Đánh giá kết quả điều trị viêm xoang mạn tính bằng phẫu thuật nội soi mũi xoang

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ** Bộ môn TMH ĐH YD TP HCM ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM XOANG MẠN TÍNH BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Vủ Hải Long*, Nguyễn Hữu Khôi ** TÓM TẮT Nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả của phẫu thuật nội soi mũi xoang đã được báo cáo với tỉ lệ thành công từ 70% -98,4%. Tỉ lệ này tùy thuộc tiêu chí đánh giá riêng biệt của từng tác giả. Sự không thống nhất về tiêu chí gây khó khăn cho việc so sánh kết quả giữa các nhóm phẫu thuật và các nhóm bệnh nhân với nhau. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định hiệu quả của phẫu thuật nội soi mũi xoang và đề xuất tiêu chí đánh giá kết quả. Kết quả nghiên cứu trên 139 bệnh nhân ở thời điểm 4 tháng sau mổ cho thấy triệu chứng nhức đầu, nghẹt mũi, vướng đờm sau phẫu thuật được thuyên giảm với tỉ lệ lần lượt là 88,6%, 86,4% và 62,8%. 59% bệnh nhân hoàn toàn hết tất cả triệu chứng. 92,1% bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật. Sự tương quan giữa độ thông thoáng của lỗ mở xoang và độ cải thiện triệu chứng là có ý nghĩa (p<0,05), chúng tôi dựa vào sự tương quan này để xây dựng tiêu chí đánh giá kết quả. SUMMARY OUTCOME ASSESSMENT OF ENDOSCOPIC SINUS SURGERY IN THE MANAGEMENT OF CHRONIC SINUSITIS. Vu Hai Long, Nguyen Huu Khoi *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 133 – 136 Many reports have been published an the efficacy of ESS. The overall success rate for ESS ranges from 70% to 98.4% depending on the criteria used to establish success; however, comparison of results is limited by the lack of uniform reporting criteria. Standardized masures are needed to assess the outcome of ESS and to compare the result obtained by different surgical teams and for various patient groups. This study was undertaken to confirm the efficacy of ESS and to formalize the outcome assessment criteria. 139 patients were evaluated after ESS with follow-up time of 4 months: Headache improved in 88.6%, nasal obstruction in 86.4%, postnasal drip in 62.8%. 59% of the patients were asymptomatic. 92.1% of the patients were statisfied with the result. For all symptoms, there was a significant relationship between the degree of patency and degree of improvement (p<0.05). Our outcome assessement criteria based on both the middle meatal antrostomy patency rate and the degree of symptom improvement. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm xoang mạn tính hiện vẫn là một trong những bệnh phổ biến ở Việt Nam, gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Điều trị viêm xoang mạn tính rất phức tạp, đòi hỏi chẩn đoán chính xác và áp dụng các phương pháp điều trị thích hợp mới mang lại kết quả khả quan. Phẫu thuật nội soi mũi xoang hiện là một trong những phương pháp được chọn lựa ưu tiên khi điều trị nội thất bại. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật đòi hỏi một tiêu chí thống nhất. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định hiệu quả của phẫu thuật nội soi mũi xoang qua sự thuyên giảm của triệu chứng chủ quan sau phẫu thuật và qua sự hài lòng của bệnh nhân về kết quả điều trị, từ đó tìm ra những đặc trưng về mặt triệu chứng chủ quan và khách quan chi phối sự thành công hay thất bại của phẫu thuật để xây dựng tiêu chí đánh giá kết quả phù hợp. * Khoa TMH Bệnh viện Nhân Dân 115 133 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Nghiên cứu cắt ngang, trong 2 năm, trên tất cả bệnh nhân viêm xoang mạn tính khám và điều trị tại bệnh viện nhân dân 115, thỏa các tiêu chuẩn: VXM điều trị nội không kết quả, có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng nhức đầu, nghẹt mũi, vướng đờm, đủ xét nghiệm tiền phẫu + Xq + nội soi, đồng ý thực hiện theo qui trình điều trị và tái khám sau 4 tháng. Phương pháp Khảo sát ảnh hưởng của triệu chứng chủ quan theo các mức Không triệu chứng-Không khó chịu, - Khó chịu, - Rất khó chịu (triệu chứng trọng yếu) và cho điểm tương ứng với các mức 0 điểm, 1 điểm, 2 điểm. Khảo sát diễn biến triệu chứng chủ quan (Xấu đi 1,2,3 mức, không thay đổi, giảm 1,2,3 mức) và trạng thái triệu chứng sau phẫu thuật (Hết, giảm, không thay đổi, và nặng hơn) Khảo sát và phân chia giới hạn về khả năng quan sát lòng xoang ở các mức (Không hạn chế, Hạn chế, Không nhìn được và cho điểm tương ứng với các mức 0 điểm, 1 điểm, 2 điểm) Khảo sát sự hài lòng và không hài lòng của bệnh nhân, phân nhóm dựa vào cảm nhận hài lòng và không hài lòng sau phẫu thuật để khảo sát sự khác biệt đặc trưng giữa hai nhóm. Xây dựng tiêu chí đánh giá dựa trên những khác biệt đặc trưng này: 1)Mức tác động cao nhất của triệu chứng chủ quan (bất kể triệu chứng gì). 2)Mức giới hạn khó nhất khi quan sát lòng xoang (bất kể xoang nào và ở bất kỳ bên nào trên bệnh nhân). Kỹ thuật do một phẫu thuật viên, thực hiện theo phương pháp của Messerklinger, săn sóc sau mổ theo một qui trình thống nhất. Các số liệu thu thập được xử lý thống kê bằng phần mềm EpiInfo 6.0. KẾT QUẢ Nghiên cứu thực hiện trên 158 bệnh nhân (72 nam, 86 nữ), với 139 người quay lại tái khám, chiếm tỉ lệ 88%. Độ tuổi trung bình 35,1 tuổi. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 4,36 ngày (2-7ngày). Nhức đầu là triệu chứng thường gặp nhất trong bệnh lý viêm xoang mạn, chiếm 95,7% so với nghẹt mũi và vướng đờm lần lượt là 89,9% và 50,4%. Mỏm móc và bóng sàng quá phát là hai hình ảnh bất thường hay gặp nhất trước phẫu thuật với tỉ lệ 44% và 46,8%. Xơ dính vùng ngách mũi giữa và sàng trước là di chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật với tỉ lệ 25,5% số vùng can thiệp. Kết quả khảo sát những thay đổi triệu chứng chủ quan Về tần suất triệu chứng trước phẫu thuật: giảm đi nhiều so với trước phẫu thuật (bảng 1). Về mức độ khó chịu: ghi nhận nhức đầu là triệu chứng gây “rất khó chịu” nhiều nhất trong các triệu chứng trước phẫu thuật, với tỉ lệ 76,7% và vướng đờm là triệu chứng gây “rất khó chịu” nhiều nhất sau phẫu thuật với tỉ lệ 14,6%. Ghi nhận phần lớn các triệu chứng đều giảm từ 1 tới 3 mức, trong đó nhức đầu là triệu chứng giảm nhiều nhất với 63 trường hợp giảm 3 mức, và vướng đờm là triệu chứng có diễn biến nặng hơn sau phẫu thuật với 1 trường hợp. Tỉ lệ hết và giảm triệu chứng trọng yếu là 92,1%. Tỉ lệ hết và giảm triệu chứng nhức đầu, nghẹt mũi, vướng đờm lần lượt là 88,6%, 86,4% và 62,8%. Tỉ lệ bệnh nhân không còn triệu chứng sau phẫu thuật là 59%. Bảng 1: So sánh tần suất triệu chứng chủ quan trước và sau phẫu thuật Triệu chứng 139 bệnh nhân Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật P Nhức đầu 133 57 0,03 Nghẹt mũi 125 42 0,004 Vướng đờm 70 41 < 0,0001 Khảo sát sự hài lòng của bệnh nhân Số bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị là 128 (92,1%). Số bệnh nhân không hài lòng với kết quả điều trị là 11 (7,9%). 134 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Kết quả các bước xây dựng tiêu chí đánh giá Độ chênh lệch điểm trung bình của từng triệu chứng chủ quan giữa nhóm thành công và nhóm thất bại có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Bảng 2: So sánh mức tác động cao nhất của triệu chứng chủ quan và mức giới hạn của khả năng quan sát lòng xoang sau mổ giữa nhóm thành công và thất bại Nhóm A (N=11) B (N=128) P Mức tác động cao nhất của triệu chứng chủ quan Không triệu chứng Không khó chịu 0 82 < 0,001 Khó chịu 0 46 0,009 Rất khó chịu 11 0 < 0,001 Mức giới hạn của khả năng quan sát lòng xoang Không hạn chế 0 90 < 0,001 Hạn chế 6 38 0,08 Không nhìn được 5 0 < 0,001 Tổng điểm (mức tác động cao nhất của triệu chứng chủ quan + mức giới hạn khả năng quan sát lòng xoang) trong nhóm thành công là 0-2 điểm, trong nhóm thất bại là 3-4 điểm (bảng 3). Bảng 3: Lượng giá kết quả phẫu thuật Mức tác động cao nhất của triệu chứng chủ quan ĐIỂM Không khó chịu 0 Khó chịu 1 Rất khó chịu 2 Mức giới hạn của Khả năng quan sát lòng xoang ĐIỂM Tầm nhìn không hạn chế 0 Tầm nhìn hạn chế 1 Không nhìn thấy 2 Tổng điểm Kết quả Thành công 0 - 2 Thất bại 3 - 4 Xử trí tiếp theo Ghi chú Theo dõi Mổ lại BIỆN LUẬN Biện luận sự thay đổi triệu chứng chủ quan sau phẫu thuật Nhức đầu và nghẹt mũi là hai triệu chứng giảm rõ rệt nhất (88,6% và 86,4%) tương tự như kết quả nghiên cứu Stammberger(4) và Nasser (3), chứng tỏ phẫu thuật đã giải quyết được phần lớn những nguyên nhân gây bít tắc ở mũi và tái lập lại thông khí xoang, đó là ưu điểm rất rõ ràng của phẫu thuật này. Hết và giảm triệu chứng có thể thấy được trong một vài ngày sau phẫu thuật(4,2). Trái lại, vướng đờm là triệu chứng dai dẳng nhất, với tỉ lệ hết và giảm là 62,9% (44/70), tương tự như kết quả nghiên cứu của Nasser(3) Theo chúng tôi, sự dai dẳng của triệu chứng vướng đờm có thể là do niêm mạc bị bệnh vẫn chưa trở lại trạng thái bình thường sau phẫu thuật. Tỉ lệ bệnh nhân hoàn toàn hết tất cả các triệu chứng trong một vài báo cáo của các tác giả khác tỉ lệ này dao động từ 31% đến 85,2%(4), so với 59% trong nghiên cứu của chúng tôi. Tỉ lệ khỏi bệnh cao hoặc thấp theo các tác giả còn phụ thuộc vào các yếu tố như bệnh nhân có hút thuốc, dị ứng, hen suyễn, suy giảm miễn dịch, bệnh xơ nang, rối loạn hoạt động lông chuyển nguyên phát, trào ngược dạ dày thực quản...hoặc có thể do khả năng thực hành điều trị của thầy thuốc (kỹ năng phẫu thuật, săn sóc hậu phẫu, điều trị sau phẫu thuật). Về sự hài lòng của bệnh nhân Việc khảo sát triệu chứng để tìm nguyên nhân của kết quả phải xuất phát từ mức độ cảm nhận của bệnh nhân. Ý kiến này cũng tương tự như của Stammberger(4). Trong 128 bệnh nhân tỏ ra hài lòng về kết quả điều trị có 82 bệnh nhân hoàn toàn hết hẳn các triệu chứng, 46 bệnh nhân còn lại tuy chưa hết hoàn toàn các triệu chứng nhưng triệu chứng mà họ quan tâm (triệu chứng trọng yếu) đã được làm giảm nhẹ sau mổ. Vì vậy, theo chúng tôi việc xác định những triệu chứng mà bệnh nhân quan tâm trước khi mổ là cực kỳ quan trọng. Những bệnh nhân không hài lòng sau phẫu thuật nhìn chung ít nhiều đều có giảm các triệu chứng, chỉ riêng triệu chứng trọng yếu là không hề thuyên giảm. Trong nghiên cứu của Nasser(3) tỉ lệ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật là 85,1%. Tỉ lệ này thấp hơn tỉ lệ hài lòng trong nghiên cứu của chúng tôi (92,1%). 135 Về tiêu chí đánh giá kết quả Trong tiêu chí đánh giá nên có cả phần chủ quan và khách quan. những phát hiện qua nội soi sau mổ được coi như một tiêu chí khách quan để đánh giá kết quả(1,5,6,7). Mức “tác động cao nhất của triệu chứng chủ quan” và mức “giới hạn của khả năng quan sát lòng xoang” sau mổ tương quan có ý nghĩa và thể hiện đa dạng. Tổng điểm của hai phần này cho thấy mức độ thành công của phẫu thuật (bảng 3). KẾT LUẬN Hiệu quả của phẫu thuật nội soi mũi xoang về mặt triệu chứng chủ quan Nhức đầu và nghẹt mũi là hai triệu chứng được cải thiện rất tốt sau phẫu thuật (88,6% và 86,4%). Vường đờm là triệu chứng còn tồn tại dai dẳng với tỉ lệ cải thiện chỉ 62,8%. 59% bệnh nhân hết hoàn toàn triệu chứng sau phẫu thuật. Hiệu quả của phẫu thuật nội soi mũi xoang qua sự hài lòng của bệnh nhân (92,1%) Tiêu chí đánh giá kết quả Được thể hiện qua việc tính điểm của mức “tác động cao nhất của triệu chứng chủ quan” và mức “giới hạn của khả năng quan sát lòng xoang” (0-2: thành công; 3-4: thất bại) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Kennedy D.W. - Prognostic Factors, Outcomes And Staging In Ethmoid Sinus Surgery. Laryngoscope, 1992: 102; 1-18 2 Klossek J.M., Fontanel J.P. - Exploration Physique et Thérapeutique Spéciales Des Sinus - Encycl. Med. Chir. Paris, France, Oto-Rhino- Laryngologie,1992: 10; 1-8 3 Nasser A. et al - Functional Endoscopic Sinus Surgery: University Of Ottawa Experience And An Overview - Head And Neck Surgery, 1996. 4 Stammberger H., Posawets W. - Functional Endoscopic Sinus Surgery-Concepts, Indications And Results Of The Messerklinger Technique – European Archives Of Otolaryngology, 1990: 247; 63-76. 5 Stankiewicz J.A., Donzelli J.J., Chow J.M. – Failures Of Functional Endoscopic Sinus Surgery And Their Surgical Correction – Operative Techniques In Otolaryngology- Head And Neck Surgery, 2001: 7; 297- 304. 6 Vartanian J.A. et al – Functional Endoscopic Sinus Surgery – Head And Neck Surg, 2003 7 Winstead W., Barnett S.N. – Impact Of Endoscopic Sinus Surgery On Global Health Perception: An Outcomes Study- Otolaryngology - Head And Neck Surgery, 1998: 119; 486-91. 136