Đánh giá kết quả điều trị thoát vị vết mổ thành bụng bằng mảnh ghép

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 126 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ VẾT MỔ THÀNH BỤNG BẰNG MẢNH GHÉP Vương Thừa Đức*, Phạm Hiếu Liêm**, Trần Minh Hiếu*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thoát vị vết mổ thành bụng (TVVMTB) là biến chứng muộn thường gặp sau phẫu thuật mở bụng. Việc điều trị bằng khâu thành bụng đơn thuần thường khó khăn với tỷ lệ tái phát khá cao. Việc dùng mảnh ghép đã được chứng minh là làm giảm tái phát nhưng chưa được báo cáo nhiều ở VN. Vì vậy nghiên cứu này nhằm khảo sát kết quả sớm và muộn của kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép này. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả báo cáo loạt ca trong hơn 6 năm (01/2011 - 03/2016) tại BV Bình Dân. Kết quả: Đã có 88 trường hợp TVVMTB được mổ. Tuổi trung bình là 62,3 ± 14, gồm 67 nữ và 21 nam. Tất cả đi khám bệnh vì khối phồng vùng bụng với thời gian trung bình là 2,2 năm, trong đó có 10 BN (10,2%) đã từng mổ TVVM ít nhất 1 lần. Vị trí thường gặp là đường giữa (75%), trong đó nhiều nhất là dưới rốn (57,9%), còn trong những thoát vị thành bụng bên thì hố chậu phải là nhiều nhất (19,3%). 66% BN có lỗ thoát vị 5-10 cm và 34% >10 cm. Đa số (70,5%) có cân thành bụng mỏng hoặc nhão. Phẫu thuật: 90,9% BN được khâu thành bụng và đặt Mesh tăng cường trước cân, chỉ có 8 BN (9,2%) đặt Mesh trong cân. Kết quả: 12 BN có biến chứng sau mổ (13,6%), trong đó tụ dịch cao nhất (6 BN), kế đến là chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử da (mỗi loại là 2 BN). Có 2 BN tái phát (2,4%) sau 1 năm đặt mảnh ghép. Cả 2 trường hợp này đều tái phát trong năm đầu và đều là nữ, > 50 tuổi, BMI > 25, lỗ thoát vị dài >10cm, vị trí giữa dưới rốn, đã từng mổ TVVMTB bằng phương pháp khâu thành bụng trước đây. Kết luận: Phục hồi thành bụng bằng mesh có tỷ lệ tai biến biến chứng thấp (13,6%) và thường là nhẹ, không phải mổ lại, với tỷ lệ tái phát thấp (2,4%). Từ khoá: Thoát vị, mảnh ghép polypropylen ABSTRACT RESULT OF INCISIONAL HERNIA REPAIR WITH POLYPROPYLENE MESH Vuong Thua Duc, Pham Hieu Liem, Tran Minh Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 126 - 134 Purpose: Abdominal incisional hernia is a common late complication after laparotomy. Tissue based repair with single suture is of high recurrence rates. Mesh based repair was proved better in western countries with low recurrence rates but there were few of such report in VN so now. This study is to survey the complications and recurrence of mesh reair in treatment of abdominal incisional hernias. Methode: Retrospective case series study in Binh Dan hospital in 6 years (2011-2016). Results: There were 67 female and 21 male patients of incisional hernia operated. Their mean age was 62.3 ± 1. All of them admitted with lumps on or near the operative scars. The most common location among the midline hernias was sub-umbilical (57.9%) and the most common among location the lateral hernias was the right lower * Bệnh viện Bình Dân., **Đại học Y Dược TP.HCM, ***ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: PGS.Vương Thừa Đức ĐT: 090397925 Email: vuongthuaduc@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 127 quadrant (19.3%). All patients had large hernias with the defects longer than 5 cm (66% from 5 to 10 cm, 34% > 10 cm) and 70% among them were of thin, weak abdominal fascias. Operations performed: 80 (90.9%) abdominal closures with onlay mesh reinforcement and 8 (9%) inlay mesh repairs. The oprative results: 12 (13.6%) complications; composing 6 subcutaneous fluid collections, 2 hemorrhages, 2 infections, 2 skin necroses. None of them needed reopating or mesh removal. There were 2 patients recurred (2.4%) after 1 year. Both of them were female, age>50, BMI>25, defect >10cm, sub-umbilical, and with previous recurrent histories. Conclusion: Mesh based repair for abdominal incisional hernia is safe with slight complications and low recurrence rates (2.4%). Key words: hernia, polypropylene mesh MỞ ĐẦU Thoát vị vết mổ thành bụng (TVVMTB) là biến chứng muộn thường gặp nhất của phẫu thuật mở bụng, làm ảnh hưởng đến sinh hoạt của BN, thậm chí còn gây ra biến chứng nghẹt. Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau để điều trị TVVMTB. Trước kia, điều trị TVVMTB bằng phẫu thuật khâu lại thành bụng là chủ yếu. Kỹ thuật mổ tuy đơn giản, nhưng lại gây căng thành bụng và dẫn đến tỉ lệ tái phát cao, có thể lên đến từ 12% – 54(10). Hiện nay, trên thế giới, thường dùng kỹ thuật mổ đặt mảnh ghép do có tỉ lệ tái phát thấp hơn, từ 2% – 36%. Ở Việt Nam, kỹ thuật điều trị TVVMTB bằng kỹ thuật đặt mảnh ghép đã được thực hiện từ năm 2000, tuy nhiên cho đến nay, vẫn có ít báo cáo về hiệu quả giảm tái phát và biến chứng thành bụng của phương pháp này. Do đó, chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau đây: -Xác định tỉ lệ biến chứng thành bụng của phương pháp điều trị thoát vị vết mổ thành bụng bằng phẫu thuật đặt mảnh ghép -Xác định tỉ lệ tái phát của phương pháp điều trị thoát vị vết mổ thành bụng bằng phẫu thuật đặt mảnh ghép. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang hồi cứu từ năm 2011 đến năm 2016. Địa điểm thu thập số liệu: bệnh viện Bình Dân. Đối tượng nghiên cứu BN bị TVVMTB được phẫu thuật đặt mảnh ghép Polypropylene tại BV Bình Dân và lọai trừ những trường hợ mà hồ sơ bệnh án không đầy đủ. Kỹ thuật mổ: đặt mảnh ghép trước cân (Onlay Mesh Repair) kết hợp với khâu thành bụng hoặc đặt mảnh ghép trong cân (Inlay Mesh Repair). Phân tích và xử lý số liệu Tất cả số liệu được mã hóa, nhập và tính toán dựa vào phần mềm STATA 13. KẾT QUẢ Có 88 bệnh nhân BN bị TVVMTB được điều trị phẫu thuật đặt mảnh ghép Polypropylene tại bệnh viện Bình Dân từ năm 2011 đến năm 2016. Đặc điểm bệnh nhân Tuổi BN trung bình là 62,3 ± 14 tuổi. Tỉ lệ bệnh nhân nữ (67 BN, 76,1%) cao hơn bệnh nhân nam (21 BN, 23,8%). Tất cả BN đều thừa cân với BMI trung bình là 24,4 + 4,3. Trong những lý do mổ lần đầu, viêm ruột thừa chiếm tỉ lệ cao nhất (34,1%), thứ 2 là phụ khoa (27,3%). Lý do khiến BN đi khám bệnh là vì khối phồng vết mổ (69 BN,78,4%) hoặc khối phồng kèm đau (9 BN,10,2%). Thời gian BN mang TVVM là từ 1-10 năm (trung bình là 2,2 năm). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 128 Bảng 1: Lý do mổ lần đầu. Lý do mổ lần đầu Tần số (Tỷ lệ %) Viêm ruột thừa 30 (34,1) Phụ khoa 24 (27,3) Ống tiêu hóa – đường mật 23 (26,1) Khác 11 (12,5) Bảng 2: Nguy cơ tái phát. Nguy cơ tái phát Tần số (Tỷ lệ%) Tiền căn nhiễm trùng vết mổ 26 (29,5) Mổ nhiều lần 23 (26,1) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4 (4,5) Đái tháo đường 13 (14,8) Phì đại tuyến tiền liệt 2 (2,3) Bảng 3: Tiền sử diều trị TVVM. Đã được mổ TVVM Tần số (Tỷ lệ%) Một lần 8 (9,1) Hai lần 1 (1,1) Không 79 (89,8) Đặc điểm thương tổn Bảng 4: Phân bố vị trí thoát vị vết mổ cũ. Đường mổ cũ (n = 88) Tần số (Tỷ lệ %) Giữa trên rốn (M2) 7(8,0) Giữa dưới rốn (M4) 41 (46,6) Giữa trên dưới rốn (M3) 18 (20,5) Mac Burney (L3) 17 (19,3) Jalaguier (L2) 5 (5,7) Bảng 5: Kích thước lỗ thoát vị. Chiều rộng lỗ thoát vị Tần số (tỷ lệ %) < 5 cm 33 (37,5) 6 – 10 cm 53 (60,2) >10 cm 2 (2,3) Chiều dài lỗ thoát vị Tần số (tỷ lệ %) 5-10 cm 58 (66%) >10 cm 30 (34%) Bảng 6: Một số đặc điểm khác trong khi mổ. Đặc điểm (n = 88) Tần số Tỷ lệ % Tổn thương cân cơ Nhão 62 70,5 Chắc 26 29,5 Dính ruột Tần số Tỷ lệ % Không có 32 36,4 Dính ruột lên túi 40 45,5 Dính ruột lên thành bụng 9 10,2 Dính ruột lên túi + thành bụng 7 8 Có túi thoát vị phụ 8 9,1 Đường mổ hay bị thoát vị nhất vẫn là đường giữa (75%), trong đó vị trí bị TVVM nhiều nhất là đường giữa dưới rốn (57,9%), còn trong số những TVVM thành bụng bên thì hố chậu phải là nhiều nhất (19,3%). Tất cả BN có lỗ thoát vị khá dài (5-10cm, 66%) hoặc dài (>10cm, 34%). Tỉ lệ bệnh nhân có cân thành bụng được đánh giá mỏng hoặc nhão trước và trong mổ chiếm đa số (70,5%). Tỉ lệ dính ruột lên túi và thành bụng là 63,6%. Đặc điểm cuộc mổ Thời gian mổ trung bình là 52 + 26 ph, có 35 BN (39,8%) phải gở dính Đa số là khâu thành bụng và đặt Mesh tăng cường trước cân (90,9%), chỉ có 8 BN (9,2%) đặt Mesh trong cân (Inlay Mesh Repair). (Bảng 7). Có 36 BN được đặt dẫn lưu (5 BN rút dẫn lưu sau 24 giờ và 31 BN rút dẫn lưu sau 48 giờ). Bảng 7: Phương pháp phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật (n = 88) Tần số (Tỷ lệ %) Đặt Mesh trong cân (Inlay) 8 (9,1) Khâu + Mesh trước cân (Onlay) 80 (90,9) Kết quả phẫu thuật Biến chứng sau mổ Thời gian hậu phẫu trung bình là 4,2 ngày (từ 1-18 ngày). Có 12 BN có biến chứng sau mổ (13,6%). Trong đó tụ dịch cao nhất (58,33%), kế đến là chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử da, mỗi loại là 16,7% (Bảng 8). Bảng 8: Biến chứng thành bụng sau mổ (n = 12). Biến chứng thành bụng Tần số (Tỷ lệ %) Chảy máu 2 (16,7) Nhiễm trùng 1 (8,3) Nhiễm trùng + hoại tử da 1 (8,3) Hoại tử da 1 (8,3) Tụ dịch 7 (58,33%) Chúng tôi ghi nhận: Biến chứng tụ dịch có liên quan với việc không đặt dẫn lưu (p = 0,043 < 0,05). Biến chứng tụ dịch dễ xảy ra trên bệnh nhân có lỗ thoát vị dài > 10cm (p = 0,002< 0,05). Có 1 trường hợp tụ dịch cần phải can thiệp dẫn lưu vào ngày thứ 7 sau mổ vì ống dẫn lưu không hiệu quả, 6 trường hợp tụ dịch còn lại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 129 được điều trị bảo tồn bằng băng ép và nội khoa. Có 2 BN bị chảy máu sau mổ ở mức độ tối thiểu và đáp ứng điều trị nội khoa. Có 2 BN hoại tử da tại mép vết mổ bao gồm; 1 bệnh nhân kèm biến chứng nhiễm trùng và 1 bệnh nhân trên cơ địa hút thuốc lá lâu năm. Cả 2 được xử trí cắt lọc mép da, mở rộng vết mổ, thay băng, bơm rửa dung dịch Bétadine loãng. Một BN bị nhiễm trùng thành bụng phải can thiệp xảy ra ở BN có cơ địa béo phì và tăng huyết áp, phát hiện vào ngày thứ 5 sau mổ. Xử trí: sử dụng lại kháng sinh, mở rộng vết mổ để hở da và chăm sóc mỗi ngày, không cần lấy mảnh ghép. Kết quả sau mổ >1 năm Chúng tôi theo dõi đến >1 năm được 82 BN (93,2%) gồm; 34 BN (38,6%) đến tái khám và 48 BN (54,4%) liên lạc được qua điện thoại. Chúng tôi ghi nhận có 2 BN tái phát (2,4%) sau 1 năm đặt mảnh ghép. Cả 2 trường hợp tái phát đều xuất hiện trong năm đầu và đều là nữ, > 50 tuổi, BMI > 25, thành bụng nhão, lỗ thoát vị có kích thước lớn (dài > 10cm, rộng > 4cm), thoát vị đều là giữa dưới rốn, bị TVVM tái phát (đã mổ thoát vị vết mổ thành bụng bằng phương pháp khâu thành bụng trước đây). Khi phân tích những yếu tố ảnh hưởng đến tái phát, chúng tôi nhận thấy chỉ 2 yếu tố; chiều dài lỗ thoát vị > 10cm và tiền căn bị thoát vị vết mổ thành bụng tái phát làm tăng tỉ lệ tái phát sau khi phẫu thuật điều trị TVVM thành bụng (p < 0,05). Các yếu tố khác (tuổi, giới, BMI, thành bụng nhão) không ảnh hưởng đến tái phát. BÀN LUẬN Xuất độ thoát vị vết mổ Ở Việt Nam chưa có số liệu chính thức về tỉ lệ TVVM thành bụng. Theo y văn, tỉ lệ này dao động từ 0,5 đến 11%. Hiện nay, tỉ lệ TVVM sẽ giảm dần theo sự thay thế phẫu thuật mở bằng phẫu thuật nội soi. Nhìn chung, TVVM bị nhiều nhất vào khoảng từ 50 đến 70 tuổi. Ngược lại với thoát vị bẹn, trong tất cả tổng kết về TVVM chúng tôi đều thấy bệnh nhân nữ luôn chiếm đa số(25). Có thể giải thích sự chênh lệch giới tính rõ rệt về tần suất mắc bệnh trong nghiên cứu này bằng tỉ lệ cao của bệnh lý phụ khoa trong lý do mổ lần đầu. Lý do mổ lần đầu có liên quan đến bệnh lý sản-phụ khoa chỉ đứng sau bệnh lý viêm ruột thừa. Phẫu thuật cắt ruột thừa được xem như một can thiệp nhỏ và đơn giản. Tuy nhiên, nhiễm trùng thành bụng sau cắt ruột thừa lại hay xảy ra dẫn đến hậu quả sau cùng là TVVM. Theo phân loại của EHS chúng tôi nhận thấy khoảng 50% bệnh nhân nghiên cứu thuộc loại M4 (dưới rốn), 50% còn lại bao gồm các thoát vị trên rốn (M2), thoát vị rốn (M3) và vùng chậu (L). Điều này phù hợp hoàn toàn với lý do mổ lần đầu của bệnh nhân chủ yếu là viêm ruột thừa và bệnh lý phụ khoa. Các tác giả Thụy Điển nghiên cứu về thời điểm phát triển thoát vị sau khi mở-đóng bụng. Thật sự có hiện tượng tách xa lớp cân xảy ra sau khi khâu một thời gian. Thời gian này là 12 tháng. Trên cơ sở tách xa lớp cân, TVVM phát triển. Yếu tố nguy cơ của TVVM Chưa có một yếu tố riêng lẻ nào đóng vai trò nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ cho TVVM sau mở bụng. Nhưng với kết quả phân tích đa biến trên 1000 trường hợp mở bụng giữa cho thấy yếu tố nhiễm trùng và yếu tố mở bụng nhiều lần có ảnh hưởng đến tần suất TVVM(5). Nhận xét này rất phù hợp với kết quả của chúng tôi: 29,5% bệnh nhân nhóm đặt mảnh ghép có nhiễm trùng vết mổ trong lần mổ trước; 26,1% bệnh nhân có tiền căn mở bụng nhiều lần; còn những tiền căn khác (COPD, phì đại tiền liệt tuyến, ĐTĐ, hút thuốc lá) đều có xuất độ không đáng kể. Pena nhận thấy mảnh ghép có vai trò dự phòng TVVM (p = 0,02) cho những bệnh nhân phải mở bụng đồng thời có cơ địa đặc biệt như: trên 70 tuổi, ung thư, chỉ số BMI trên 30 và hút thuốc lá(22). Một tổng kết 25 năm kinh nghiệm phẫu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 130 thuật TVVM của đại học Göttingen đưa ra nhận xét rằng kinh nghiệm của phẫu thuật viên được xem như một yếu tố tiên lượng đối với bệnh nhân(16). Phẫu thuật viên có kinh nghiệm trên 19 lần đặt mảnh ghép có tỉ lệ biến chứng và tái phát giảm rõ rệt so với phẫu thuật viên dưới 9 lần đặt mảnh ghép. Chỉ định dùng mảnh ghép Tại bệnh viện Shouldice, mảnh ghép được chỉ định nếu kích thước lỗ thoát vị trên 6 cm hoặc kích thước lỗ thoát vị dưới 6 cm kèm theo căng thành bụng khi khâu. Trong 188 bệnh nhân, có 34% bệnh nhân được khâu và 66% bệnh nhân được đặt mảnh ghép(6). Tỉ lệ tái phát là 6% đối với lỗ thoát vị dưới 6 cm, là 17,5% đối với lỗ thoát vị từ 6 đến 10 cm(6,29). Một tổng kết 40 trung tâm ngoại khoa quốc gia của Thụy Điển về TVVM năm 2004 cho thấy tỉ lệ dùng mảnh ghép là 60%(13) cũng trong tổng kết này, tỉ lệ thoát vị tái phát cao rõ rệt ở nhóm đặt mảnh ghép trước cân có lỗ thoát vị trên 3 cm. Bên cạnh kích thước lỗ khuyết cân khiến ta quyết định có dùng mảnh ghép hay không. Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận còn thấy tỉ lệ nhão cân và toác rộng cân khá cao (70,5%). Và đây cũng là yếu tố góp phần quyết định cho việc dùng mảnh ghép. Đánh giá thương tổn & Kỹ thuật phục hồi thành bụng: Chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nào đưa ra tiêu chuẩn rõ ràng về chất lượng bờ cân thành bụng trong phục hồi TVVM thành bụng. Thực tế các phẫu thuật viên vẫn phải dùng kinh nghiệm đánh giá tại thời điểm phẫu thuật bằng cách sờ nắn, dựa vào độ dày mỏng của cân hay tình trạng cân thành bụng bị rách khi khâu. Kích thước thật sự của lỗ khuyết cân thành bụng được đo lúc mổ bao gồm cả các lỗ thoát vị phụ hay vùng yếu thành bụng(9). Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ thành bụng bị yếu, mỏng đi khá cao (70,5%). Áp lực khoang bụng đẩy túi thoát vị ép trực tiếp lên cơ thành bụng làm cho cơ bị yếu dần(1). Cuối cùng, khả năng giữ chắc đường khâu thành bụng bị yếu dần theo thời gian tạo cơ hội TVVM hình thành. Nếu bỏ sót túi thoát vị phụ hay một túi ngách nhỏ nào đó sẽ là mầm móng của thoát vị tái phát. Chúng tôi có 8 trường hợp (9,1%) có hai túi thoát vị trở lên và ngăn cách giữa hai túi là một cầu xơ. Do vậy yêu cầu luôn mở phúc mạc túi thoát vị, ngoài mục đích gỡ dính hoặc phẫu tích bờ cân dễ dàng hơn, còn để tìm các ngách hay túi thoát vị thứ hai(18). Trong các phẫu thuật TVVMTB, việc đóng thành bụng bao giờ cũng gặp những vấn đề tương đối khó khăn. Thứ nhất, khó khăn trong việc ước lượng và khâu chính xác bờ của lỗ thoát vị (do thừa phúc mạc và thiếu cân). Thứ hai, khi đóng bụng quá căng sẽ kéo theo tăng áp lực trong ổ bụng, làm giảm chức năng hô hấp, cuối cùng sẽ gây tăng áp lực khoang bụng từ đó sinh ra những biến chứng về hô hấp sau phẫu thuật (gặp trong các trường hợp TVVM lớn). Đối với phẫu thuật TVVMTB quá lớn mà chúng ta không thể khâu khép hết lỗ khuyết cân, chúng tôi buộc phải khâu mesh vào bờ cân (Inlay mesh repair) đồng thời bảo tồn lá phúc mạc đến mức tối đa có thể, cắt tiết kiệm bao túi thoát vị hoặc sử dụng một phần của bao này, hoặc độn mạc nối lớn che mặt dưới mảnh ghép, tạo lớp ngăn cách an toàn giữa mảnh ghép và tạng trong khoang bụng. Trong nghiên cứu này có 8/88 (9,1%) không còn đủ lớp cân để đóng kín được lỗ khuyết cân thành bụng mà phải đặt mảnh ghép trong cân, 80 BN còn lại (91%) đóng cân lại rồi tăng cường thêm mesh may vào mặt trước cân (Onlay mesh reinforcement). Campanelli đã sử dụng mảnh ghép Vicryl để thay thế phúc mạc và mảnh ghép Marlex® để thay thế lớp cân trong trường hợp thoát vị lớn với lỗ khuyết cân hơn 10 cm chiều ngang và 15 cm chiều dọc. Kết quả sau 31,4 tháng theo dõi không ghi nhận tái phát hay nhiễm trùng phải lấy bỏ mảnh ghép(4). Vấn đề vô trùng ngoại khoa và bảo vệ nghiêm ngặt vị trí được chọn để đặt mảnh ghép là rất cần thiết nhằm phòng ngừa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 131 nhiễm trùng thành bụng hoặc nhiễm trùng mảnh ghép(3,4,7). Vấn đề gở dính ruột: Chúng tôi phải lưu ý điều này vì tỉ lệ dính ruột khá cao (63,6%). Ở những bệnh nhân khi mổ thấy có hiện tượng dính ruột mà trong tiền sử bệnh không có các cơn đau của tắc ruột thì việc chủ động gỡ dính ruột theo chúng tôi là không cần thiết, vì đây là dính ruột trong “trật tự”. Hơn nữa động tác gỡ dính có thể là nguyên nhân dẫn đến những cơn đau bụng do dính mới trong tương lai, chưa kể đến biến chứng thủng ruột khi gỡ dính mà có thể gây nhiễm trùng mảnh ghép. Do vậy, theo chúng tôi chỉ cần gỡ những quai ruột dính vào vết mổ và xung quanh bờ cân lỗ thoát vị đủ để có thể phục hồi thành bụng. Chọn vị trí đặt mảnh ghép Về vị trí đặt mảnh ghép, vị trí sau cơ trước cân của Rives-Stoppa được nói đến rất nhiều vì tỉ lệ tái phát thấp, nhưng đòi hỏi phải phẫu tích thành bụng khó khăn và phức tạp(13). Trong khi đó, vị trí trước cân cơ (Onlay) bị phản đối vì tái phát cao và nguy cơ tụ dịch, nhiễm trùng do mảnh ghép nằm dưới da(30). Thực tế lại cho thấy mảnh ghép trước cân –cơ có những ưu điểm nổi bật như dễ dàng thực hiện, ít bóc tách thành bụng, biến chứng phẫu thuật rất thấp và mảnh ghép nhanh chóng cài vào thành bụng(20,22). Mặt khác vị trí thoát vị trên thành bụng cũng quyết định vị trí đặt mảnh ghép. Khoang tiền phúc mạc của hai hố chậu và trên xương mu rất thuận tiện để đặt mảnh ghép. Khoang sau cơ thẳng vùng trên rốn rất thuận lợi để áp dụng phương pháp của Rives-Stoppa. Trong khi đó khoang quanh rốn thì chỉ có một lớp cân và lá phúc mạc dính chặt vào lớp cân nên mảnh ghép rất khó đặt sau cân. Đặt mảnh ghép trong khoang bụng (mảnh ghép chống dính) có thể thực hiên bằng mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi là rút ngắn thời gian nằm viện, ít đau, tỉ lệ nhiễm trùng thấp hơn. Nhưng về tỉ lệ tái phát thì không khác biệt so với mổ mở. Chúng tôi đồng ý rằng, không có phương pháp nào là tốt nhất cho mọi TVVM. Trong thực tế cần dựa vào từng trường hợp cụ thể để đưa ra phương pháp can thiệp hợp lý nhất(15,18,26). Biến chứng sau mổ Biến chứng của chúng tôi phù hợp với hầu hết các báo cáo trên y văn thế giới. - Chảy máu: Tỉ lệ máu tụ thành bụng sau mổ của Chevrel (1997) và Flamment (1999) lần lượt là 1,8% và 0,7%(18). Chúng tôi có hai trường hợp chảy máu sau mổ (2,3%), biểu hiện bằng dấu hiệu máu đỏ tươi chảy theo ống dẫn lưu ra bình hút chân không. Cả hai trường hợp này đều tự ngưng chảy máu sau 48 giờ chứng tỏ đây chỉ là chảy máu tối thiểu từ những mạch máu nhỏ thuộc lớp dưới da và tự ngưng nhờ băng ép tốt thành bụng sau mổ. Phòng ngừa biến chứng chảy máu bằng cách phẫu tích thành bụng nhẹ nhàng và cầm máu tỉ mỉ. Không ngần ngại khâu cột các mạch máu xuyên gặp phải trong lúc phẫu tích lớp dưới da ra khỏi lá trước cơ thẳng bụng và cân-cơ chéo ngoài. - Hoại tử da: Đây là biến chứng rất ít gặp. Tỉ lệ hoại tử da theo báo cáo của AFC là 1,2% còn theo Lechaux là 0,9%(18). Hoại tử da sau mổ có nguyên nhân là phẫu tích rộng và sát lớp bì, hoặc sử dụng máy đốt quá mức cần thiết gây tình trạng thiểu dưỡng bờ da, dẫn đến hoại tử. Hoại tử da có thể là hậu quả của nhiễm trùng vết mổ thông qua hiện tượng viêm phù nề, chèn ép, cuối cùng dẫn đến thiểu dưỡng mô. Mặt khác, hoại tử da cũng là yếu tố thuận lợi cho các biến chứng khác như viêm mô tế bào, nhiễm trùng sâu. Đây không là biến chứng nặng sau mổ thoát vị nhưng ảnh hưởng nhiều đến kết quả phẫu thuật vì mảnh ghép bị lộ ra ngoài do vết mổ không liền và cần phải chăm sóc lâu dài mới có được mô hạt đầy đủ cho quá trình thượng bì hóa. - Tụ dịch: Đây là diễn biến đặc thù thường thấy sau đặt mảnh ghép và hầu như rất ít xảy ra sau khâu thành bụng đơn thuần. Có quan điểm không xem tụ thanh dịch là một biến chứng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 132 thành bụng sau đặt mảnh ghép. Trong trường hợp dịch tụ tồn tại sau mổ 8 tuần và có triệu chứng lâm sàng thì đây là một biến chứng thật sự. Những trường hợp tụ dịch mạn tính có thể tồn tại do nang hóa ổ tụ dịch. Trong các vị trí đặt mảnh ghép thành bụng, vị trí trước cân hay để lại hậu quả tụ thanh dịch nhiều nhất(23). Ở một trường hợp tụ dịch đã can thiệp, chúng tôi nhận thấy băng ép đàn hồi thành bụng bị lỏng lẻo, ống dẫn lưu không hút hiệu quả mặc dù dịch tụ không đáng kể. Do vậy, kinh nghiệm cho thấy cần phải kiểm tra lại ống dẫn lưu và băng ép đàn hồi thành bụng vào ngày hậu phẫu thứ nhất nhằm mục đích can thiệp kịp thời như tạo thêm lực hút chân không, thay băng thun mới. Đối với những trường hợp có tụ dịch trên siêu âm nhưng khám lâm sàng không có dấu hiệu nhiễm trùng cũng như bệnh nhân không than phiền khó chịu gì, chúng tôi chỉ theo dõi và xem như tụ dịch không triệu chứng. Đối với biến chứng tụ thanh dịch tồn tại sau tuần thứ 8, hoặc diễn tiến tạo thành nang to chứa dịch vàng có khi lẫn máu nhưng cấy vô trùng, Fawcett và Juan Carlos khuyên nên can thiệp lại để cắt nang thì mới chấm dứt được biến chứng tụ và chảy dịch sau đặt mảnh ghép. Nhiễm trùng: Là biến chứng đáng ngại nhất. Một nghiên cứu đa trung tâm được thực hiện tại Mỹ đưa ra những yếu tố dự đoán có giá trị của biến chứng nhiễm trùng thành bụng sau đặt mảnh ghép bao gồm: đang hút thuốc, dùng corticoide mạn tính, thời gian mổ, mảnh ghép tan. Trong đó yếu tố đang hút thuốc lá được xem như một yếu tố nguy cơ. Theo dõi ngắn hạn cho thấy mảnh ghép không tan được chứng minh là không gây tăng tỉ lệ nhiễm trùng mảnh ghép(14). Petersen rút ra được nhận xét từ 175 ca đặt mảnh ghép tan và không tan rằng vị trí đặt mảnh ghép trong thành bụng không liên quan đến tỉ lệ nhiễm trùng. Hầu hết các phẫu thuật viên có số liệu thuyết phục về nhiễm trùng mảnh ghép đều nhận xét không cần lấy lưới polypropylene nhờ cấu trúc đơn sợi và những lỗ cho mô hạt cài vào. Tuy nhiên để mô hạt cài tốt, mảnh ghép polypropylene phải được cố định và căng đều. Nhìn chung tần suất nhiễm trùng sau đặt mảnh ghép điều trị TVVM xung quanh con số 2%. Trường hợp nhiễm trùng của chúng tôi, mảnh ghép được giữ lại vì vết mổ được tách rộng ngay và mảnh ghép nằm ngay dưới da, dẫn lưu rất hiệu quả không còn xoang tụ dịch nào khác. Mô hạt sẽ mọc dần dần và cài vào mảnh ghép trong một hoặc hai tuần và che kín mảnh ghép bằng mô liên kết, sẵn sàng để ghép da (hoặc thượng bì hoá một cách tự nhiên). Điều này được chứng minh bằng quá trình chăm sóc và theo dõi cả ba bệnh nhân (1 nhiễm trùng, 2 hoại tử da) đến ngày lành sẹo hoàn toàn. Stone(27) tổng kết công trình 20 năm với 101 trường hợp mất thành bụng do nhiễm trùng hoại tử được đặt mảnh ghép polypropylene. Ông nhận xét rằng mảnh ghép polypropylene có thể thích nghi với tình trạng nhiễm trùng và đảm bảo nhiệm vụ làm khung cho mô hạt phát triển. Gilbert(12) có tỉ lệ tụ thanh dịch 14% (5/36), nhiễm trùng 6% (2/36). Tất cả bệnh nhân nhiễm trùng, lộ mảnh ghép và mất da đều phục hồi tốt với tưới rửa vết thương mà không cần lấy mảnh ghép. Tái phát Nhìn chung tỉ lệ tái phát sau khâu thành bụng dao động từ 12% đến 54%(11) và sau đặt mảnh ghép là 2% đến 29% (Bảng 9). Bảng 9: So sánh kết quả của các nghiên cứu khác về mảnh ghép trước cân. Tác giả (n) Theo dõi Tái phát Lawson-Smith (n =34) (17) 12 năm 2,9% Mahmoud Uslu (n =232) (20) 10 năm 2,1% Thomas Anthony (n = 29) (28) 4 năm 29% Andersen (n = 56) (2) 12 năm 14,3% Israelsson (n = 171) (13) 2 năm 19,3% Licheri (n = 64) (19) 10 năm 3,1% Chúng tôi (n=88) 1-5 năm 2,4% Chúng tôi nhận xét rằng thành bụng đã qua một vài lần khâu nên các cấu trúc giải phẫu bị thay đổi nhiều. Các lá cân, cơ bị rách và bị toác ra xa dẫn đến hậu quả lỗ khuyết cân thành bụng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 133 khá to. Vị trí tái phát trên vết mổ cũ có thể ở cực trên, cực dưới hoặc ở trung tâm đường mổ. Nghiên cứu của Flum(11) (10.822 BN) cho thấy: (1) Thoát vị tái phát không chỉ giới hạn trong 2 – 5 năm đầu sau mổ mà nó tiếp diễn theo thời gian; (2) sau mỗi lần mổ lại thì tỉ lệ tái phát cao hơn; (3) sử dụng mảnh ghép đã làm giảm tái phát sau mổ; (4) tỉ lệ tái phát không hề thay đổi trong thời gian qua mặc dù nhiều kỹ thuật và vật liệu mới được áp dụng. Các tác giả Thụy Điển(13) tổng kết 290 TVVM với thời gian theo dõi 2 năm đã cho thấy tỉ lệ tái phát tăng cao ở nhóm lỗ thoát vị có kích thước trên 3cm. Trong khi đó bệnh viện Shouldice(29) dựa trên phân tích đơn biến cho thấy những yếu tố liên quan đến tái phát là kích thước lỗ thoát vị > 6 cm có biến chứng đường tiêu hóa và nhiễm trùng. Xu hướng của phẫu thuật viên chọn đặt mảnh ghép đối với bệnh nhân có BMI trên 30 vì nhận thấy thoát vị tái phát xảy ra ở nhóm bệnh nhân có BMI trên 30 (p = 0,03)(24,28,29). Thomas Anthony (n = 77) khi so sánh 2 nhóm khâu và mảnh ghép cho thấy, tỉ lệ tái phát sau thời gian theo dõi trung bình 45 tháng là 54% của nhóm khâu và 29% của nhóm mảnh ghép (p < 0,05). Riêng ở nhóm mảnh ghép, tỉ lệ tái phát cao có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân vượt trên 120% cân nặng lý tưởng và chỉ số BMI > 30 so với nhóm có cân nặng lý tưởng(16,29). Không để xảy ra căng thành bụng là cách chủ yếu để phòng ngừa TVVM tái phát(1). Trong trường hợp tái phát TVVM đường giữa sau đặt mảnh ghép, tỉ lệ tái phát từ 1% đến 23% với thời gian theo dõi trung bình 1,7 năm đến 6,7 năm. Khi phẫu tích bộc lộ thành bụng để đặt mảnh ghép, phẫu thuật viên dễ bỏ sót ở hai cực của đường mổ khiến mảnh ghép không phủ đủ. Tại vị trí mũi ức, nơi hai cân-cơ thẳng bám vào các sụn sườn, mảnh ghép khó che phủ và khó cố định chắc chắn nên có thể thoát vị phát triển ra trước mảnh ghép. Hoặc một dạng đặc biệt nữa là thoát vị tại trung tâm mảnh ghép khi lỗ khuyết cân không được khâu kín(26). Có thể nói J.P. Chevrel là người tiên phong và nhiều kinh nghiệm nhất về phương pháp đặt mảnh ghép trước cân. Từ năm 1980 đến 1996, tác giả này có 389 trường hợp TTVM với các biến chứng lần lượt là nhiễm trùng 2,27%, tụ thanh dịch 5,45%, tụ máu 1,8%, và hoại tử da 0,9%. Trên 153 trường hợp khâu thành bụng không mảnh ghép tỉ lệ tái phát là 18,3%, trong khi 236 trường hợp đặt mảnh ghép trước cân có tỉ lệ tái phát là 5,5%(7,8,21). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 88 bệnh nhân TVVM trong vòng 6 năm (2011 – 2016). Chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: Tỉ lệ biến chứng thành bụng của phẫu thuật đặt mảnh ghép là 13,6%. Trong đó biến chứng tụ dịch chiếm tỉ lệ cao nhất (8%), kế đến là biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, và hoại tử da (2,3% cho mỗi loại). Phương pháp đặt mảnh ghép không có biến chứng nặng, không có tử vong và không có trường hợp nào phải lấy bỏ mảnh ghép vì nhiễm trùng. Tỉ lệ tái phát của phương pháp điều trị TVVM bằng phẫu thuật đặt mảnh ghép là 2,4% (sau 1-5 năm). Hai yếu tố chiều dài lỗ thoát vị > 10cm và tiền căn bị thoát vị vết mổ thành bụng tái phát có ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anastasios KK. (2000). Repair of McBurney Incisional Hernias After Open appendectomy", The Association of Program Directors in Surgery, 7: 79-80. 2. Andersen LPH. (2009). Long-term recurrence and complication rates after incisional hernia repair with the open onlay technique. BMC Surgery, 9: 1-5. 3. Campanelli G (2004). Prosthetic repair, intestinal resection, and potentially contaminated areas: Safe and feasible?. Hernia, 8: 190-192. 4. Campanelli G (2000). Surgical treatment of incisional hernias with marked loss of substance. Hernia, 4: 202-205. 5. Carlson M.A., Condon R.E. (1995). Ventral hernia and other complication of 1000 midline laparotomies. South Med J, 88: 450 - 453. 6. Chan G. (2005). A review of incisional hernia repairs: preoperative weight loss and selective use of the mesh repair. Hernia, 9: 37-41. 7. Chevrel J.P. (1990). Les éventrations de la paroi abdominale, pp: 13-22. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 134 8. Claudio M. Birolini (2000). Elective Colonic Operation and Prosthetic Repair of Incisional Hernia: Does Contamination Contraindicate AbdominalWall Prosthesis Use?. The American Journal of Surgery, 191: 366-372. 9. Dan S.I. (2008). Open repair of ventral Inusiond Hernias. Surg Clin N.am,88: 61-83 10. Deysine M. (1998). Ventral herniorrhaphy: treatment evolution in a hernia service.Hernia, 2: 15-18. 11. Flum D.R., Horvath K., Koeprell T. (2003). Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? A population- based analysis. Ann Surg, 237 (1): 129-135. 12. Gilbert A.I. (1997). Infected grafts of incisional hernioplasties. Hernia, 1: 77-81. 13. Israelsson L.A., Montgomery P., Nordin L.S. (2006). Incisional hernia repair in Sweden 2002. Hernia. 10(3):258-61. 14. Kelly R., Finan C., Catarina I., (2005). Predictors of wound infection in ventral hernia repair. The American Journal of Surgery, 190; 676-681. 15. Klinge U. (2005). Incisional Hernia: Open Techniques. World journal of Surgery, 29: 1066-1072. 16. Langer C. (2005). Prognosis factors in incisional hernia surgery: 25 years of experience.Hernia, 9: 16-21 17. Lawson-Smith M.J. (2006). Combined fascia and mesh repair of incisional hernias.Hernia. 10(3):262-5. 18. Lechaux J.P., Lechaux D., Chevrel J.P. (2004). Traitement des éventrations de la paroi Abdominale..EMC-Chirurgie, pp: 601 - 619 19. Licheri S.E., Pisano A., Garau E., Ghinami M.P. (2008). Chevrel technique for midline incisional hernia: still an effective procedure.Hernia, 12: 121-126. 20. Mahmoud U., Cakmak U., Sozener L.S., Turkcapar G., Kuterdem E. (2006). Incisional hernia treatment with polypropylene graft: results of 10 years. Hernia. Volume 10, Issue 5, pp 380–384. 21. Ohana G., Miller A., (2006). Treatment of large incisional abdominal wall hernias, using a modified preperitoneal prosthetic mesh repair. Hernia. 10(3):232-5. 22. Pena C.G. (2003). Primary closure of laparotomies with high risk of incisional hernia using prosthetic material: analysis of usefulness.Hernia, 7: 134-136. 23. Reilingh T.V. (2004). Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: Comparison of three operative techniques. Hernia, 8: 56–59. 24. Sauerland S. (2004). Obesity is a risk factor for recurrence after incisional hernia repair. Hernia, 8: 42-46. 25. Sauerland S. (2005). Primary incisional hernia repair with or without polypropylene mesh: a report on 384 patients with 5- year followup. Langenbeck’s Arch Surg, 390: 408 – 412. 26. Schumpelick V.U., Rosch R., Conze J., Junge K. (2007). How to Treat the Recurrent Incisional Hernia: Open Repair in the Midline. Recurrent Hernia Prevention and Treatment, pp: 191-197 27. Stone H.H. (1981). Management of Acute Full-thickness Losses of the Abdominal Wall. Annals of Surgery, 193 (5): 121- 129. 28. Thomas A. (2000). Factors Affecting Recurrence following Incisional Herniorrhaphy. World journal of surgery, 24: 95-101. 29. Vidovic D. (2006). Factors affecting recurrence after incisional hernia repair. Hernia, 10: 322–325. 30. Yuri W.N. (2007). Comparative evaluation of adhesion formation, strength of ingrowth, and textile properties of prothestic meshes after long-term intra-abdominal implanation in a rabbit. Journal of Surgical Research, 140: 6-11. Ngày nhận bài báo: 10/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018