Đánh giá kết quả điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh bằng phương pháp đặt ống silicone nối thông lệ mũi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC LỆ ĐẠO BẨM SINH BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐẶT ỐNG SILICONE NỐI THÔNG LỆ MŨI Nguyễn Thị Ngọc Anh*, Nguyễn Chí Hưng** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh bằng phương pháp đặt ống silicone nối thông lệ mũi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, tiến hành tại tại bệnh viện Nhi Đồng 1 Thành Phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 07 năm 2015. 28 mắt của 24 bệnh nhi bị tắc lệ đạo bẩm sinh, tuổi từ 7 tháng đến 93 tháng, được chia thành 2 nhóm là nhóm ≤ 24 tháng tuổi và nhóm > 24 tháng tuổi, tất cả đều đã thông lệ đạo trước đó và thất bại, được điều trị bằng phương pháp đặt ống silicone nối thông lệ mũi có kết hợp nội soi mũi dưới gây mê toàn thân. Theo dõi và đánh giá kết quả sau khi rút ống 3 tháng. Kết quả: 24 bệnh nhi (28 mắt), tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 30,36 tháng tuổi. Tỷ lệ thành công chung của phương pháp đặt ống silicone nối thông lệ mũi điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh là 79%. Nhóm ≤ 24 tháng tuổi và đã thông lệ đạo trước đó ≤ 2 lần có tỷ lệ thành công cao 100%. Nhóm > 24 tháng tuổi: nếu thông lệ đạo trước đó ≤ 2 lần có tỷ lệ thành công 50%, nếu thông lệ đạo trước đó > 2 lần có tỷ lệ thất bại hoàn hoàn. Có 24/28 mắt đủ tiêu chuẩn rút ống vào thời điểm 3 tháng, tỷ lệ thành công 83,3%. Những yếu tố liên quan đến sự thất bại: nhóm tuổi lớn hơn 24 tháng, những trường hợp thông lệ đạo lập lại nhiều lần. Biến chứng tuột ống và thời gian lưu ống không liên quan đến sự thất bại. Kết luận: Phương pháp đặt ống silicone nối thông lệ mũi mang lại hiệu quả trong điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh. Can thiệp đặt ống silicone sớm sau khi thất bại với phương pháp điều trị bảo tồn và tránh nguy cơ phải can thiệp phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi xâm lấn về sau. Từ khóa: Tắc lệ đạo bẩm sinh, đặt ống silicone. ABSTRACT RESULTS OF SILICONE NASOLACRIMAL DUCT INTUBATION IN CHILDREN WITH CONGENITAL NASOLACRIMAL DUCT OBSTRUCTION Nguyen Thi Ngoc Anh, Nguyen Chi Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 142 - 150 Purpose: To evaluate the results of silicone nasolacrimal duct intubation in the treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction. Subject and methods: In a descriptive study at the Children Hospital Number 1, Ho Chi Minh city, from October - 2014 to July – 2015. 24 patients (28 eyes) with congenital nasolacrimal duct obstruction (CNLDO), who ranged in age from 7-93 months (≤ 24 months and > 24months), with history of failed probing, underwent silicone nasolacrimal duct intubation under general anaesthesia in conjunction with nasal endoscopy. The study outcome visit was timed 3 months after tube removal and treatment success was analyzed. Results: 24 patients (28 eyes), the mean age was 30.36 months. The overall success rate was 79%. Group under 24 months of age and less than 2 failed probings, the success rate was 100%. Group over 24 months of age * Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Ngọc Anh ĐT: 0983444545 Email: ngocanhbvnd1@gmail.com 142 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học and less than 2 failed probings, the success rate was 50%. Group over 24 months of age and more than 2 failed probings, the failure rate in this group was complete. Stent removal in 24 of 28 eyes took place 3 months after surgery, the success rate was 83.3%. The relationship of failure rate: in the group over 24 months of age, repeated probing many times. Prolapse of the tube and timing of tube removal are not related to the failure rate. Conclusion: Silicone nasolacrimal duct intubation is an effective treatment for patients with congenital nasolacrimal duct obstruction. We recommend silicone intubation as the procedure of choice for congenital nasolacrimal duct obstruction in children after failure of conservative treatment and nasolacrimal duct probings. Intubation has been advocated to obviate the need for dacryocystorhinostomy. Key words: Congenital nasolacrimal duct obstruction, silicone intubation. ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu Tắc lệ đạo bẩm sinh là bệnh lý khá phổ biến Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của trẻ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi với tần suất từ 5%- tắc lệ đạo bẩm sinh. 20%(5,2). Biểu hiện lâm sàng xuất hiện sớm sau Đánh giá kết quả của phương pháp đặt ống sinh với triệu chứng chảy nước mắt sống kèm silicone nối thông lệ mũi. tăng tiết chất nhầy, có nguy cơ tiềm tàng nhiễm Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến trùng vùng hốc mắt và nhãn cầu, gây rất nhiều sự thất bại của phương pháp đặt ống silicone lo lắng cho thân nhân bệnh nhi. Nguyên nhân nối thông lệ mũi. chính chiếm khoảng 80% các trường hợp gây ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU tắc nghẽn trong hệ thống thoát lưu nước mắt là do sự tồn tại một màng che tại van Hasner bởi Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu quá trình ống hóa không hoàn toàn(13,14). Liệu Có chỉ định đặt ống silicone nối thông lệ trình điều trị bao gồm: day ấn túi lệ kết hợp nhỏ mũi: Bệnh nhi được chẩn đoán tắc lệ đạo bẩm kháng sinh 6 tháng đầu sau sinh, nếu không sinh và đã thông lệ đạo ít nhất 1 lần trước đó và hiệu quả sẽ tiến hành thông lệ đạo. Tuy nhiên, thất bại. vẫn có một tỷ lệ thất bại đáng kể sau khi đã điều Thân nhân bệnh nhi đồng ý tham gia trị bằng thông lệ đạo, khi đó chuyển sang áp nghiên cứu sau khi nghe giải thích rõ ràng về dụng một biện pháp can thiệp chuyên sâu hơn phương pháp đặt ống silicone nối thông lệ mũi. là đặt ống silicone nối thông lệ mũi(7). Tiêu chuẩn loại trừ Từ năm 1970 nghiên cứu về phương pháp Bất thường bẩm sinh ở lệ đạo: không có đặt ống silicone nối thông lệ mũi điều trị tắc lệ điểm lệ, không có lệ quản, tắc lệ đạo do xương đạo bẩm sinh đã được thực hiện nhiều nơi trên không thể luồn que thông xuống mũi. thế giới với kết quả thành công từ 69-100%(11,20). Kết quả phương pháp đặt ống silicone nối Bất thường bẩm sinh ở mi mắt: khuyết mi, thông lệ mũi điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh phụ quặm mi, dính mi cầu, dính khe mí, hội chứng thuộc nhiều yếu tố: độ tuổi, số lần thông lệ đạo Goldenhar. trước đó, biến chứng và thời gian lưu ống Bệnh lý tại mắt: viêm kết giác mạc, viêm túi nhưng chưa được nghiên cứu nhiều, vì vậy lệ, viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp, đục thủy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh tinh thể, bong võng mạc. giá kết quả điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh bằng Dị tật bẩm sinh vùng sọ mặt: loạn sản sọ phương pháp đặt ống silicone nối thông lệ mũi mặt, sứt môi, hở hàm ếch. giúp cho việc điều trị đạt hiệu quả hơn, hạn chế Tiền căn chấn thương, phẫu thuật vùng biến chứng, tránh phẫu thuật nhiều lần, đặc biệt hàm-mặt, mũi- xoang, hốc mắt. là trẻ em. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Bệnh nhi không tuân thủ chế độ điều trị, Động tác kéo mi dưới hướng xuống dưới và ra không tái khám theo lịch hẹn. ngoài để tránh cho lệ quản bị xoắn, tránh nguy Những chống chỉ định không thể gây mê. cơ đi sai đường, tổn thương niêm mạc lệ quản. Phương pháp nghiên cứu Đưa que thông Bowman vào điểm lệ và bóng lệ theo hướng vuông góc với bờ mi, sau đó Thiết kế nghiên cứu xoay 90º về phía thái dương, tiếp tục đưa que Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca có điều trị hướng ngang vào lệ quản chạm đến thành đặt ống silicone nối thông lệ mũi thực hiện tại trong túi lệ, cảm giác được dấu hiệu chạm bệnh viện Nhi Đồng I từ tháng 10/2014 đến xương sau đó xoay que thông thẳng đứng đi tháng 07/2015. theo thành trong túi lệ, hướng que từ trên Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu xuống dưới - hơi ra ngoài - về phía sau, luồn Tất cả các trường hợp được tiến hành đặt đến ống lệ mũi. Sau đó đưa que thông Ritleng ống silicone nối thông lệ mũi, đủ tiêu chuẩn dẫn đường vào lệ đạo với hướng đi tương tự chọn bệnh và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ như que thông Bowman. trong thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2014 đến Ống silicone Ritleng có hai đầu là hai que tháng 07/2015 tại bệnh viện Nhi Đồng 1. thông dẻo dẫn đường, lần lượt luồn trong nòng Quy trình nghiên cứu que thông Ritleng qua lệ đạo, đầu que thông dẫn đường thứ nhất sau khi đi qua lệ đạo sẽ Chẩn đoán tắc lệ đạo bẩm sinh được lấy ra qua nội soi mũi kéo theo ống Bệnh sử: triệu chứng chảy nước mắt liên tục silicone. Sau đó lặp lại thao tác kỹ thuật như và kéo dài ngay từ khi sinh hoặc xảy ra sớm sau trên để luồn ống silicone còn lại xuống khe mũi khi sinh, có thể kèm triệu chứng tăng tiết dịch dưới. Buộc chặt hai đầu ống với nhau.Tiến hành nhầy, dính ghèn mi, đỏ mắt nếu có bội nhiễm. bẽ cuốn mũi dưới. Khám ấn túi lệ thấy trào ngược nước mắt Trong thời gian lưu ống silicone sử dụng hoặc chất nhầy tại điểm lệ. thuốc nhỏ kháng sinh để chống nhiễm trùng và Nghiệm pháp thuốc nhuộm cho kết quả bất kích thích. Ống sẽ được lấy ra bằng cách cắt thường. quai ống giữa hai điểm lệ và kéo một đầu ống Thủ thuật bơm rửa lệ đạo giúp chẩn đoán vị cho đến khi nốt chỉ đi ngược qua ống lệ mũi, túi trí tắc nghẽn. lệ và lệ quản. Chỉ định đặt ống silicone Quy trình theo dõi Đặt ống silicone nối thông lệ mũi được chỉ Theo dõi sau khi đặt ống silicone 1 tuần, sau định trong những trường hợp tắc lệ đạo bẩm đó mỗi tháng. Sau khi rút ống theo dõi 1 tháng, sinh sau khi thất bại với phương pháp thông lệ 3 tháng, 6 tháng. Tại mỗi thời điểm tái khám đạo. bệnh nhi sẽ được kiểm tra 3 yếu tố: Phương pháp tiến hành Triệu chứng cơ năng: chảy nước mắt, chất Gây mê qua nội khí quản bằng thuốc mê nhầy ghèn. Sevoflurance. Nhỏ thuốc Otrivin 0,05% co niêm Dấu hiệu lâm sàng: ấn vùng túi lệ, bơm rửa mạc mũi. lệ đạo. Rửa mắt bằng Cloracin 0,4% và dung dịch Nghiệm pháp mất thuốc nhuộm. Betadin 5%, sát trùng vùng da mi, mũi bằng Kết quả được xác định thành công khi: Betadin 10%. Không còn triệu chứng cơ năng, và Đầu tiên phải nong điểm lệ trên và dưới. Không còn dấu hiệu lâm sàng, và 144 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Nghiệm pháp mất thuốc nhuộm cho kết quả Kết quả của nhóm > 24 tháng tuổi bình thường. Bảng 2: Kết quả của nhóm > 24 tháng tuổi Sau rút ống 1 Sau rút ống 3 Kết quả được xác định thất bại khi: tháng tháng Vẫn còn triệu chứng cơ năng, hoặc Thành 2/4 (50%) 2/4 (50%) Thông lệ đạo ≤ 2 công Còn dấu hiệu lâm sàng, hoặc lần (n= 4 mắt) Thất bại 2/4 (50%) 2/4 (50%) Nghiệm pháp mất thuốc nhuộm cho kết quả Thành 0 0 bất thường. Thông lệ đạo > 2 công lần (n= 4 mắt) Thất bại 4/4 (100%) 4/4 (100%) KẾT QUẢ Trong 4 mắt thông lệ đạo ≤ 2 lần, đủ tiêu Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng chuẩn rút ống vào thời điểm 3 tháng. Kết quả Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là sau rút ống 3 tháng có 2/4 mắt thành công 30,36 tháng tuổi. Tỷ lệ nam chiếm đa số (50%), 2/4 mắt thất bại (50%). (64%). Số trẻ bị bệnh ở 1 bên mắt chiếm tỷ lệ Còn 4 mắt thông lệ đạo > 2 lần, lưu ống cao hơn trẻ bệnh cả 2 mắt. Đối tượng trong silicone đến 4 tháng, có 3 mắt hết triệu chứng và nghiên cứu là tắc lệ đạo bẩm sinh đã được có chỉ định rút ống vào thời điểm 4 tháng. Đánh thông lệ đạo trước đó nhưng không hiệu quả. giá lại sau 3 tháng rút ống, có 3/3 mắt tái phát Đánh giá kết quả của phương pháp đặt với triệu chứng chảy nước mắt, tiết nhầy, FDT ống silicone nối thông lệ mũi độ 2, bơm rửa lệ đạo có hẹp ống lệ mũi (chiếm Trong 28 mắt nghiên cứu, có 2 nhóm tuổi: tỷ lệ 100%). Còn 1 mắt lưu ống tiếp cũng có chỉ nhóm ≤ 24 tháng tuổi (có 20 mắt) và nhóm > định rút ống tại thời điểm 5 tháng. Theo dõi sau 24 tháng tuổi (có 8 mắt). Phân tích kết quả của rút ống 3 tháng, trường hợp này tái phát lại với nhóm ≤ 24 tháng tuổi có số lần can thiệp triệu chứng chảy nước mắt và FDT độ 2. thông lệ đạo trước đó ≤ 2 lần, nhóm > 24 Đánh giá kết cục tháng tuổi có số lần can thiệp thông lệ đạo Bảng 3: Tỷ lệ thành công chung trước đó ≤ 2 lần và số lần thông lệ đạo > 2 lần. Tần số Tỷ lệ % Đánh giá kết quả của nhóm ≤ 24 tháng tuổi Thành công 22 79 Thất bại 6 21 Bảng 1: Tỷ lệ thành công của nhóm ≤ 24 tháng tuổi Tổng 28 100 Tần số Tỷ lệ % P=0,0008 Thành công 20 100 Có 6/28 mắt tái phát (chiếm tỷ lệ 21%), Thất bại 0 0 Tổng 20 100 được đánh giá là thất bại. Có 22/28 mắt thành P=0,0002 công (chiếm tỷ lệ 79%). Có ý nghĩa thống kê Sau 3 tháng đặt ống có 20 mắt đủ tiêu (p < 0,05). chuẩn rút ống khi hết hoàn toàn triệu chứng Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự thất cơ năng, không còn triệu chứng lâm sàng. bại Đánh giá kết quả sau 1 tháng rút ống, có 20/20 Những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả mắt thành công (100%) không còn triệu của phương pháp đặt ống silicone nối thông chứng cơ năng, không còn dấu hiệu lâm sàng, lệ mũi điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh: độ tuổi tại FDT bình thường. Theo dõi tiếp 3 tháng sau thời điểm can thiệp, số lần thông lệ đạo trước rút ống vẫn không có mắt nào tái phát. Có ý khi tiến hành đặt ống silicone, biến chứng nghĩa thống kê (p <0,05). trong khi tiến hành thủ thuật, biến chứng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 145 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 trong thời gian lưu ống, thời gian lưu ống Bảng 7: Mối tương quan giữa tỷ lệ thất bại và biến silicone. chứng trong lúc mổ Biến chứng Kết quả Bảng 4: Mối tương quan giữa tỷ lệ thất bại và tuổi Tổng trong lúc mổ Kết quả Thất bại Thành công Nhóm tuổi Tổng Thất bại Thành công Có 5 (100%) 0 5 Không 1 (4,3%) 22 (95,7%) 23 > 24 tháng 6 (75%) 2 (25%) 8 Tổng 6 22 28 ≤ 24 tháng 0 20 (100%) 20 OR=105 CI = 3,96 – 5174,15 P = 0,0000 Tổng 6 22 28 OR = 57 CI = 3,29 - 2748,39 P = 0,0001 Biến chứng trong lúc mổ có liên quan đến Nhóm tuổi trên 24 tháng có 2/8 mắt thành sự thất bại của phương pháp đặt ống silicone. công (25%), trong khi nhóm tuổi dưới 24 Những trường hợp có biến chứng thì tỷ lệ thất tháng có 20/20 mắt thành công (100%). Nhóm bại 100%, trong khi những trường hợp không có tuổi trên 24 tháng có nguy cơ thất bại cao gấp biến chứng trong lúc mổ thì tỷ lệ thất bại 4,3%. 57 lần so với nhóm tuổi dưới 24 tháng. Có ý Gấp 105 lần. Có ý nghĩa thống kê (p <0,05). nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 8: Mối tương quan giữa tỷ lệ thất bại và thời Bảng 5: Mối tương quan giữa tỷ lệ thất bại và số lần gian lưu ống Kết quả thông lệ đạo Thời gian lưu ống Thất bại Thành công Tổng Kết quả Số lần thông lệ đạo 3 tháng 2 (8,3%) 22 (91,7%) 24 Thất bại Thành công Tổng > 3 tháng 4 (100%) 0 4 > 2 lần 4 (100%) 0 4 Tổng 6 22 28 ≤ 2 lần 2 (8,3%) 22 (91,7%) 24 OR=0,2, CI = 0,01 – 3,78 P = 0,0325 Tổng 6 22 28 OR = 42, CI=2,11 – 2158,94 P = 0,0004 Nhóm lưu ống 3 tháng có 2/24 trường hợp Số lần thông lệ đạo trước đó ảnh hưởng thất bại (8,3%), trong khi đó nhóm lưu ống đến kết quả của phương pháp đặt ống trên 3 tháng có 4/4 trường hợp thất bại silicone. Những trẻ thông lệ đạo trước đó > 2 (100%). Không có sự tương quan (Khoảng tin lần có tỷ lệ thất bại là 100%, trong khi những cậy = 0,01 – 3,78). trẻ thông lệ đạo trước đó ≤ 2 lần có tỷ lệ thất BÀN LUẬN bại là 8,3%, nguy cơ thất bại gấp 42 lần. Có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu tại thời Bảng 6: Mối tương quan giữa tỷ lệ thất bại và tuột điểm phẫu thuật đặt ống silicone là 30,36 tháng, ống bé nhỏ nhất là 7 tháng, lớn nhất là 93 tháng. Kết quả Tuột ống Tổng Thất bại Thành công Tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu này thấp Có 4 (50%) 4 (50%) 8 hơn nghiên cứu tại Anh của tác giả Aggarwal Không 2 (10%) 18 (90%) 20 RK là 43 tháng tuổi(1), nhưng cao hơn nghiên Tổng 6 22 28 cứu tại một số nước ở châu Á của tác giả Karci OR= 9 CI = 0,84-120,28 P = 0,0198 B. là 18,8 tháng tuổi(11), tác giả Po- Lieng Chen là Biến chứng tuột ống trong thời gian lưu 20,1 tháng tuổi(2), tác giả Mariya NM là 25,8 ống không liên quan đến sự thất bại của tháng tuổi(16). Sự khác nhau này thể hiện quan phương pháp đặt ống silicone (Khoảng tin điểm điều trị khác nhau ở các nước.Tác giả tại cậy = 0,84 - 120,28). Châu Âu chọn mẫu trên 11 tháng tuổi trong khi các tác giả tại Châu Á chọn nhóm đối tượng trên 7 tháng tuổi. Điều này cho thấy thời điểm tiến hành đặt ống silicone vẫn còn là một đề tài 146 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học tranh luận. Một số tác giả quan điểm thông lệ thông lệ đạo trước đó nhưng thất bại, trong khi đạo trễ sau 12 tháng tuổi nhằm chờ đợi sự tự nghiên cứu của tác giả Po-Liang Chen tiến hành khỏi, dẫn đến thời điểm đặt ống silicone ở lứa đặt ống silicone ở những trẻ đã thông lệ đạo tuổi lớn(1,15,16). Ngược lại một số tác giả khác đề hoặc chưa thông lần nào, còn tác giả Mariya nghị đặt ống silicone sớm trên 07 tháng tuổi, NM thì can thiệp đặt ống silicone nguyên phát giải quyết tình trạng chảy nước mắt, ghèn, hạn cho những trẻ bị tắc lệ đạo bẩm sinh chưa trải chế phải sử dụng kháng sinh kéo dài, đồng thời qua thông lệ đạo lần nào. Bên cạnh đó, còn có ghi nhận tỷ lệ thành công cao, tránh nguy cơ sự khác biệt về tuổi của nhóm đối tượng nghiên phải can thiệp phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi cứu, trong nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi xâm lấn sau này(9,2). phân bố rộng, tuổi cao nhất lên đến 8 tuổi. Tỷ lệ thành công chung Trong bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh ở trẻ lớn có sự gia tăng tỷ lệ các dạng tắc nghẽn lệ đạo phức Khi đối chiếu với các nghiên cứu khác, kết tạp, các bất thường vùng mũi đi kèm, gia tăng quả nghiên cứu của chúng tôi (tỷ lệ thành công: tình trạng sẹo xơ hóa lệ đạo do quá trình điều trị 79%) gần tương tự với các tác giả Dortzbach RK trước đây gây ra, điều này cho thấy những bệnh (82,5%)(3), tác giả Aggarwal RK (80%)(1), tác giả nhi trong mẫu nghiên cứu được tiến hành đặt Jihyun Park (82,8%)(8), nhưng thấp hơn so với ống silicone là những trường hợp tắc nghẽn lệ kết quả của tác giả Po-Liang Chen (90%)(2), tác đạo nặng, phức tạp, không đáp ứng với điều trị giả Mariya NM (89%)(16). Sự khác biệt này là do bảo tồn. toàn bộ mắt trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tiến hành đặt ống silicone sau khi đã điều trị Bảng 9: So sánh tỷ lệ thành công với các tác giả khác Tác giả - Quốc Gia Tỷ lệ thành công Đặc điểm mẫu nghiên cứu (5) Tất cả đều đã thông lệ đạo thất bại, thời gian lưu ống trung bình Dortzbach RK, Hoa Kỳ (1982) 82,5% 4,3 tháng. (4) Tất cả đã thông lệ đạo ít nhất 1 lần thất bại, tuổi từ 11- 108 tháng, Aggarwal RK, Anh (1993) 80% thời gian lưu ống trung bình 4,35 tháng (19) Tuổi từ 7 tháng đến 5 tuổi, mẫu gồm những trẻ đã thông lệ đạo ít Po-Liang Chen, Đài Loan (2004) 90% nhất 1 lần thất bại hoặc chưa thông lần nào. Jihyun Park, Hàn Quốc (2011)(10) 82,8% Nghiên cứu hồi cứu, thời gian lưu ống từ 2 tuần đến 6 tháng. (16) Đặt ống silicone nguyên phát cho trẻ tuổi từ 12 - 48 tháng, lưu Mariya NM, Pakistan (2012) 89% ống trung bình 6,9 ± 3,4 tháng. Tất cả đều thông lệ đạo ít nhất 1 lần thất bại, thời gian lưu ống 3 - N.T.Ngọc Anh Việt nam (2015) 79% 5 tháng. Các yếu tố nguy cơ liên quan sự thất bại khi nhóm tuổi dưới 24 tháng có 20/20 mắt thành công (100%). Nhóm bệnh nhi trên 24 tháng tuổi Mối tương quan với độ tuổi tại thời điểm can có nguy cơ thất bại cao gấp 57 lần so với nhóm thiệp dưới 24 tháng. Đối chiếu với kết quả của các Độ tuổi thích hợp để tiến hành phẫu thuật nghiên cứu khác trên thế giới, nhận thấy công đặt ống silicone vẫn còn là một đề tài tranh cãi, trình của chúng tôi không có sự khác biệt về tỷ tuy nhiên đa số các nghiên cứu nhận định rằng lệ thành công theo độ tuổi. Cụ thể: Tác giả Lim tỷ lệ thành công tỷ lệ nghịch với độ tuổi tại thời và cộng sự báo cáo kết quả nghiên cứu đạt tỷ lệ (6,15) điểm can thiệp phẫu thuật . thành công 83-100% ở độ tuổi 1- 4 tuổi và 71- Qua bảng 4, cho thấy mối tương quan giữa 75% ở những trẻ trên 4 tuổi(15).Trong nghiên cứu tỷ lệ thành công và độ tuổi tại thời điểm can của tác giả Engel và cộng sự tỷ lệ thành công là thiệp đặt ống silicone, nhóm bệnh nhi trên 24 97% ở nhóm dưới 24 tháng tuổi, và giảm còn tháng tuổi có 2/8 mắt thành công (25%), trong 90% ở độ tuổi lớn trên 24 tháng tuổi(6). Tác giả Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Welsh và Katowitz báo cáo tỷ lệ thành công Qua bảng 6, cho thấy biến chứng tuột ống giảm từ 100% ở nhóm tuổi 6 tháng đến 13 tháng trong thời gian lưu ống không liên quan đến sự xuống còn 79,6% ở nhóm trên 2 tuổi(21). Kết quả thất bại của phương pháp đặt ống silicone. này cho thấy can thiệp đặt ống silicone ở độ Tương tự tác giả Engel (2007) nhận định rằng càng lớn cho tỷ lệ thành công thấp hơn vì tắc tuột ống không làm ảnh hưởng sự thành công(6). ống lệ mũi lâu ngày gây viêm nhiễm kéo dài Mối tương quan với những yếu tố không thuận làm cho ống lệ mũi hẹp lại bởi thâm nhiễm, phù lợi và biến chứng trong lúc mổ nề, tiết tố nhầy mủ đọng nhiều trong túi lệ dẫn Những yếu tố không thuận lợi và biến đến giãn túi lệ, mất trương lực làm giảm hiệu chứng có thể gặp trong quá trình tiến hành thủ quả của bơm nước mắt, một số trường hợp có thuật bao gồm thông sai đường, khe mũi dưới biến chứng áp xe vùng túi lệ cũng gây biến đổi hẹp và chảy máu mũi. Trong nghiên cứu của mô tế bào, chèn ép vào đường lệ. Các yếu tố chúng tôi có 5 mắt (chiếm tỷ lệ 17,9%) có yếu tố trên làm cho việc điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh lâu không thuận lợi bao gồm khe mũi dưới rất hẹp, ngày trở nên khó khăn và không hiệu quả. chảy máu trong lúc mổ nhiều, chúng tôi không Mối tương quan với số lần thông lệ đạo trước gặp biến chứng thông sai đường do có nội soi đây hỗ trợ. Qua bảng 5, cho thấy số lần thông lệ đạo Qua bảng 7, cho thấy các yếu tố không trước đó ảnh hưởng đến kết quả của phương thuận lợi và biến chứng trong lúc mổ có liên pháp đặt ống silicone. Những mắt đã thông lệ quan đến sự thất bại của phương pháp đặt ống đạo trước đó trên 2 lần có tỷ lệ thất bại là 100%, silicone. Những trường hợp có biến chứng trong khi những mắt đã thông lệ đạo trước đó trong lúc tiến hành thủ thuật thì tỷ lệ thất bại dưới 2 lần thì tỷ lệ thất bại thấp hơn chiếm 8,3%, 100%, trong khi những trường hợp không có nguy cơ thất bại cao gấp 42 lần. Sự khác biệt này biến chứng thì tỷ lệ thất bại 4,3%. Có ý nghĩa có ý nghĩa thống kê. Tương tự kết quả của tác thống kê (p <0,05). giả Nguyễn Thành Danh là thành công 100% ở Theo tác giả Po-Liang Chen cho rằng tình nhóm can thiệp dưới 2 lần, 66,7% ở nhóm can trạng tắc nghẽn lệ đạo làm tăng nguy cơ nhiễm thiệp trên 2 lần(18). trùng và hậu quả của viêm nhiễm dẫn đến xơ Thông lệ đạo là một trong những phương sẹo chít hẹp trong lòng lệ đạo, ghi nhận thêm pháp điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh.Tuy nhiên trong quá trình thông lệ đạo để đặt ống silicone, nếu quá trình thông lệ đạo lập lại nhiều lần sẽ cảm giác que thông đi qua đoạn chít hẹp, khó làm tổn thương gây xơ sẹo hệ thống lệ đạo kéo ống silicone xuống mũi. Những điều này làm cho các phương pháp điều trị tiếp theo sẽ được ghi nhận trong những trường hợp thất bại gặp nhiều khó khăn và tỷ lệ thành công thấp với điều trị(2).Tương tự tác giả Dortzbach đã báo hơn. Do đó, những trường hợp đã thông lệ cáo những trường hợp có những yếu tố không đạo 2 lần thất bại nên chỉ định đặt ống thuận lợi trong lúc đặt ống silicone là những silicone theo phác đồ điều trị. trường hợp tắc nghẽn lệ đạo nặng nên tỷ lệ thất Mối tương quan với biến chứng trong thời bại sẽ cao hơn(3). gian lưu ống Mối tương quan với thời gian lưu ống Các biến chứng có thể gặp trong quá trình Nhiều nghiên cứu của các tác giả đã báo lưu ống silicone bao gồm chảy máu mũi, nhiễm cáo khoảng thời gian lưu ống khác nhau từ 6 trùng, rách điểm lệ, loét lệ quản, phản ứng tạo u tuần đến 15 tháng, tuy nhiên thời gian lưu hạt, tuột ống. ống tối ưu vẫn chưa được thống nhất (3, 19). Trong nghiên cứu của tác giả Mariya, tỷ lệ 148 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học thành công là 83% khi lưu ống dưới 3 tháng, bẩm sinh. Can thiệp đặt ống silicone sớm sau cải thiện tỷ lệ thành công là 92,3% khi lưu ống khi thất bại với phương pháp điều trị bảo tồn và từ 3-6 tháng, nhưng sau đó tỷ lệ giảm xuống tránh nguy cơ phải can thiệp phẫu thuật tiếp nếu lưu ống kéo dài, tỷ lệ giảm còn 80% nếu khẩu túi lệ mũi xâm lấn về sau. (16) lưu trên 12 tháng . Tương tự, tác giả Lim TÀI LIỆU THAM KHẢO (2004) cho kết quả là 95% khi lưu ống dưới 3 1. Aggarwal RK et al. (1993), "The role of nasolacrimal tháng và giảm tỷ lệ thành công còn 87% khi intubation in the management of childhood epiphora", Eye. lưu ống 3-5 tháng, nếu lưu ống từ 6- 8 tháng 7, pp. 760-762 2. Chen PL et al (2004), "The experience with Ritleng Intubation tỷ lệ thấp hơn là 78%, và lưu ống trên 12 System in patients with congenital nasolacrimal duct tháng tỷ lệ thành công chỉ còn 67%(15). obstruction", J Chin Med Assoc. 67, pp. 344-348. 3. Dortzbach RK et al. (1982), "Silicone intubation for Một số tác giả khác cũng ủng hộ quan điểm obstruction of the nasolacrimal duct in children", Am J không nên lưu ống silicone kéo dài quá lâu, như Ophthalmol. 94, pp. 585-590. tác giả Migliori và Putterman cho rằng chỉ nên 4. Durso F et al. (1980), "Silicone intubation in children with nasolacrimal obstruction", Journal Pediatric Ophthalmology (17) lưu ống trong 6 tuần với kết quả rất khả quan . Strabismus, 17, pp. 389-393. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mẫu nghiên 5. Emmerich KH (2007), "Recent developments in the diagnosis cứu là 28, tuổi từ 7 tháng đến 93 tháng, tất cả đã and management of congenital lacrimal stenosis", Essentials in Ophthalmology: Oculoplastics and Orbit, Springer, pp. 219- được thông lệ đạo trước đó và thất bại. Qua 228. bảng 8, cho thấy nhóm lưu ống 3 tháng có 2/24 6. Engel JM et al. (2007), "Monocanalicular silastic intubation for the initial correction of congenital nasolacrimal duct trường hợp thất bại (8,3%), trong khi đó nhóm obstruction", J AAPOS. 11, pp. 183-186. lưu ống trên 3 tháng có 4/4 trường hợp thất bại 7. Espinoza GM and Lueder GT (2007), "Outcomes in children (100%). Đặc điểm chung của 4 mắt lưu ống trên with nasolacrimal duct obstruction: significance of persistent symptoms while stents are in place", J AAPOS. 11, pp. 187- 3 tháng là độ tuổi các bệnh nhi được can thiệp 188. đặt ống silicone là quá trễ (trên 4 tuổi), số lần 8. Jihyun P et al (2011), "Factors Affecting the Outcome of can thiệp thông lệ đạo nhiều lần (4 lần), Nghiệm Silicone Intubation for Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction", The Korean Ophthalmological Society. 52, pp. 266- pháp thuốc nhuộm trước điều trị ở phân độ 271. nặng (độ 3), có những yếu tố không thuận lợi và 9. Karci B, Yagci A, Ergezen F (2000), "Probing and biến chứng trong lúc mổ là khe mũi dưới hẹp, Bicanalicular silicone tube intubation under nasal endoscopy in congenital nasolacrimal duct obstruction", Ophthal Plast chảy máu mũi và biến chứng tuột ống trong Reconstr Surg. 16, pp. 58-61. thời gian lưu ống. Những điều này cho thấy 4 10. Katowitz J.A (2002), "Management of Pediatric lower system: Probing and silastic intubation", Pediatric Oculoplastic Surgery, mắt này tắc lệ đạo nặng, phức tạp. Theo nghiên Springer. cứu của tác giả Peterson cho thấy việc rút ống 11. Kaufman LM, Guay-Bhatia LA (1998), "Monocanalicular sớm trước 1 tháng không làm tăng nguy cơ thất intubation with Monoka tubes for the treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction", Ophthalmology. 105, pp. 336- bại cho trẻ dưới 24 tháng, nhưng ảnh hưởng 341. làm giảm tỷ lệ thành công đối với trẻ trên 24 12. Komínek P, Stanislav C, Petr M (2010), "Does the length of tháng(19). Trong nghiên cứu của tác giả Kominek Intubation Affect the Success of Treatment for Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction", Ophthal Plast Reconstr Surg. không có sự khác biệt về tỷ lệ thành công của 26, pp. 103-105. nhóm lưu ống 2 tháng và 5 tháng(12). Điều này 13. Lê Đỗ Thùy Lan (2008), Dị tật bẩm sinh ở mắt và các phương pháp điều trị, Vol. 1, Nhà Xuất Bản Y học, tr.16-18. ủng hộ cho quan điểm không nên lưu ống quá 14. Lê Minh Thông (2010), "Bệnh học lệ bộ", Nhãn khoa lâm sàng, kéo dài vì tỷ lệ thành công không tăng thêm mà Nhà Xuất Bản Y học, tr. 350-360. gây kích thích khó chịu cho đối tượng là trẻ em. 15. Lim CS et al. (2004), "Nasolacrimal duct obstruction in children: outcome of intubation", J AAPOS. 8, pp. 466-472. KẾT LUẬN 16. Mariya NM, et al. (2012), "Nasolacrimal duct obstruction in children: outcome of primary intubation", JPMA. 62, pp. Phương pháp đặt ống silicone nối thông lệ 1329-1332. mũi mang lại hiệu quả trong điều trị tắc lệ đạo 17. Migliori ME, Putterman AM (1988),"Silicone intubation for the treatment of congenital lacrimal duct obstruction: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 successful results removing the tubes after six weeks", 21. Welsh MG, Katowitz JA (1989), "Timing of Silastic tubing Ophthalmology(95), pp. 792-795. removal after intubation for congenital nasolacrimal duct 18. Nguyễn Thành Danh (2012), “Đánh giá hiệu quả thủ thuật obstruction", Ophthalmic Plastic Reconstructive Surgery, pp. 43- thông lệ đạo kết hợp nội soi mũi trong điều trị tắc lệ đạo bẩm 48. sinh”, Tạp chí nhãn khoa Việt Nam, tr. 24 19. Peterson NJ, Weaver RG, Yeatts RP (2008), "Effect of short- duration silicone intubation in congenital nasolacrimal duct Ngày nhận bài báo: 15/03/2016 obstruction", Ophthal Plast Reconstr Surg. 24, pp. 167-171. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/04/2016 20. Ratliff CD, Meyer DR (1994), "Silicone intubation without intranasal fixation for treatment of congenital nasolacrimal Ngày bài báo được đăng: 15/04/2016 duct obstruction", Am J Ophthalmology. 118, pp. 781-785. 150 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016