Đánh giá kết quả ngắn hạn của điều trị phẫu thuật hở thành bụng bẩm sinh ở trẻ sơ sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 375 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HỞ THÀNH BỤNG BẨM SINH Ở TRẺ SƠ SINH Đinh Quang Lê Thanh*, Trương Quang Định** TÓM TẮT Mở đầu - Hở thành bụng là dị tật thường gặp nhất trong các dạng khiếm khuyết thành bụng bẩm sinh. Hai phương pháp điều trị chính hiện nay là phục hồi thành bụng một thì và phục hồi thành bụng hai thì. Mục tiêu - So sánh kết quả giữa hai phương pháp phẫu thuật điều trị hở thành bụng. Đối tượng và hương pháp nghiên cứu - Hồi cứu tất cả hồ sơ nhập viện với chẩn đoán hở thành bụng trong khoảng thời gian 01/2010 – 06/2013 ở trẻ sơ sinh ≤ 28 ngày tuổi và được điều trị một thì hoặc hai thì tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Các biến số chính của nghiên cứu gồm thời gian thở máy; thời gian nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn; thời gian ăn lại đường miệng hoàn toàn; thời gian nằm HSSS; thời gian nằm viện. Ngoài các phép kiểm, chúng tôi còn làm hồi qui đa biến với biến độc lập là tử vong. Kết quả - Có tổng cộng 78 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong đó có 42 trường hợp phẫu thuật hai thì và 36 trường hợp phẫu thuật một thì. Có 17 (21,6%) trường hợp tử vong trong đó có 6 trường hợp chưa được phục hồi thành bụng. Khi so sánh giữa hai phương pháp trong nhóm không tử vong, chúng tôi nhận thấy ngoài trừ thời gian nằm viện ở nhóm phẫu thuật 2 thì lâu hơn nhóm phẫu thuật 1 thì có ý nghĩa thống kê, các kết quả còn lại cũng như biến chứng đều không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Khi so sánh giữa hai phương pháp trong nhóm tử vong, chúng tôi cũng ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm mẫu, kết quả phẫu thuật và biến chứng giữa hai nhóm. Trong phương trình hồi qui đơn biến, phương pháp phẫu thuật, thời gian chuyển viện và dị tật ruột kết hợp là các yếu tố tiên đoán độc lập của biến tử vong (với P<0,05). Tuy nhiên, khi đưa vào phương trình hồi qui đa biến, các yếu tố độc lập bị kiểm soát lẫn nhau, phương pháp phẫu thuật không còn là yếu tố tiên đoán của biến tử vong. Dị tật ruột kết hợp (OR = 19,5; KTC 95%=1,5 - 249,2) và thời gian chuyển viện trên 300 phút (5 giờ) (OR = 6,5; KTC 95% = 1,3 – 31,8) là các yếu tố độc lập tiên đoán tử vong. Tuy nhiên, khoảng tin cậy của hai giá trị này rộng. Kết luận – Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp phẫu thuật. Thời gian chuyển viện dài và dị tật ruột kết hợp là yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ hở thành bụng. Từ khóa: Hở thành bụng – phẫu thuật phục hồi thành bụng một thì – phẫu thuật phục hồi thành bụng hai thì. ABSTRACT GASTROSCHISIS – SHORT-TERM SURGICAL OUTCOME Dinh Quang Le Thanh, Truong Quang Dinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 375 - 384 Introduction – Gastroschisis is commonest in abdominal wall defects. Nowadays, there are two methods to repair this defect including primary closure and staged closure. Objectives – To compare the short-term outcome between two methods. Method: A retrospective study. We reviewed all cases with gastroschisis in newborns (≤ 28 dos) admitted from 01/2010 to 06/2013 and done primary closure or staged closure in Children’s Hospital 2. Primary and * Khoa Ngoại Tổng Hợp BV Nhi Đồng 1 ** BV Nhi Đồng Thành Phố. Tác giả liên lạc: BS. Đinh Lê Quang Thanh ĐT: 0905911923 Email: dql.thanh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 376 secondary outcomes include ventilator days, TPN time, time to full feed, NICU days, length of stay. In addition to statistic tests, we also did a multiple logistic regression with dependent variable death. Result – There were 78 cases including 42 with staged closure and 36 primary closure. There were 17 (21.6%) deaths with 6 cases not completing closure. When comparing between two methods in undeath group, except LOS of staged closure was longer than primary closure, other outcomes and complication were not different significantly. When comparing in death group, we also found that there were no significant difference about outcomes and complication between two methods. In single logistic regression, surgery methods, transfer time and associated bowel defect were predictors of death, but in multiple logistic regression, surgery methods was no longer a predictor. Associated bowel defect increased death 19.5 time (OR = 19.5; CI 95%=1.5 – 249.2) and transfer time > 5 giờ increased death 6.5 time (OR = 6.5; CI 95% = 1.3 – 31.8) although CI was relative wide. Conclusion – There was no significant difference between two methods about outcomes and complication. Transfer time and associated bowel defect were predictors of mortality. Key words: gastroschisis – primary closure – staged closure. ĐẶT VẤN ĐỀ Hở thành bụng là dị tật thường gặp nhất trong các dạng khiếm khuyết thành bụng bẩm sinh ở trẻ sơ sinh, với tần suất là 2-4,9/10.000 trẻ sinh sống(6). Trong dạng khiếm khuyết này, trẻ sơ sinh khi chào đời sẽ có một phần tạng lộ ra ngoài qua một lỗ ở giữa bụng, bên trái lỗ này vẫn còn hiện diện của dây rốn. Đối với hở thành bụng, việc hồi sức sau sinh và bảo vệ ruột có vai trò quan trọng đến sự thành công và tỷ lệ sống còn của trẻ sơ sinh. Trẻ ngay sau khi được sinh ra cần được hồi sức phù hợp để tránh mất nước và hạ thân nhiệt. Song song đó, tạng thoát vị của trẻ cần phải được bảo vệ một cách phù hợp và nhanh chóng để tránh hoại tử hay nhiễm trùng. Hiện nay, hai phương pháp điều trị phổ biến trong hở thành bụng là phục hồi thành bụng một thì – tức đưa tạng thoát vị vào bụng ngay rồi khép cân cơ thành bụng ngay sau sinh – và phục hồi thành bụng hai thì – tức tạng thoát vị được chứa trong túi silo trong khoảng thời gian nhất định trước khi được đưa vào bụng rồi khép cân cơ thành bụng. Cho đến nay, trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành để so sánh giữa 2 phương pháp về kết quả sau phục hồi thành bụng. Năm 2013, Kunz và cộng sự công bố kết quả công trình nghiên cứu gộp dựa trên 20 nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa hai phương pháp này, trong đó có một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, ba nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu và 16 nghiên cứu hồi cứu(12). Kết quả cho thấy phương pháp silo có hiệu quả hơn. Tuy nhiên, mặt hạn chế của báo cáo này là những nghiên cứu được lựa chọn đều có những sai lệch trong chọn mẫu, không có sự đồng bộ. Hơn nữa, hầu hết là hồi cứu nên những yếu tố ảnh hưởng và sai lệch khổng thể kiểm soát được. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng được chọn vào mẫu lại có cỡ mẫu ít nên không đủ để đưa ra kết luận có ý nghĩa thống kê mạnh. Nhưng, qua số liệu cho thấy, những nghiên cứu ít có sai lệch trong quá trình chọn mẫu đều cho kết luận rằng thời gian thở máy, thời gian nuôi ăn tĩnh mạch, thời gian bắt đầu ăn, thời gian ăn lại hoàn toàn, biến chứng sau mổ và tỷ lệ tử vong của phương pháp hai thì đều tốt hơn so với phương pháp phục hồi thành một một thì. Ở Việt Nam đến nay mới chỉ có 2 nghiên cứu về hở thành bụng và nghiên cứu trên từng phương pháp riêng rẽ, chưa có nghiên cứu nào so sánh kết quả giữa hai phương pháp một thì và hai thì(10,17). Chính vì vậy, chúng tôi mong muốn tiến hành nghiên cứu này nhằm đưa ra nhận định về phương pháp phù hợp nhất trong hoàn cảnh Việt Nam hiện nay. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Chúng tôi tiến hành hồi cứu tất cả các trẻ sơ sinh với chẩn đoán hở thành bụng nhập viện lần Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 377 đầu khoảng thời gian từ 01/2010 đến 06/2013 được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 2 dựa trên bảng câu hỏi soạn sẵn. Tiêu chuẩn chọn mẫu Gồm trẻ sơ sinh (≤ 28 ngày tuổi) có thời gian nhập viện trong khoảng thời gian từ 01/2010 – 06/2013 được chẩn đoán hở thành bụng bẩm sinh; được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật một thì hoặc hai thì tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Tiêu chuẩn loại trừ Gồm trẻ có chẩn đoán khiếm khuyết thành bụng bẩm sinh khác như thoát vị chân cuống rốn, thoát vị rốn; trẻ đã được khâu phục hồi thành bụng hoặc đặt túi silo tại một bệnh viện khác trước khi chuyển đến bệnh viện Nhi Đồng 2; trẻ bị hở thành bụng tử vong trước khi phẫu thuật và những ca có hồ sơ không đầy đủ. Các biến số chính của nghiên cứu Gồm thời gian thở máy (số ngày từ lúc phục hồi thành bụng đến lúc rút nội khí quản); thời gian nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn (số ngày từ lúc phục hồi thành bụng đến lúc bắt đầu ăn bằng đường miệng); thời gian ăn lại đường miệng hoàn toàn (số ngày từ lúc phục hồi thành bụng đến lúc ngưng truyền dịch nuôi ăn tĩnh mạch); thời gian nằm HSSS (số ngày nằm ở khoa HSSS từ lúc phục hồi thành bụng đến lúc chuyển khoa Sơ Sinh); thời gian nằm viện (số ngày từ lúc nhập viện đến lúc xuất viện). Phương pháp thống kê Ngoài các phép kiểm Student T test, Mann- Whitney U, Chi bình phương và Fisher để so sánh hai biến với nhau, chúng tôi còn dùng phương trình hồi qui đa biến logistic để tìm mối quan hệ giữa tỷ lệ tử vong và các biến độc lập (thời gian chuyển viện, thời gian chuyển mổ, phương pháp phẫu thuật, non tháng, nhẹ cân, có bất kỳ loại biến chứng nào). Các phép kiểm sẽ có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. KẾT QUẢ Có tổng cộng 78 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong đó có 42 trường hợp phẫu thuật hai thì và 36 trường hợp phẫu thuật một thì (Bảng 1). Ở nhóm không tử vong, có tổng cộng 61 trường hợp, nhưng có 1 trường hợp có thời gian nằm viện dài (247 ngày) do mắc các bệnh lý nội khoa như viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nên chúng tôi không đưa vào phân tích so sánh giữa hai nhóm. Như vậy, cỡ mẫu khi so sánh kết quả phẫu thuật giữa hai phương pháp trong nhóm không tử vong là 60 trường hợp. Đặc điểm dịch tễ Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (N = 78) Biến số Giá trị Tuổi mẹ (trung vị) 21 tuổi Con so 77,8% (56/72) Chẩn đoán tiền sản 70% Sinh mổ Do hở thành bụng 60,3% (47/78) 76,6% (36/47) Nam/nữ 1/1 Tuổi thai (trung vị) 37 tuần CNLS 2.303,2±53,4 g Dị tật ruột Teo ruột non Xoắn ruột Teo ruột non & xoắn ruột 6,4% (5) 2 2 1 Phương pháp một thì 46,2% (36) Phương pháp hai thì 53,8% (42) Thời gian kéo dãn thành bụng với túi silo 8,5 ngày Tử vong 21,6% (17/78) So sánh hai phương pháp ở nhóm không tử vong Chúng tôi nhận thấy, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm của mẹ và trẻ giữa hai phương pháp phẫu thuật (Bảng 2). Ngoài trừ thời gian nằm viện của nhóm được phẫu thuật phục hồi thành bụng hai thì dài hơn nhóm một thì, các kết quả còn lại không cho thấy sự khác biệt giữa hai nhóm (Bảng 3). Khi so sánh hai phương pháp phẫu thuật trong nhóm không tử vong, cả hai phương pháp phẫu thuật đều gặp biến chứng như nhau (Bảng 4). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 378 Bảng 2. So sánh về đặc điểm mẫu giữa hai phương pháp phẫu thuật trong nhóm không tử vong 1 thì 2 thì P Số trường hợp 33 27 Tuổi mẹ (tuổi) 23,1 ± 4,4* 21,3 ± 3,5* 0,123 a Tuổi thai (tuần) 37,3 (31 – 39,5)** 37 (31 – 40)** 0,282 b Non tháng (n (%)) 8 (25%) 12 (46,2%) 0,106 c Nội thành (n (%)) 30 (90,9%) 21 (81,5%) 0,448 d Mức độ tổn thương ruột (n) Độ I – II Độ III – IV 16 16 0 17 17 0 Dị tật ruột kết hợp (n) Xoắn ruột 0 0 1 1 Thời gian chuyển viện (phút) 65 (30 – 510)** 65 (40 – 1690)** 0,398 b Thời gian chuyển mổ (phút) 200 (60 – 900)** 202,5 (90 – 505)** 0,749 b a: T-test; b: Mann-Whitney U; c: Chi bình phương; d: Fisher*: trung bình ± độ lệch chuẩn; **: trung vị (nhỏ nhất – lớn nhất) Bảng 3. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai phương pháp trong nhóm không tử vong 1 thì 2 thì P Số trường hợp 33 27 Thời gian thở máy (ngày) 3,7 ± 2,2 5,5 ± 2,2 0,063 Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch (ngày) 7,9 ±1,8 6,6 ± 1,7 0,18 Thời gian ăn đường miệng hoàn toàn (ngày) 15,1 ± 1,4 14,1 ± 1,5 0,473 Thời gian nằm HSSS (ngày) 5,9 ± 0,8 8,2 ± 1 0,9 Thời gian nằm viện (ngày) 22,9 ± 1,5 32,4 ± 1,6 <0,05 Bảng 4. So sánh biến chứng giữa hai phương pháp phẫu thuật trong nhóm không tử vong 1 thì 2 thì Số trường hợp 29/33 (87,9%) 27/27 (100%) Biến chứng liên quan đến phẫu thuật (n (%)) Nhiễm trùng vết mổ Thủng ruột Tắc ruột Thất bại khâu phục hồi thành bụng 12 (36,4%) 10 (30,3%) 1 (3%) 1 (3%) 1 (3%) 13 (48,1%) 13 (48,1) 0 0 1 (3%) Biến chứng khác (n (%)) Viêm phổi Viêm ruột Nhiễm trùng huyết 20 (60,6%) 16 (48,5%) 3 (9,1%) 20 (60,6%) 26 (96,3%) 14 (51,9%) 5 (18,5%) 26 (96,3%) Biến chứng do đặt túi silo (n (%)) Tụt túi silo Tạng thay đổi màu sắc Tạng bị hoại tử Tạng không xuống 0 14 (51,9%) 13 (48,1%) 1 (3,7%) 0 0 *Tất cả kết quả đều cho P (Fisher) > 0,05 So sánh hai phương pháp ở nhóm tử vong Đặc điểm giữa hai phương pháp phẫu thuật trong nhóm tử vong như nhau (Bảng 5). Khi so sánh kết quả giữa hai nhóm, chúng tôi không ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả phẫu thuật giữa hai phương pháp phẫu thuật (Bảng 6). Tất cả các trường hợp tử vong đều chưa ăn lại bằng đường miệng. Có 6 trường hợp tử vong chỉ mới đặt túi silo, chưa được khâu phục hồi thành bụng. Trong nhóm tử vong, không có sự khác biệt thống kê khi so sánh tỷ lệ mắc các loại biến chứng giữa 2 nhóm (Bảng 7). Có 16/17 (94,12%) có ít nhất một loại biến chứng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 379 Bảng 5. So sánh đặc điểm mẫu giữa hai phương pháp phẫu thuật trong nhóm tử vong Tổng cộng 1 thì 2 thì P Số trường hợp 17 3 14 Nơi chuyển đến (n (%)) TPHCM Ngoài TPHCM 9 (52,9%) 8 (47,1%) 2 (66,7%) 1 (33,3) 7 (50%) 7 (50%) 1 a Siêu âm tiền sản (n (%)) 10 (58,8%) 2 (66,7%) 8 (57,1%) 1 a Hình thức sinh (n (%)) Sinh mổ Sinh thường 8 (47,1%) 9 (52,9%) 2 (66,7%) 1 (33,3%) 6 (42,9%) 8 (57,1%) 0,576 a Tuổi thai (tuần) 36,54 ± 2,43 37 ± 1,41 35,9 ± 1,58 0,385 b Non tháng (n (%)) 8 (50%) 1 (50%) 7 (50%) 1 a CNLS (gam) * 2.351,7 ± 465 2.300 ± 781 2.125 ± 427,3 0,582 b Nhẹ cân (n (%)) 13 (76,5%) 1 (2,3%) 12 (10,7%) 0,121 a Dị tật ruột kết hợp (n (%)) Teo ruột non Xoắn ruột Teo ruột non & xoắn ruột 4 (23,5%) 2 1 1 0 0 0 0 4 2 1 1 Tổn thương ruột (n (%)) Độ I – II Độ III – IV 7 (58,3%) 5 (41,7%) 1 (50%) 1 (50%) 6 (60%) 4 (40%) 1 a Thời gian chuyển viện (phút)** 95 110 80 0,533 c Thời gian chuyển mổ (phút)** 185 180 190 0,529 c a: Fisher; b: T-test; c: Mann-Whitney U *: trung bình chuẩn ± độ lệch; **: trung vị Bảng 6. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai phương pháp ở nhóm tử vong Tổng cộng 1 thì 2 thì P Số trường hợp 17 3 14 Thời gian thở máy (ngày) 7,8 ± 2,4 4,1 ± 3,5 10 ± 1,86 0,273 Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn (ngày) 10,5 ± 2,6 5,2 ± 5,1 13,5 ± 1,6 0,396 Thời gian ăn hoàn toàn bằng đường miệng (ngày) 0 0 0 Thời gian nằm HSSS (ngày) 9,9 ± 1,8 5,8 ± 2,9 11,7 ± 1,4 0,295 Thời gian nằm viện (ngày) 9,3 ± 3,6 5,3 ± 5,2 10,5 ± 3,4 0,396 Bảng 7. So sánh biến chứng giữa hai phương pháp phẫu thuật trong nhóm tử vong Tổng cộng 1 thì 2 thì Số trường hợp 16/17 3 13 Biến chứng liên quan đến phẫu thuật (n (%)) Nhiễm trùng vết mổ Thủng ruột Tắc ruột Thất bại khâu phục hồi thành bụng 4 (25%) 3 (18,8%) 0 1 (6,3%) 0 1 (33,3%) 0 0 1 (33,3%) 0 3 (3,3%) 3 (23,1%) 0 0 0 Biến chứng khác (n (%)) Viêm phổi Viêm ruột Nhiễm trùng huyết 16 (100%) 10 (62,5%) 1 (6,3%) 16 (100%) 3 (100%) 2 (66,7%) 0 3 (100%) 13 (100%) 8 (61,5%) 1 (7,7%) 13 (100%) Biến chứng do đặt túi silo (n (%)) Tụt túi silo Tạng thay đổi màu sắc Tạng bị hoại tử Tạng không xuống 6 (46,2%) 2 (15,4%) 1 (7,7%) 2 (15,4%) 1 (7,7%) 0 6 (46,2%) 2 (15,4%) 1 (7,7%) 2 (15,4%) 1 (7,7%) *Tất cả các P (Fisher) > 0,05 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 380 Yếu tố liên quan với tử vong Trong phương trình hồi qui đơn biến, phương pháp phẫu thuật, thời gian chuyển viện và dị tật ruột kết hợp là các yếu tố tiên đoán độc lập của biến tử vong (với P<0,05) (Bảng 8). Tuy nhiên, khi đưa vào phương trình hồi qui đa biến, các yếu tố độc lập bị kiểm soát lẫn nhau, phương pháp phẫu thuật không còn là yếu tố tiên đoán của biến tử vong. Dị tật ruột kết hợp (OR = 19,5; KTC 95%=1,5 - 249,2) và thời gian chuyển viện trên 300 phút (5 giờ) (OR = 6,5; KTC 95% = 1,3 – 31,8) là các yếu tố độc lập tiên đoán tử vong. Tuy nhiên, khoảng tin cậy của hai giá trị này rộng. Bảng 8. Kết quả phương trình hồi qui đa biến cho biến số tử vong OR KTC 95% P Phương pháp phẫu thuật 1 thì (tham chiếu) 2 thì 1 4 0,7 – 23,7 0,133 Thời gian chuyển viện ≤ 300 phút (tham chiếu) > 300 phút 1 6,5 1,3 – 31,8 < 0,05 Thời gian chuyển mổ ≤ 300 phút (tham chiếu) > 300 phút 1 3,1 0,5 – 19,8 0,226 Non tháng Không (tham chiếu) Có 1 1,7 0,4 – 8,2 0,508 Nhẹ cân Không (tham chiếu) Có 1 1,6 0,2 – 10,8 0,617 Dị tật ruột kết hợp Không (tham chiếu) Có 1 19,5 1,5 – 249,2 < 0,05 Có biến chứng Không (tham chiếu) Có 1 0,3 0 – 5,5 0,438 BÀN LUẬN Phương pháp điều trị hở thành bụng đã có những bước tiến vượt bậc trong những năm qua, góp phần cải thiện tỷ lệ tử vong ở trẻ bị dị tật này(16). Trước đây, những trường hợp có sự bất xứng nhiều giữa khối lượng tạng thoát vị và thể tích ổ bụng thường là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên(16). Ở thời điểm đó, phương pháp phục hồi thành bụng một thì là lựa chọn duy nhất để điều trị cho trẻ hở thành bụng. Vì thế, hội chứng tăng áp lực ổ bụng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ bị dị tật này(19). Đến khi Schuster giới thiệu tấm Teflon để che phủ tạng thoát vị tạm thời thì khái niệm phẫu thuật hai thì mới xuất hiện, góp phần làm giảm triệu chứng tăng áp lực ổ bụng và giúp cải thiện phần nào tỷ lệ tử vong(21). Tuy nhiên, phương pháp phẫu thuật hai thì thật sự trở thành một bước ngoặc lớn trong điều trị trẻ bị hở thành bụng khi Fisher giới thiệu túi silo có vòng lò xo(9). Ngoài ưu điểm là giảm triệu chứng liên quan đến tăng áp lực ổ bụng như suy thận, suy hô hấp, suy tim và hoại tử ruột, nhờ tính chất trong suốt nên với túi silo, việc theo dõi tình trạng tưới máu của tạng thoát vị dễ dàng hơn(4,9,16,19,20). Hơn nữa, thao tác đặt loại túi này đơn giản, nhiều trường hợp có thể đặt ngay tại khoa HSSS không cần gây mê(4,19). Trước những ưu điểm này của phương pháp hai thì, nhiều trung tâm Ngoại Nhi trên thế giới đã sử dụng phương pháp này nhiều hơn, song song với phương pháp một thì. Trong những năm qua, nhiều nghiên cứu được tiến hành đã khẳng định Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 381 hiệu quả của phẫu thuật phục hồi thành bụng hai thì với túi silo(4,8,11,17,19,26). Vì vậy, ngày nay, một số tác giả chủ trương đặt túi silo thường qui cho tất cả trẻ bị hở thành bụng, chứ không chỉ khu trú ở trẻ không thể điều trị với phương pháp một thì(5,13,16,18). Tuy nhiên, một số tác giả lại không đồng tình với quan điểm đó. Banyard ghi nhận túi silo làm cho trẻ phải nằm viện lâu hơn nên làm tăng nguy cơ mắc các biến chứng nhiễm trùng(1). Bradnock cho thấy trẻ phẫu thuật một thì có thời gian nuôi ăn tĩnh mạch, thời gian ăn hoàn toàn bằng đường miệng ngắn hơn (2). Đồng thời, tác giả khuyến cáo túi silo chỉ nên được sử dụng chọn lọc ở một vài trường hợp. Bảng 9. So sánh đặc điểm mẫu với các nghiên cứu khác Nam/nữ (%) Tuổi thai (tuần) Non tháng (%) CNLS (gram) Nhẹ cân (%) Chúng tôi 56,4/43,6 37 (35,5-38) 38,7% 2.303,2±53,4 70% Lansdale (13) 46/54 36 (29-40) - 2400 - Tsai (24) 47,7/52,3 36,3±2 20,5% 2.262±487 - Banyard (1) 51,9/48,1 36,4 - 2.495 - Weil (26) 2000-2002 46,9/53,1 36 (31-39) 59,2% 2.600 - 2003-2009 54,5/45,5 36 (26-40) 61,7% 2.400 - Bradnock (2) 46/54 - 47% - 59% Schmidt (20) - 36±2 - 2.193±401 - Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt về thời gian thở máy, thời gian nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn, thời gian ăn lại bằng đường miệng hoàn toàn, thời gian nằm HSSS và các biến chứng giữa hai phương pháp phục hồi thành bụng, tương tự như kết luận của tác giả Tsai và Schmidt(20,24) (bảng 9, bảng 10). Kết quả có ý nghĩa thống kê duy nhất trong nghiên cứu là thời gian nằm viện, theo đó, trẻ được phẫu thuật một thì có thời gian này ngắn hơn so với nhóm hai thì (p < 0,05), tương tự kết quả của tác giả Weil(26). Điều này có thể được giải thích là do trẻ được phẫu thuật hai thì có thêm khoảng thời gian kéo dãn thành bụng với túi silo trước khi được khâu phục hồi thành bụng so với trẻ được phẫu thuật một thì. Banyard đã tìm thấy mối liên hệ giữa hai biến thời gian này và khuyến cáo rằng túi silo nên được đặt với số ngày tối thiểu để trẻ mau chóng được phục hồi thành bụng, từ đó giảm số ngày nằm viện cũng như các biến chứng do nằm viện lâu gây ra(1). Việc chúng tôi chưa tìm thấy ưu thế của phẫu thuật hai thì so với phương pháp một thì có thể lý giải do bản chất của nghiên cứu là hồi cứu hàng loạt ca nên có những yếu tố gây nhiễu và sai lệch mà không thể kiểm soát được. Sai lệch đó chủ yếu là do hai yếu tố: chọn lựa phương pháp phẫu thuật cho trẻ và quyết định thời điểm phẫu thuật lần hai ở trẻ được phục hồi thành bụng hai thì. Hiện nay, hai yếu tố này được quyết định dựa trên đánh giá chủ quan và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên. Dù vậy, với kết quả từ hai nghiên cứu có thiết kế mạnh nhất là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của Pastor và nghiêm cứu phân tích gộp của Kunz đều nghiêng về phương pháp hai thì, chúng tôi vẫn tin rằng phương pháp hai thì, nếu được thực hiện với chỉ định chính xác dựa trên áp lực ổ bụng sẽ là một lựa chọn điều trị an toàn, đơn giản đối với trẻ bị hở thành bụng (12,18). Tuy nhiên, để kết luận có thể mạnh mẽ hơn, chúng tôi nghĩ việc tiến hành những nghiên cứu tiền cứu có thiết kế tương tự như của Pastor trong tương lai là điều cần thiết. Ngày nay, nhờ sự phát triển của ngành HSSS và sự ra đời của nhiều phương pháp phục hồi thành bụng mới nên tỷ lệ sống của trẻ hở thành bụng cao với 90%(8). Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển thì tỷ lệ tử vong được báo cáo trong vài nghiên cứu cho thấy vẫn còn đáng kể, khoảng 50%(7,15,20,25). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 382 Bảng 10. So sánh kết quả điều trị với các nghiên cứu khác Tên nghiên cứu Thời gian thở máy (ngày) Thời gian nuôi ăn TM (ngày) Thời gian nằm HSSS (ngày) Thời gian ăn lại (ngày) Thời gian nằm viện (ngày) 2 thì 1 thì 2 thì 1 thì 2 thì 1 thì 2 thì 1 thì 2 thì 1 thì Chúng tôi 5,5 3,7 6,6 7,9 8,2 5,9 14,1 15,1 32,4 22,9 Pastor (18) 3,2 5,3 38,8 33 - - - - 49,1 43,2 Tsai (24) 7 5,6 - - - - 32 34,6 33,3 36,6 Banyard (1) 6,2 4,4 36,5 28,5 - - - - 46,5 40,5 Schmidt (20) - - 31 25,7 - - - - 38,4 34,2 Bradnock (2) - - 28 22 - - 29 20 38 34 Weil (26) 3 4,5 - - 14 9 22 29 34 25 Điều đó được một số tác giả lý giải rằng, có lẽ, do tỷ lệ thai bị dị tật hở thành bụng được phát hiện trước sanh vẫn còn thấp ở các nước này, làm cho các công tác chuẩn bị cho quá trình chuyển dạ của mẹ và chăm sóc ban đầu của trẻ bị thụ động và chưa phù hợp với đặc điểm của dạng dị tật bẩm sinh này, dẫn đến thời gian chuyển viện chưa được nhanh và trong một số trường hợp, tình trạng của trẻ sau sinh nặng hơn(23). Thời gian chuyển viện dài làm thời gian từ lúc trẻ sinh ra đến khi được phẫu thuật lần đầu lâu dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm trùng – yếu tố đã được khẳng định là một trong những nguyên nhân gây tử vong đối với bệnh nhi bị dị tật này(3,20,23,25). Những nguyên nhân khác là nhẹ cân, non tháng, dị tật ruột kết hợp, viêm ruột hoại tử, phương pháp phục hồi thành bụng và các bất thường bẩm sinh nặng khác kèm theo như dị tật tim, bất thường nhiễm sắc thể (3,14,22,23,25). Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ tử vong là 21,6%. So với các tác giả khác thì tỷ lệ của chúng tôi cao hơn (Bảng 11), tuy nhiên, khi so với tỷ lệ chung của các nước đang phát triển thì tỷ lệ này lại thấp hơn(1,2,13,20,24,26). Có lẽ nhờ tỷ lệ siêu âm tiền sản cao, đặc biệt là các sản phụ được chuyển từ các bệnh viện nội thành, cùng với sự hợp tác chặt chẽ giữa bệnh viện Từ Dũ, Hùng Vương và bệnh viện Nhi Đồng 2 trong chương trình tư vấn tiền sản, giúp cho công tác chăm sóc ban đầu ở trẻ hở thành bụng tốt hơn, thời gian chuyển viện ngắn hơn so với các bệnh viện sản khác, giúp làm giảm tỷ lệ tử vong. Khi phân tích tìm những yếu tố tiên đoán tử vong trong mô hình đơn biến, chúng tôi nhận thấy có ba yếu tố có khả năng làm tăng tỷ lệ này gồm phương pháp phẫu thuật, dị tật ruột kết hợp và thời gian chuyển viện. Tuy nhiên, khi đưa vào phân tích hồi qui đa biến với biến phụ thuộc là tử vong, các biến độc lập gồm ba yếu tố trên, kèm với thời gian chuyển mổ, non tháng, nhẹ cân, nhiễm trùng, chúng tôi nhận thấy chỉ có dị tật ruột kết hợp và thời gian chuyển viện là các yếu tố tiên đoán độc lập đối với biến tử vong. Phương pháp phẫu thuật không phải là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong. Thật vậy, khi so sánh về kết quả phẫu thuật và tỷ lệ mắc các loại biến chứng, chúng tôi không nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp phục hồi thành bụng ở nhóm trẻ tử vong. Điều này cũng phù hợp với kết quả của tác giả Tarca(23). Qua đó, một lần nữa cho thấy tầm quan trọng của việc chuyển viện sớm và việc tìm phương pháp điều trị phù hợp với trẻ có dị tật ruột kết hợp. Bảng 11. So sánh tỷ lệ tử vong với các nghiên cứu khác Số ca Tỷ lệ Chúng tôi 17 21,6% Tsai (24) - 16% Schmidt (20) 6 13% Weil (26) 12 5,7% Bradnock (2) 12 4% Lansdale (13) 5 3,3% Banyard (1) - 0,9% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 383 Ngoài các biến độc lập trên, chúng tôi nghĩ tuổi mẹ và mức độ tổn thương của ruột cũng ảnh hưởng lên tỷ lệ tử vong nhưng do số liệu không đầy đủ trong hồ sơ nên hai biến này đã không được đưa vào mô hình hồi qui. Đây cũng là nhược điểm của nghiên cứu hồi cứu. Chúng tôi nghĩ hai yếu tố này cần được phân tích thêm trong các nghiên cứu sau. KẾT LUẬN Từ kết quả của nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, những trẻ có thời gian chuyển viện > 5 giờ có khả nặng tử vong cao gấp 6,5 lần và trẻ có dị tật ruột kết hợp có khả năng tử vong cao gấp 19,5 lần. Do đó, để hạn chế tỷ lệ tử vong, những thai kỳ đã phát hiện hở thành bụng cần được sinh ở những trung tâm có mô hình Sản – Nhi và có khả năng xử trí hở thành bụng. Đối với những thai kỳ không được phát hiện có hở thành bụng trước đó, trẻ sau khi sinh ra cần được chuyển viện ngay đến những trung tâm Ngoại Nhi có khả năng xử trí hở thành bụng gần nhất. Khi so sánh giữa hai phương pháp phẫu thuật, chúng tôi không nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả phẫu thuật và biến chứng giữa hai phương pháp phục hồi thành bụng một thì và hai thì. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Banyard D, Ramones T, Phillips SE, et al (2010). “Method to our madness: an 18-year retrospective analysis on gastroschisis closure”. Journal of Pediatric Surgery, 45(3):pp.579-584. 2. Bradnock TJ, Marven S, Owen A, et al (2011). “Gastroschisis: one year outcomes from national cohort study”. British Medical Journal, 343:pp.6740-6749. 3. Calcagnotto H, Muller AL, Leite JC, et al (2013). “Associated factors for perinatal mortality in gastroschisis”. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 35(12):pp.549-553. 4. Cauchi J, Parikh DH, Samuel M, et al (2006). “Does gastroschisis reduction require general anesthesia? A comparative analysis”. Journal of Pediatric Surgery, 41(7):pp.1294-1297. 5. Charlesworth P, Akinnola I, Hammerton C, et al (2014). “Preformed silos versus traditional abdominal wall closure in gastroschisis: 163 infants at a single institution”. European Journal of Pediatric Surgery, 24(1):pp.88-93. 6. Coran AG (2012). “Congenital defect of the abdominal wall”. In: Coran AG (eds), Pediatric Surgery, 7th ed, pp.973-984. Elsevier, Philadelphia, PA. 7. Du L, Pan WH, Cai W, et al (2014). “Delivery room surgery: an applicable therapeutic strategy for gastroschisis in developing countries”. World Journal of Pediatric, 10(1):pp.69-73. 8. Eggink BH, Richardson CJ, Malloy MH, et al (2006). “Outcome of gastroschisis: a 20-year case review of infants with gastroschisis born in Galveston, Texas”. Journal of Pediatric Surgery. 41(6):pp.1103-1108. 9. Fischer JD, Chun K, Moores DC, et al (1995). “Gastroschisis: a simple technique for staged silo closure”. Journal of Pediatric Surgery, 30(8):pp.1169-1171. 10. Huỳnh Công Tiến (2003). Hở thành bụng bẩm sinh: Đánh giá kết quả phục hồi thành bụng một thì. Luận án Thạc sĩ, Đại học Y Dược TPHCM. 11. Kidd JN, Levy MS, Wagner CW (2001). “Staged reduction of gastroschisis: a simple method”. Pediatric Surgery International, 17(2-3):pp.242-244. 12. Kunz SN, Tieder JS, Whitlock K, et al (2013). “Primary fascial closure versus staged closure with silo in patients with gastroschisis: a meta-analysis”. Journal of Pediatric Surgery, 48(4):pp.845-857. 13. Lansdale N, Hill R, Gull-Zamir S, et al (2009). “Staged reduction of gastroschisis using preformed silos: practicalities and problems”. Journal of Pediatric Surgery, 44(11):pp.2126-2129. 14. Lao OB, Larison C, Garrison MM, et al (2010). “Outcomes in neonates with gastroschisis in U.S. children's hospitals”. American Journal of Perinatology, 27(1):pp.97-101. 15. Maksoud-Filho JG, Tannuri U, da Silva MM, et al (2006). “The outcome of newborns with abdominal wall defects according to the method of abdominal closure: the experience of a single center”. Pediatric Surgery International, 22(6):pp.503-507. 16. Minkes RK, Langer JC, Mazziotti MV, et al (2000). ‘Routine insertion of a silastic spring-loaded silo for infants with gastroschisis”. Journal of Pediatric Surgery, 35(6):pp.843-846. 17. Nguyễn Văn Linh, Nguyễn Thanh Liêm, Bùi Đức Hậu (2011). “Đánh giá kết quả bước đầu điều trị khe hở thành bụng bằng túi Silo tại Bệnh viện Nhi Trung Ương”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15:pp.63-70. 18. Pastor AC, Phillips JD, Fenton SJ, et al (2008). “Routine use of a SILASTIC spring-loaded silo for infants with gastroschisis: a multicenter randomized controlled trial”. Journal of Pediatric Surgery, 43(10):pp.1807-1812 19. Schlatter M, Norris K, Uitvlugt N, et al (2003). “Improved outcomes in the treatment of gastroschisis using a preformed silo and delayed repair approach”. Journal of Pediatric Surgery, 38(3):pp.459-464. 20. Schmidt AF, Goncalves A, Bustorff-Silva JM, et al (2011). “Does staged closure have a worse prognosis in gastroschisis?”. Clinics (Sao Paulo), 66(4):pp.563-566. 21. Schuster SR (1967). “A new method for the staged repair of large omphaloceles”. Surgery, Gynecology & Obstetrics Jounal, 125(4):pp.837-850. 22. Snyder CL (1999). “Outcome analysis for gastroschisis”. Journal of Pediatric Surgery, 34(8):pp.1253-1256. 23. Tarca E, Aprodu SG (2013). “Gastroschisis treatment: what are the causes of high morbidity and mortality rates?”. Chirurgia (Bucur), 108(4):pp.516-520. 24. Tsai MH, Huang HR, Chu SM, et al (2010). “Clinical features of newborns with gastroschisis and outcomes of different initial Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 384 interventions: primary closure versus staged repair”. Pediatric Neonatology, 51(6):pp.320-325. 25. Van Eijck FC, Wijnen RM, van Goor H (2008). “The incidence and morbidity of adhesions after treatment of neonates with gastroschisis and omphalocele: a 30-year review”. Journal of Pediatric Surgery, 43(3):pp.479-483. 26. Weil BR, Leys CM, Rescorla FJ (2012). “The jury is still out: changes in gastroschisis management over the last decade are associated with both benefits and shortcomings”. Journal of Pediatric Surgery, 47(1):pp.119-124. Ngày nhận bài báo: 17/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018