Đánh giá kết quả lâm sàng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật "tất cả bên trong"

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 226 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂM SÀNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG KỸ THUẬT “TẤT CẢ BÊN TRONG Lê Quang Tuấn*, Trương Trí Hữu** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước theo giải phẫu một bó là phẫu thuật được thực hiện phổ biến. Nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật tất cả bên trong nhằm phục hồi vững khớp gối với kỹ thuật ít xâm nhập nhưng chính xác về giải phẫu học Mục tiêu nghiên cứu: Đề tài này nhằm nghiên cứu đánh giá kết quả nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật tất cả bên trong theo sử dụng mảnh ghép chập lại nhiều lần của gân cơ chân ngỗng được cố định với dụng cụ treo Tightrope Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu cứu đánh giá kết quả phục hồi lâm sàng của nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật tất cả bên trong sử dụng mảnh ghép chập lại nhiều lần của gân cơ chân ngỗng được cố định với dụng cụ treo Tightrope. Tổng số BN nghiên cứu là 106 (96 nam, 16 nữ), tuổi trung bình là 30, các tư liệu lâm sàng, các dấu hiệu lâm sàng về lỏng gối được ghi nhận. Các triệu chứng về chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm, Tegner được ghi nhận đối chiếu giữa trước mổ và sau mổ 9- 18 tháng. Các triệu chứng thực thể về lỏng gối ngăn kéo trước, dấu Lachman, dấu bán trật xoay, X quang động đều được ghi nhận. Các đặc điểm về mảnh ghép bị lỏng hay dãn, các biến chứng và mức độ hồi phục về hoạt động thể thao so với trước mổ đều được ghi nhận Kết quả: Kết quả tổng số 106 bệnh nhân theo dõi 12 tháng sau mổ. Thang điểm Lysholm mức độ tốt tại thời điểm theo dõi 9 tháng sau mổ chiếm 85,85% và tăng thêm lên tại thời điểm theo dõi 18 tháng sau mổ loại tốt chiếm 96,23%. Thang điểm Tegner tại thời điểm trước mổ là 13,2% được cải thiện tăng lên tại thời điểm 18 tháng sau mổ là 81,13%. Dấu hiệu lỏng gối dương tính gồm Lachman và ngăn kéo trước của người bệnh trước mổ là 100%. Nhưng sau mổ phần lớn người bệnh là mất đi rõ rệt dấu hiệu lỏng gối chỉ còn khoảng 3,77% là dương tính. Ngoài ra dấu hiệu bán trật xoay sau mổ là giảm đi rõ rệt có ý nghĩa thống kê. Mảnh ghép bị lỏng lại chỉ có 8 bệnh nhân (7,55%), không có biến chứng gì đáng kể trong phẫu thuật. Có 86 bệnh nhân (81,13 %) trở về hoạt động thể thao như trước mổ sau 1 năm phẫu thuật Kết luận: kết quả nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật tất cả bên trong theo giải phẫu sử dụng mảnh ghép chập lại nhiều lần của gân cơ chân ngỗng được cố định với dụng cụ treo Tightrope phục hồi tốt về lâm sàng và rất ít biến chứng Từ khóa: nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật tất cả bên trong ABSTRACT EVALUATION OF CLINICAL RESULTS IN THE ALL-INSIDE TECHNIQUE FOR ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION Le Quang Tuan, Truong Tri Huu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 226-231 Background: Different techniques of anatomic single-bundle reconstruction exist in popular. The arthroscopic all-inside technique for anterior cruciate ligament reconstruction is to restore of stable knee with a more anatomic, less invasive technique. *BV Nguyễn Tri Phương, **BV Chấn Thương Chỉnh Hình Tác giả liên lạc: TS Trương Trí Hữu, ĐT: 0918591576, Email: truongtrihuu08@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 227 Objectives: This paper aims to present the results of the study evaluating the clinical results of arthroscopicall-inside ACL reconstruction using multiple semitendinosustendon graft with using suspensory fixation by Tightrope implants. Material and methods: the retrospective study evaluating the clinical results of arthroscopic all-inside ACL reconstruction using quadrupled semitendinosus tendon graft with using suspensory fixation by Tightrope implants. This researsh included a total of 106 patients (90 men/16 women) with the mean age of 30 years, in whom clinical data was collected and a clinical examination of unstable knee was performed. Preoperatively and at a minimum 09-month, maximum 18-month follow-up the following functional criteria were evaluated using the Lysholm and Tegner scores. The objective parameters comprised the side-to-side difference in anterior knee laxity assessed by, anterior drawer test, Lachman test, and the pivot shift test, dynamic X ray test. The occurrence of graft failure, complications and return to pre-injury sport levels were monitored. Results: A total of 106 patients were assessed at the follow-up of at least 09 months after the surgery. The excellent Lysholm score increased over time from 85.85% at 09-month postoperatively to 96.23% at 18-month postoperatively (p<0.05) and the Tegner score went up from 13.2% to 81.13% 18-month postoperatively (p<0.05). Preoperatively, the Lachman test results and anterior drawer test were significantly positive 100% of patients, whereas postoperatively thoses results of the were significantly negative only in 3.77 % positive. Therefore, the surgical procedure was conducive to a statistically significant decrease in rotational knee laxity over. The graft failed in 8 patients only (7.55%), no major complications associated with the surgical procedure were observed and 86 of the evaluated patients (81.13%) were able to return to the pre-injury level of sport within one year after the surgery. Conclusions The results of our study showed that the arthroscopic all-inside ACL reconstruction using quadrupled semitendinosus tendon graft fixation by Tightrope implants bring very good subjective as well as objective clinical results and minimum complications. Keywords: arthroscopic all-inside technique anatomic ACL reconstruction ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là một trong những chấn thương dây chằng khớp gối hay gặp nhất, nguyên nhân chủ yếu là tai nạn thể thao và tai nạn giao thông(7). Tổn thương có thể là rách, kéo dãn hoặc đứt hoàn toàn dây chằng. Đứt hoàn toàn DCCT gây ra tình trạng mất vững khớp gối, mâm chày bị trượt ra trước và dần dần sẽ gây thương tổn thứ phát đến các thành phần khác trong khớp gối như: rách sụn chêm, lỏng bao khớp dây chằng bên, bong nứt sụn lồi cầu đùi và mâm chày, từ đó đẩy nhanh đến quá trình thoái hóa khớp gối(3). Đứt hoàn toàn DCCT diễn tiến tự nhiên khó lành được. Theo khuynh hướng điều trị mới trên thế giới, bệnh nhân này cần phải được tái tạo DCCT để làm vững chắc lại và phục hồi chức năng khớp gối(5). Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT đã phát triển mạnh mẽ trong những năm qua đặc biệt là sử dụng mảnh ghép tự thân của gân cơ chân ngỗng (gồm gân cơ thon và bán gân), cùng với sự phát triển của trang thiết bị, kỹ thuật, phương tiện cố định cho mảnh ghép này, đưa đến có nhiều cải tiến hơn trong kỹ thuật tái tạo DCCT bằng mảnh ghép này(4). Với sự tiến bộ trong cải tiến phương tiện cố định là nút treo gân: có thể sử dụng cố định vững chắc cho cả hai nơi lồi cầu và mâm chày nhằm hỗ trợ cho việc cải tiến chập nhiều lần hơn dải gân cơ chân ngỗng để tăng đường kính mảnh ghép giúp tái tạo DCCT vững chắc hơn(1,4). Trong nghiên cứu “Đặc điểm giải phẫu học dây chằng chéo trước khớp gối ở người Việt Nam” của tác giả Trang Mạnh Khôi (2010)(10) qua phẫu tích 47 khớp gối trên xác ướp formol người Việt Nam, tác giả ghi nhận DCCT ở xác người Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 228 Việt Nam trưởng thành có chiều dài trung bình là 28,4mm, đường kính trung bình là 7,4mm. Trong nghiên cứu “Góp phần mô tả giải phẫu gân cơ chân ngỗng làm mảnh ghép để thay thế DCCT” của tác giả Cao Bá Hưởng (2010)(2): nghiên cứu phẫu tích trên 21 gối trên xác, ghi nhận các cấu trúc giải phẫu của gân cơ chân ngỗng như: chiều dài, đường kính, vị trí nơi bám tận, các dãy bám phụ. Kết quả đường kính mảnh ghép chập đôi của gân cơ chân ngỗng trung bình khoảng 6,3 mm. Như vậy đường kính mảnh ghép gân cơ chân ngỗng khi chập đôi sẽ nhỏ hơn đường kính nguyên ủy của DCCT. Vấn đề nghiên cứu cần đặt ra làm sao để tăng đường kính mảnh ghép bằng cách chập lại thêm nữa gân cơ thon và bán gân để có đường kính lớn hơn. Khi đó chiều dài mảnh ghép bị ngắn đi phải sử dụng cố định phù hợp là nút treo hai đầu. Tại Việt Nam hiện tại vấn đề cải tiến cách chập nhiều lần mảnh ghép gân cơ chân ngỗng để có đường kính lớn hơn trong việc tái tạo DCCT là vấn đề thời sự cần được nghiên cứu(1). Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả lâm sàng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật tất cả bên trong. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân bị chấn thương đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước khớp gối được chẩn đoán xác định bằng lâm sàng và hình ảnh học là MRI. Trong độ tuổi từ 16- 45 tuổi. Được chỉ định và phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật nút treo hai đầu. Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ những bệnh nhân có tổn thương các dây chằng khác như: dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoàihay gãy xương vùng khớp gối hoặc tổn thương mặt sụn khớp gối trước đó. Nơi thực hiện Tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Nguyễn Tri Phương – Thành phố Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu Đặc tính mảnh ghép Đo đạc chiều dài và đường kính của gân cơ bán gân và gân cơ thon sau khi khâu tạo hình theo kỹ thuật nút treo hai đầu. Cách thực hiện: Thu từ tường trình phẫu thuật, xác định đường kính của gân cơ bán gân và gân cơ thon khi dùng kỹ thuật nút treo hai đầu. Vật liệu: Bàn làm gân có vạch đo, mỗi vạch cách nhau 1mm, chỉ không tan Fiberwire, Tightrope, Retro Button, thước đo đường kính gân từ 4,5mm đến 12mm. Cách tiến hành: lấy gân cơ thon và gân cơ bán gân cùng bên với gối bị tổn thương làm mảnh ghép, nạo sạch phần cơ, mảnh ghép quấn quanh hai trụ của bàn làm gân và khâu cố định bằng chỉ Fiber Wire. Sau khi khâu cố định xong, xác định đường kính mảnh ghép bằng thước đo đường kính. Nghiên cứu lâm sàng Nghiên cứu hồi cứu mô tả lâm sàng: gồm 106 bệnh nhân đứt DCCT được phẫu thuật từ 01/01/2015 đến 01/01/2016. Lâm sàng Có triệu chứng lỏng gối. Đánh giá bằng các test: Ngăn kéo trước, Lachman, bán trật xoay ra trước. Đánh giá trước và sau phẫu thuật bằng các dấu: Ngăn kéo trước, Lachman, bán trật xoay ra trước, chỉ số Lysholm(6), thang điểm hoạt động thể thao Tegner(9). Cận lâm sàng XQ khớp gối thẳng nghiêng trước mổ, MRI khớp gối trước mổ, XQ kiểm tra khớp gối ngay sau mổ và mỗi kỳ tái khám 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng và 18 tháng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 229 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Bệnh nhân được làm các XN tiền phẫu, khám tiền mê, điều chỉnh các rối loạn nếu có trước phẫu thuật. Dụng cụ phẫu thuật Bộ dụng cụ nội soi tái tạo DCCT thông thường và kèm theo: bàn làm gân, thước đo đường kính gân từ 4.5mm đếm 12mm, chỉ không tan Fiber Wire, Tightrope, Retro Button, mũi khoan Flipcutter các cỡ, ống ngắm Flipcutter, dụng cụ ngắm đường hầm đùi, khung ngắm đường hầm chày, Tường trình phẫu thuật Nằm ngửa, garô 1/3 trên đùi. Đường vào: trước ngoài và trước trong. Kiểm tra khớp, xác định đứt DCCT và các tổn thương phối hợp. Lấy và chuẩn bị mảnh ghép bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân. Khoan đường hầm đùi tùy theo đường kính mảnh ghép: 10g30 cho gối phải và 13g30 cho gối trái. Vị trí khoan đường hầm xương chày: bờ sau sừng trước sụn chêm ngoài. Mảnh ghép được đưa vào khớp gối bằng cổng trước trong, kéo vào đường hầm đùi trước, kiểm tra xác định Retro button qua vỏ xương, sau đó kéo vào đường hầm xương chày cà cố định bằng Tightrope. Kiểm tra độ vững khớp gối bằng test Lachman, dẫn lưu khớp gối áp lực âm, nẹp Zimmer chân phẫu thuật. Tập luyện sau phẫu thuật theo phác đồ Lubowitz(4). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi: 30 ± 7 min = 16, max = 45. Giới: 90 nam (84,91%), 16 nữ (15,09%) Thời gian theo dõi: 106 ca đều 18 tháng. Thời gian phẫu thuật: trung bình: 67,4 phút ± 16,3 min=40, max=120. Chiều dài mảnh ghép: trung bình=56,6mm ± 3,5 min=50mm, max=65mm. Thời gian tập đi chống chân sau phẫu thuật: trung bình 04 ngày, min=2, max=13. Đường kính mảnh ghép: trung bình=9,37mm ±0,68, min=7mm, max=10mm. Bảng 1. Đặc tính mẫu Đặc tính mẫu Tần số (n) Tỉ lệ (%) Đường kính mảnh ghép (n = 106 7 mm 01 0,94 8 mm 09 8,49 9 mm 45 42,45 9,5 mm 01 0,94 10 mm 50 47,17 Bảng 2. Lachman Nghiệm pháp Lachman Độ 0 (%) Độ 1 (%) Độ 2 (%) Độ 3 (%) Thời điểm sau phẫu thuật 2 tuần sau phẫu thuật 102 (96,23) 04 (3,77) 00 (00,00) 00 (00,00) 6 tháng sau phẫu thuật 94 (88,68) 12 (11,32) 00 (00,00) 00 (00,00) 9 tháng sau phẫu thuật 87 (82,08) 19 (17,92) 00 (00,00) 00 (00,00) 12 tháng sau phẫu thuật 86 (81,13) 19 (17,92) 01 (0,94) 00 (00,00) 18 tháng sau phẫu thuật 73 (68,87) 29 (27,36) 04 (3,77) 00 (00,00) Bảng 3. Ngăn kéo trước Thời điểm theo dõi Nghiệm pháp ngăn kéo trước Âm tính Dương tính 6 tháng sau phẫu thuật 101 (95,28%) 5 (4,72%) 9 tháng sau phẫu thuật 91 (85,84%) 15 (14,16%) 12 tháng sau phẫu thuật 85 (80,19%) 21 (19,81%) 18 tháng sau phẫu thuật 80 (75,47%) 24,53%) Bảng 4. Lysholm Điểm Lyshom (n=106) Rất tốt – tốt Trung bình Xấu 9 tháng 91 (85,85%) 10 (9,43%) 5 (4,72%) 12 tháng 98 (92,45%) 5 (4,72%) 3 (2,83%) 18 tháng 102 (96,23%) 4 (3,77%) (0%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 230 Bảng 5. Tegner Tegner (n = 106) Không thay đổi (%) Giảm 1 bậc (%) Giảm 2 bậc (%) Giảm > 2 bậc (%) p 9 tháng sau mổ 12 tháng sau mổ 18 tháng sau mổ 14 (13,2) 44 (41,51) 86 (81,13) 42 (39,62) 53 (50,00) 18 (16,98) 39 (36,79) 07 (6,60) 01 (0,94) 11 (10,39) 02 (1,89) 01 (0,94) < 0,001* Bảng 6. Biến chứng trong phẫu thuật Biến chứng trong phẫu thuật Tần số (n) Tỉ lệ (%) Không biến chứng 98 92,45 Chùng mảnh ghép tái tạo 04 3,77 Tuột Tightrope đường hầm chày 01 0,94 Tuột Retro do vỡ đường hầm đùi 02 1,89 Retro Button không ra vỏ xương 01 0,94 Bảng 7. Biến chứng muộn Biến chứng muộn (n=106) Tần số (n) Tỉ lệ % Không biến chứng 103 97,17 Sưng nề khớp gối 02 1,89 Nhiễm trùng khớp gối 01 0,94 BÀN LUẬN Kỹ thuật tất cả bên trong với nút treo hai đầu cho phép sử dụng toàn bộ gân cơ thon và gân cơ bán gân vì vậy đường kính to hơn nhiều so với kỹ thuật dùng vít chẹn. Thời gian phẫu thuật trung bình là 67 phút cho thấy kỹ thuật này dễ thực hiện, không tốn nhiều thời gian. Thời gian tập đi chống chân sau phẫu thuật trung bình 4 ngày, giúp phục hồi sớm cho bệnh nhân. Phác đồ Lubowitz(4) sau mổ cho phép tập đi chống chân chịu lực sớm Kết quả nghiệm pháp ngăn kéo trước và nghiệm pháp Lachman tại các thời điểm sau phẫu thuật cho thấy cải thiện rõ rệt về độ vững khớp gối. Thang điểm Lysholm đánh giá chức năng khớp gối sau phẫu thuật ở nhóm tốt và rất tốt: 96,23%. So sánh y văn, Adrian J (95,1%)(1), Lubowitz J H (2013)(4) (94,4%), Trương Trí Hữu (91,2%)(11), Nguyễn Tiến Bình (91,5%)(8), kết quả của chúng tôi cao hơn. Điều này cho thấy kỹ thuật này không những tái tạo DCCT với mảnh ghép có đường kính to hơn đường kính giải phẫu mà còn giúp phục hồi tốt chức năng vận động của khớp gối tổn thương. Thang điểm cấp độ hoạt động thể lực Tegner tại thời điểm 18 tháng sau phẫu thuật, có 86 trường hợp (81,13%) trở về với cấp độ hoạt động thể lực như trước khi chấn thương, 18 trường hợp (16,98%) giảm 1 cấp hoạt động thể lực, chỉ có 2 trường hợp (1,88%) giàm 2 cấp độ hoạt động thể lực. Điều này cho thấy đa số bệnh nhân sau phẫu thuật có thể trở về với công việc và mức độ hoạt động thể lực như trước khi tổn thương. Về biến chứng: 92,45% không có biến chứng trong phẫu thuật và 97,17% không có biến chứng muộn cho thấy đây là phương pháp phẫu thuật an toàn. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng kỹ thuật “tất cả bên trong” đạt được nhiều ưu điểm như: tăng đường kính mảnh ghép, thời gian tập đi chống chân sau phẫu thuật sớm hơn, cải thiện rõ rệt độ vững khớp gối, giúp phục hồi tốt chức năng vận động khớp gối bị tổn thương, giúp bệnh nhân có thể quay về với những hoạt động như ban đầu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adrian JW (2013), “Anatomic All – Inside Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using the Translateral Technique”. Arthroscopy Techniques, Vol 2, No2 (May), 2013: pp e99-e104. 2. Cao Bá Hưởng (2010), “Góp phần mô tả giải phẫu gân cơ chân ngỗng làm mảnh ghép”. Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 14, số 1, Chuyên đề Y Tuổi Trẻ, tr 179. 3. Ciccotti MG (1994), “Non-operative treatment of ruptures of the anterior cruciate ligament in middle-aged patients. Results after long-term follow-up” J Bone Joint Surg Am Vol 76(9), pp.1315-1321. 4. Lubowitz JH (2013), “Radomized Controlled Trial Comparing All – Inside Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Technique With Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With a Full Tibial Tunnel”. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 29, No 7 (July), pp 1195-1200. 5. Kim HS, Seon JK (2013), Jo AH, “Current Trends in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction”, Knee Surgery and Related Research, Vol 25, No. 4, Dec. pp 165-173. 6. Lysholm J, Gillquist J (1982), "The evaluation of the knee Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 231 ligament surgery with special emphasis to the use of a knee scoring scale". Am. J. Sport Med, In Press, pp. 19-23. 7. Miyasaka K, Daniel D, Stone M and Hirshman P (1991), “The incidence of knee ligament injuries in the general population” The American Journal of Knee Surgery, vol. 4, pp.3–8. 8. Nguyễn Tiến Bình (2000), “Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT khớp gối nhân 26 trường hợp”, Tạp chí Thông tin y dược, Tập 12, tr. 211-214. 9. Tegner Y and Lysolm J (1985), “Rating Systems in the Evaluation of Knee Ligament Injuries” Clinical Orthopedics and Related Research. Vol. 198, pp 43-49. 10. Trang Mạnh Khôi (2008), “Đặc điểm giải phẫu học dây chằng chéo trước khớp gối ở người Việt Nam”. Tạp Chí Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 12, số 1(Chuyên đề Y tuổi trẻ) tr 348. 11. Trương Trí Hữu (2009), “Tái tạo đứt dây chằng chéo trước kèm rách sụn chêm do chấn thương thể thao qua nội soi”, Luận án tiến sỹ y học – ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019