Đánh giá kết quả lấy mảnh ghép tự thân gân xương bánh chè bằng đường mổ nhỏ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 297 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LẤY MẢNH GHÉP TỰ THÂN GÂN XƯƠNG BÁNH CHÈ BẰNG ĐƯỜNG MỔ NHỎ Nguyễn Đức Lâm*, Trương Trí Hữu** TÓM TẮT Mở đầu: Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định. đặc điểm kích thước mảnh ghép gân bánh chè khi lấy bằng kỹ thuật ít xâm lấn, hạn chế tối đa biến chứng tại chỗ lấy ghép Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 35 bệnh nhân được lấy gân bánh chè với kỹ thuật hai đường mổ nhỏ để tái tạo DCCT giữa tháng 1 năm 2015 đến tháng 05 năm 2017. Bao gân bánh chè được bảo quản và khâu lại. Đánh giá các đặc điểm mảnh ghép thu được, biến chứng lấy ghép, bộ câu hỏi được sử dụng để khảo sát khả năng giảm đau và quỳ. Tất cả các bệnh nhân được đánh giá chức năng khớp gối theo thang điểm IKDC. X quang khảo sát bệnh lý cao thấp bánh chè sau phẫu thuật. Kết quả:35 bệnh nhân được phẫu thuật và theo dõi 10,9 tháng. Tuổi trung bình 32 tuổi. Không có trường hợp vỡ xương hay mảnh ghép. 6 bệnh nhân bị đau trước gối trên nền cứng, dị cảm của phía trước gối đã được tìm thấy trong 1 bệnh nhân.20 bệnh nhân gặp khó khăn khi quỳ trên nền cứng, 29 bệnh nhân vẫn có thể quỳ trên nền cứng và 2 người anh không thể. 15 đã có thể quỳ trên nền cứng trong thời gian không hạn chế. IKDC Knee 2000 bình thường và gần bình thường là 94,3%. Kết luận: Kỹ thuật lấy mảnh ghép gân bánh chè ít xâm nhập trong tái tạo DCCT là kỹ thuật an toàn có thể được lựa chọn trong tái tạo DCCT Từ khóa: mảnh ghép gân bánh chè ABSTRACT EFFECTIVE EVALUATION OF PATELLAR TENDON AUTOGRAFT HARVESTING BY USING MINIMAL INCISION Nguyen Duc Lam, Truong Tri Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 297 - 302 Introduction: The aims of this study is to investigate the characters of the patellar tendon graft of mini invasive technique for ACL reconstruction on condition that restriction of donor-site morbidity. Methods Prospective study of 35 patients who underwent patellar tendon graft harvesting for ACL reconstruction using a two small incision between january 2015 and May 2017. The peritenon of patellar tendon was preserved and repaired. Evalution of complications and morbidity donor site of harvesting, questionnaire was used to evaluate pain and kneeling capability. All patients had post operative IKDC Knee valuation. The revision was radiological. Results: 35 patients were operated and had a follow up of 10,9±0.4 months, mean age 32. No fracture/ rupture of bone or tendon. 35(100%) were able to kneel on soft groud for unrestricted periods, 6(17.1%) patients had anterior knee pain. 20 patients were difficult kneeling on hard ground, paraesthesia of anterior knee was found in 1 patient. 29 patients were still able to kneel on hard ground and 2 found he was unable. 15 were able to kneel for unrestricted periods. IKDC Knee 2000 94.3%. Conclusions: Technique of two incision patellar tendon graft harvesting is safe. This technique could be * Bệnh viện Saigon Ito **Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tác giả liên lạc: TS.BS Trương Trí Hữu. ĐT: 0918591576 Email: truongtrihuu08@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 298 chosen for graft choice for ACL reconstruction. Keywords: patellar tendon graft ĐẶT VẤN ĐỀ Việc lựa chọn mảnh ghép thay thế dây chằng chéo trước (DCCT) cho đến nay vẫn còn là vấn đề tranh luận. Ahn(1) mảnh ghép tự thân, trong đó gân bánh chè lấy từ 1/3 giữa, trước đây theo một số tác giả cho là tiêu chuẩn vàng để thay thế DCCT, nhất là ở các vận động viên. Kuala(5) báo cáo về tỷ lệ rối loạn mặt lấy gân và biến chứng liên quan đến mảnh ghép gân bánh chè. Các biến chứng bao gồm: đứt gân bánh chè, gãy xương mảnh ghép, yếu cơ tứ đầu, hạn chế duỗi, đau trước gối và quỳ khó khăn. Một số cải tiến kỹ thuật nhằm làm giảm tỷ lệ đau trước bánh chè như khâu bao gân chè bề mặt gân lấy đã được thực hiện nhưng hiệu quả còn hạn chế. Loncu(6) nhằm tránh làm tổn thương các nhánh thần kinh dưới bánh chè của dây thần kinh hiển, đồng thời bảo vệ tối đa bao gân bánh chè, giúp tăng quá trình lành gân, chúng tôi sử dụng kỹ thuật lấy mảnh ghép gân bánh chè qua hai đường mổ dọc nhỏ với hy vọng giảm thiểu những tổn thương tại chỗ vùng lấy ghép mà vẫn đảm bảo tính an toàn và hiệu quả. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được lấy gân bánh chè tự thân với kỹ thuật ít xâm lấn để tái tạo DCCT tại Bệnh viện chấn thương chỉnh hình SAIGON- ITO. Tuổi từ 18 – 50 tuổi, theo dõi từ 6 tháng trở lên. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2015 đến 05/2017 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả dọc. Phương pháp chẩn đoán đứt DCCT: Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng đánh giá độ vững của khớp gối theo chiều trước sau. X quang khớp gối. MRI khớp gối. Kỹ thuật lấy mảnh ghép gân bánh chè với 2 đường mổ nỏ dọc ít xâm nhập. Kỹ thuật lấy mảnh ghép bánh chè ít xâm lấn Bệnh nhân được gây tê tuỷ sống. Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, chân được kê ở bàn chân và đùi cho phép chân có thể di chuyển gấp duỗi tối đa, đặt garo hơi ở 1/3 trên đùi. Lấy gân được thực hiện với gối gấp ở 90° trên bàn. Hai vết rạch dọc, 2-> 3cm chiều dài. Hình 1. Kỹ thuật lấy mảnh ghép trước và sau mổ Đường rạch gần không đi quá cực dưới của xương bánh chè và đường rạch xa ngang mức lồi củ chày vào trong 1cm, qua bao gân bánh chè, bộc lộ cực trên gân xương bánh chè. Dùng kéo Metzenbaum luồn bóc tách bảo vệ bao gân bánh chè. Dùng cưa rung nghiêng 45 độ cắt phần xương mảnh ghép phía bánh chè bằng kích thước gân theo chiều rộng, dài 20 mm. Khoan đầu xương bằng kim Kirschner 1.8. Sau đó lấy phần xương bằng đục mỏng. Khoan luồn chỉ vào đầu xương mảnh ghép. Dùng Kelly tách dưới bao gân bánh chè từ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 299 đường mổ chày lên kéo đầu gân xương bánh chè quay ngược xuống. Tương tự, dùng cưa rung cắt phần xương phía chày rộng bằng kích thước mảnh gân lấy, dài 20mm. Hình 2. Mảnh ghép gân xương bánh chè. Kỹ thuật tái tạo DCCT theo Tsuda(9). Điều trị sau phẫu thuật Kháng sinh 3 ngày bằng đường tĩnh mạch. Tập phục hồi chức năng. Chương trình tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật Chúng tôi áp dụng chương trình phục hồi chức năng tích cực theo Ahn(1) ưu tiên tập chuỗi vận động kín. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả Trong phẫu thuật: Kích thước mảnh ghép. Thời gian lấy mảnh ghép. Những khó khăn, biến chứng khi lấy ghép. Ngày đầu sau phẫu thuật: Tình trạng gối, đường mổ lấy ghép. Đánh giá đau trước gối bằng câu hỏi nghiên cứu. Đau trước gối được định nghĩa là cảm giác đau chủ quan hoặc cảm giác khó chịu khu trú ở mặt trước gối trong các hoạt động hàng ngày, hoạt động thể thao, đau khi quỳ. Đánh giá đau theo thang điểm VAS. Nghiệm pháp quỳ gối trên nền mềm, cứng. Đánh giá chức năng khớp gối theo thang điểm IKDC. X quang, MRI sau 06 tháng. KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng Tuổi bệnh nhân Tuổi nhỏ nhất là 21 tuổi và tuổi lớn nhất là 49 tuổi. Tuổi trung bình là 32. Tỷ lệ Nam và Nữ là 3/1. Kích thước mảnh ghép Thời gian và kỹ thuật lấy mảnh ghép Trung bình là 16 phút. Bảng 1: Kích thước mảnh ghép. Mảnh ghép TB(mm) Khoảng Chiều dài 82,7 ± 1,6 80 - 86 Bề rộng 9,68±0,5 8,5- 10 Gân 42,3 ± 1,2 38 - 44 Chiều dài mảnh ghép là 82,7± 1,6mm. Biến chứng trong phẫu thuật lấy ghép Diễn biến vết mổ sau phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có vết mổ liền sẹo tốt, cắt chỉ sau 10 ngày. Không có trường hợp nào chảy máu hay tụ dịch gây sưng đau vùng lấy mảnh ghép. Thời gian nằm viện trung bình 3 ngày, lâu nhất 5 ngày. Diễn biến phục hồi biên độ vận động khớp gối Phục hồi hệ thống duỗi gối: Nghiệm pháp nhảy một chân này đánh giá rất tốt khả năng phục hồi sức cơ tứ đầu của bệnh nhân. Vào tháng thứ 4-5, mặc dù gối đã vững nhưng do phản xạ chưa tốt, sức cơ chưa mạnh nên khả năng nhảy xa chưa đạt. Vào thời điểm 6 tháng là bệnh nhân đã hồi phục sức cơ tứ đầu gần bình thường. Đánh giá sự teo cơ tứ đầu: Bảng 2: Chỉ số teo cơ. Thời gian Chỉ số teo cơ Trước mổ 1,092 ± 0,43 Sau mổ 2 tuần 0,94 ± 1,02 4 tuần 1,34 ± 1,05 8 tuần 1,43 ±1,065 3 tháng 1,20 ±1,158 6 tháng 0,57 ± 0,60 Lần cuối 0,37 ± 0,73 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 300 Mức độ teo cơ sau phẫu thuật trung bình là 0,37 ± 0,73. Theo tiêu chuẩn teo cơ đùi trong tổn thương hệ thống duỗi gối của Castaing và Duthie là được xếp loại rất tốt, chưa ảnh hưởng đến hệ thống duỗi gối. Với thời gian nghiên cứu trung bình 10 tháng, nghiên cứu này có kết quả cải thiện đau chè đùi theo thang điểm Kujala trung bình trước mổ từ 59,7 lên đến 87,3 ở lần thăm khám cuối sau phẫu thuật. X quang nghiêng đánh giá bệnh lý gân bánh chè cao thấp sau phẫu thuật. Kết quả chụp X quang gối nghiêng đo chỉ số Caton – Deschamps(2) trước và sau phẫu không có sự khác biệt. Với kết quả chỉ số Caton- Deschamps trước và sau là 1±0,1. Đánh giá trên cộng hưởng từ: Bảng 3: Cộng hưởng từ trước và sau mổ. MRI(mm) Trước PT Sau PT Khuyết gân 0 3 Chiều dài gân BC 42 42 Chiều rộng gân BC 29 29 Chiều dày gân BC 4 5 Chức năng khớp gối theo thang điểm IKDC. Bảng 4: Kết quả thang điểm IKDC. IKDC A B C D Ahn 2012(n 117) 70(59,8%) 40(34,1%) 7(5,98%) 0(0%) Chúng tôi 11(31,4%) 22(62,9%) 2(5,7%) 0(0%) Với thời gian theo dõi trung bình 10,9 tháng, kết quả phục hồi chức năng khớp trong nghiên cứu của chúng tôi theo thang điểm IKDC ở lần khám cuối có 33 trường hợp bình thường và gần bình thường, chiếm tỷ lệ 94,3%, trong đó bình thường (A) chiếm 31,4%. Kết quả này cao hơn kết quả của tác giả Viola R(10) ở nhóm lấy ghép ít xâm nhập là 81% và tương đương tác giả Ahn 2012(1) lấy ghép bằng đường mổ kinh điển là 93,9%. Sự hài lòng của bệnh nhân. 100% bệnh nhân hài lòng về sẹo mổ lấy mảnh ghép. BÀN LUẬN Đặc điểm lấy mảnh ghép Thời gian lấy mảnh ghép trung bình 16 phút, nhanh nhất 15 phút, lâu nhất 20 phút, có 01 trường hợp. So với tác giả Loncu (2012)(6) lấy ghép bằng một đường rạch kinh điển mất 7,6 phút, thì thời gian lấy mảnh ghép của chúng tôi kéo dài hơn 8,6 phút Diễn biến phục hồi biên độ vận động khớp gối Chương trình phục hồi chức năng ngay sau mổ nhấn mạnh vai trò của việc cử động của xương bánh chè và duỗi thụ động hoàn toàn kết hợp với mang nẹp ở tư thế duỗi lúc ngủ. Một số tác giả khác lại khuyến cáo nên mang nẹp và bất động sau mổ để bảo vệ chỗ lấy mảnh ghép trong vòng 6 tuần. Phòng ngừa vẫn là biện pháp đầu tiên và hiệu quả nhất để tránh đơ gối sau mổ bằng cách kiểm soát sưng đau, tập sớm cơ tứ đầu đùi, cho chống chân sớm, di động xương bánh chèvà tập tầm độ khớp đúng theo giai đoạn. Với thời gian nghiên cứu trung bình 10 tháng, nghiên cứu này có kết quả cải thiện đau chè đùi theo thang điểm Kujala(5) trung bình trước mổ từ 59,7 lên đến 87,3 ở lần thăm khám cuối sau phẫu thuật. Tác giả Randall J(8) thực hiện một nghiên cứu so sánh giữa 2 nhóm lấy gân bánh chè và gân chân ngỗng. Kết quả là không có sự khác biệt giữa hai nhóm theo thang điểm Kujala(5). Trong đó, nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự nhóm lấy gân bánh chè bằng kỹ thuật kinh điển là 87,3 ở lần khám cuối. Không có trường hợp nào gãy xương bánh chè, xương chày, đứt gân bánh chè hay vỡ mảnh ghép. Vì vậy, cũng có thể nói, kỹ thuật lấy mảnh ghép này an toàn. Gãy xương bánh chè Gãy xương bánh chè rất hiếm gặp khi lấy mảnh ghép gân bánh chè. Trong nhóm nghiên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 301 cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào (0%). Theo các tác giả trên tỷ lệ là 0,06% – 1,8%. Bảng 5: Biến chứng gãy xương bánh chè. Tác giả Trong Sau Tổng Ahn (2012) (1) (n=117) 0(0%) 1(0,06%) 1(0,85%) Gregory(2008) (3) (n =1725) 1(0,06%) 1(0,06%) 2(0,12%) Chúng tôi (n =35) 0(0%) 0(0%) 0(0%) Đứt gân bánh chè Bảng 6: Biến chứng đứt gân BC. Tác giả Trong Sau Tổng Gregory(2008) (3) 0(0%) 0(0%) 1725 Kartus. J(2006) (4) 0(0%) 13(0,24%) 5364 Chúng tôi 0(0%) 0(0%) 35 Đứt gân bánh chè cũng là một biến chứng không thường gặp khi lấy nút xương ở giữa bánh chè. Chúng tôi không có trường hợp đứt gân bánh chè trong và sau khi phẫu thuật được ghi nhận. Osman(7) ghi nhận 13 trong 5364 trường hợp lấy gân bánh chè tái tạo DCCT, chiếm tỉ lệ 0,24%. Đau trước gối và rối loạn cảm giác sau phẫu thuật Bảng 7: Bảng đánh giá đau trước gối sau phẫu thuật. Tác giả Ahn (2012) Tsuda (2001) Osman Riaz (2015) Chúng tôi ĐTG 36(30,7%) 13(17%) 22(31%) 6(17,1%) VAS 0,4/10 RLCG 44(37,6%) 13(17%) 23(32%) 1(2,9%) DT(cm) 10 Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, đau trước gối được ghi nhận ở những bệnh nhân đau dọc theo hai bên của gân bánh chè, từ các bên của xương bánh chè tới lồi củ xương chày dựa theo thang điểm đau trước gối Kujala(5) trong các sinh hoạt hàng ngày là 17,1%. Với kết quả này, thấp hơn tác giả Ahn(2012) (1) là 30,7%. Tương đương Tsuda(2001)(9) là 17%. Tương tự, đau khi quỳ gối chúng tôi cũng gặp 6 trường hợp, chiếm tỉ lệ 17,1%, thấp hơn so với nhóm lấy mảnh ghép gân BC kinh điển một đường mổ của tác giả Ahn(1) là 30,7% và 31% của Osman(7) với kỹ thuật lấy ghép gân BC 1 đường dọc, 1 đường ngang. Khả năng quỳ gối Bảng 8: Khả năng quỳ gối trên nền cứng. Tác giả Không khó hoặc Khó nhẹ Khá khó hoặc Không thể Ahn 2012 (n 117) 81 (69,2%) 36 (30,8%) F.Gaudot 2009 (n 21) Nhóm chứng (n 19) 16 (76,2%) 5 (23,8%) 14 (73,7%) 5 (26,3%) Osman Riaz 2015 (71) 60 (84,5%) 11 (15,5%) Chúng tôi 29 (82,9%) 6 (17,1%) Kết quả bệnh có thể quỳ mà không khó khăn hoặc khó nhẹ là 82,9%. Kết quả này cao hơn so với nhóm bệnh nhân của tác giả Ahn với kỹ thuật lấy ghép kinh điển cũng như nhóm chứng của Gaudot là 64,1% và 73,7%. Tỷ lệ bệnh nhân không thể quỳ và quỳ khá khó khăn trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 17,1%, tỷ lệ này cũng tương đương với tác giả Osman(7) với kỹ thuật lấy mảnh ghép qua một đường dọc phía bánh chè và đường ngang phía chày là 15,5%. Bảng 9: Khả năng quỳ gối trên nền mềm. Tác giả Không khó hoặc Khó nhẹ Khá khó hoặc Không thể Ahn 2012 (n 117) 111 (94,9%) 6 (5,1%) Chúng tôi 35 (100%) 0 (0%) Kết quả 100% bệnh nhân sau phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có thể quỳ trên nền mềm mà không khó khăn hoặc khó nhẹ. Kết quả này cao hơn so với nhóm bệnh nhân của tác giả Ahn với kỹ thuật lấy ghép kinh điển là 94,9%. Thang điểm đau trước gối Kujala(5) Bảng 10: So sánh thang điểm Kujala với tác giả khác. Tác giả Trước PT Sau PT E. Witvwouw (2001) 67(20,1) 89,5(13,4) Chúng tôi 59,7 87,3 Có những tranh cãi về cấu trúc sinh học của vùng gân bánh chè sau khi lấy. Một số đã xác định mô sẹo, trong khi một số khác đã chứng minh có sự tiến triển của quá trình sửa chữa vùng khiếm khuyết gân theo thời gian. Loncu(6) chứng minh có một quá trình cải thiện của sự giảm dần cường độ tín hiệu phân giải cao của gân trong 18 tháng và kết luận rằng những khiếm khuyết của gân có khả năng tái tạo lại. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 302 Chúng tôi đã không thể chứng minh sự chữa lành hoàn toàn của phần gân được lấy trong tất cả các bệnh nhân của chúng tôi. 5 trong số 10 người được chụp MRI kiểm tra lại có dây chằng bánh chè liên tục và mất khiếm khuyết vùng lấy ghép và 5/10 người vẫn còn vùng khuyết với kích thước rộng 3mm. Trong tất cả 10 bệnh nhân được chụp MRI lại của chúng tôi, khiếm khuyết xương đã được lấp đầy với các mô liên kết nằm giữa gân và xương. Chức năng khớp gối theo thang điểm IKDC. Bảng 11: Kết quả thang điểm IKDC. IKDC A B C D Ahn 2012 (1) (n 117) 70(59,8%) 40(34,1%) 7(5,98%) 0(0%) Chúng tôi 11(31,4%) 22(62,9%) 2(5,7%) 0(0%) Với thời gian theo dõi trung bình 10,9 tháng, kết quả phục hồi chức năng khớp trong nghiên cứu của chúng tôi theo thang điểm IKDC ở lần khám cuối có 33 trường hợp bình thường và gần bình thường, chiếm tỷ lệ 94,3%, trong đó bình thường (A) chiếm 31,4%. Kết quả này cao hơn kết quả của tác giả F. Gaudot ở nhóm lấy ghép ít xâm nhập là 81% và tương đương tác giả Ahn 2012(1) lấy ghép bằng đường mổ kinh điển là 93,9%. KẾT LUẬN Mặc dù nghiên cứu này còn nhiều hạn chế, đánh giá đau dựa vào câu trả lời có tính chất chủ quan của bệnh nhân. Một nhóm chứng với một đường mổ lấy mảnh ghép gân xương bánh chè kinh điển là cần thiết để so sánh sẽ tốt hơn. Sự lựa chọn mảnh ghép cũng như kỹ thuật lấy ghép thay thế DCCT của bác sĩ phẫu thuật được quyết định bởi sự kết hợp của các yếu tố bao gồm cả kết quả phục hồi chức năng, tốc độ phục hồi chức năng, sự lành mảnh ghép, những rối loạn bề mặt lấy ghép cũng như thói quen của phẫu thuật viên cũng quyết định sự lựa chọn ghép. Tuy nhiên với kết quả trên, có thể khẳng định kỹ thuật lấy mảnh ghép gân xương bánh chè ít xâm nhập trong tái tạo DCCT là an toàn và hiệu quả. Hy vọng cung cấp thêm những câu trả lời cho sự quyết định chọn lựa mảnh ghép trong tái tạo DCCT. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahn JH, Kim JG, Wang JH, Jung CH, Lim HC (2012). Long- term results of anterior cruciate ligament reconstruction using bone-patellar tendon-bone: an analysis of the factors affecting the development of osteoarthritis. Arthroscopy 28: pp 1114– 1123. 2. Caton J (1989). Method of measuring the height of the patella. Acta Orthop Belg.55: pp 385–386. 3. Gregory H (2008). The Incidence of Acute Patellar Tendon Harvest Complications for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 24, No 2: pp 162-166. 4. Kartus J (2006). Donor-Site Morbidity after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Autografts. Anterior Knee Pain and Patellar Instability.; Vol 19: pp 305-319. 5. Kujala M, Laura H (1993). Scoring of Patellofemoral Disorders. Arthroscopy Association of North America. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 9(2): pp159- 163. 6. Loncu A, Mader R (2012). Bone-patellar tendon-bone graft via a single minimally invasive approach versus a classical approach in anterior cruciate ligament reconstruction: A prospective study. Orthopaedics and Traumatology: Surgery & Research Vol 98: pp 426- 431. 7. Osman R, Sohail N (2015). Quantifying the problem of kneeling after a two incision bone tendon bone arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. MLTJ Muscles, Ligaments and Tendons Journal CIC Edizioni internazionali. Vol 5 (3): pp 181-186. 8. Randall J, Risinger M, Bach BR (2005). Extensor Mechanism Macrotraumatic Complications. Techniques in Orthopaedics. Vol. 20. No. 4.pp 27-32. 9. Tsuda E, Okamura Y, Ishibashi Y, Otsuka H, Toh S (2001). Techniques for reducing anterior knee symptoms after anterior cruciate ligament reconstruction using a bone-patellar tendon-bone autograft. Am J Sports Med; 29: pp450–456. 10. Viola R, Vianello R (1999). Three cases of patella fracture in 1,320 anterior cruciate ligament reconstructions with bone- patellar tendon-bone autograft. Arthroscopy. Jan-Feb;15(1): pp 93-97. Ngày nhận bài báo: 21/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/3/2018