Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán soi qua da đường hầm siêu nhỏ (Ultraminiperc)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 174 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM SIÊU NHỎ (ULTRAMINIPERC) Phạm Huy Vũ**, Nguyễn Văn Ân*, Ngô Đại Hải*, Hoàng Thiên Phúc*, Nguyễn Lê Qúy Đông*. TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Tán sỏi thận qua da bằng đường hầm siêu nhỏ với mục tiêu thu nhỏ đường nong vào thận để làm giảm biến chứng chảy máu. Chúng tôi báo cáo những kết quả bước đầu để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp Ultraminiperc. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo kết quả của 22 trường hợp sỏi thận với kích thước sỏi nhỏ hơn 20 mm, được phẫu thuật thành công bằng phương pháp tán sỏi qua da bằng đường hầm siêu nhỏ từ 01/06/2016 đến 1/07/2017 tại bệnh viện Bình Dân. Tất cả bệnh nhân được sử dụng kim đi vào thận là 4,85 Fr (16gauge) dưới quan sát của C-arm, sau đó nong đến 12 Fr và đặt máy soi với sheath tán 13 Fr, sỏi được tán thành bụi bằng laser và dùng nước muối sinh lý bơm rửa ra ngoài. Kết quả: Kích thước sỏi trung bình là 15,05 ± 3 mm (10 - 20). Lượng máu mất trung bình là 1,02 ± 1,16 g/dL (0,1 – 4,2). Tỉ lệ sạch sỏi trong lúc mổ là 17 ca (77,3%). Sạch sỏi sau 1 tháng là 18 ca (81,8%). Thời gian thủ thuật trung bình là 109,5 ± 19,6 phút. Thời gian nằm viện trung bình là 8,95 ± 4,6 ngày. Tỉ lệ tai biến, biến chứng là: 18,2%, tất cả là biến chứng nhẹ, được xử trí bằng nội khoa, không trường hợp nào tử vong. Kết luận: Phương pháp Ultraminiperc là một phẫu thuật an toàn, ít xâm hại, thẩm mỹ và hiệu quả, phù hợp với sỏi thận kích thước vừa. Từ khóa: tán sỏi thận qua da, sỏi thận. ABSTRACT EVALUATING THE RESULTS OF ULTRA-MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (UMP) IN THE TREATMENT OF RENAL CALCULI Pham Huy Vu, Nguyen Van An, Ngo Dai Hai, Hoang Thien Phuc, Nguyen Le Quy Dong. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 174 - 279 Purpose: We reported our experiences, evaluated our outcome and relationship of factors by Ultraminiperc in management of renal stones at the Binh Dan Hospital. Material & Methods: Ultraminiperc was performed in 22 patients using a 3.5-F ultra-thin telescope and specially designed inner and outer sheaths. A standard puncture was made and the tract was dilated up to 13 F. The outer sheath was introduced into the pelvicalyceal system and the stone was disintegrated with a 365-m holmium laser fibre, introduced through the inner sheath. Stone fragments were evacuated using the specially designed sheath by creating an eddy current of saline; the fragments then came out automatically. Results: The mean stone size was 15.05 ± 3 mm (10 - 20) and the mean hemoglobin drop was: 1.02 ± 1.16 g/dL (0.1 - 4.2). Stone-free status was achieved in seventeen patients (77.3%). The stone-free rate at 1 month was 81.8%. The duration of surgery was 109,5 ± 19,6 minutes. Patients were discharged after a mean 8.95 ± 4.6 days. Four cases (18.2%) occurred postoperative complications, managed by medical reasons. No serious complications or death. Conclusions: Ultraminiperc is a safe and effective method of removing renal calculi up to 20 mm. * Bệnh viện Bình Dân ** Bệnh viện đa khoa khu vực Hóc Môn Tác giả liên lạc: BS. Phạm Huy Vũ ĐT: 0908629862 Email: bsphamhuyvu@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 175 Key words: kidney calculi; percutaneous nephrolithotomy; ultraminiperc ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu là bệnh phổ biến đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý tiết niệu sau nhiễm khuẩn đường tiết niệu và các bệnh lý về tuyến tiền liệt(12). Tán sỏi qua da được mô tả lần đầu tiên bởi Fernström và Johansson vào năm 1976, là phương pháp điều trị sỏi thận lớn (> 20 mm) hiệu quả và đã được chấp nhận một cách rộng rãi(5,13). Mặc dù TSQD có tỷ lệ sạch sỏi tốt, phương pháp này vẫn còn nhiều biến chứng, biến chứng chính của tán sỏi thận qua da tiêu chuẩn vẫn là chảy máu(2,11). Việc thu nhỏ hơn các dụng cụ đưa vào thận có thể làm giảm chảy máu(6). Phương pháp Ultraminiperc là một giải pháp đáp ứng tốt cho nhu cầu đó(4). Trên thế giới, phương pháp Ultraminiperc đã được nghiên cứu và đóng một vai trò nhất định trong điều trị sỏi thận, tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu lâm sàng để làm rõ những ưu khuyết điểm của phương pháp này. Từ đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: Xác định tỉ lệ sạch sỏi khi điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da Ultraminiperc. Xác định tỉ lệ các tai biến, biến chứng khi điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da Ultraminiperc. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân đã được chẩn đoán sỏi thận kích thước dưới 20mm, có chỉ định phẫu thuật tán sỏi qua da Ultraminiperc sau khi được giải thích và đồng ý. Chống chỉ định: BN không đồng ý, chống chỉ định gây mê, không nằm sấp được do có bệnh tim mạch như nhịp chậm xoang, suy tim; bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), có rối loạn đông máu, nhiễm trùng niệu chưa được điều trị ổn, không theo dõi được. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Phương tiện nghiên cứu Máy C – Arm Ziehm để định vị sỏi, dàn máy nội soi thận, máy tán lazer Sphinx, dụng cụ tán sỏi qua da Ultraminiperc, guide wire, thông niệu quản, mono J 12 Fr. Quy trình kỹ thuật mổ Vô cảm: gây mê nội khí quản. BN nằm tư thế sản phụ khoa để đặt thông niệu quản theo guide wire vượt qua sỏi dưới màn hình tăng sáng. Đặt thông tiểu Foley số 16 hai nhánh. Cố định thông niệu quản vào thông Foley đã được bơm bóng 10 cc. Đặt BN nằm sấp có kê gối ở ngực, bụng để làm căng vùng hông lưng. Chỉnh C – Arm tư thế thẳng, nghiêng để định vị sỏi, xác định các nhóm đài – bể thận, thông niệu quản giúp chọc chính xác vào đài thận mong muốn. Rửa, sát trùng vùng mổ. Chọc dò vào đài thận. Vị trí đài thận được chọc dò tuỳ theo vị trí sỏi, độ ứ nước của thận, đài thận dãn nở nằm phía sau sao cho đường tiếp cận ngắn và dễ tiếp cận sỏi nhất. Chọc dò đúng khi có nước tiểu chảy ra qua kim. Luồn guide wire qua kim chọc dò. Rạch da # 1 cm, tách cân, cơ theo kim chọc dò tới lớp mỡ quanh thận. Rút kim, để lại guide wire. Nong tạo đường hầm vảo đài thận qua guide wire bằng bộ nong nhựa đến 12 Fr. Qua đó, đặt máy nội soi thận Ultraminiperc tiếp cận sỏi. Tán sỏi bằng laser thành bụi sỏi, bơm rửa sạch sỏi vụn. Soi thận kiểm tra sạch sỏi trực tiếp và kiểm tra sạch sỏi dưới C – Arm. Mở thận ra da bằng Mono J 12 Fr, cố định thông thận, kết thúc cuộc mổ. Đặt BN nằm ngửa trở lại và chuyển về phòng hồi sức sau mổ giống như các ca mổ mở sỏi thận khác. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 176 Hình 1: Trang thiết bị, dụng cụ dùng trong phẫu thuật Ultraminiperc. Hình 2: Các bước tiến hành trong phẫu thuật. A B Hình 3: Qúa trình phẫu thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 177 A B C Hình 4: Hình ảnh C-arm trong lúc phẫu thuật. Hậu phẫu Ghi nhận tình trạng tiểu máu, sốt, đau hông lưng sau mổ BN được rút thông tiểu + thông niệu quản vào ngày hậu phẫu thứ 1 Mono J được rút vào ngày thứ 2 nếu kẹp thông thận bệnh nhân không đau tức Chụp KUB để kiểm tra sạch sỏi trước khi rút thông thận ra da Tái khám sau 1 tháng: chụp KUB, siêu âm kiểm tra Đánh giá kết quả sạch sỏi dựa vào: nội soi thận lúc mổ, KUB lúc mổ và sau mổ. Tiêu chuẩn sạch sỏi Hết sỏi hoặc còn mảnh sỏi < 5 mm. Thu thập số liệu và xử lý thống kê Thiết lập bệnh án mẫu với đầy đủ chi tiết để thu thập các dữ liệu phục vụ cho nghiên cứu (phụ lục). Sự tương quan giữa các biến phụ thuộc và các biến độc lập được thực hiện bằng phép kiểm chi bình phương, xét sự tương quan bằng phép kiểm Pearson. Xử trí số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 Trình bày số liệu dưới dạng bảng, biểu đồ và hình minh họa KẾT QUẢ Có 22 trường hợp được đưa vào nghiên cứu với kết quả như sau: Tuổi Trung bình là 52 tuổi, nhỏ nhất là 33 tuổi, lớn nhất là 66 tuổi. Giới tính Nam có 10 ca chiếm 45,5%, nữ có 12 ca chiếm 54,5%. Kích thước sỏi Trung bình là 15,05 ± 3 mm (10 – 20) Theo tác giả Schoenthaler (2015)(9) là 15,1mm (10 – 20), Desai (2013)(4) là 14,9 ± 4,1mm (6 – 20). Độ Hounsfield của sỏi Trong nghiên cứu chúng tôi là 1207 ± 149 (1005 – 1587) Theo nghiên cứu của tác giả Datta (2015)(1) có độ Hounsfield trung bình là 1106 ± 167. Vị trí sỏi Đa số nằm ở bể thận và đài dưới (36,4% và 45,5%) Vị trí sỏi Số trường hợp Bể thận 8 36,4% Đài trên 1 4,5% Đài giữa 3 13,6% Đài dưới 10 45,5% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 178 Mức độ ứ nước thận Ứ nước độ 1 chiếm ưu thế (50%) Mức độ ứ nước Số trường hợp Không ứ nước 3 13,6% Độ 1 11 50% Độ 2 5 22,7% Độ 3 3 13,6% Vị trí đường vào thận Đa số chọn đường vào thận từ đài dưới (81.8%) Vị trí chọc dò Số trường hợp Đài trên 1 4,5% Đài giữa 3 13,6% Đài dưới 18 81,8% Kết quả sạch sỏi Sạch sỏi trong mổ và hậu phẫu là 17 trường hợp (77,3%), sót sỏi 5 trường hợp (22,7%). Sạch sỏi sau 1 tháng là 18 trường hợp (81,8%). Một số nghiên cứu có tỉ lệ sạch sỏi trên 90%: Theo tác giả Desai (2013)(4) là 97,2%, tác giả Wilhelm (2015)(15) là 92%: Do có sự khác biệt về phương thức lấy sỏi ( dụng cụ, trang thiết bị..). Thời gian phẫu thuật Trung bình là :109,5 ± 19,6 phút (80 – 145) Theo tác giả Schoenthaler (2015)(9) là 121 phút, tác giả Wilhelm (2015)(15) là 130,12 phút. Lượng máu mất Trung bình là: 1,02 ± 1,16 g/dL (0,1 – 4,2) Theo các tác giả khác như: Shah (2015)(10) là 1,2 ± 0,3 g/dL; tác giả Datta (2015)(1) là 0,81 ± 0,48 g/dL. Chức năng thận sau phẫu thuật Nhìn chung là tăng nhẹ, trung bình tăng 3,95 ± 28,7 µmol/L. Theo nghiên cứu của tác giả Datta (2015)(1) là 4,4 ± 5,3 µmol/L. Thời gian lưu thông thận Trung bình là 5,5 ± 1,97 (2 – 10) ngày Theo tác giả Wilhelm (2015)(15) là 2 ngày. Thời gian nằm viện Trung bình là 8,95 ± 4,6 (3 – 24) ngày Theo tác giả Wilhelm (2015)(15) là 4 ngày. Tỉ lệ đặt JJ hậu phẫu 2/22 (9%) Theo tác giả Desai (2013)(4) là 11%, tác giả Datta (2015)(1) là 6,3% Tỉ lệ biến chứng 4 trường hợp (chiếm 18%) gồm: hai trường hợp rò nước tiểu, một trường hợp tụ dịch khoang quanh thận và một trường hợp thông thận ra máu đỏ sẫm hậu phẫu ngày thứ 1. Tất cả đều được xử trí ổn định, không có biến chứng nặng hoặc tử vong. Đặt hệ thống máy soi Ultraminiperc và tán sỏi. Kết thúc phẫu thuật và mở Mono J ra da. Đặt thông niệu quản. Bơm thuốc cản quang làm hiện rõ hệ thống đài bể thận. Kết thuốc phẫu thuật mở Mono J ra da. BÀN LUẬN Ultraminiperc hay là tán sỏi thận qua da bằng đường hầm siêu nhỏ là sự bổ sung mới nhất về trang thiết bị của phương pháp tán sỏi qua da(4). Hiện tại chúng tôi sử sụng kim đi vào thận là 4.85 Fr (16gauge), nong đến 12 Fr, rồi đặt máy soi Ultraminiperc vào đài bể thận và quan sát thấy sỏi, sau đó tán sỏi bằng laser, chúng tôi sử dụng laser tán nát sỏi thành dạng bụi, không giống như TSQD và TSQD đường hầm nhỏ là sau khi tán sỏi phải lấy sỏi ra qua kênh thủ thuật bằng kềm gắp sỏi(7,8,14), Ultraminiperc không phải nong đường nong lớn vào thận nên những mảnh sỏi sau tán sẽ theo đường niệu ra ngoài bằng bơm rửa(4). Do đó chỉ định của chúng tôi là những sỏi thận có kích thước vừa phải, độ Hounsfield cao (lớn hơn 1.000 HU), những sỏi đài thận có hẹp cổ đài không thuận lợi tán sỏi ngoài cơ thể. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 179 Trong nhóm bệnh nhân này, sau khi tán nát hết sỏi, chúng tôi đặt thông mono-J vào bể thận thường qui để theo dõi an toàn và cầm máu, rút thông mono-J khi hậu phẫu kiểm tra KUB thấy hết sỏi, phù hợp với tác giả Wilhelm (2015)(15). Bệnh nhân được cho xuất viện và hẹn một tháng sau tái khám. Trường hợp đặt thông JJ khi thấy sỏi lớn hoặc nghi có hẹp niệu quản hoặc có sỏi nhỏ kẹt niệu quản trước khi rút mono-J. Về biến chứng có 4 trường hợp được phân độ II và IIIA (theo Clavien) gồm: hai trường hợp rò nước tiều sau cột thông thận, một trường hợp tụ dịch khoang quanh thận, một trường hợp thông thận ra máu đỏ sậm vào ngày hậu phẫu thứ 1. Tất cả được xử trí ổn định bằng đặt thông JJ hậu phẫu và điều trị nội khoa. Không có biến chứng nặng phải truyền máu hoặc tử vong. Mức độ biến chứng gặp phải của chúng tôi tương ứng với các tác giả khác trên thế giới: Datta (2016)(1), Dede (2015)(3), Schoenthaler (2015)(9), Shah (2015)(10), Wilhelm (2015)(15. Chúng tôi chuộng đi vào thận từ đài dưới vì khả năng ít chảy máu(2,5) và sỏi thận trong nghiên cứu đa số nằm ở đài dưới và bể thận. Vấn đề Steintrasse (sỏi kẹt niệu quản thành chuỗi), trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào xảy ra. Lý giải vấn đề này vì đây là nghiên cứu ban đầu nên kích thước sỏi lựa chọn là những sỏi vừa phải (10 – 20 mm) và khi phẫu thuật chúng tôi cố gắng tán sỏi và bơm rửa thật kỹ. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 22 trường hợp tán sỏi qua da Ultraminiperc, chúng tôi thấy đây là một phẫu thuật an toàn, ít xâm hại, thẩm mỹ và hiệu quả, phù hợp với sỏi thận kích thước vừa (≤ 20 mm) với tỉ lệ sạch sỏi chung là 81,8%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Datta SN, Solanki R, Desai J, et al (2016), "Prospective Outcomes of Ultra Mini Percutaneous Nephrolithotomy: A Consecutive Cohort Study", J.urol. 195 (3), pp. 741-746. 2. De la Rosette J, Assimos D, Desai M, Gutierrez J, et al (2011), "The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients", J Endourol, vol. 25 (1), pp. 11-17. 3. Dede O, Sancaktutar AA, Dağguli M, Utangaç M, Baş O, Penbegul N (2015), "Ultra-mini-percutaneous nephrolithotomy in pediatric nephrolithiasis: Both low pressure and high efficiency", Journal of Pediatric Urology. 11 (5), pp. 253.e251-253.e256. 4. Desai J, Solanki R, et al (2013), "Ultra-mini percutaneous nephrolithotomy (UMP): one more armamentarium", BJU Int, vol. 112 (7), pp. 1046-1049. 5. Fernstrom I, Johansson B, et al (1976), "Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique", Scand J Urol Nephrol, vol. 10 (3), pp. 257-259. 6. Kukreja R, Desai M, Patel S, et al (2004), "Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study", J Endourol, vol. 18 (8), pp. 715-722. 7. Nguyễn Văn Ân, Chung Tuấn Khiêm, Nguyễn Lê Qúy Đông và các cộng sự (2016), “Bước đầu đánh giá biến chứng của phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với laser holmium”, Y học TP HCM, hội nghị thường niên lần thứ XIV hội Niệu – Thận học TP HCM, tập 20 (4), tr. 50. 8. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Tuấn Vinh, Lê Trọng Khôi, Trần Vĩnh Hưng (2016), “Đánh giá kết quả và độ an toàn của phẫu thuật lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ trong điều trị sỏi thận đơn giản”, Y học TP HCM, hội nghị thường niên lần thứ XIV hội Niệu – Thận học TP HCM, tập 20 (4), tr. 38. 9. Schoenthaler M, Wilhelm K, Hein S, et al (2015), "Ultra-mini PCNL versus flexible ureteroscopy: a matched analysis of treatment costs (endoscopes and disposables) in patients with renal stones 10-20 mm", World J Urol. 33 (10), pp. 1601-1605. 10. Shah AK, Xu K, Liu H, et al (2015), "Implementation of Ultramini Percutaneous Nephrolithotomy for Treatment of 2-3 cm Kidney Stones: A Preliminary Report", J Endourol. 29 (11), pp. 1231-1236. 11. Stening SG, Bourne S, et al (1998), "Supracostal percutaneous nephrolithotomy for upper pole caliceal calculi", J Endourol, vol. 12 (4), pp. 359-362. 12. Stoller ML (2013), “Urinary Stone Disease”, Smith’s General Urology, 18th edition, Chapter 17, pp. 249 – 278. 13. Turk C, Petrik A, Sarica K, et al (2016), "EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis", Eur Urol, vol. 69 (3), pp. 468-474. 14. Vũ Nguyễn Khải Ca và các cộng sự (2015), “Tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 19(4), tr. 277-281. 15. Wilhelm K, Hein S, Adams F, et al (2015), "Ultra-mini PCNL versus flexible ureteroscopy: a matched analysis of analgesic consumption and treatment-related patient satisfaction in patients with renal stones 10-35 mm", World J Urol, vol. 33 (12), pp. 2131-2136. Ngày nhận bài báo: 06/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018