Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy 1/3 giữa xương đòn bằng đinh Kirschner có ren tại BV Nhân Dân Gia Định

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 159 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY 1/3 GIỮA XƯƠNG ĐÒN BẰNG ĐINH KIRSCHNER CÓ REN TẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Thạch Xuân* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy 1/3 giữa xương đòn bằng đinh Kirschner có ren Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang. Từ tháng 01/2016 đến 03/2017 chúng tôi tiến hành mổ cho 73 trường hợp (57 nam, 16 nữ) gãy xương đòn loại IIB1 và IIB2 theo phân loại của Robinson. Theo dõi ít nhất 6 tháng, đánh giá sự liền xương và phục hồi chức năng khớp vai, đánh giá các biến chứng Kết quả: Tỉ lệ liền xương 100%, thời gian liền xương trung bình 11,5 tuần. Phục hồi chức năng khớp vai là rất tốt (100%) và tỉ lệ các biến chứng: dị cảm vết mổ (9,6%), lỏng đinh 6,8%, sẹo xấu và di lệch thứ phát chiếm tỉ lệ ngang nhau (5,5%), trồi đinh ra da (1,4%). Kết luận: Là phương pháp dễ thực hiện, đường mổ nhỏ, chi phí thấp, tỉ lệ liền xương rất cao, ít biến chứng. Từ khoá: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy 1/3 giữa xương đòn bằng đinh Kirschner. ABSTRACT EVALUATE THE RESULTS OF THE MIDDLE THIRD CLAVICLE FRACTURE TREATMENT USING LACE KIRSCHNER WIRE AT GIA DINH PEOPLE`S HOSPITAL Thach Xuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 159 – 163 Objectives: Evaluate the results of the middle third clavicle fracture treatment using lace kirschner wire. Methods: Prospective cohort study, from 01/2016 to 03/2017, we have done surgical 73 cases (57 male, 16 female) with clavicle fracture type IIB1, IIB2 Robinson classification. Tract for at least 6 months, bone healing and recover functions of shoulder, complicated evaluation Results: Bone healing result: 100%, bone healing time: 11,5 weeks. Recover function of shoulder: very good. Rate complications: anesthesia of the incision (9,6%), loose wire (6,8%), bad scars and secondary displacement are equal (5,5%), peep wire to the skin (1,4%) Conclusions: The method is easy to implement, small skin incision, low cost; the rate of bone healing is very high and less complication. Keywords: Evaluate the results of the middle third clavicle fracture treatment using lace kirschner. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương đòn là loại gãy xương thường gặp ở chi trên, chiếm 4% của tất cả gãy xương và 35% - 43% trong chấn thương đai vai(7), trong đó gãy 1/3 giữa (80%). Trước đây, hầu hết được điều trị bảo tồn vì xương gãy dễ liền và khả năng chấp nhận di lệch cao mà ít ảnh hưởng đến chức năng của chi(6,9). Các nghiên cứu gần đây cho thấy: tỉ lệ thất bại trong điều trị bảo tồn khá cao điển hình như hội CTCH Canada (2007) báo cáo(1): điều trị phẫu thuật 62 ca, không phẫu thuật 49 ca thì tỉ lệ không liền xương lần lượt là 2 ca (3,2%) và 7 ca (14,3%). Tỉ lệ chung các biến chứng đối với điều trị phẫu thuật là 23 ca (37%) và không phẫu thuật 31 ca (63%), chính vì thế mà ngày nay nhiều phẫu thuật viên điều trị phẫu thuật cho * Khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS.CKII. Thạch Xuân, ĐT: 0938686044, Email: thachxuan311980@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 160 các trường hợp gãy di lệch nhiều có nguy cơ chậm liền, khớp giả hay gãy có biến chứng mạch máu thần kinh ngày càng gia tăng. Tại Việt Nam, hai phương pháp thường được sử dụng là: xuyên đinh Kirschner và nẹp vít. Tuy nhiên mỗi phương pháp có những hạn chế nhất định: Đối với phương pháp KHX bằng nẹp vít Đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, trang thiết bị đầy đủ, chi phí cao, đường mổ phải dài, tróc màng xương nhiều làm ảnh hưởng đến hệ thống nuôi dưỡng xương dễ gây ra chậm liền xương, khớp giả... Đối với phương pháp xuyên đinh Kirschner Tác giả Nguyễn Tấn Toàn (2014)(5) báo cáo: 62 ca tỉ lệ liền xương rất cao (98,4%). Tuy nhiên, với đinh kirschner trơn nên tỉ lệ tuột đinh, trồi đinh khá cao (17,8%) vì vậy việc thay thế đinh Kirschner trơn bằng đinh Kirschner có ren là vấn đề cần quan tâm. Với đầu đinh có ren giúp tạo điểm cố định chắc chắn hơn vào vỏ xương nhằm hạn chế biến chứng này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy 1/3 giữa xương đòn bằng đinh kirschner có ren tại BV nhân dân Gia Định" Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy 1/3 giữa xương đòn bằng đinh Kirschner có ren. Xác định các biến chứng trong điều trị. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu BN từ 16 tuổi trở lên bị gãy 1/3 giữa xương đòn có chỉ định phẫu thuật tại BV Nhân dân Gia Định từ tháng 01/2016 - 03/2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh Gãy xương đòn theo phân loại Robinson IIB1 và IIB2: có một trong các dấu hiệu như: Di lệch chồng ngắn > 2 cm; Gãy hở độ 1, 2 theo Gustilo; Gãy dọa chọc thủng da; Gãy nhiều mảnh di lệch; Di lệch xa hay sang bên > 2 cm (nghi chèn mô mềm nhiều); BN xin mổ (vì thẩm mỹ, đau hay do công việc...). Tiêu chuẩn loại trừ BN gãy xương đòn do bệnh lý: ung thư xương, lao xương... BN bị đa chấn thương, BN lớn tuổi có loãng xương, khớp giả BN bị bệnh lý nội khoa nặng không thể phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu - mô tả cắt ngang. Các bước tiến hành Đánh giá bệnh nhân trước mổ: bệnh sử, lâm sàng, Xquang, chẩn đoán, phân loại...; Chuẩn bị trang thiết bị; Phương pháp mổ: Vô cảm Gây mê toàn thân hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bậc thang Tư thế Nằm ngửa, kê dưới vai giúp khôi phục chiều dài xương đòn và lộ rõ xương đòn. Rạch da dọc trên xương đòn ngay vị trí gãy dài 3 - 5cm, tùy loại gãy. Dùng dao đốt điện cầm máu dưới da và mô dưới da, bóc tách cơ bám da cổ, bộc lộ và bảo tồn thần kinh trên đòn. Rạch cân mạc ngực đòn, bóc tách vào ổ gãy, làm sạch ổ gãy lấy hết máu tụ, phần mềm dập... Dùng đinh Kirschner trơn hoặc mũi khoan để khoan lòng tủy đầu gãy xa và đầu gần cho qua vỏ xương, tùy theo kích thước lòng tủy để ước lượng sử dụng đinh Kirschner có ren cho phù hợp. Dùng đinh Kirschner ren khoan từ trong ổ gãy của đoạn gãy xa ra da, rồi nắn ổ gãy, dùng khoan tay chữ T vặn và xoay đinh Kirschner từ ngoài vào qua hai đầu ổ gãy, đến khi cảm giác nặng tay khi đầu ren của đinh Kirschner siết chặt vào vỏ xương, đồng thời dùng tay còn lại sờ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 161 ngoài vỏ xương của đầu gãy gần để cảm nhận được đầu đinh vừa lồi ra vỏ xương thì dừng lại. Uốn quặp đinh Kirschner, cắt và vặn thêm vào để dấu đinh Kirschner tựa vào phía sau xương đòn. Nếu có mảnh rời hay gãy chéo dài có thể dùng chỉ thép để cố định thêm 1, 2 hoặc 3 vòng. Cắt lọc, cầm máu và bơm rửa sạch bằng nước muối sinh lý, đóng vết mổ từng lớp. Chăm sóc hậu phẫu và tập vật lý trị liệu phục hồi chức khớp vai. Các thời điểm tái khám Sau 1 tuần để đánh giá tình trạng vết mổ, cắt chỉ, hướng dẫn tập vật lý trị liệu, sau đó mỗi 4 tuần đến khi liền xương. Chụp X-quang kiểm tra cho mỗi lần tái khám. Đánh giá kết quả điều trị Sau 4 tuần, 12 tuần, 24 tuần...thời gian theo dõi ít nhất 6 tháng. Đánh giá sự liền xương theo tác giả Lê chí Dũng(4) trên lâm sàng và X-quang, các di lệch còn lại sau điều trị. Đánh giá phục hồi chức năng khớp vai theo thang điểm Constant và Murley dựa theo các tiêu chí: triệu chứng đau (15 điểm), hoạt động cuộc sống hằng ngày (20 điểm), biên độ vận động khớp vai (40 điểm) và sức mạnh của cơ (25 điểm). Xác định các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị. KẾT QUẢ Nghiên cứu 73 BN (nam: 57, nữ: 16), tuổi trung bình là 36 tuổi (nhỏ nhất là 17 tuổi, lớn nhất 61 tuổi), nhóm tuổi gặp nhiều nhất từ 17 - 45 tuổi (76,2%). Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là TNGT 64 ca (87,7%), kế đến là TNSH (8,2%), TNTT (4,1%), khác với nghiên cứu của Robinson(8) thì TNTT thường gặp nhất ở người trẻ tuổi (23,4%) và TNGT thì thấp chỉ 27,2%. Điều này có thể lý giải ở nước ta mật độ tham gia giao thông bằng xe gắn máy cao hơn và ý thức tham gia giao thông chưa tốt... Cơ chế chấn thương chủ yếu là chấn thương gián tiếp: ngã đập vai 97,3%, té chống tay 2,7%. Kiểu gãy: Gãy mảnh thứ 3 chiếm tỉ lệ cao nhất 43,8%, kế đến là gãy nhiều mảnh 26%, gãy chéo 21,9%, gãy ngang 8,3%. Phân loại gãy xương đòn theo Robinson: IIB1 (76%), IIB2 (24%). Xác định mối liên quan giữa kiểu gãy và phương tiện KHX Bảng 1. Liên quan giữa kiểu gãy và phương tiện KHX (n = 73) Phương tiện KHX Kiểu gãy Tổng Gãy ngang Gãy chéo Mảnh thứ 3 Gãy nhiều mảnh Đinh Kirschner 6 (100) 9 (56,3) 22 (68,8) 7 (36,8) 44(60,3%) Đinh Kirschner + cột chỉ thép 0 (0,0) 7 (43,7) 10 (31,2) 12 (63,2) 29 (39,7%) Tổng 6 16 32 19 73 Phép kiểm chi bình phương: p = 0,025 Kết quả liền xương: thời gian liền xương TB: 11,5 tuần, sớm nhất: 8 tuần; muộn nhất: 24 tuần. Đánh giá ở thời điểm 12 tuần có 67 ca liền xương (91,8%) và 6 ca chưa liền xương (8,2%). Đánh giá ở thời điểm 24 tuần ghi nhận tất cả 73 trường hợp (100%) liền xương. Kết quả phục hồi chức năng khớp vai theo thang điểm Constan và Murley 90.71 98.52 99.9 86 88 90 92 94 96 98 100 102 4 tuần 12 tuần 24 tuần Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 162 Biểu đồ 1. Tổng điểm chức năng khớp vai ở thời điểm 4, 12, 24 tuần Xác định các biến chứng Bảng 2. Các biến chứng Biến chứng Chúng tôi (n=73) Nguyễn T Toàn (n=62) COTS (n=62) Smekal (n=60) Chảy máu sau mổ 0 0 0 Nhiễm trùng vết mổ 0 0 4,8% 1,7% Dị cảm vết mổ / đau vùng đầu đinh 7 (9,6%) 15,3% Dị lệch thứ phát (gập góc, chồng ngắn) 4 (5,5%) 8,1% Phản ứng dụng cụ KHX 0 8,1% 8,3% Sẹo mổ xấu 4 (5,5%) 19,4% Can gồ dưới da 2 (2,7%) 6,5% Lỏng đinh, di chuyển đinh 5 (6,8%) 8,1% Gãy đinh 0 1,6% 15% Trồi đinh (chọc ra da) 1 (1,4%) 9,7% Tổn thương mạch máu, thần kinh 0 12,9% 0 Chậm liền xương 6(8,2%) 3,2% 3,3% Khớp giả 0 1,6% 3,2% Đơ cứng khớp vai 0 BÀN LUẬN Trong 73 BN được nghiên cứu có 57 nam, 16 nữ, tuổi trung bình là 36 tuổi (nhỏ nhất là 17 tuổi, lớn nhất 61 tuổi), nhóm tuổi gặp nhiều nhất từ 17 - 45 tuổi (76,2%) đây là nhóm tuổi lao động và học sinh sinh viên tham gia các hoạt động xã hội, tham gia giao thông bằng xe máy nhiều nhất nên dễ xảy ra tai nạn nhất. Kết quả này phù hợp với nhiều tác giả khác: Nguyễn Văn An (2002) (6) BN nhỏ hơn 40 tuổi (78,43%), Tapio Flinkkla (2002) gặp 97,6% tuổi từ 17 - 45. Do đó, việc phục hồi vận động sớm có ý nghĩa quan trọng, giúp BN sớm trở lại công việc hằng ngày. Xác định mối liên quan giữa kiểu gãy và phương tiện KHX cho thấy có mối liên quan giữa kiểu gãy và phương tiện KHX, sử dụng đinh Kirschner kèm cột chỉ thép chủ yếu ở các ca gãy nhiều mảnh, tiếp đến là gãy chéo, gãy mảnh thứ 3. Kết quả liền xương: thời gian liền xương TB: 11,5 tuần, sớm nhất: 8 tuần; muộn nhất: 24 tuần. Đánh giá ở thời điểm 12 tuần có 67 ca liền xương (91,8%) và 6 ca chưa liền xương (8,2%). Trong 6 trường hợp này thì ở thời điểm gần 5 tháng có 1 BN không chờ đợi để theo dõi thêm vì lí do công việc nên được phẫu thuật ghép xương mào chậu, sau mổ 5 tuần có dấu hiệu can xương tốt. Không có mối liên quan giữa kiểu gãy và mức độ liền xương tuy nhiên chúng tôi thấy rằng trong 6 ca chưa liền xương thì có đến 4 ca gãy nhiều mảnh điều này có thể nghỉ đến do việc bóc tách nhiều làm ảnh hưởng đến sự liền xương hay do cố định xương trong các trường hợp này chưa đủ vững chắc...vì vậy cần cân nhắc sử dụng nẹp vít trong các trường hợp gãy nát, gãy phức tạp. Đánh giá ở thời điểm 24 tuần ghi nhận tất cả 73 trường hợp (100%) liền xương. Đánh giá chức năng khớp vai ở các thời điểm 12 tuần, 24 tuần so với 4 tuần sau mổ khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Điểm trung bình tăng dần từ thời điểm tái khám 4 tuần, 12 tuần, 24 tuần. Đến thời điểm 3 tháng hầu hết hồi phục gần hoàn toàn và đến 24 tuần phục hồi chức năng khớp vai hoàn toàn. Biến chứng gặp nhiều nhất là dị cảm vết mổ hoặc cảm giác khó chịu vùng đầu đinh 9,6%, lỏng đinh chiếm tỉ lệ 6,8%, sẹo mổ xấu và di lệch thứ phát có tỉ lệ ngang nhau 5,5%, can gồ dưới da 2,7%, trồi đinh (chọc ra da) chiếm tỉ lệ thấp 1,4%. Tỉ lệ các biến chứng này giảm đáng kể so với sử dụng đinh Kirschner thường(5). Theo COTS (2007)(1), nhóm 62 BN gãy xương đòn KHX bằng nẹp vít thì tỉ lệ gãy nẹp chiếm 1,6%, nhiễm trùng vết mổ 4,8%, phản ứng dụng cụ 8,1%, tỉ lệ tổn thương thần kinh 12,9% và khớp giả là 3,2%. KẾT LUẬN Phương pháp phẫu thuật gãy 1/3 giữa xương đòn bằng đinh Kirschner có ren là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, ít bóc tách màng xương, đường mổ nhỏ, hình thành can xương sớm, giảm được các biến chứng di chuyển đinh, trồi đinh ra da, tỉ lệ liền xương rất cao và chi phí thấp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 163 BỆNH ÁN MINH HỌA BN nam, 42 tuổi, gãy xương đòn IIB1 di lệch, mổ xuyên đinh Kirschner có ren, sau 8 tuần liền xương, phục hồi chức năng khớp vai rất tốt, không biến chứng. Hình: X quang trước mổ- sau mổ - phục hồi chức năng TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Canadian Orthopaedic Trauma Society (2007), "Nonoperative treament compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures, a multicenter, randomized clinical trial", J Bone J Surg. 89A: 1. 2. Chapman's Orthopedic Surgery (2001), "Clavicle fracture", 3 rd ed. Vol. 1, pp. 436-451. 3. Chen YF., Wei HF, Zhang C, Zeng BF, Zhang CQ., Xue JF et al (2012) "Retrospective comparison of titanium elastic nail (TEN) and recontruction plate repair of displaced midshaft clavicular fractures". J Shoulder Elbow Surg, 21, pp. 495 – 501. 4. Lê Chí Dũng (2011), "Lành xương gãy", bài giảng chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng, Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 44-50. 5. Nguyễn Tấn Toàn (2014), Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy 1/3 giữa xương đòn bằng đinh Kirschner, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch TP. Hồ Chí Minh. 6. Nguyễn Văn An (2002), "Điều trị gãy xương đòn bằng phẫu thuật", Hội nghị khoa học tuổi trẻ, trung tâm chấn thương chỉnh hình, tr. 107-117. 7. Peze EA (2013), Fracture of Shoulder, Arm, and Forearm, 57: 2829-2835. 8. Robinson CM (1998), "Fractures of the clavicle in adult: Epidemiology and classification", J Bone Joint Surg Br, 80, pp. 476-484. 9. Trần Văn Bảy (1997), "Gãy xương đòn, gãy xương bả vai", Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr. 66-72. Ngày nhận bài báo: 15/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 03/07/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018