Đánh giá kết quả điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ em biết đi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 422 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH Ở TRẺ EM BIẾT ĐI Lê Viết Cẩn*, Phan Đức Minh Mẫn**, Hồ Ngọc Cẩn**, Phan Văn Tiếp** TÓM TẮT Mở đầu: Trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ em lứa tuổi biết đi được điều trị bằng phẫu thuật. Mục tiêu của phẫu thuật là nắn khớp háng vững, giúp cho chỏm xương đùi và ổ cối phát triển tốt, tránh hoại tử chỏm xương đùi. Mục tiêu: Phân tích các kết quả về mặt phục hồi giải phẫu và các kết quả chức năng theo thời gian theo dõi cho kỹ thuật mổ nắn trật, tái tạo lại khớp háng cho bệnh lý trật khớp háng bẩm sinh (TKHBS) tại BV.CTCH Đối tượng & phương pháp nghiên cứu: Khảo sát tất cả những trường hợp TKHBS ở nhóm tuổi biết đi từ 24 tháng tuổi đến dưới 6 tuổi đã được mổ theo phác đồ tại khoa Chỉnh Hình Nhi BV. CTCH trong thời gian 3 năm (1/2014- 12/2016) Kết quả: Ghi nhận có 79 trường hợp TKHBS bao gồm 87 khớp háng được mổ mở nắn trật. Tuổi từ 24 tháng đến <6 tuổi bao gồm 14 nam và 65 nữ. Có 8 trường hợp bị cả 2 bên và 71 trường hợp bị một bên, tổng cộng có(P = 17, T = 70). Kết quả thành công ngay sau mổ ghi nhận 83/87 khớp háng đã mổ (95,4%), nhóm phẫu thuật được xem như thất bại có 4 khớp háng, tỉ lệ 4,6% (3 trường hợp ghi nhận trật ngay sau hậu phẫu và ghi nhận có 1 trường hợp trật lại sau khi tháo bột 3 tháng). Hoại tử chỏm ghi nhận thời điểm > 6 tháng là 4 khớp háng (4,6%) ở thời điểm lấy dụng cụ và theo dõi thời gian ngắn sau đó. Không có trường hợp nào bị nhiểm trùng sau mổ. Thời gian mổ trung bình 182,6 phút (biên độ 120 đến 240). Góc alpha thây đổi từ hình ảnh trước mổ (TB = 39,7 độ) đến sau mổ (TB=23,1%). Truyền máu cần thiết cho 6 trường hợp (1- 1,5 UI. máu sau mổ). Phục hồi giải phẫu theo tiêu chuẩn x-quang của Severin loại 1 (32,18%), loại 2 (49,42%), loại 3 (13,79%), loại 4 (4,5%) và loại 5 là 0%. Dáng đi tốt có 57 t/h, còn khập khểnh ít sau 6 tháng nhận thấy có 27 t/h, có 3 trường hợp xấu (chủ yếu liên quan đến bệnh lý AMC). Kết luận: Điều trị phẫu thuật TKHBS đã thành công cao theo tiêu chuẩn x-quang (81,6%) và theo tiêu chuẩn chức năng lâm sàng (96,55%). Các yếu tố đưa đến thành công là chỉ định mổ sớm, mổ đúng kỹ thuật với các cải tiến thích hợp và bó bột vững chắc đủ thời gian sau mổ. Với qui trình hoàn chỉnh và được thực hiện bởi 1 nhóm phẫu thuật viên cố định, phẫu thuật đã làm giảm đáng kể các biến chứng như thời gian mỗ kéo dài, chảy máu và trật lại. Từ khóa: Loạn sản phát triển của khớp háng, đục xương sửa trục kiểu “Salter”, đục xương sửa trục vẹo trong. ABSTRACT EVALUATE SHORT -TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF WALKING- AGED CHILDREN WITH DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP Phan Duc Minh Man, Le Viet Can, Ho Ngoc Can, Phan Van Tiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 422 - 426 Background: In pediatric patients with DDH in the moving age, surgical treatment is indicated. The goal of surgery is to obtain a stable reduction to promote development of the femoral head and acetabulum while avoiding osteonecrosis of the femoral head. * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tp.HCM Tác giả liên lạc: ThS. Lê Viết Cẩn ĐT: 01212286712 Email: levietcan1202@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 423 Objective: Analysis the results of anatomical reconstruction and functional results to the surgical methods in treatment of DDH disease after follow-up > 6 months. Method: A spective study is used for all of consecutive cases which operated based on the guideline and follow-up at the Pediatric Orthopedics ward of HTO during 3 years from 1/ 2014 to 12/2016. Result: This study consists of 79 DDH cases with 87 hip joints that operated open reduction. Age is from 24 months to under 6 years with male 14 and female 65. There are 8 cased done both sides and 71 one side (R=17, L=70). Successful result remarked on 83/87 hip joints (95.4%) at the moment of leaving materials or complement operation and 4 cases noted the follow-up dislocation and needed to do second time open reduction (of the 3 cases from post-op result and 1 case from cast off after 3 months). AVN noted on 4 cases (4.6%) at the moment of leaving material and short term follow-up. No cases got infection. Average operation time is 182,6 minutes (range from 120 to 240). Alpha angle changes from pre-op. avg= 39.70) to post-op (avg= 23.10). At the most recent follow-up according to the radiographic classification system of Severin are groud 1 (32.18%), groud 2(49.42%), groud 3 (13.79%), groud 4 (4.5%) and groud 5 (0%). Blood transfusion happened in 9 cases (1 UI. blood at post- op). There are some results for the gait evaluation after 6 months including to good (27 cases), fair (57 cases) and accept (3 cases almost concerning to AMC). Conclusion: Operative treatment of DDH gets the good outcomes according to the standard of X-ray (81.6%) and to the clinical functional result (96.55%). Thanks to the early operative indication, right operative techniques with appropriate improvement and enough solid time of casting postoperative, the success comes. With complete protocol done well by a group of fixed surgeon, operation has reduced the complications such as bleeding, long operative time and redislocation. Key words: Developmental dysplasia of the hip, Salter osteotomy, varus osteotomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Trật khớp háng bẩm sinh (TKHBS) là vấn đề điều trị phức tạp trong chỉnh hình nhi. Nhiều kỹ thuật mổ nắn trật đã được đề xuất theo các lứa tuổi. Trong đó, kỹ thuật mổ nắn và đục xương đùi và xương chậu đã được hình thành từ những năm 1963 đến nay với vài cải biên đã chứng minh hiệu quả trong tái tạo cho bệnh lý này(4,5). Chỉ định xử trí cho bệnh lý này đã hình thành qui trình theo từng lứa tuổi lúc phát hiện, cũng như thời điểm chọn kỹ thuật phẫu thuật theo sự đồng thuận với qui ước như sau: Trẻ sơ sinh đến 6 tháng tuổi: nẹp Pavlik từ 1-2 tháng liên tục, sau đó chỉ cần mang nẹp bán thời gian trong ngày tiếp tục thêm 1- 2 tháng. Kết quả hầu như tốt nếu tình trạng trật nhẹ hoặc bán trật, tuy nhiên kết quả này còn tùy thuộc vào kỹ năng mang nẹp đúng hay chưa hoàn hảo. Trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi: có thể điều trị bằng kỹ thuật nắn và bó bột, kết hợp kéo da trước để tạo điều kiện nắn thành công hơn. Ngoài ra trẻ trên 1 tuổi có thể phẫu thuật mổ nắn bằng đường bên trong theo kiểu Ludloff và kết hợp bó bột sau đó. Trẻ từ 2 tuổi trở lên do khả năng biến dạng khớp háng khá nhiều do sự phát triển đứng và đi, do đó mức độ lỏng lẻo khớp và biến dạng cũng khá lớn nên cần phẫu thuật để cắt chỉnh xoay và làm ngắn xương đùi cũng như làm rộng mái che để tăng độ vững khớp háng sau mổ và ngăn ngừa thoái hóa khi trẻ lớn trưởng thành. Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu dựa vào thủ thuật Barlow và Ortolani khi trẻ là sơ sinh và hạn chế dạng khớp háng khi trẻ hơn 3 tháng tuổi. Nếu trẻ lớn hơn có thể dựa vào hình ảnh ngắn chân bên trật (dấu hiệu Galleazi) và x quang xác định. Mục tiêu Nghiên cứu là đánh giá kết quả phẫu thuật nắn theo các mốc giải phẫu khớp háng sau mổ để tạo điều kiện theo dõi và đánh giá kết quả Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 424 chức năng phục hồi tầm vận động khớp và của dáng đi của nhóm tuổi trẻ em nhỏ biết đi. Đối với nhóm trẻ nhỏ hơn hoặc lớn hơn 6 tuổi có khả năng sẽ mổ theo những kỹ thuật khác nên sẽ không gộp trong nghiên cứu này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Khảo sát những trường hợp được mổ tại khoa Chỉnh Hình Nhi trong thời gian 3 năm từ 1/2014 đến hết 12/ 2016, những trường hợp không theo dõi được sau mổ sẽ không đưa vào báo cáo. Trong ghi nhận tuổi, chúng tôi chia 3 nhóm tuổi (bảng 1): nhóm từ 24 tháng đến dưới 36 tháng tuổi có 45 trường hợp (t/h). Nhóm thứ 2 là những trẻ từ trên 36 tháng tuổi đến dưới 48 tháng tuổi có 27 t/h, nhóm 3 là trẻ từ trên 48 tháng đến dưới 60 tháng tuổi có 7 t/h. Tất cả được mổ theo phương pháp mổ nắn trật theo 2 đường, khớp háng mổ theo đường Bikini, xẻ dọc sụn mào chậu, bóc tách theo gân cơ thẳng đùi vào khớp háng, bộc lộ khớp háng để cắt dây chằng tròn và tìm vào ổ cối làm sạch ổ khớp, cắt dây chằng ngang, cắt viền ổ chảo kiểu nan hoa, nắn khớp và tái tạo bao khớp. Rạch da đường mổ thứ 2 ở 1/3 trên ngoài xương đùi, bộc lộ xương từ mấu chuyển xuống 1/3 giữa xương đùi, thực hiện cắt ngắn xương đùi khoảng 0,5-1cm và chỉnh xoay ra ngoài chỏm đùi từ 30-60o để tạo điều kiện cố định vững khớp háng sau nắn và hạn chế nguy cơ hoại tử chỏm sau mổ, thêm vào đó làm vẹo trong từ 10-20 độ; bộc lộ bên trong phía trên cung bịt để tìm và cắt gân thắt lưng chậu. Đối với khung chậu để làm tái tạo mái che ổ cối phủ rộng chỏm đùi chúng tôi thực hiện phương pháp đục xương chậu kiểu Salter. Tất cả trường hợp đều được bó bột chậu đùi bàn chân giữ từ 6-8 tuần sau mổ. Tập đi do tự trẻ thích nghi. Dụng cụ được tháo sau 6 tháng. Thời gian theo dõi ngắn hạn chủ yếu sau 1 năm. Đối với những trường hợp trật 2 bên sẽ mổ từng bên và bên đối diện sẽ mổ sau 3 tháng khi kết thúc bó bột bên đã mổ. Tái khám theo dõi chức năng mỗi 3 tháng cho đến khi hoàn chỉnh tầm vận động khớp và dáng đi. Đánh giá chức năng giải phẫu học về mặt x-quang, chúng tôi chọn phân loại Severin(1) gồm 5 nhóm như sau: Nhóm 1(hoàn hảo): chỏm và ổ cối không biến dạng, góc CEA > 20 độ Nhóm 2 (tốt): chỏm và ổ cối có biến dạng ít, góc CEA bình thường Nhóm 3 (khá): chỏm và ổ cối có biến dạng tương đối, góc CEA < 20 độ, không bán trật Nhóm 4 (trung bình): bán trật chỏm Nhóm 5 (kém): trật khớp Đánh giá chức năng lâm sàng chúng tôi tạm chia 3 nhóm theo ghi nhận thực tế lần khám cuối khi theo dõi, dựa vào mức độ dáng đi khi di chuyển và tư thế ngồi xổm: Nhóm tốt: đi như bình thường, ngồi xổm không hạn chế vận động Nhóm 2: đi bình thường hoặc khập khiễng ít không đáng kể, kèm hạn chế ngồi xổm Nhóm 3: đi cà nhắc, ngắn hoặc dài chi, ngồi xổm không được. KẾT QUẢ Chúng tôi ghi nhận có tổng cộng 79 trường hợp với 87 khớp háng (8 trường hợp có trật khớp háng 2 bên) đã được mổ nắn và tái tạo tại khoa chỉnh hình nhi. Tuổi nhỏ nhất là 24 tháng tuổi và tuổi lớn nhất là dưới 6 tuổi (Biểu đồ 1). Mổ 2 bên có 8 t/h, bên P có 30 t/h bên T có 41 t/h. Nam có 14 t/h và nữ có 65 t/h. (Biểu đồ 2). Biểu đồ 1: Tần số trường hợp trẻ được mổ theo nhóm tuổi, trong đó nhóm 1 tuổi 24 -36 tháng tuổi chiếm nhiều nhất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 425 Biểu đồ 2: Tần suất chân P (cột 1) và chân T (cột 2) so với nhóm bé nam và nữ. Thời gian mổ trung bình của kỹ thuật mổ (không tính thời gian bó bột) là 182,6 phút (biên độ là 120p đến 240p) cho cả phẫu thuật mổ nắn trật và đục xương đùi cùng xương chậu làm Salter. Truyền máu trong mổ không có trường hợp nào. Truyền máu sau mổ do sốt và Hct thấp < 25% ghi nhận có 6 trường hợp, số lượng truyền từ 1-1,5UI hồng cầu lắng cho các trường hợp trên. Góc alpha của ổ cối (acetabular index) trước mổ cho tất cả trường hợp có giá trị trung bình là 39,7 độ (biên độ 20 – 48 độ) và kết quả sau mổ có giá trị trung bình là 23,1 độ (biên độ 10 đến 34 độ). Bảng 1: chỉ số ổ cối (góc alpha) sau khi mổ Salter và thời điểm tháo dụng cụ đã có thay đổi đáng kể mức độ bao phủ lên chỏm xương đùi. Số khớp háng được đo Nhóm tuổi 24-35 tháng (44 k/h) Nhóm tuổi 36-47 tháng (18 k/h) Nhóm tuổi 48-60 tháng (25 k/h) Trung bình chỉ số ổ cối thay đổi sau mổ 23,66 o 21,05 o 23,68 o Chỉ số ổ cối ở thời điểm rút dụng cụ 21,55 o Range (10-34) 20,61 o Range (10-30) 21,18 o Range (16-28) Chỉ số ổ cối sau mổ và ở thời điểm rút dụng cụ khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Ghi nhận các trường hợp mổ lại có tổng cộng 4 trường hợp (3 trường hợp mổ lại sau hậu phẫu và 1 trường hợp còn lại mổ do bán trật sau khi theo dõi và phát hiện sau 3 tháng mang bột phải mổ nắn lại ổ khớp. Biến chứng nhiểm trùng không ghi nhận xảy ra bất kỳ trường hợp nào trong nghiên cứu này, nhưng biến chứng hoại tử chỏm ghi nhận ở thời điểm rút dụng cụ sau 6 tháng có 4/87 trường hợp chiếm tỉ lệ 4,6%. Dáng đi còn khập khểnh sau 6 tháng nhận thấy có 68/79 trường hợp nhưng tỉ lệ này giảm còn 43/79 trường hợp sau 1 năm (chủ yếu liên quan đến tất cả trường hợp biến chứng hoại tử chỏm và mổ nắn trật lại). Tầm vận động khớp háng về gấp và duỗi trở lại hoàn toàn sau 6 tháng là 72/89 khớp háng vào thời điểm rút dụng cụ. Ghi nhận có 2 trường hợp chân bên mổ dài hơn bên bình thường khi so sánh trên lâm sàng. Đánh giá theo tiêu chuẩn Severin chúng tôi có kết quả như sau: Bảng 2: Kết quả chức năng khớp háng sau mổ theo tiêu chuẩn Severin: PL Severin Loại 1 Loại 2 Loại 3 Loại 4 Loại 5 Số trường hợp 28 (32,18%) 43 (49,42%) 12 (13,79%) 4 (4,5%) 0 (0%) Tỉ lệ tốt và khá chiếm 81,6% trong nhóm nghiên cứu, tỉ lệ trung bình và kém 18,4% trong quá trình theo dõi sau 6 tháng đến hơn 1 năm. Đánh giá chức năng lâm sàng ghi nhận thời điểm khám cuối nhóm 1 có 57 trường hợp, nhóm 2 có 27 trường hợp và nhóm 3 có 3 trường hợp chủ yếu do có liên quan bệnh lý AMC và trật lại sau mổ. BÀN LUẬN Kết quả chia làm 3 nhóm tuổi ở trẻ biết đi dựa trên tính chất phát triển xương của chỏm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 426 và xương chậu theo thời gian để có thể ghi nhận mức độ nắn chỉnh do phẫu thuật và tự chỉnh theo thời gian. Kết quả không thấy khác biệt lớn nhưng ghi nhận kinh nghiệm của phẫu thuật viên ở trẻ nhỏ thao tác nhẹ nhàng và hiệu quả sau nắn do xương chậu có tính mềm dẻo và mức độ biến dạng chỏm chưa nhiều nên không phải chỉnh sửa quá phức tạp. Kết quả nắn thành công sau mổ (84/87 khớp háng) cho thấy kỹ thuật mổ đã đạt mức độ vững của chỏm sau nắn trật rất tốt, theo kinh nghiệm của nhóm nghiên cứu, là phải lấy bỏ triệt để gân cơ thắt lưng chậu đến nơi bám vào mấu chuyển nhỏ để mở rộng đường nắn chỏm vào khớp, cắt dây chằng ngang, giải phóng bao khớp trên cổ xương đùi sâu xuống chân cổ để dọn đường nắn chỏm nằm sâu trong ổ khớp cũng như tái tạo tốt bao khớp và chỉnh xoay hợp lý góc cổ thân(1). Trong 3 trường hợp bị thất bại, ghi nhận ở đây là hầu hết các trường hợp này đều do hạn chế kỹ thuật khi bóc tách chỏm ở vùng cổ mấu động lớn chưa nhiều, kết hợp chỏm ngắn nên sau mổ do hiên tượng phù nề gây chỏm bị bán trật lại hoặc kỹ thuật tái tạo bao khớp không đủ chắc chắn nên làm chỏm xương đùi dễ bán trật sau mổ. Góc alpha (acetabular index) đạt chuẩn từ trên hơn mức độ trung bình trước mổ (39,7 độ) xuống còn 23,1 độ cho thấy vai trò kỹ thuật Salter rất quan trong tạo ra mái che chỏm có độ nghiên an toàn và độ vững của tái tạo khớp háng theo thời gian. Đánh giá theo tiêu chuẩn Severin, tuy có số lượng trường hợp thành công khá cao (81,6%) nhưng tỉ lệ này không tương thích với đánh giá lâm sàng (tốt và khá tốt chiếm 84/87 # 96,55 % trường hợp) là do khả năng tự thích nghi biến dạng chỏm ở trẻ nhỏ và điều này khó phát hiện trên lâm sàng trừ khi có hoại tử chỏm xuất hiện. Biến chứng thường gặp là mất máu trong và sau mổ đã giảm thấp đáng kể do kỹ năng thao tác kỹ thuật được thực hiện hoàn hảo hơn so với trước đây nhờ cải tiến dụng cụ, áp dụng các thao tác qui trình kỹ thuật chuẩn của BS. Tiếp đề ra và giảm thiểu thời gian mổ xuống còn dưới 3 giờ (TB= 182,6 phút). Nhờ đó tỉ lệ mất máu giảm đáng kể và hầu hết không còn truyền máu nhiều như trước đây. Kết quả thành công với tỉ lệ hoại tử chỏm phát hiện thời điểm sớm là 1,6% chưa phản ánh tất cả do thời gian ghi nhận thời gian sau mổ chưa đủ lâu trên 3 năm, ngoài ra tỉ lệ này là ghi nhận sau rút dụng cụ là chủ yếu, còn những trường hợp theo dõi lâu dài chủ yếu qua điện thoại nên không xác định rõ tình trạng hoại tử chỏm xuất hiện hay không. KẾT LUẬN Kỹ thuật mổ TKHBS đã thành công cao theo tiêu chuẩn x-quang (81,6%) và theo tiêu chuẩn chức năng lâm sàng (96,55%). Các yếu tố đưa đến thành công là chỉ định mổ sớm, mổ đúng kỹ thuật với các cải tiến thích hợp và bó bột vững chắc đủ thời gian sau mổ. Với qui trình hoàn chỉnh và được thực hiện bởi 1 nhóm phẫu thuật viên cố định, phẫu thuật đã làm giảm đáng kể các biến chứng như thời gian mỗ kéo dài, chảy máu và trật lại. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Galpin RD, Roach JW, Wenger DR, Herring JA, Birch JG (1989). “One - stage treatment of congenital dislocation of the hip in Older Children, including femoral shortening” 2. Ganz R, Klaue K, Vinh TS, Mast JW (1988). “New periacetabular osteotomy for treatment of hip dysplasias. Technique and preliminary results”. Clin. Orthop. 232:26. 3. Klisic P, Jancovic L (1976). “Combined procedure of open reduction and shortening of the femur in treatment of congenital dislocation of the hips in the older children”. Clin Orthop; 119:60 4. Terry Canale S, Beaty JH (2017). Congenital and developmental disorders. In: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th Edition, Vol 2, Part VIII. 5. Zionts LE, Mac Ewen GD (1986). “Treatment of congenital dislocation of the hip in children between the ages of one and three years”. JBJS (Am), 68:829. Ngày nhận bài báo: 17/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/3/2018