Đánh giá kết quả mổ mở đặt thông tenckhoff trong thẩm phân phúc mạc liên tục điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 61 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ MỞ ĐẶT THÔNG TENCKHOFF TRONG THẨM PHÂN PHÚC MẠC LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI Hoàng Như Lộc* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả mổ mở đặt thông Tenckhoff, dựa vào tỉ lệ thành công của lưu thông dịch (LTD) thẩm phân. Đánh giá tai biến và biến chứng của phương pháp đặt thông Tenckhoff có cắt mạc nối lớn (MNL) thường quy tại Bệnh Viện Trưng Vương, Thành phố Hồ Chí Minh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân mắc bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) có chỉ định điều trị thay thế thận bằng thẩm phân phúc mạc liên tục(TPPM) từ ngày 17 tháng 7 năm 2013 đến ngày 17 tháng 7 năm 2017. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Tổng cộng 36 trường hợp, 22 nam (66,66%), 12 nữ (33,33%). Tuổi trung bình: 49,44 ± 15,106 (21 – 76 tuổi). Tất cả các trường hợp mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối, có ít nhất một bệnh kết hợp như tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, suy tim, thiếu máu mạn, đái tháo đường type 2. Kết quả LTD trong lần thay dịch thẩm phân đầu tiên: Tốt 34/36 trường hợp (TH) (94,44%). 1 TH (2,7%) có kết quả trung bình, dịch thẩm phân chảy ra âm trong những lần thay dịch đầu tiên nhưng sau đó LTD tốt trở lại. 1 TH (2,77%) kết quả LTD kém do sự di chuyển của thông Tenckhoff. Kết quả điều trị trong 1 tháng sau mổ: Có 3/36 TH (8,33%) có kết quả điều trị trung bình. Gồm: 1 TH (2,77%) bị nghẹt thông do thông di chuyển, phải phẫu thuật nội soi chỉnh sửa lại thông Tenckhoff, 2 TH (5,56%) viêm phúc mạc (VPM) sớm sau mổ, đáp ứng điều trị nội khoa. Còn lại 33/36 TH (91,66%) có kết quả điều trị tốt. Sau đó tất cả 36 bệnh nhân (100%) được làm TPPM tại nhà. Kết luận: Là kỹ thuật khả thi, an toàn và hiệu quả. Hoàn thiện kỹ thuật mổ là giải pháp hợp lý trong giai đoạn hiện nay, góp phần rõ rệt vào việc điều trị bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Từ khóa: Thông Tenckhoff, Bệnh thận mạn giai đoạn cuối, Thẩm phân phúc mạc, Cắt mạc nối lớn. ABSTRACT EVALUATING RESULTS OF UNIQUE MINI‐OPEN‐ INCISION TENCKHOFF CATHETER INSERTION SURGERY ON CAPD PATIENTS Hoang Nhu Loc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 6- 2018: 61 – 70 Objectives: To evaluate the result of unique mini‐open‐ incision Tenckhoff catheter insertion surgery by assessing the results of flows of dialysis solution. To evaluate results of omentectomy‐related complications when omentectomy is routinely performed through the unique mini‐open‐ incision made for peritoneal dialysis catheter insertion. Patients and Methods: This was a cross – sectional descriptive and retroprospective and single‐center study. From July 17th 2013 to July 17th 2017, 36 patients with end‐stage renal disease underwent catheter insertion associated with routine omentectomy to do continuous ambulatory peritoneal dialysis at the Department of Nephrology and Urology, Trung Vuong Hospital. Results: Of 36 patients, the mean age was 49.44 ±15.106 (21 – 76) years old with 24 male (66.66%) and 12 female (33.33%). The mean operative time was 66.7 ± 14.028 (40 ‐ 100) minutes. All of patients had at least one accompanied disease such as hypertension, ischemic cardiomyopathy, heart failure, chronic anemia, type 2 * Khoa Ngoại Thận tiết niệu Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: BSCKI. Hoàng Như Lộc, ĐT: 0903748251, Email: drnhuloc2013@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 62 diabetes. The operations were uneventful and smoothly. Results of outflows of dialysis solution in the first time: Good results were in 34 of 36 cases (94.44%). 01 case (2.77%) was average result, outflow of dialysis solution came out slowly in the first time but it became better in the next times. One case (2.77%) was bad result with catheter migration that was improved after repairing by transabdominal laparoscopic surgery. Results of one month post‐operation: There were 3 cases (8.33%) were average results, which consisted of 1 case with catheter dislocation, that was repaired by transabdominal laparoscopic surgery and the 2 other cases were early peritonitis but they responded to conservative treatment. 33 remaining cases (91.66%) were good results. All of patients were on CAPD at home. Conclusions: This is a feasible, safe and effective technique. If the surgeons are good trained, it is a proper option at the present and contribute significantly to the treatment of the end‐stage renal failure patients. Keywords: Tenckhoff catheter, End‐Stage Renal Disease, Peritoneal Dialysis, Omentectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam theo thống kê vào năm 2007, trong một triệu dân thì có khoảng 120 người mắc bệnh suy thận mạn, trong đó có khoảng 10.000 bệnh nhân cần phải điều trị thay thế thận(12). Bệnh suy thận mạn trên thế giới cũng có khuynh hướng ngày càng gia tăng, tỷ lệ mới mắc bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) hàng năm tăng cao theo tuổi, lên đến 1300 bệnh nhân trong một triệu dân ở những người trên 65 tuổi(4). Có 3 phương pháp thích hợp cho điều trị thay thế thận là: Ghép thận, lọc máu định kỳ bằng máy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc (TPPM). Ghép thận là phương pháp hiệu quả tối ưu nhất cho bệnh nhân. Hiện tại Bệnh viện Trưng Vương chưa thực hiện được ghép thận. Lọc máu định kỳ thì bệnh nhân lệ thuộc vào máy thận nhân tạo và sự lây nhiễm chéo cao(9). TPPM là một phương pháp điều trị đơn giản, hiệu quả, an toàn, tránh lây nhiễm chéo, có thể thực hiện tại nhà, với chi phí thấp hơn lọc máu bằng thận nhân tạo định kỳ(9,10), thuận tiện cho những bệnh nhân sống ở vùng sâu, vùng xa. Bệnh nhân vừa TPPM vừa học tập, lao động và làm việc(10). Ngoài ra TPPM là lựa chọn cuối cùng đối với những bệnh nhân không làm được shunt động tĩnh mạch, không có chỉ định ghép thận, và những bệnh nhân suy tim nặng. Phẫu thuật mổ mở đặt thông Tenckhoff đã thực hiện và hoàn thiện kỹ thuật cũng như chất lượng của ống thông ổn định vào năm 1968 bởi Tenkhoff(12). Đến nay kỹ thuật mổ nội soi ngày càng phát triển(1,3,16). Có nhiều nghiên cứu phẫu thuật nội soi đặt thông Tenkhoff, bao gồm: Mổ nội soi hoặc nội soi tối thiểu. Cắt mạc nối lớn (MNL) thường quy(11). Cắt MNL không thường quy(15,16). Phẫu thuật mổ mở đặt thông Tenckhoff ở Việt Nam được thực hiện vào năm 2004 tại Bệnh Viện Nhân Dân 115(11,12) và Bệnh Viện Chợ Rẫy. Phẫu thuật nội soi(16) và nội soi tối thiểu(2,15) để đặt thông Tenckhoff ngày càng phát triển ở nước ta. Tuy nhiên phẫu thuật mổ mở vẫn còn là sự lựa chọn của nhiều trung tâm(8,11,12,16,17). Tác giả Hussain MI (2013), phương pháp mổ mở đặt thông Tenckhoff để TPPM là đơn giản, an toàn và hiệu quả với 1 tỉ lệ biến chứng có thể chấp nhận được(6). Tác giả Jiang C (2014), phương pháp phẫu thuật mổ mở cải biên đặt thông Tenckhoff để TPPM là phương pháp đáng tin cậy(7). Tác giả Trần Vinh (2013), phẫu thuật cho 370 trường hợp đặt thông Tenckhoff để TPPM, lựa chọn phương pháp mổ, hoàn thiện kỹ thuật mổ mở - một giải pháp hợp lý(16). Tác giả Phạm Văn Bùi (2010)(11), thấy cắt MNL thường quy giúp phòng ngừa tắc thông do MNL. Kỹ thuật tương đối an toàn và không khó khăn lắm. Tác giả Trần Ngọc Sinh (2010)(14), cùng nhiều tác giả khác đã đề nghị đặt thông Tenckhoff kèm với cắt MNL. Vì vậy chúng tôi đã chọn phương pháp mổ mở đặt thông Tenckhoff kèm cắt một phần MNL thường quy tại Bệnh Viện Trưng Vương. Mục tiêu Đánh giá kết quả của mổ mở dựa vào tỉ lệ thành công lưu thông dịch lọc của thông Tenckhoff. Đánh giá tai biến và biến chứng của phẫu thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 63 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân STMGĐC có chỉ định đặt thông Tenckhoff để làm TPPM tại Bệnh viện Trưng Vương trong thời gian từ tháng 7/2013 đến tháng 7/2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân STMGĐC có chỉ định tuyệt đối và chỉ định tương đối cho TPPM. Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu. Có hồ sơ ghi chép đầy đủ số liệu nghiên cứu. Theo dõi và tái khám định kỳ tại bệnh viện Trung Vương. Tiêu chuẩn loại trừ Có chống chỉ định tuyệt đối hoặc chống chỉ định tương đối của phẫu thuật: Thu thập dữ kiện Thăm khám lâm sàng ghi nhận: Họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số nhập viện, ngày mổ, ngày ra viện, cân nặng, chiều cao. Những tiền căn bệnh lý nội - ngoại khoa. Tiền sử lọc máu. Kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện cũng như lúc mổ: huyết đồ, Hematocrite, BUN, creatinin, Kali máu, TP- TCA, Albumin Trong quá trình phẫu thuật ghi nhận: Phương pháp mổ. Phương pháp vô cảm. Cắt mạc nối lớn. Chảy máu, chạm thương các tạng trong ổ bụng. Thời gian mổ. Tình trạng phúc mạc. Tình trạng MNL Các biến chứng: Chảy máu trong ổ bụng, rò rỉ dịch chân ống, thông kém chức năng, viêm vị trí lổ ra của thông, viêm phúc mạc sau mổ vả các biến chứng khác. Thởi điểm rút bỏ thông. Kỹ thuật Chuẩn bị trước mổ Bệnh nhân được tham vấn kỹ về phương pháp phẫu thuật, các bước tiến hành và những nguy cơ. Bệnh nhân được tắm và sát khuẩn vùng mổ bằng Betadin đêm trước ngày chuyển vào phòng mổ. Kháng sinh dự phòng được cho trước mổ ít nhất 60 phút. Đặt thông tiểu trước mổ. Chuẩn bị bộ dụng cụ phẫu thuật mổ mở và bộ thông Tenkhoff tiêu chuẩn có 2 nút chặn Dacron, loại thông đầu cong. Dàn máy nội soi ổ bụng có sẵn tại phòng mổ, khi cần sẽ dùng đến. Tất cả các TH chúng tôi cố gắng điều trị bệnh nền thật ổn trước mổ. Tất cả các TH chuẩn bị như một cuộc mổ chương trình. Các bước tiến hành Bước 1: Bệnh nhân nằm ngữa, gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống. Bước 2: Xác định vị trí và rạch da: Đặt bờ dưới đầu cong của thông Tenkhoff nằm dưới khớp vệ 2 -3 cm, vị trí nút chặn trong của thông Tenkhoff trên thành bụng cũng là điểm giữa của vết mổ. Rạch da dài 3 - 4 cm song song với đường giữa bên trái rốn ngang qua vị trí đã xác định này, sao cho vị trí này nằm giữa vết mổ. Rạch da bên trái nếu bệnh nhân thuận tay phải và ngược lại. Mở lá trước cân cơ thẳng bụng theo chiều ngang, bóc tách theo chiều dọc cơ thẳng bụng, mở lá sau cân cơ thẳng bụng theo chiều ngang và mở phúc mạc để vào ổ bụng. Khâu 2 sợi chỉ chờ bằng Vicryl 4.0 kim tam giác ở 2 mép bên của lổ mở phúc mạc. Bước 3: Cắt mạc nối lớn: Cắt một phần MNL thường quy. Kéo nhẹ nhàng MNL ra ngoài ổ bụng. Kẹp - cắt - cột 2 lần mạc nối lớn bằng chỉ Silk 3.0. Cắt MNL từ trái sang phải, nếu đường mổ bên trái và ngược lại. Trường hợp MNL quá dày thì kéo từng phần MNL ra ngoài, cắt - cột và đưa lại vào ổ bụng và tiếp tục kéo phần tiếp theo ra ngoài cắt cột và tiếp tục làm như vậy. Thường cắt MNL cho đến khi nhìn thấy được ruột non bên dưới và không kéo được MNL ra ngoài được nữa thì dừng cắt. Kiểm tra cầm máu kỹ. Nếu xác định có điểm chảy máu, phải đốt MNL vị trí đó và cột bổ sung. Chú ý tránh cắt phạm vào ruột non và đại tràng. Bước 4: Đặt thông Tenckhoff: Thông Tenckhoff với nòng dẫn đưa qua vết mổ hướng đến túi cùng bàng quang- trực tràng ở nam và túi cùng Douglas ở nữ. Khi nòng dẫn vướng lại ở túi cùng thì hạ đuôi nòng dẫn thấp xuống, (chú ý không được dùng lực đẩy sẽ làm tổn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 64 thương tạng trong ổ bụng) di động đuôi nòng dẫn qua lại vài lần để chắc chắn đầu nòng dẫn đã đúng vị trí, sau đó đẩy thông Tenckhoff vào và vừa rút nòng dẫn ra. Bước 5: Khâu phúc mạc với nút chặn trong: Hai sợi chỉ Vicryl 4.0 khâu chờ ban đầu đóng nhỏ lổ mở phúc mạc bằng mũi khâu vắt. Sau đó khâu vắt đính phúc mạc vào nút chặn trong. Kiểm tra kỹ nếu còn vị trí rách trên phúc mạc thì phải khâu bổ sung. Đảm bảo phúc mạc phải được khâu kín. Bước 6: Tạo khoang tiền phúc mạc: Bóc tách phúc mạc xung quanh vị trí nút chặn trong, vừa đủ rộng để tạo khoang tiền phúc mạc. Chú ý bóc tách nhẹ nhàng để tránh chảy máu và rách phúc mạc. Bước 7: Tạo đường hầm ra da: Dùng dụng cụ dùi xuyên qua các lớp cân -cơ - mỡ ra da, đi chếch thẳng xuống dưới, từ sau ra trước, lổ thoát ra da của thông cách vết mổ 5cm hoặc hơn, nút chặn ngoài sẽ nằm trước phúc mạc và sau lá cân sau cơ thẳng bụng, đoạn thẳng giữa 2 nút chặn trong và nút chặn ngoài tạo thành hình chữ U ngược xuống dưới, tạo thành 1 cái neo định hướng đi đúng cho thông Tenckhoff. Cách này thì nút chặn ngoài cách lổ thoát ra da sẽ dài ra (≥ 7 cm). Chú ý: Mũi nhọn của dùi phải được kiểm soát bằng ngón tay trỏ của phẫu thuật viên, tránh xuyên thủng qua phúc mạc. Không được dùng dao rạch rộng lổ thoát ra da của thông. Bước 8: Kiểm tra sự lưu thông của thông Tenckhoff: Sử dụng Natri Chlorua 0,9 % 500ml pha 500 UI Heparin, cho chảy qua thông khoảng 200ml, sau đó cho nước chảy ra, nếu nước chảy ra thành dòng với số lượng tương đương số lượng chảy vào là được. Làm test nước 2 lần, sau khi đóng phúc mạc và sau khi đưa thông Tenckhoff qua đường hầm ra da. Bước 9: Đóng vết mổ: Khâu các lớp cân cơ bằng chỉ Vicryl 2.0 và khâu da bằng chỉ daflon 2.0. Liệt kê và định nghĩa biến số Bảng 1: Định nghĩa biến số Stt Biến số Định nghĩa Tốt Trung bình Xấu 1 Lưu thông dịch. Là tình trạng dịch lọc chảy vào và chảy ra khỏi khoang phúc mạc. Dịch lọc chảy thành dòng. Số lượng dịch vào và ra ngang bằng nhau. Dịch lọc chảy thành dòng. Có một số biến chứng ngoại khoa nhưng khắc phục được. Dịch lọc lưu thông kém cần can thiệp hoặc có các biến chứng ngoại khoa cần rút bỏ thông. 2 Vết mổ Vết mổ song song đường giữa bên trái hoặc bên phải rốn. Vết mổ lành Nhiễm trùng, đáp ứng nội khoa Nhiễm trùng cần can thiệp ngoại khoa. 3 Chân ống dẫn lưu Là vị trí lổ ra của thông Tenckhoff. Khô - lành Rò rỉ dịch, can thiệp nội khoa ổn định Rò rỉ dịch, nhiễm trùng cần can thiệp ngoại khoa rút bỏ thông. 4 Thông Tenckhoff trên Xquang Là vị trí bóng cản quang của thông Tenckhoff trên Xquang bụng đứng. Đúng vị trí trong khung chậu bé. Vị trí không đúng trong khung chậu bé. 5 Tình trạng phúc mạc trong mổ. Là tình trạng của phúc mạc, có thuận lợi cho việc khâu nối, thao tác trên phúc mạc hay không? Mềm mại- chắc – đàn hồi tốt. Khâu với nút trong của thông Tenckhoff dễ dàng Mềm mại- Khâu với nút trong của thông khó khăn- có rách phúc mạc quanh ống thông. Qúa mỏng không khâu với nút trong của thông Tenckhoff được. 6 Tình trạng mạc nối lớn Là tình trạng MNL, có thuận lợi cho việc cắt MNL qua vết mổ nhỏ hay không? Mỏng, mềm mại Dày vừa phải Qúa dày do rối loạn chuyển hóa mỡ. 7 Chảy máu ổ bụng. Là tình trạng chảy máu vào trong khoang màng bụng sau mổ. Không có Có, theo dõi điều trị nội khoa Có, cần can thiệp ngoại khoa 8 Chạm thương tạng rỗng Là tình trạng thủng tạng rỗng sau mổ, do sai sót kỹ thuật trong lúc mổ. Không có Có, can thiệp ngoại khoa. 9 Viêm phúc mạc sau mổ Là tình trạng VPM sớm ≤ 1tháng, và muộn > 3 tháng sau mổ. Không viêm Viêm, đáp ứng với điều trị nội khoa Viêm, điều trị nội thất bại và rút bỏ thông Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 65 Xử lý và phân tích dữ kiện Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS for Window 16.0. Phân loại kết quả phẫu thuật Tốt: Dịch lọc chảy vào – chảy ra thành dòng, dịch ra vào số lượng bằng nhau. Không có biến chứng của phẫu thuật trong mổ, ngay sau mổ và sau khi ra viện. Trung bình: Dịch lọc chảy vào – chảy ra tốt. Có một số biến chứng ngoại khoa nhưng khắc phục được như: rò dịch chân ống, nhiễm trùng vết mổ, viêm phúc mạc, tắc thông do thông di chuyển Kém: Dịch lọc chảy vào – chảy ra kém cần can thiệp ngoại khoa hoặc có các biến chứng ngoại khoa cần rút bỏ thông như: Tắc thông do xoắn gập, chảy máu ổ bụng, chạm thương tạng rỗng KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân: Tổng số có 36 TH phẫu thuật từ tháng 7/2013 đến tháng 7/2017. Trong đó nam chiếm 66,66% (n = 24), nữ chiếm 33,33% (n = 12). Tuổi trung bình là 49,44 ± 15,106 tuổi (21 – 76 tuổi). Tất cả các TH mắc STMGĐC nhập viện trong tình trạng cấp cứu hoặc bệnh nhân đang lọc máu chuyển sang làm TPPM, có bệnh kèm như: tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, suy tim, thiếu máu mạn, đái tháo đường type 2. Độ lọc cầu thận trung bình lúc nhập viện là 7 ± 3,071 ml/phút. Tất cả các bệnh nhân đều có độ lọc cầu thận ≤ 15 ml/phút. Hemoglobin trước mổ là 9,64 ± 1,825 g/dl (Đã có bệnh nhân được truyền hồng cầu lắng). Chỉ số BMI lúc nhập viện là 21,48 ± 2,988. Bảng 2: Những thống kê mô tả tình trạng bệnh nhân (n= 36) Số TH Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch Tuổi 36 21 76 49,44 15,106 BMI 36 15 28 21,48 2,988 Độ thanh thải Creatnine 36 2 15 7,00 3,071 Hemoglubine trước mổ 36 6 13 9,64 1,825 Bảng 3: Bệnh kết hợp (n= 36) Bệnh kết hợp Số trường hợp Tỉ lệ % THA- TMM 11 30,55 THA-TTM-ĐTĐ 04 11,11 THA-TMM-TMCT 04 11,11 THA-ST 02 11,11 THA- TMM-ST 02 11,11 THA- ĐTĐ-TMM-ST 02 11,11 THA-TMCT 02 11,11 THA 01 2,77 THA-ĐTĐ 01 2,77 THA- ĐTĐ-ST 01 2,77 ĐTĐ-TMM 01 2,77 THA-ĐTĐ-TMCT 01 2,77 THA- ĐTĐ-TMM-TMCT 01 2,77 THA- TMM-ST-TMCT 01 2,77 THA- ĐTĐ-ST-TMCT 01 2,77 THA-ĐTĐ-TMM-ST- TMCT 01 2,77 THA: tăng huyết áp. ĐTĐ 2: đái tháo đường Type 2. TMM: thiếu máu mạn. ST: suy tim. TMCT: thiếu máu cơ tim. Có 35 trường hợp THA, 26 trường hợp TMM, 12 trường hợp ĐTĐ Type 2, 10 trường hợp ST, 9 trường hợp TMCT. Đa số các TH có thiếu máu mạn được truyền máu trước mổ. Tình trạng phẫu thuật vùng bụng trước mổ: có 1 TH (2,77%) mổ ruột thừa đường MacBurney, 1 TH (2,77%) mổ bắt con đường giữa dưới rốn. Kỹ thuật đặt thông Tenckhoff cắt mạc nối lớn thường quy Mê nội khí quản trong 24/36 TH (66,66%), 12/36 TH (33,33%) tê tủy sống. Thời gian mổ trung bình 66,7 ± 14,028 phút, ngắn nhất là 40 phút, dài nhất là 100 phút. Cắt mạc nối lớn trong 28/36 TH (77,78%). Có 8 TH không tìm thấy mạc nối lớn, chúng tôi đã nội soi ổ bụng ngay lúc đó, thấy mạc nối lớn dính vào dây chằng liềm của gan hoặc dính vào thành bụng tầng trên hoặc mạc nối lớn quá ngắn, những TH này thì không cắt mạc nối lớn. Mạc nối dày khoảng 17/36 TH (47,22%). Tạo hình chữ U ngược tiền phúc mạc được 32/36 TH (88,88%). Vị trí thông trên phim bụng đứng sau mổ đúng vị trí, bóng cản quang của thông nằm trong khung chậu bé trong 30/36 TH (83,33%). 5 TH (13,88%) thông lệch qua hố chậu phải và hố chậu trái, tuy nhiên lưu thông Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 66 dịch lọc vẫn tốt, không bị nghẹt thông. Có 1 TH (2,77%) thông nằm ở vị trí góc đại tràng trái, do thông di chuyển, bị mạc nối lớn góc đại tràng trái quấn quanh gây nghẹt thông, phải phẫu thuật nội soi để cứu thông. Kết quả mổ mở đặt thông Tenckhoff cắt MNL thường quy Thời gian theo dõi sau mổ và làm TPPM ngắn nhất là 3 tháng, dài nhất là 48 tháng. Thời gian tồn tại thông trung bình 23 ± 13,592 tháng. Bảng 4: Kết quả điều trị của phương pháp mổ mở này (n= 36) Kết quả điều trị Số TH Nguyên nhân Tỉ lệ %/ Số tháng Tốt 28 Không 77,77/ 48 tháng Trung bình 1 2 - Nghẹt thông. - VPM đáp điều trị nội khoa 8,33/ 48 tháng Kém 3 1 1 - VPM không đáp ứng điều trị nội khoa (3 ca). - Thoát dịch qua khe cơ hoành phải (1 ca). - Rò rỉ dịch qua chân ống (1 ca). 13,88/ 48 tháng Có 3 TH (8,33%) cho kết quả điều trị trung bình. Đây là những bệnh nhân mắc những biến chứng sớm trong vòng 1 tháng sau mổ. Trong đó: 1 TH (2,77%). bị nghẹt thông do thông di lệch vị trí. Còn lại 2 TH (5,55%) VPM đáp ứng điều trị nội khoa, thời gian < 1 tháng sau mổ. Có 5 TH (13,88%) cho kết quả điều trị kém, bệnh nhân đó đều mắc các biến chứng muộn của phương pháp này, phải rút bỏ thông vào tháng thứ 4, 8, 16, 19 và 24. Còn lại 28/36 TH (77,77%) cho kết quả điều trị tốt. Kết quả lưu thông dịch Bảng 5: Kết quả lưu thông dịch Lưu thông dịch Số trường hợp(n= 36) Tỉ lệ % Tốt 34 94,44 Trung bình 01 2,77 Kém 01 2,77 Kết quả LTD cũng tương tự các tác giả khác: Tốt trong 34/36 TH (94,44%). 1 TH (2,77%) có kết quả LTD trung bình. 1 TH (2,77%) cho kết quả LTD kém, đó là TH thông di lệch sai vị trí. Kết quả điều trị trong vòng 1 tháng sau mổ Bảng 6: Kết quả điều trị trong vòng 01 tháng sau mổ Kết quả điều trị Số trường hợp (n=36) Nguyên nhân Tỉ lệ% Tốt 33 Không 91,66 Trung bình 2 1 VPM đáp ứng nội khoa Tắc thông do thông di chuyển 5,55 2,77 Có 33/36 TH (91,66%) cho kết quả tốt. 3 TH (8,33%) cho kết quả trung bình, trong đó 2 TH viêm phúc mạc nhưng đáp ứng điều trị nội khoa và 1 TH nghẹt thông do thông di chuyển. Biến chứng sớm của phương pháp Bảng 7: Biến chứng sớm sau mổ (n= 36) Các biến chứng Số trường hợp Tỉ lệ % Tắc thông do thông di chuyển+ mạc nối lớn bám vào 1 2,77 Vêm phúc mạc sớm ≤ 1 tháng sau mổ 2 5.55 Có 3 TH có biến chứng sớm, thời gian ≤ 1 tháng sau mổ. Trong đó: 1 TH (2,77%) nghẹt thông, do thông di lệch sai vị trí, mạc nối lớn góc đại tràng trái quấn quanh. 2 TH (5,55%) viêm phúc mạc đáp ứng với nội khoa. Biến chứng muộn Bảng 8: Biến chứng muộn sau mổ (n= 36) Các biến chứng Số trường hợp Tỉ lệ % Rò rỉ dịch qua chân ống ra da 1 2,77 Thoát dịch qua khe cơ hoành 1 2,77 Vêm phúc mạc 3 8,33 Có 5 TH (13,88%) có biến chứng muộn, phải rút bỏ thông, bao gồm: 3 TH viêm phúc mạc kháng trị nội khoa. 1 TH bị rò rỉ dịch chân ống, viêm đường hầm không đáp ứng điều trị nội khoa. Còn lại 1 TH do thoát dịch qua khe cơ hoành phải. 4/5 TH này quay lại lọc máu bằng thận nhân tạo, 1 TH tử vong sau đó do bệnh lý kết hợp nhồi máu não tái phát, viêm phổi. Xử trí biến chứng Tắc thông do thông di lệch kèm MNL bám dính gây tắc 1 TH (2,77%), phải phẫu thuật nội soi chỉnh sửa lại thông Tenckhoff. Trường hợp này được ghép thận đầu năm 2017. TH này cho kết quả điều trị trung bình. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 67 Viêm phúc mạc Có 5 TH (13,88%) VPM, trong đó: 2 TH (5,55%) VPM là biến chứng sớm, đáp ứng điều trị nội khoa, cho kết quả điều trị trung bình. Còn lại 3 TH (8,33%) VPM là do biến chứng muộn sau mổ, không đáp ứng điều trị nội khoa phải rút bỏ thông. Biến chứng mất thông do các nguyên nhân khác Có 8 TH (22,22%) bệnh nhân tử vong vì các nguyên nhân khác không liên quan gì đến thông Tenckhoff. Bảng 9: Biến chứng mất thông do các nguyên nhân Nguyên nhân Số trường hợp (n= 36) Tỉ lệ % Viêm phúc mạc 3 8,33 Rò dịch chân ống 1 2,77 Thoát dịch qua khe cơ hoành phải 1 2,77 Bệnh nhân tử vong do các nguyên nhân khác 8 22,22 Tổng cộng 13 36,11 Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu có 8 TH mất thông do bệnh nhân tử vong vì các nguyên nhân: suy tim, nhồi máu cơ tim, viêm phổi, nhồi máu não. Có 28 TH (77,77%) còn tồn tại. Có 23 thông Tenkhoff (63,88%) còn tồn tại. Chuyển sang lọc máu bằng thận nhân tạo 4 TH (11,11%), Chuyển sang ghép thận 1 TH (2,77%). Kết quả điều trị đến lúc kết thúc nghiên cứu: Tốt trong 28 TH (77,77%), 3 TH (8,33%) cho kết quả điều trị trung bình, 5 TH cho kết quả điều trị kém chiếm tỉ lệ 13,88%. BÀN LUẬN Kỹ thuật đặt thông Tenckhoff cắt mạc nối lớn thường quy Tình trạng bệnh nhân Đa số bệnh nhân mắc ít nhất 1 bệnh kết hợp là tăng huyết áp, còn lại mắc ít nhất là 2 hoặc 3 bệnh kết hợp trở lên như THA + TMM, hoặc THA + ĐTĐ hoặc THA + ST hoặc THA + ST + ĐTĐ và 1 bệnh nhân mắc nhiều bệnh kết hợp nhất là THA – ĐTĐ – TMM – ST - TMCT. Có nhiều bệnh nhân nhất, 11/36 bệnh nhân (30,55%) có nhóm bệnh kết hợp là THA - TMM. Đa số bệnh nhân thiếu máu mạn được truyền máu trước mổ. Vết mổ cũ thành bụng Với các trường hợp bệnh nhân có vét mổ cũ, chúng tôi không gặp khó khăn trong việc đặt thông Tenckhoff vào túi cùng Douglas hoặc túi cùng bàng quang - trực tràng. Vị trí vết mổ Có 36 trường hợp (100%) bệnh nhân thuận tay phải, vị trí mổ bên trái song song với đường trắng giữa. Vị trí bên trái thuận tiện hơn cho bệnh nhân thuận tay phải. Theo Trần Ngọc Sinh(15) và đa số các tác giả khác thì đường mổ bên làm giảm nguy cơ rò rỉ dịch lọc sau mổ, do vị trí này nằm trong hoặc dưới lớp cơ thẳng bụng, nó giúp mô tế bào dễ mọc quanh nút chặn trong và vị trí bên của thông, giúp cố định thông tốt hơn(5). Vị trí nút chặn ngoài và lổ thoát ra da Trong nghiên cứu này, chúng tôi đặt 2 nút chặn trong và nút chặn ngoài nằm trước phúc mạc và sau cơ thẳng bụng. Nút chặn ngoài sau cơ thẳng, đường hầm ra da đi chếch thẳng xuống dưới, từ sau ra trước, lổ ra da cách vết mổ 5 cm, do đó độ dài từ nút chặn ngoài đến lổ ra da sẽ dài hơn. Tác giả Phạm Văn Bùi (2010)(11), đặt 2 nút chặn trong và nút chặn ngoài nằm trước phúc mạc và sau cơ thẳng, 2 nút chặn và đoạn thông giữa 2 nút chặn tạo thành dạng hình chữ U ngược xuống dưới. Lổ ra da cách bờ dưới vết mổ 3 cm. Chúng tôi cố gắng đưa lổ ra da cách bờ dưới vết mổ ≥ 5 cm, do đó độ dài từ nút chặn ngoài đến lổ ra da thường dài hơn (≥ 7 cm), cùng với hình chữ U ngược tạo thành một cái neo định hướng đi đúng cho thông Tenckhoff. Cách làm này thì nút chặn ngoài được cố định rất chắc, không thể bị trồi ra da, tránh gây nhiễm trùng đường hầm và mất thông. Có 04 trường hợp chúng tôi không thể khâu nút chặn trong vào phúc mạc, do phúc mạc quá mỏng, độ đàn hồi kém và rách. Nên phải đóng phúc mạc và lá cân sau của cơ thẳng bụng vào với nút chặn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 68 trong. Đưa thông xuyên cơ thẳng bụng và nút ngoài nằm dưới da. 1/4 trường hợp này thông đi lệch, tắc thông do mạc nối lớn vị trí góc đại tràng trái. Có 1/4 trường hợp rò rỉ dịch chân ống phải rút bỏ thông vào tháng thứ 4. Do đó nên tạo khoang tiền phúc mạc, khâu phúc mạc vào nút chặn trong và phải đảm bảo phúc mạc phải được khâu thật kín. Vấn đề cắt mạc nối lớn Chúng tôi cắt MNL trong 28/36 trường hợp (77,77%). Trong 8 trường hợp còn lại không tìm thấy MNL chiếm tỉ lệ 22,22%, chúng tôi nội soi ổ bụng ngay trong lúc mổ và thấy là do MNL quá ngắn hoặc MNL dính lên thành bụng tầng trên hoặc dính lên dây chằng liềm của gan. Tác giả Phạm Văn Bùi ghi nhận tỉ lệ tắc thông sau mổ do MNL là 2%(11). Trong 2 trường hợp này không tìm thấy MNL trong mổ, sau mổ thông bị tắc do MNL, phải phẫu thuật nội soi để cứu thông sau đó. Tác giả Trần Ngọc Sinh ghi nhận 6 trường hợp tắc thông sau mổ chiếm tỉ lệ 4,8%. Phải phẫu thuật nội soi cứu thông được 3 trường hợp, 3 trường hợp còn lại do VPM, viêm dính nhiều trong ổ bụng, không tạo được khoang vào ổ bụng, phải rút bỏ thông, chuyển sang lọc máu bằng thận nhân tạo(15). Tác giả Nicholson M.L ghi nhận 235 trường hợp, 38% trường hợp được cắt MNL bán phần và được theo dõi trong 2 năm làm TPPM, thấy rằng nhóm có cắt MNL bán phần có chức năng thông làm TPPM là cao hơn nhóm không cắt với p = 0,002(9). Như vậy, đa số các tác giả ghi nhận vấn đề tắc thông sau mổ là do MNL quấn quanh, một biến chứng thường gặp của phương pháp đặt thông Tencckhoff để TPPM. Về kỹ thuật mổ Hiện nay vấn đề kỹ thuật đặt thông Tenckhoff có nhiều tác giả áp dụng các kỹ thuật khác nhau. Mục tiêu chung là làm cho kết quả lưu thông dịch tốt hơn, thời gian thông tồn tại thông kéo dài hơn. Bệnh nhân phẫu thuật đặt thông Tenckhoff là bệnh nhân STMGĐC có nhiều bệnh kết hợp, chúng tôi cố gắng điều trị bệnh kết hợp, chỉnh các chỉ số huyết học, sinh hóa về gần chỉ số bình thường trước mổ. Như truyền máu, truyền Albumin. Trong nghiên cứu này 24/36 TH gây mê nội khí quản chiếm tỉ lệ 66,66%, 12/36 TH gây tê tủy sống chiếm tỉ lệ 33,33%, không có TH tử vong sau mổ. Mê nội khí quản, hoặc tê tủy sống làm thành bụng mềm, kèm với phúc mạc không quá mỏng, chắc, độ đàn hồi tốt, làm dễ cho cắt – cột mạc nối lớn, đóng nút trong của thông với phúc mạc, tạo hình chữ U ngược giữa 2 nút chặn và tạo được đường hầm dài hơn từ nút chặn ngoài trước phúc mạc ra da. Nên làm thêm dụng cụ dùi đưa đầu ngoài của thông ra da có góc mở ≥ 160 độ, để dễ tạo đường hầm dài hơn từ nút chặn ngoài đến da. Đây cũng xem như cải biên nhỏ trong kỹ thuật của phương pháp mổ này. Về biến chứng Thông kém chức năng Có một TH (2,77%) do thông di chuyển sai vị trí và tắc thông do MNL vị trí góc đại tràng trái bám dính. Trường hợp tắc thông này bệnh nhân nằm lâu sau mổ, vì nhiễm trùng huyết từ Catheter lọc máu. Trường hợp này không khâu được nút chặn trong với phúc mạc, mà phải khâu nút chặn trong vào phúc mạc và lá sau cơ thẳng bụng, không tạo được khoang tiền phúc mạc và đưa nút chặn ngoài ra dưới da, nên có lẽ không tạo được 1 cái neo định hướng đi đúng cho thông. Tác giả Phạm Văn Bùi thông kém chức năng chiếm tỉ lệ 2%(11). Trong TPPM, sự thông thương của thông là quan trọng, quyết định sự thành công của TPPM. Để giảm thiểu nguy cơ gây bế tắc đường thoát của thông, người ta đã thay đổi hình dạng các đầu trong bụng của thông, có thể kể các loại như: thông TWH, thông T- Fluted, thông Ash, thông Coiled Tenckhoff. Dù vậy, tỷ lệ nghẹt đường ra cũng là khoảng 17%. Tác giả Phạm Văn Bùi đã sử dụng loại thông Tenckhoff đầu cuộn tròn (Coiled Tenckhoff catheter). Tuy nhiên, cũng có 3 trường hợp nghẹt đường ra, trong đó có 2 trường hợp do MNL quấn quanh vì lúc mổ đặt thông đã không cắt được MNL. Trong các trường hợp làm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 69 TPPM đầu tiên trong năm 1998, cũng có 02 trường hợp tắc đường ra cũng do MNL quấn quanh. Ngược lại, trong tất cả các trường hợp đã cắt mạc nối, không có trường hợp nào bị tắc đường ra. Ngoài ra, tác giả Phạm Văn Bùi cũng có 3 trường hợp thông di chuyển, nhưng nhờ đã cắt MNL nên trong cả 3 trường hợp, thông đều hoạt động tốt, bảo đảm siêu lọc. Y văn đề cập đến vai trò của cắt MNL trong TPPM và tác giả Nicholson ML, đã thực hiện mổ mở để đặt thông Tenckhoff làm TPPM cho 300 trường hợp trong vòng 5 năm với 138 trường hợp chiếm tỉ lệ 38%, có kết hợp với cắt một phần MNL, tác giả nhận thấy kỹ thuật này đã giúp kéo dài thời gian sử dụng và phòng ngừa tắc thông do MNL quấn quanh một cách có ý nghĩa thống kê(9). Tác giả Phạm Văn Bùi, có 2 trường hợp VPM kháng trị nội khoa, mổ để rút bỏ thông(11), khi mổ lại thấy rằng mặc dầu cắt MNL chỉ thực hiện qua một lổ phúc mạc nhỏ trên đường mổ dài khoảng 3-4cm để đặt thông, nhưng gần như toàn thể MNL đã được cắt bỏ đến sát bờ đại tràng. Trong 1 trường hợp chúng tôi phẫu thuật nội soi cứu thông cũng thấy tình trạng mạc nối lớn bị cắt gần sát bờ đại tràng ngang. Tác giả Trần Ngọc Sinh (2010)(14), tháng 6/2004 Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành đặt thông Tenckhoff không cắt MNL thường qui, để TPPM điều cho 304 trường hợp STMGĐC. Có 38 bệnh nhân bị tắc ống thông Tenckhoff được phẫu thuật nội soi để chỉnh sửa thông Tenckhoff. Trong tổng số 38 bệnh nhân, có 6 bệnh nhân mổ nội soi 2 lần, tổng số lần mổ do nghẹt thông là 44. Biến chứng sau mổ và thường gặp nhất là tắc ống thông 44/304 trường hợp chiếm tỉ lệ 14,47%, đa số do MNL bám vào ống thông. Đây cũng là biến chứng thường gặp ở tất cả các trung tâm có làm TPPM, tỉ lệ tùy từng tác giả và có thể lên đến 31%. Để cải thiện tình trạng này, nhiều tác giả đã đề nghị đặt thông kèm cắt MNL. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp đều được cắt bỏ MNL, trừ 8 trường hợp không tìm thấy MNL, đã nội soi ổ bụng kiểm tra. Kết quả LTD sau mổ của chúng tôi tương tự các tác giả khác, chỉ 01 trường hợp (2,77%) bị tắc thông do thông di lệch sai vị trí và bị MNL góc đại tràng trái bám dính. Phòng ngừa tắc thông do MNL quấn quanh, một trong những biến chứng thường gặp và gây phiền phức cho bệnh nhân lẫn thầy thuốc, nên cắt bỏ MNL lúc đặt thông Tenckhoff. Viêm phúc mạc Có 2 trường hợp (5,56%), VPM sau những lần thay dịch đầu tiên, biến chứng sớm trong vòng 1 tháng sau mổ, điều trị nội khoa ổn định. Có 3 trường hợp (8,33%) biến chứng muộn sau mổ hơn 3 tháng, VPM kháng trị nội khoa phải rút bỏ thông vào tháng thứ 8,16 và 24. Tỉ lệ VPM muộn trong nghiên cứu này là 05/36 trường hợp tương đương 13,88%/48 tháng. Tác giả Phạm Văn Bùi 2005, mổ hở có cắt MNL, ti lệ VPM là 23,5%/98 tháng(11). Tác giả Trần Ngọc Sinh 2013 mổ nội soi tối thiểu có cắt MNL không thường quy, tỉ lệ VPM là 4,8%/24 tháng(15). Theo tác giả Hussain MI (2013), VPM sau phẫu thuật đặt thông là 9,2%/47 tháng(6). Biến chứng VPM sớm sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi đã không gây mất thông. Những biến chứng gây mất thông diễn ra trên những bệnh nhân viêm phúc mạc muộn sau mổ, có lẽ có liên quan đến vấn đề vệ sinh lúc thay dịch tại nhà. Rò dịch qua chân ống ra da Chúng tôi gặp 1 trường hợp (2,77%) rò rỉ dịch ra da, sau 4 tháng phải rút bỏ thông do nhiễm trùng chân ống. Tác giả Trần Ngọc Sinh tỉ lệ này là 2,4%, tuy nhiên các trường hợp này tự lành, không mất thông(15). Như vậy, phải đảm bảo phúc mạc phải được khâu kín, nút ngoài tiền phúc mạc, đường hầm xuyên cơ thẳng bụng ra da dài, có thể tránh được rò rỉ dịch thẩm phân ra da, tránh trồi nút chặn ngoài ra da, nhiễm trùng chân ống thông, nhiễm trùng đường hầm, dẫn đến mất thông. Chảy máu trong ổ bụng sau mổ Chúng tôi không gặp trường hợp nào. Tác giả Trần Ngọc Sinh ghi nhận 2 trường hợp tỉ lệ là 1,6%. Tuy nhiên chỉ điều trị nội khoa(15). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 70 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy phẫu thuật mổ mở đặt thông Tenckhoff có cắt MNL thường quy là phương pháp đơn giản, an toàn và hiệu quả. Phẫu thuật này đã làm cải thiện rõ rệt chức năng lưu thông dịch lọc của thông Tenckhoff với tỉ lệ lưu thông dịch tốt là 97,22%. Kết quả điều trị trong vòng ≤ 01 tháng sau mổ: Tốt trong 33/36 trường hợp (91,66%), trung bình trong 3/36 trường hợp (8,33%). Đây là kỹ thuật không mấy khó khăn, chỉ cần tỉ mỉ. Không có tai biến, biến chứng nghiêm trọng và mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân. Có thể áp dụng kỹ thuật này ở tất cả các bệnh viện mà phòng mổ có trang bị máy gây mê và đội ngũ phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại Tổng quát hoặc chuyên khoa ngoại Tiết niệu. Làm thêm dụng cụ dùi đưa đầu ngoài của thông ra da có góc mở ≥ 160 độ, để dễ tạo đường hầm dài hơn từ nút chặn ngoài trước phúc mạc ra da. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bar-Zohar D et al (2006): Laparoscopic implantation of the Tenckhoff catheterfor the treatment of end stage renal failure: experience with the pelvic fixation technique: 1st Med Assoc J. 8(3): 174-178. 2. Dương Quang Vũ (2010). Kết quả phẫu thuật nội soi tối thiểu đặt thông Tenckhoff trong điều trị thẩm phân phúc mạc liên tục lưu động tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học Việt Nam, 375: 528-533. 3. Eklund B, Groop PH, Halme L et al (1998): Peritoneal dialysis access: a comparison of peritoneoscopic and surgical insertion techniques. Scan J Urol Nehrol Scand 32: 405–408. 4. Gokal R. (2005). Peritoneal dialysis and complications of technique In: Davidson A, Cameron S, Ritz E et al. Oxford Textbook of clinical Nephrology, 3th ED, Oxford University Press. 5. Gokal R, Alexander S, Ash S et al (1998): Peritoneal catheters and exit-site practices toward optimum peritoneal access: 1998 Update. Perit Dial Int, 18:11–33. 6. Hussain ML, Al- Salamah SM, Aziz R et al (2013): Outcome of open Tenckhoff catheter insertions: 5 years experience in a major tertiary central Saudi Arabia. J Ayub Med Coll Abbotttabad, 25(3-4):12-15 7. Jiang C, Xu L, Chen Y, Yan X, Sun C, Zhang M (2014). A modified-open surgery for peritoneal dialysis catheter placement decreases catheter malfuntion. Perit Dial Int, 34(4): 358- 367. 8. Lo WK, Cheung WC, Chan TM, Lo CY, Lu SL and Cheng LKP (1992). Result of lower paramedian inserted of Tenckhoff catheter. Journal of the Hong Kong Medical Associations. Vol. 44, No.3,159-163. 9. Nguyễn Cao Luận, Nguyễn Nguyên Khôi, Hồ lưu Châu và cs (2005). Tình trạng lây nhiễm vi rút viêm gan C và biện pháp phòng ngừa lây chéo tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai 2011- 2012. Tạp chí Y Học Việt Nam, số đặt biệt (chuyên đề tiết niệu – thận học),348 -358. 10. Phạm Văn Bùi (2008). Ưu điểm của thẩm phân phúc mạc so với thận nhân tạo trong điều trị suy thận mạn giai doạn cuối. Tạp chí Y Học Thực Hành- chuyên đề thận học và tiết niệu học 2006-2007, số 631+632, 248-253. 11. Phạm Văn Bùi (2010). Cắt mạc nối lớn thường quy khi đặt catheter làm thẩm phân phúc mạc. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14. 20-26. 12. Phạm Văn Bùi (2008). How peritoneal dialysis has developed in Việt Nam, Perit Dial Int, Vol. 28, supplement 3, 63-66. 13. Tenckhoff J, Schechter HA: Bacteriologically safe peritoneal access device. Trans A Soc Artif Intern Organs 14:181–187, 1968. 14. Trần Ngọc Sinh và cộng sự (2010). Kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng cứu thông Tenckhoff ngặt. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14. 143-146 15. Trần Ngọc Sinh và cộng sự (2013). Nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật nội soi tối thiểu đặt thông Tenkhoff. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 17. 119-130. 16. Trần Vinh (2013). Đánh giá kết quả đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc trong điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 17. 147- 152. 17. Trương Hoàng Minh (2012). Đánh giá vai trò của cắt mạc nối lớn trong phẫu thuật đặt thông Tenckhoff thẩm phân phúc mạc tại Bệnh viện Nhân Dân 115. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16. 472- 476. Ngày nhận bài báo: 10/08/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/10/2018