D (1998), "Complications associated with pediatric cardiac catheterization", J Am Coll Cardiol. 32(5), p.1433-1440. 20. Yun WS (2011), "Congenital heart disease in the newborn requiring early intervention", Korean J Pediapp. 54(5), pp.183- 191. Ngày nhận bài báo: 16/04/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018