Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng mô mềm vùng bàn tay bằng vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 163 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG MÔ MỀM VÙNG BÀN TAY BẰNG VẠT DA CÂN THẦN KINH BÌ CẲNG TAY NGOÀI Vũ Anh*, Đỗ Phước Hùng**, Phan Văn Nguyên* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Che phủ các khuyết hổng mô mềm bàn tay là một thách thức.Tìm kiếm các biện pháp che phủ vẩn còn tiếp tục Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị khuyết hồng mô mềm vùng bàn tay bằng vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài. Phương pháp nghiên cứu: Từ 7/2014 đến 4/2016 có 33 trường hợp bị tổn thương khuyết hổng mô mềm vùng bàn tay được phẫu thuật và theo dõi. Có 29 nam và 4 nữ, tuổi từ 18-64 (trung bình 36,52 ± 10,96 tuổi). Nguyên nhân do tai nạn lao động có 21 trường hợp, do tai nạn giao thông có 9 trường hợp, nguyên nhân khác có 3 trường hợp. Kích thước tổn thương từ 15cm2 -90cm2. Kích thước vạt da từ 20 cm2 đến 110 cm2. Thời gian theo dõi trung bình là 9,18 ±5,71 tháng. Kết quả: Có 1 trường hợp hoại tử một phần vạt da (phải cắt lọc và ghép da), 1 trường hợp hoại tử toàn bộ vạt da. Tỷ lệ thành công của vạt da là 94% (31/33 trường hợp). Vạt da màu sắc giống da xung quanh, mềm mại, có phục hồi cảm giác từ S1 đến S3. Kết luận: Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài che phủ hiệu quả cao cho khuyến hổng mô mềm bàn tay và là một phẫu thuật đơn giản. Từ khóa: Khuyết hổng bàn tay, vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài. ABSTRACT EFFECTIVENESS OF LATERAL ANTEBRACHIAL CUTANEOUS FLAP ON TREATMENT OF SOFT TISSUE DEFECT OF THE HAND Vu Anh, Do Phuoc Hung , Phan Van Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 163 - 167 Background: Coverage of hand soft tissue defects is still a challenge. Finding out solutions have been continuing. Objective: To evaluate the effectiveness of lateral antebrachial cutaneous flap on treatment of soft tissue defect of the hand. Methods: From July 2014 to April 2016, 33 cases of soft tissue defects of the hand were treated. They included 29 males and 4 females, aged from 18-64 years (means, 36.52 ± 10.96 years). The defect was caused by industrial accident in 21 cases, traffic accident in 9 cases and other cause in 3 cases. The size of defect varied from 15cm2 to 90 cm2. The size of the flaps ranged from 20 cm2to 110 cm2. The average follow-up period was 9.18 ±5.71 months. Results: Only two complications were noted, one case of partial flap loss (needing a secondary procedure of debridement and grafting) and one total flap loss. The ratio of success achieved 94% (31/33). The flaps had good color and texture. The sensory recovery of flaps obtained S1-S3. *Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình – Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. CK I Vũ Anh ĐT: 0906869579 Email: anh7905@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 164 Conclusion: Lateral antebrachial cutaneous flap is effective way on coverage of short skin defect of hand with simple technique of harvest. Keywords: Hand defects, lateral antebrachial cutaneous flap. ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay là một cơ quan hoạt động nhiều nhất ở chi trên, là nơi tiếp xúc, sờ mó, cầm nắm mọi vật, bàn tay rất dễ bị tổn thương khuyết hổng mô mềm sau tai nạn giao thông, tai nạn lao động, phỏng hoặc sau cắt bỏ khối u, cắt bỏ sẹo co rútCác khuyết hổng da và mô mềm ở bàn tay có lộ gân- xương khớp- thần kinh mạch máuyêu cầu được che phủ bằng da dày có lớp mô dưới da và lớp đệm mỡ mỏng. Do đó, trong các phương pháp điều trị, vạt da có cuống mạch liền lân cận đáp ứng được yêu cầu trên và thường được ưu tiên chỉ định cho các tổn thương khuyết hổng vùng bàn tay. Trong những năm gần đây, vạt da bì cẳng tay ngoài là vạt da cân dựa trên sự cung cấp máu của các nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay và mạng mạch xung quanh thần kinh bì cẳng tay ngoài được mô tả là một phương tiện hứa hẹn che phủ tốt khuyết hổng mô mềm vùng bàn tay nhưng không phải hy sinh mạch máu chính, với kỹ thuật bóc vạt không phức tạp(5,6). Mục đích của nghiên cứu này là “Đánh giá kết quả điều trị khuyết hồng mô mềm vùng bàn tay bằng vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 33 trường hợp có tổn thương khuyết hổng mô mềm vùng bàn tay lộ gân, xương, khớp, thần kinh, mạch máu tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình –TP.HCM từ thời điểm 7/2014 đến 4/2016. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả dọc Đối tượng đủ tiêu chuẩn được thực hiện phẫu thuật và theo dõi sau mổ, kết hợp thu thập số liệu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án hiện đang được lưu trữ tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM Phương pháp phẫu thuật -Tư thế bệnh nhân: nằm ngữa, tay dạng 90°. -Ga-rô vùng cánh tay -Cắt lọc sạch vùng tổn thương -Thiết kế vạt da Xác định hình dạng và kích thước da mất vùng bàn tay bằng cách áp miếng gạc trắng lên vùng mất mô để in lại hình dáng và kích thước. Vẽ trục của vạt da: Trục đường đi của thần kinh bì cẳng tay ngoài, từ mỏm trâm quay đến bờ ngoài gân nhị đầu ngang nếp khuỷu. Xác định điểm xoay của vạt da: Cách mỏm trâm quay 4-5 cm. Độ rộng cuống vạt da: Chiều rộng của cuống là 3 cm, với giới hạn bên trong là gân cơ gấp cổ tay quay. Vẽ hình dạng vạt da theo hình dạng da mất vùng tổn thương nhưng lớn hơn tổn thương ước lượng khoảng 10%. - Lấy vạt da Rạch da theo hình thiết kế, bắt đầu từ hai bên vạt da phần gần của cẳng tay, rạch thẳng xuống từ da đến cân sâu, có thể khâu vài mũi cố định tạm thời lớp cân sâu với da để tránh tách rời giữa da và cân sâu. Tìm thấy thần kinh bì cẳng tay ngoài và tĩnh mạch đầu được cột và cắt ở đầu gần. Sau đó bóc tách vạt da từ phần gần xuống phần xa theo lớp cân cho đến điểm xoay cuống vạt, bóc tách giữa lớp cân và cơ để bảo vệ các thành phần nằm trên lớp cân như: thần kinh bì cẳng tay ngoài và tĩnh mạch đầu. Cột và cắt các nhánh xuyên động mạch quay trong quá trình bóc vạt. Xoay vạt da đến vùng mất da. Vùng cho vạt da có thể ghép da hoặc khâu da trực tiếp nếu độ rộng vạt da nhỏ hơn 4 cm. KẾT QUẢ Có 29 trường hợp là nam, 4 trường hợp là nữ. Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều nằm trong độ tuổi lao động từ 18 đến 60 tuổi (chiếm 97%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 165 Nguyên nhân do tai nạn lao động chiếm tỷ lệ cao nhất 63,6% (21/33 trường hợp), tai nạn giao thông chiếm 27,3% (9/33 trường hợp). Nguyên nhân khác gồm có 1 bướu mạch vùng cổ tay, 1 sẹo co rút cổ bàn tay và 1 do ẩu đả gây mất ô mô cái bàn tay. Kích thước khuyết phần mềm nhỏ nhất 15 cm2, lớn nhất kích thước 90 cm2, kích thước của tổn thương trung bình là 35,79 ± 20,2 cm2. Diện tích vạt da lớn nhất là 110 cm2 (10 x11 cm), nhỏ nhất là 20 cm2, kích thướctrung bình là 44,73 ± 23,0 cm2. Chiều dài trung bình của vạt da là 12,33 ±2,7 cm (từ 8-21 cm). Hình 1: Thiết kế vạt da và lấy vạt da, xoay vạt da che phủ + ghép da nơi cho vạt. Vạt sống hoàn toàn là 23/33 trường hợp (tỷ lệ 69,7%). Có 8/33 trường hợp hoại tử rìa vạt da (tỷ lệ 24,3%). 1/33 (3%) trường hợp vạt da bị hoại tử toàn bộ và 1/33 (3%) trường hợp hoại tử một phần vạt da (phải cắt lọc và ghép da dày). Tỷ lệ thành công đạt: 94%, tỷ lệ thất bại: 6%. Tỷ lệ che phủ hoàn toàn vết thương bàn tay đạt kết quả 100%. Tại vùng nhận vạt da, tất cả bệnh nhân đều lành vết thương, có 23 trường hợp lành vết thương kì đầu (chiếm 69,7%), còn lại 10 trường hợp lành da kì đầu muộn (chiếm 30,3%). Vạt da sau khi chuyển đều giữ được màu sắc hồng hào giống như da xung quanh vùng bàn tay, tất cả vạt da đều mềm mại tuy nhiên so với da xung quanh thì nhô cao hơn. Các vạt da không bị loét sau xoay vạt. Trong 5 trường hợp được mổ (ghép gân duỗi, ghép xương) thì hai sau khi vạt da sống tốt thì kết quả đều tốt: các gân ghép trượt tốt, xương bàn sau ghép xương lành tốt. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 166 Hình 2: Vạt da sau 15 tháng. Tất cả các vạt da đều phục hồi cảm giác từ S1- S3. Sẹo vùng vạt da là sẹo trưởng thành: sẹo phẳng, màu sáng có 23/33 trường hợp (chiếm tỷ lệ 69,7%). Có 9/33 trưởng hợp (chiếm 27,3%) là sẹo lồi dài: đỏ, lồi, ngứa, giới hạn trong sẹo mổ, như dây thừng nhỏ. 30/33(chiếm 90,9%) trường hợp hài lòng với vạt da che phủ vùng bàn tay về mặt thẩm mỹ. Biến chứng chảy máu sau mổ có 2/33 trường hợp (chiếm 6,1%), phù nề gây chèn ép vạt da có 2/33 trường hợp (chiếm 6,1%), nhiễm trùng sau xoay vạt da có 2/33 trường hợp (chiếm 6,1%). Không có trường hợp nào bị tổn thương nhánh cảm giác của thần kinh quay và động mạch quay khi bóc vạt da. Trong 33 trường hợp xoay vạt da, có 32 trường hợp được ghép da mỏng nơi cho vạt, 1 trường hợp được khâu da trực tiếp, có một trường hợp hoại tử 1 phần da ghép, tất cả đều cho kết quả liền vết thương kỳ đầu với sẹo là sẹo trưởng thành, hơi lõm so với da xung quanh. BÀN LUẬN Tuổi trung bình trong nhóm bệnh nhân tạo hình bàn tay bằng vạt bì cẳng tay ngoài của chúng tôi là 36,5 ± 10,9 tuổi và nam chiếm đa số 29/33 trường hợp(1). Nguyên nhân do tai nạn lao động chiếm tỷ lệ cao nhất 63,6% (21/33 trường hợp), trong đó có 9 trường hợp liên quan với phỏng điện, các trường hợp còn lại đều liên quan với máy cơ khí điện, giải thích điều này có thể do những người trẻ tuổi ở Việt Nam còn thiếu kinh nghiệm trong lao động, cũng như hạn chế trong hiểu biết và sử dụng các phương tiện bảo hộ lao động. Kích thước khuyết phần mềm nhỏ nhất 15 cm2, lớn nhất kích thước 90 cm2. Hay gặp nhất là các tổn thương có kích thước 15-20 cm2 chiếm tỷ lệ 45,5%, tiếp đến là các khuyết tổn với kích thước lớn hơn từ 31-40 cm2 chiếm tỷ lệ 21,2%. Kích thước của tổn thương trung bình là 33,79 ± 20,2 cm2. Diện tích vạt da lớn nhất mà chúng tôi thực hiện được trong nghiên cứu này là 110 cm2 (10 x11 cm), nhỏ nhất là 20 cm2, kích thướctrung bình là 44,73 ± 23,0 cm2. Qua kết quả trên chúng tôi thấy vạt bì cẳng tay ngoài có thể cho kích thước linh hoạt từ nhỏ nhất đến lớn nhất đủ để che phủ hầu hết mọi tổn thương 1 mặt bàn tay. So sánh với kích thước vạt da của các tác giả khác, vạt da của chúng tôi lấy được có diện tích lớn nhất. Chiều dài trung bình của vạt da là 12,33 ±2,7 cm. Chiều dài vạt da sử dụng trên lâm sàng phụ thuộc vào chiều dài của tổn thương và điểm xoay vạt, các tác giả nước ngoài lấy những điểm xoay vạt khác nhau là 2-8 cm tính từ mỏm trâm quay nên dẫn đến chiều dài vạt khác nhau. Với chiều dài vạt là 21 cm tính từ điểm xoay 5 cm trên mỏm trâm quay, chúng tôi đã che phủ tới khớp liên đốt gần của bàn tay. Tỷ lệ thành công của vạt da đạt 94 % (31/33 trường hợp). 1 trường hợp vạt da bị hoại tử toàn bộ có nguyên nhân là do quấn băng thun quá chặt sau khi thay băng gây chèn ép hoại tử toàn bộ vạt da. 1 trường hợp hoại tử một phần vạt da, trường hợp trên sau mổ xoay vạt da ngày thứ 1 đã cho thỏng tay sớm và lập lại nhiều lần (lý do: bệnh nhân neo đơn không người chăm sóc phải tự lo vệ sinh, ăn uống) dẫn đến chảy máu sau mổ + phù nề chèn ép vạt da. So với các tác giả khác, tỷ lệ thành công này dao động từ 80% đến 100%(2,3,4,5,6), kết quả của chúng tôi còn khá khiêm tốn. Tuy vậy, số liệu của chúng tôi còn ít và kết quả bước đầu như thế có thể coi là đáng khích lệ. Chúng tôi hi vọng qua kinh nghiệm rút ra sau Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 167 những trường hợp thất bại, tỷ lệ thành công sẽ cao hơn trong những nghiên cứu tiếp theo. Tỷ lệ che phủ hoàn toàn vết thương bàn tay đạt kết quả 100%. Các vạt da màu sắc giống da xung quanh, mềm mại, đảm bảo tốt cho các phẫu thuật tái tạo gân xương sau xoay vạt, có phục hồi cảm giác từ S1 đến S3, lành sẹo tốt và được đa số bệnh nhân hài lòng. Biến chứng chảy máu sau mổ có 2/33 trường hợp (chiếm 6,1%), nguyên nhân là bệnh nhân thỏng tay sớm ngày thứ 2 sau mổ, làm tăng áp lực lên tuần hoàn tĩnh mạch của vạt da, gây chảy máu, tụ máu dưới vạt làm vạt da bị chèn ép, cả 2 trường hợp đều tự cầm máu tại chỗ. Cũng ở trên hai trường hợp trên, chảy máu sau mổ dẫn đến tụ máu dưới vạt da kết hợp với phù nề gây chèn ép vạt da, vạt da căng cứng. Sau khi phát hiện, chúng tôi thực hiện việc giải phóng chèn ép với cắt chỉ vết thương, thay băng lấy máu tụ, kê tay cao nhưng kết quả là 1 vạt da vẫn bị hoại tử một phần. Có 2/33 (chiếm 6,1%) trường hợp nhiễm trùng sau xoay vạt da, nguyên nhân là do còn xương viêm vùng bàn tay, sau đó chúng tôi đã mổ cắt lọc xương viêm, vết thương lành sau đó. Không có trường hợp nào bị tổn thương nhánh cảm giác của thần kinh quay và động mạch quay khi bóc vạt da. KẾT LUẬN Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài che phủ hiệu quả cao cho khuyến hổng mô mềm bàn tay với tỷ lệ thành công của vạt da cao đạt 94%, che phủ hoàn toàn được toàn bộ tổn thương ở bàn tay, tất cả bệnh nhân đều lành vết thương. Phục hồi tốt chức năng da vùng bị khuyết hổng: vạt da màu sắc giống da xung quanh, mềm mại, đảm bảo tốt cho các phẫu thuật tái tạo gân xương sau xoay vạt, có phục hồi cảm giác từ S1 đến S3, lành sẹo tốt và được đa số bệnh nhân hài lòng. Các biến chứng sau xoay vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài che phủ bàn tay có tỷ lệ thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bertelli JA (1993). “Neurocutaneous axial island flaps in the forearm - anatomical, experimental and preliminary clinical result”, Br J Plast Surg,46, pp.489-496. 2. Chang SM, Hou CL, Zhang F, Lineaweaver WC, Chen ZW, Gu YD (2003) “Distally based radial forearm flap with preservation of the radial artery: anatomic, experimental, and clinical studies”, Microsurgery, 23(4), pp.328-337. 3. Ignatiadis IA, Mavrogenis AF, Avram AM, Georgescu AV, Perez ML, Gerostathopoulos NE, \ Soucacos PN (2008) “Treatment of complex hand trauma using the distal ulnar and radial artery perforator-based flaps”, Injury, 39(3), pp. 116-124. 4. Karim K (2016) “The distally based adipofascial radial forearm flap versus the radial forearm flap for soft tissue defects of the dorsum of the hand: a case-based study”. Egypt, J. Renconstr. Surgery, 40(1), pp. 57-63. 5. Nguyễn Anh Tuấn (2004) “Một số nhận xét về các vạt da cuống ngoại vi vùng cẳng tay trong che phủ mất da bàn tay”. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 8(1), tr.47-50. 6. Nguyễn Tấn Bảo Ân (2015) “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngoại vi” Luận văn bác sĩ nội trú, tr. 1-72. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017