Đánh giá kết quả kỹ thuật bơm hemospray điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 143 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KỸ THUẬT BƠM HEMOSPRAY ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Hồ Lê Minh Quốc*, Mai Viễn Phương**, Trần Thái Ngọc Huy***, Vũ Quang Hưng****, Lê Đình Quang*****, Phạm Minh Hải***, Lê Quang Nhân** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả ngắn hạn của kỹ thuật bơm Hemospray® điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả dọc. Chúng tôi thu thập và phân tích số liệu từ 11 trường hợp được nội soi can thiệp do xuất huyết tiêu hóa trên có sử dụng Hemospray® cầm máu trong thời gian từ tháng 11/2016 đến tháng 5/2018 tại khoa Nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. Kết quả: Từ tháng 11/2016 đến tháng 5/2018, có 11 bệnh nhân (tuổi trung bình là 71,6 tuổi, từ 37 tuổi đến 92 tuổi, có 6 bệnh nhân nữ, 5 bệnh nhân nam) xuất huyết tiêu hóa trên được điều trị với Hemospray®, số lần sử dụng là 15 lần. Tỉ lệ thành công ngắn hạn là 9/11 bệnh nhân (82%). Kết quả qua theo dõi không thấy có tai biến và biến chứng. Kết luận: Nội soi bơm Hemospray® là một trong nhiều phương pháp nội soi điều trị hiệu quả các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên. Từ khóa: xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nội soi cầm máu, Hemospray® ABSTRACT EFFICACY OF HEMOSPRAY IN TREATMENT OF NONVARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING Ho Le Minh Quoc, Mai Vien Phuong, Tran Thai Ngoc Huy, Vu Quang Hung, Le Đinh Quang, Pham Minh Hai, Le Quang Nhan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 143-147 Objectives: To assess the short-term success of Hemospray® in nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Method: This is an observation study of 11 patients. These patients were treated by emergency endoscopy in whom the use of Hemospray® was deemed necessary for achieving successful hemostasis from Nov 2016 to May 2018 in the endoscopy department, University Medical Center at Ho Chi Minh City. Results: There were 6 males and 5 females with mean age 71.6 (from 37 years old to 93 years old) who treatment by Hemospray®, there were 15 times that Hemospray® were used. The success rate of Hemospray® is 82%. The overall results were no complications of Hemospray® in this study. Conclusion: Endoscopic treatment by using hemospray is one of the effective endoscopic treatments for upper GI bleeding. Keywords: Hemospray®, endoscopy, endoscopic hemostasis *Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Khoa Nội soi, Bệnh viện ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh ***Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy, Bệnh viện ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh ****BM Ngoại, Khoa Y, Bệnh viện ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh *****BM Nội, Khoa Y, Bệnh viện ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS BS. Lê Quang Nhân ĐT: 0908853389 Email: quangnhan1974@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 144 ĐẶT VẤN ĐỀ Cầm máu bằng phương pháp nội soi đã được chấp nhận rộng rãi là lựa chọn đầu tiên trong điều trị xuất huyết tiêu hóa không do vỡ dãn tĩnh mạch. Sử dụng kết hợp các phương pháp tiêm cầm máu, nhiệt, cơ học sẽ có hiệu quả cao, với tỉ lệ thành công từ 85% đến 95% trong lần đầu. Tuy nhiên, vẫn có 5% đến 10% các trường hợp tái phát, tỉ lệ tử vong trong những trường hợp như vậy vẫn còn khoảng 7-10% trong 30 năm qua. Thêm vào đó, các phương pháp can thiệp qua nội soi thông thường khó khả thi đối với các nhiều ổ loét đang chảy máu, ổ loét ở vị trí khó tiếp cận, bệnh nhân đang sử dụng kháng đông, mà có thể gây tổn thương mô và chảy máu nhiều hơn. Sự ra đời của các loại bột cầm máu, trong đó có Hemospray® góp phần giải quyết các vấn đề này. Hiện nay tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu được báo cáo về kết quả ngắn hạn của Hemospray® trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Đây là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả kỹ thuật bơm Hemospray® trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ thành công ngắn hạn của kỹ thuật bơm Hemospray® trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Xác định tỉ lệ tử vong, tai biến và biến chứng của kỹ thuật bơm Hemospray® trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả dọc. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu Bệnh nhân trên 15 tuổi. Bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân nhỏ hơn 15 tuổi hoặc không đồng ý nội soi tiêu hóa trên. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Cách tiến hành Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Các dữ liệu được thu thập gồm: tuổi, giới tính, và dữ liệu điều trị (các phương pháp can thiệp cầm máu và kết cục cầm máu). Tất cả bệnh nhân được cung cấp văn bản thông báo chấp thuận tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân được hồi sức khi cần thiết để đạt được ổn định huyết động trước nội soi. Hemospray® được sử dụng ngay từ đầu hoặc sau khi các phương pháp khác thất bại theo quyết định của bác sĩ nội soi. Hemospray® được bơm qua một ống thông 10 Fr đã được đưa vào kênh thủ thuật của ống nội soi (Olympus, Nhật Bản). Vùng chảy máu được quan sát trong 5 phút dưới màn hình nội soi và nếu chảy máu tái phát xảy ra, Hemospray® sẽ được sử dụng lại khi cần thiết đến tối đa là 20 g (một ống đựng). Nội soi được lặp lại và Hemospray® được áp dụng lại khi bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm của chảy máu tái phát. Chảy máu tái phát được xác định là có biểu hiện của ói ra máu hoặc tiêu phân đen; nồng độ hemoglobin giảm > 20 g / L trong vòng 48 giờ. Hemospray® thất bại được định nghĩa là không đạt được cầm máu sau khi phun 20g Hemospray® hoặc chảy máu tái phát mặc dù đã sử dụng của Hemospray® vào hai lần riêng biệt. KẾT QUẢ Từ tháng 11 năm 2016 đến tháng 5 năm 2018, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 145 có 11 bệnh nhân (tuổi trung bình là 71,6 tuổi, từ 37 tuổi đến 92 tuổi, có 6 bệnh nhân nữ) xuất huyết tiêu hóa trên được điều trị với Hemospray®, số lần sử dụng là 15 lần. Biểu hiện lâm sàng bao gồm ói ra máu ở 8 (73%) bệnh nhân, tiêu phân đen ở 9 (73%) bệnh nhân, tiêu máu đỏ ở 3 (27%) bệnh nhân có 2 bệnh nhân sử dụng clopidogrel (sau đặt stent mạch vành 2 ngày) và 1 bệnh nhân sử dụng Lovenox do có bệnh lí huyết khối tĩnh mạch cửa. Đặc điểm các tổn thương gây chảy máu Bảng 1: Đặc điểm các tổn thương gây chảy máu Nguồn chảy máu Số bệnh nhân Số lần phun Hemospray ® Loét 4 5 U 5 8 Chảy máu lan tỏa 1 1 Chảy máu cơ vòng sau ERCP 1 1 Tổn thương xuất huyết do loét ở 4 bệnh nhân (loét tá tràng ở 2 bệnh nhân, loét hang vị ở 2 bệnh nhân), xuất huyết do u ở 5 bệnh nhân (một bệnh nhân xuất huyết do K thân vị, một bệnh nhân do GIST ở D2 tá tràng, một bệnh nhân do u đầu tụy xâm lấn tá tràng, một bệnh nhân K góc bờ cong nhỏ, một bệnh nhân do K đại tràng ngang tái phát xâm lấn tá tràng), 1 bệnh nhân xuất huyết lan tỏa do viêm loét nông niêm mạc tá tràng lan tỏa, do chảy máu cơ vòng sau ERCP ở 1 bệnh nhân (Bảng 1). Đặc điểm can thiệp Hemospray® ở các tổn thương gây xuất huyết Hemospray® được sử dụng ngay từ đầu ở 7 bệnh nhân (64%) bệnh nhân, 4 bệnh nhân còn lại được áp dụng Hemospray® sau khi các phương pháp khác thất bại (Bảng 2). Tỉ lệ thành công 9/11 bệnh nhân (82%), tỉ lệ thất bại 2/11 bệnh nhân (18%). Hai bệnh nhân thất bại trong đó có một bệnh nhân xuất huyết do u ở góc bờ cong nhỏ to, có mạch máu phun thành tia, một bệnh nhân xuất huyết do u đầu tụy xâm lấn tá tràng, bệnh nhân này được sử dụng Hemospray® 2 lần nhưng vẫn không thành công. Tai biến, biến chứng: Không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu của chúng tôi gặp các biến chứng của việc sử dụng Hemospray®. Bảng 2: Đặc điểm can thiệp Hemospray ở các tổn thương gây xuất huyết Tổn thương Sử dụng Hemospray ® ngay từ đầu Sử dụng Hemospray ® sau khi các phương pháp khác thất bại Loét 0 4 U 5 0 Chảy máu lan tỏa 1 0 Chảy máu cơ vòng sau ERCP 1 0 BÀN LUẬN Hemospray® là một chất bột vô cơ, có cơ chế cầm máu là gắn kết vào vùng chảy máu, tạo nên cơ chế cầm máu cơ học, đồng thời tập trung tiểu cầu và hoạt hóa các yếu tố đông máu, đẩy mạnh quá trình hình thành cục máu đông. Đã có nhiều báo cáo về tính hiệu quả và an toàn của Hemospray® trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do các nguyên nhân khác nhau, như do loét thực quản, vỡ dị dạng mạch máu thực quản - dạ dày, chảy máu do viêm loét túi thừa tá tràng, loét đại tràng, viêm trực tràng do tia xạ, sang thương Dieulafoy, các nguyên nhân ác tính, chảy máu nhú Vater sau cắt cơ vòng, chảy máu sau cắt nhú Vater do u Vater, sau cắt polyp, sau thủ thuật cắt niêm mạc (Endoscopic Mucosal Resection - EMR), chảy máu từ túi thừa đại tràng Ưu điểm của nội soi bơm Hemospray® là dễ sử dụng, có thể nhanh chóng bao phủ vùng chảy máu lớn và không đòi hỏi phải tiếp xúc trực tiếp với vùng chảy máu, giảm nguy cơ tổn thương mô làm tăng khả năng chảy máu, thậm chí dẫn đến thủng. Khả năng che phủ vùng rộng lớn với nhiều điểm chảy máu làm cho nó trở thành một lựa chọn thích hợp cho viêm dạ dày xuất huyết, dị sản mạch máu dạ dày, tổn thương niêm mạc dạ dày do tia xạ và chảy máu liên quan đến ác tính(1,7). Ngoài ra, Hemospray® còn có thể được sử dụng dự phòng hoặc điều trị riêng lẻ hoặc phối hợp với các phương pháp nội soi điều trị khác tùy theo nguy cơ chảy Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 146 máu tái phát(5). Chỉ định tối ưu và nhược điểm của nội soi bơm Hemospray® vẫn còn đang được nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi góp phần đánh giá hiệu quả và an toàn của Hemospray® trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên. Đối với xuất huyết tiêu hóa trên do loét Trong nhiều nghiên cứu được thực hiện gần đây, Hemospray® được sử dụng ngay từ đầu, hoặc sử dụng Hemospray® kết hợp với các phương pháp cầm máu khác từ 0% đến 19%, hoặc là phương thức cứu vãn (sử dụng Hemospray® khi các phương pháp can thiệp thông thường không hiệu quả) với tỷ lệ cầm máu đạt từ 81% đến 100 %, và chảy máu tái phát từ 11% đến 31%(1,2,3,6). Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng Hemospray® ở 4 bệnh nhân có loét dạ dày tá tràng (chiếm 36%). Chúng tôi sử dụng Hemospray® sau khi các phương pháp can thiệp thông thường không hiệu quả, có 1 bệnh nhân loét to ở tá tràng phải sử dụng Hemospray® lần thứ 2 mới đạt được hiệu quả cầm máu. Xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân có u ống tiêu hóa trên Xuất huyết rỉ rả từ mô ung thư đường tiêu hóa rất khó cầm máu thành công với các phương pháp cầm máu thông thường, tỉ lệ thành công < 40%, tỉ lệ tái phát ngắn hạn đến 30%. Năm 2012, tác giả Moosavi đã báo cáo 5 trường hợp điều trị xuất huyết tiêu hóa do u (3 trường hợp do ung thư dạ dày, 2 trường hợp do ung thư tụy, ung thư vú di căn tá tràng), tất cả đều thành công, không có trường hợp xuất huyết tái phát sau 5 ngày(5). Nghiên cứu của Leblanc cho thấy Hemospray® có tỉ lệ xuất huyết tái phát trong vòng 14 ngày thấp hơn so với các phương pháp can thiệp thông thường (10% so với 30%), tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày (10% so với 30%)(4). Tuy nhiên, do đặc điểm của mô u, có tăng sinh nhiều mạch máu, nhiều mô hoại tử, nên vai trò của Hemospray® trong xuất huyết do ung thư cũng còn nhiều hạn chế. Dù vậy, đây vẫn được xem là phương pháp điều trị tạm thời trong khi chờ đợi bệnh nhân được lên chương trình để thuyên tắc mạch, hóa trị, xạ trị hoặc kéo dài thời gian sống nhờ giảm mất máu qua u ở bệnh nhân chỉ còn điều trị nâng đỡ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 trường hợp can thiệp bằng Hemospray® thất bại, một bệnh nhân có ung thư góc bờ cong nhỏ (phải can thiệp nội mạch để cầm máu), một bệnh nhân có ung thư đầu tụy xâm lấn tá tràng, bệnh nhân vẫn còn chảy máu mặc dù đã phun Hemospray® 2 đợt và can thiệp nội mạch làm tắc mạch. Tỉ lệ thành công và tỉ lệ tái phát Đối với xuất huyết tiêu hóa do loét Forrest Ia- Ib, tỉ lệ thành công từ 92,8% - 100%, tỉ lệ chảy máu tái phát là 13,3% - 23%. Trong một nghiên cứu của Alan Hoi Lun Yau và cộng sự, can thiệp xuất huyết tiêu hóa trên do nhiều nguyên nhân, sử dụng Hemospray® ngay từ đầu hoặc kết hợp với phương pháp khác, tỉ lệ thành công là 93,3%, tỉ lệ chảy máu tái phát trong vòng 7 ngày là 38,9%(7). Biến chứng khi sử dụng Hemospray® Tắc mật thoáng qua khi sử dụng Hemospray® can thiệp vào các xuất huyết từ nhú Vater đã được báo cáo. Thủng tạng và nhồi máu lách cũng đã được báo cáo trong nghiên cứu của Alan Hoi Lun Yau và cộng sự, tuy nhiên không có bằng chứng thuyết phục về việc Hemospray® liên quan đến 2 biến chứng này(7). Để hạn chế nguy cơ thuyên tắc, nên đặt đầu catheter cách xa ít nhất 1 cm từ vùng chảy máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị bị biến chứng khi sử dụng Hemospray®. KẾT LUẬN Nội soi bơm Hemospray® là một trong nhiều phương pháp nội soi điều trị hiệu quả các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên. Cần có thêm các nghiên cứu về Hemospray® có thêm các thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với cỡ mẫu lớn để đánh giá hiệu quả của Hemospray® so với các phương pháp nội soi điều trị cầm máu khác. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 147 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aslanian HR, Laine L (2013). “Hemostatic powder spray for GI bleeding”. Gastrointest Endosc, 77: 508-10. 2. Giday SA (2011). “Preliminary data on the nanopowder hemostatic agent TC-325 to control gastrointestinal bleeding”. Gastroenterol Hepatol, 7(9): 620-2. 3. Giday SA, Van Alstine W, Van Vleet J et al (2013). “Safety analysis of a hemostatic powder in a porcine model of acute severe gastric bleeding”. Dig Dis Sci, 58: 3422-28. 4. Leblanc S, Vienne A, Dhooge M et al (2013). "Early experience with a novel hemostatic powder used to treat upper GI bleeding related to malignancies or after therapeutic interventions (with videos)”. Gastrointest Endosc, 78: 169-75. 5. Moosavi S, Chen YI, Barkun AN (2013). “TC-325 application leading to transient obstruction of a post-sphincterotomy biliary orifice”. Endoscopy, 45 (Suppl 2 UCTN): E130. 6. Sung JJY, Luo D, Wu JCY et al (2011). “Early clinical experience of the safety and effectiveness of Hemospray in achieving hemostasis in patients with acute peptic ulcer bleeding”. Endoscopy, 43: 291-5. 7. Yau AH, Ou G, Galorport C et al (2014). ”Safety and efficacy of Hemospray® in upper gastrointestinal bleeding”. Can J Gastroenterol Hepatol, 8(2): 72-76. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019