Đánh giá kết quả kết hợp xương ít xâm nhập bằng nẹp khóa trong gãy thân xương đùi không vững

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 286 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KẾT HỢP XƯƠNG ÍT XÂM NHẬP BẰNG NẸP KHÓA TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG VỮNG Trương Trí Hữu*, Nguyễn Thế Trí** TÓM TẮT Mở đầu: Điều trị phẫu thuật kết hợp xương bên trong cho gãy thân xương đùi người lớn còn nhiều tranh luận. Phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít khóa với đường mổ ít xâm nhập là phương pháp an toàn để chọn. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị lâm sàng và X quang của gãy thân xương đùi không vững bằng nẹp vít khóa với đường mổ ít xâm nhập Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ 1/2012 đến 12/2015, chúng tôi hồi cứu 43 bệnh nhân với 43 thân xương đùi được phẫu thuật với phương pháp kết hợp xương nẹp vít khóa bắc cầu với đường mổ ít xâm nhập và có sự hỗ trợ của màn tăng sáng tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình và Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.. Kết quả đánh giá bao gồm lành xương lâm sàng, phục hồi chức năng, dấu hiệu trên X quang. Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình là 28 tháng. Tỉ lệ lành xương đạt 95,3% không ghi nhận trường hợp nào bị viêm xương. Chức năng phục hồi tốt và rất tốt là 97,7%. Can lệch gập góc và can lệch chồng ngắn ở tổng cộng 9 bệnh nhân, gãy nẹp 2 ca và không liền xương 1 ca Kết luận: Kết hợp xương bằng nẹp vít khóa với đường mổ ít xâm lấn cho các loại gãy thân xương đùi không vững là phương pháp lựa chọn hiệu quả Từ khóa: Gãy thân xương đùi không vững, nẹp khóa nén ép ABSTRACT TREATMENT OF ADULT FEMORAL SHAFT FRACTURES BY LOCKING COMPRESSION PLATE OSTEOSYNTHESIS Truong Tri Huu, Nguyen The Trí * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 286 – 290 Introduction: There are a lot of options regarding the internal fixation of shaft of femur fractures in adult patients. Locking compression plating is a safe procedure for unstable distal third fractures can be operated by minimally invasive approach Objectives: The purpose of the study was to evaluate the clinical and radiological outcome of internal fixation with locking compression plate with unstable fracture shaft of the femur with MIS technique Methods: This is a retrospective study in which 43 patients with fracture shaft of femur were treated using locking compression plating technique under fluoroscopy from January 2012 to December 2015 in Hospital for Traumatology Orthopedics and Hospital of People Gia Dinh. Outcome measures included radiological and clinical union parameters, and functional outcome was assessed by Modified Sander`s criteria. Results: The average time of follow-up is 28 months. The rate of bone healing is 95.3% without osteomyelitis. Based on functional assessment parameters, 97.7% of patients had excellent to good, mal union is 9 cases, fail of plate is 2 cases and non union 1 case. Conclusion: internal fixation of locking compression plate with MIS technique is optimal treatment for unstable fracture shaft of the femur *Bệnh viện Chấn thương Chỉnh ** Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS.BS Trương Trí Hữu. ĐT: 0918591576 Email: truongtrihuu08@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 287 Keywords: unstable fracture shaft femur, locking compression plating, MỞ ĐẦU Gãy xương đùi là loại gãy xương thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau như tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn sinh hoạt (TNSH), tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn thể thao (TNTT), trong đó gãy thân xương chiếm khoảng 1/5. Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật gãy thân xương đùi như kết hợp xương bằng khung cố định ngoài đối với gãy hở nặng, kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít hay đinh nội tủy Kuntscher hoặc đinh nội tủy có chốt đối với gãy kín(Error! Reference source not found.,9). Phương pháp kết hợp xương bên trong bằng đinh nội tủy cho đến nay vẫn là chỉ định ưu tiên hàng đầu trong điều trị gãy thân xương đùi. Tuy nhiên đối với loại gãy không vững thân xương đùi hoặc ở một số vị trí giải phẫu như 1/3 dưới hay 1/ 3 trên thân xương đùi sẽ có một giải pháp khác có thể được lựa chọn gần đây là kết hợp xương nẹp vít khóa bắc cầu với đường mổ ít xâp nhập và có sự hỗ trợ của màn tăng sáng(Error! Reference source not found.). Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít kinh điển cũng đã được nhiều tác giả thực hiện trong các loại gãy không vững. Tuy nhiên kỹ thuật có những nhược điểm như can thiệp phẫu thuật phần mềm lớn, bộc lộ rộng làm ảnh hưởng đến mạch máu nuôi xương dẫn đến chậm liền xương, khớp giả, nhiễm trùng, bong nẹp vít. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân trên 15 tuổi đã được phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít khóa với đường mổ ít xâm lấn tại BVNDGD và BVCTCH từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2015, với đặc điểm: Gãy kín thân xương đùi loại không vững từ B1 đến C3 theo phân loại của AO. Tiêu chuẩn loại trừ Gãy xương là bệnh lý Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang. Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 12.0. Tất cả bệnh nhân được lập hồ sơ bệnh án và thu thập số liệu. Phương pháp phẫu thuật Hình 1. Tư thế, đường mổ, kỹ thuật nắn chỉnh và kết hợp xương. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 288 Hình 2. Kết hợp xương nẹp vít khóa thân xương đùi. Đánh giá kết quả Các tiêu chí đánh giá kết quả bao gồm sự lành xương, phục hồi chức năng, các di lệch còn lại và các biến chứng. Đánh giá sự liền xương dựa vào X-quang: chúng tôi dựa theo tiêu chuẩn của Winquist(Error! Reference source not found.), được xem là liền xương khi trên có can xương bắc cầu qua ổ gãy trên cả hai bình diện X-quang thẳng và nghiêng. Đánh giá phục hồi chức năng Kết quả phục hồi chức năng dựa trên thang điểm của Sanders(Error! Reference source not found.) gồm 5 chỉ số. Kết quả được chia làm 4 mức độ: Rất tốt = 36-40 điểm. Tốt = 26-35 điểm. Trung bình = 16-25 điểm. Xấu = 0-15 điểm. Đánh giá di lệch: Di lệch gập góc đo trên X-quang. Di lệch chồng ngắn dựa trên lâm sàng qua đo độ dài tuyệt đối hoặc tương đối. Di lệch xoay dựa vào lâm sàng: Cho bệnh nhân nằm, gối và háng gấp 90° và so sánh với bên lành. Thu thập các biến chứng bao gồm: nhiễm trùng, lỏng vít, gãy nẹp, chồng ngắn, xoay, khớp giả. KẾT QUẢ Đặc điểm Xquang gãy thân xương đùi không vững. Hầu hết là bệnh nhân trung niên và lớn tuổi. Tuổi trung bình 53,7 tuổi. Nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt (46,6%) và tai nạn giao thông( 48,8%). Đa số gãy thân xương đùi ở đoạn 1/3 dưới. Gãy thân xương đùi trên X-quang ghi nhận hầu hết gãy di lệch với đường gãy chéo, có mảnh thứ ba hoặc nhiều mảnh. Đường gãy dài chéo xoắn từ 1/3 trên xuống hay từ 1/3 giữa xuống đến 1/3 dưới thân xương. Có trường hợp gãy nát cả đoạn thân xương lan xuống dưới. Tỉ lệ phân bố loại gãy theo phân loại AO là loại B1 (51,2%), loại B2 (32,5%), loại B3 (7%), loại C1 (7%) và loại C2 (2,3%). Kết quả điều trị Lành xương Tiêu chuẩn liền xương trên X-quang khi trên X-quang có can xương bắc cầu qua ổ gãy trên ba vỏ xương với thời gian theo dõi tối đa 6 tháng: tổng số 43 bệnh nhân với 43 xương đùi gãy được đánh giá, kết quả ghi nhận 1 trường hợp khớp giả. Đánh giá lành xương sau gãy thân xương đùi, cũng như nhiều xương dài khác, hiện chưa có một tiêu chuẩn nào được xem như là tiêu chuẩn vàng để dựa vào. Phần lớn các tác giả dựa trên kết quả Xquang thông thường để xác định lành xương. Theo tác giả Yeap(Error! Reference source not found.), được xem là lành xương khi có can xương bắc cầu hoàn toàn qua ba vỏ xương với thời gian theo dõi 6 tháng. Hồi cứu có 1 trường hợp bệnh nhân gãy nẹp và không lành xương tại thời điểm 8 tháng và được phẫu thuật lại,chúng tôi xếp vào khớp giả.Như vậy có 41 bệnh nhân lành xương trên tổng số 43 bệnh nhân khảo sát, tỉ lệ lành xương đạt 95,3%. Phục hồi chức năng Tại thời điểm nghiên cứu, tổng số 43 bệnh nhân với 43 xương đùi gãy được đánh giá kết quả chức năng dựa vào tiêu chuẩn của Sanders(Error! Reference source not found.) gồm năm yếu tố: tầm vận động khớp gối, đau ổ gãy, biến dạng ổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 289 gãy, khả năng đi lại và trở lại công việc. Đa số bệnh nhân có chức năng phục hồi tốt và rất tốt (chiếm 97,7%). Bảng 1. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Sanders Kết quả Số bệnh nhân Tỉ lệ Rất tốt 28 65,1% Tốt 14 32,6% Trung bình 1 2,3% Xấu 0 0% Biến chứng Đến thời điểm nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị viêm xương. Không ghi nhận trường hợp nào dị cảm hay mất cảm giác do tổn thương thần kinh hoặc rối loạn dinh dưỡng. Ghi nhận 2 trường hợp gãy nẹp và 1 trường hợp khớp giả. Di lệch còn lại bao gồm 2 xương di lệch gập góc và 7 xương di lệch chồng ngắn, diễn tiến thành can lệch gập góc và can lệch chồng ngắn ở tổng cộng 8 bệnh nhân. BÀN LUẬN Di lệch gập góc đến tại thời điểm nghiên cứu với gập góc trung bình là 0,8° ghi nhận tất cả các trường hợp nắn tốt đều không bị gập góc thêm. Một trường hợp còn gập góc sau mổ. Bệnh nhân bị gãy chéo đoạn dưới thân xương, có di lệch gập góc trước mổ là 30°, sau mổ là 20°. Sau 8 tháng tái khám gãy nẹp, bệnh nhân được mổ lại nẹp vít. Theo dõi đến tại thời điểm nghiên cứu, di lệch gập góc 10°, xương liền tốt. Di lệch tại thời điểm nghiên cứu và sau mổ khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Điều này cho thấy sự phục hồi xương gãy trong quá trình lành xương tiến triển tốt và hiệu quả tác dụng tốt của nẹp vít khóa, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phục hồi chức năng của bệnh nhân.Theo Apivatthakakul (2009)(Error! Reference source not found.) ghi nhận trong lô nghiên cứu của ông không có trường hợp nào có di lệch gấp góc > 10°. Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Di lệch chồng ngắn tại thời điểm nghiên cứu với chồng ngắn trung bình là 0,3cm ghi nhận mọi trường hợp không chồng ngắn thêm ngoại trừ một trường hợp có di lệch chồng ngắn thêm. Bệnh nhân này bị gãy thân xương đùi loại B2, có di lệch chồng ngắn trước mổ là 6cm, sau mổ còn chồng ngắn 2cm. Sau 3 tháng tái khám bị gãy nẹp, bệnh nhân được mổ lại bằng nẹp vít. Theo dõi đến tại thời điểm nghiên cứu, di lệch chồng ngắn tăng lên 4cm, xương liền xấu, đi lại khó khăn. Di lệch chồng ngắn tại thời điểm nghiên cứu thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với di lệch chồng ngắn sau mổ (p> 0,05). Thống kê này có ý nghĩa cho thấy hiệu quả tốt của nẹp vít khóa, sự phục hồi tốt trong quá trình lành xương của bệnh nhân. Các tác giả khác cũng ghi nhận di lệch chồng ngắn chiếm tỉ lệ nhỏ trong nghiên cứu, tuy nhiên các trường hợp chiếm phần lớn phục hồi tốt trong quá trình lành xương. Theo Apivatthakakul (2009)(Error! Reference source not found.) ghi nhận trong lô nghiên cứu của mình có hai trường hợp bị ngắn chi chiếm 5,6%. Theo Kalam (2015)(Error! Reference source not found.) ghi nhận có 3 trường hợp ngắn chi từ 7,5%. Tất cả 39 xương có di lệch xoay trước mổ đều hết di lệch xoay sau mổ và không thay đổi đến thời điểm nghiên cứu. Theo Apivatthakakul (2009)(Error! Reference source not found.) ghi nhận có một trường hợp còn di lệch xoay và phải mổ lại. Tại thời điểm nghiên cứu với thời gian theo dõi trung bình 28 tháng, tổng số 43 bệnh nhân với 43 xương đùi gãy được đánh giá kết quả chức năng dựa vào tiêu chuẩn của Sanders có 28 bệnh nhân xếp loại rất tốt (chiếm 65,1%), 14 bệnh nhân xếp loại tốt (chiếm 32,6%), 1 bệnh nhân xếp loại trung bình (chiếm 2,3%) và không có bệnh nhân nào xếp loại xấu. So sánh nghiên cứu của Bary (2015)(Error! Reference source not found.) với 30 bệnh nhân được phẫu thuật gãy thân xương đùi có kết quả đánh giá phục hồi chức năng dựa theo tiêu chuẩn của Sanders, kết quả tốt và rất tốt là 90%. Cũng dựa vào đánh giá thông số theo tiêu chuẩn Sanders. Theo Bae SH(Error! Reference source not found.) báo cáo kết quả rất tốt và tốt ở 17 bệnh nhân (chiếm 81%), trung bình ở 3 bệnh nhân (chiếm 14,2%), Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 290 xấu ở một trường hợp (chiếm 4,7%). Yuan(Error! Reference source not found.) báo cáo 83% bệnh nhân đạt kết quả từ rất tốt đến tốt. Như vậy nhìn chung kết quả của chúng tôi là tương đối tốt hơn. Đến thời điểm nghiên cứu, tất cả 43 bệnh nhân với 43 xương đùi gãy được phẫu thuật theo nguyên lý xâm lấn tối thiểu, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị viêm xương, nhiễm trùng. Không ghi nhận trường hợp nào dị cảm hay mất cảm giác do tổn thương thần kinh hoặc rối loạn dinh dưỡng. Ghi nhận 2 trường hợp gãy nẹp (4,65%) và 1 trường hợp khớp giả (2,3%). Trong đó có một trường hợp gãy nẹp được mổ lại và xương lành tốt. Di lệch còn lại bao gồm 2 xương di lệch gập góc (4,65%) và 7 xương di lệch chồng ngắn (16,3%), diễn tiến thành can lệch gập góc và can lệch chồng ngắn ở tổng cộng 8 bệnh nhân (18,6%). Bảng 2. So sánh biến chứng với các tác giả khác Biến chứng Bary (2015) (n= 30) Kalam (2015) (n= 40) Apivatthakakul (2009) (n= 36) Chúng tôi (n= 43) Gãy nẹp, lỏng vít 10% 8,33% 4,65% Khớp giả 5,55% 2,3% Chồng ngắn 15% 5,55% 18,6% Xoay 2,78% Nhiễm trùng sau mổ 3,33% 10% 0% 0% Qua bảng so sánh trên ta thấy biến chứng gãy nẹp, lỏng vít, chồng ngắn và nhiễm trùng sau mổ là những biến chứng thường gặp. Các biến chứng này có thể gặp ở các phương pháp điều trị khác nhau. Tuy nhiên, sự so sánh này không có ý nghĩa thống kê do khác nhau về cỡ mẫu cũng như chịu sự ảnh hưởng của kỹ thuật mổ và tình trạng gãy xương. Hơn nữa, nghiên cứu của chúng tôi là hồi cứu nên chỉ có thể đánh giá được kết quả xa, không đánh giá được kết quả gần. KẾT LUẬN Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít khóa với đường mổ ít xâm lấn cho phép kết hợp xương vững chắc, nắn chỉnh tốt các di lệch, hạn chế bộc lộ và tổn thương phần mềm nên cho kết quả điều trị khả quan. Điều này cho chúng ta thêm sự lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả trong các gãy thân xương đùi không vững. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Apivatthakakul T (2009). Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the treatment of the femoral shaft fracture where intramedullary nailing is not indicated, Sicot (33), pp.1119-1126. 2. Bae SH (2010). Treatment of Femur Supracondylar Fracture with Locking Compression Plate, Journal Korean Fract Soo, 23(3):pp 282-288. 3. Bary MH (2015). Treatment of Adult Femoral Shaft Fractures by Locking Compression Plate Osteosynthesis- A Prospective Study, Issue 3 Ver.III, pp. 66-70. 4. Kalam A (2015). Bridge plating of communited shaft of femur fracture, Nepjol, pp. 7-12. 5. Sanders R, Swiontkowski M, Rosen H, Helfet D (1991). Double-plating of comminuted,unstable fractures of the distal part of the femur, JBJS, 73-A, pp.341-346. 6. Winquist RA, et al (1980). Comminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing, Orthop Clin North Am 11 (1), pp. 633-648. 7. Yeap EJ, et al (2007). Locking Compression Plate Fixation in Distal Femoral Fractures: Early Result, Malaysian Orthopaedic Journal, 1(1):pp 12-17. 8. Yuan BM, et al (2012). Preliminary clinical analysis of locking compression plate fixation treatment of femoral shaft fractures in adults, China Orthopaedic Journal 11, pp 34-40. 9. Zhang Y, et al (2011). Comparison of effect between intramedulary nails and locking compression plates in the treatment of femoral shaft fracture, China. Orthopaedic Journal 9, pp 23-29. Ngày nhận bài báo: 21/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/3/2018