Đánh giá kết quả điều trị hẹp hậu môn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 284 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP HẬU MÔN Nguyễn Phúc Minh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp hậu môn. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, các trường hợp hẹp hậu môn được phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân. Kết quả: Từ 2014 đến 2017 có 19 TH hẹp hậu môn được phẫu thuật tại BV Bình Dân, nữ chiếm 53%, trung bình 49 tuổi. 53% TH hẹp hậu môn là hậu quả sau phẫu thuật Longo, đa số là hẹp vừa đến nặng. Phẫu thuật cắt mô xơ kèm hạ niêm mạc che phủ có tỉ lệ thành công cao (89,5%). Tỉ lệ tái hẹp chiếm 10,5% đòi hỏi can thiệp lại bằng phẫu thuật cắt cơ thắt trong. Kết luận: Phẫu thuật điều trị hẹp hậu môn bằng cắt mô xơ kèm hạ niêm mạc trong nhiều trường hợp là đủ, cắt một phần cơ thắt chỉ áp dụng trong vài trường hợp đặc biệt. Từ khóa: Hẹp hậu môn, cắt bên cơ thắt trong, cầu niêm mạc. ABSTRACT RESULT OF SURGICAL TREATMENTS IN ANAL STENOSIS Nguyen Phuc Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 284 - 287 Background: To evaluate the results of surgical treatments in anal stenosis. Methods: Case series report, patients with anal stenosis treated by operation at Binh Dan Hospital from 2014 to September 2017. Results: From 2014 to Sep 2017, 19 cases of anal stenosis were operated at Binh Dan Hospital, 53% were female, average age was 49. 53% of patients underwent a Longo technique, the stricture rings were mild, moderate to severe. Anoplasty by removing the anodermal fibrosis and mucosal flap had a high successful rate (89.5%). Two recurrent cases required an internal anal sphincterotomy. Conclusions: Surgical management of anal stenosis by removing fibrosis and flap anoplasty is effective in majority of case. Internal sphincterotomy was indicated in recurrent cases. Keywords: Anal stenosis, internal anal sphincterotomy, mucosal flap. ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp hậu môn là một biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật hậu môn trực tràng, chủ yếu sau phẫu thuật cắt trĩ. Điều trị ngoại khoa hẹp hậu môn bằng cắt mô sẹo gây hẹp và làm rộng ống hậu môn có khi vẫn thất bại nếu không cắt một phần cơ thắt trong. Vậy khi nào cần cắt cơ thắt trong khi phẫu thuật tạo hình hậu môn để điều trị hẹp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân được chẩn đoán hẹp hậu môn đồng ý phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: khám lâm sàng, nội soi trực tràng. * Bộ môn Ngoại Tổng quát, ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Phúc Minh ĐT: 0918151851 Email: bsphucminh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 285 Đánh giá tổn thương Theo đường kính lỗ hậu môn Nhẹ: có thể đút lọt ngón trỏ vào ống hậu môn. Trung bình: đút ngón trỏ khó khăn, bệnh nhân đau. Nặng: không đút được ngón trỏ. Theo vị trí độ cao tổn thương Thấp: chỗ hẹp ở rìa hậu môn đến dưới đường lược 0,5 cm. Trung bình: chỗ hẹp trên dưới đường lược 0,5 cm. Cao: chỗ hẹp cách đường lược 0,5 cm trở lên. Phương pháp phẫu thuật Vô cảm tê tuỷ sống, bộ que nong Hegar, cắt mô xơ hay cắt một phần cơ thắt trong, hạ niêm mạc trực tràng che phủ. Đánh giá kết quả phẫu thuật Trong mổ: đo bằng que nong Hegar ngay sau mổ, chảy máu. Sau mổ: đau sau mổ, rối loạn tiểu tiện, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ. Muộn: hẹp tái phát, đại tiện khó hay không thoải mái, tiêu không tự chủ, biến dạng lỗ hậu môn (tròn đều, méo lệch một bên, biến dạng phức tạp). KẾT QUẢ 19 trường hợp được phẫu thuật từ năm 2014 đến 2017 gồm có: Tuổi và giới Từ 24 đến 80 tuổi (biểu đồ 1), trung bình 49 tuổi, 9 nam (53%) và 10 nữ (47%). Biểu đồ 1. Phân bố theo tuổi Thời gian mắc bệnh Dưới 6 tháng có 15 trường hợp, trên 6 tháng chỉ có 4 trường hợp. Nguyên nhân 4 TH sau phẫu thuật cắt trĩ, 3 TH sau chích trĩ đông y, 1 TH sau mổ rò hậu môn, 10 TH hẹp đường kim bấm sau PT Longo, 1 TH do lạc nội mạc tử cung (biểu đồ 2). Mức độ hẹp Đa số hẹp mức độ vừa (Biểu đồ 3). Vị trí hẹp Thấp chiếm 58%, thấp chiếm 42%. Biểu đồ 2. Nguyên nhân gây hẹp hậu môn Biểu đồ 3. Mức độ hẹp Phương pháp mổ Nong hậu môn, cắt mô xơ, cắt mô xơ đường kim bấm, hạ niêm mạc phủ vết mổ: 19 TH. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 286 Tái phát Hai TH sau cắt mô xơ đường kim bấm hậu Longo: mổ lại nong hậu môn, cắt một phần cơ thắt trong (tỉ lệ 10,5%). Kết quả sau mổ Sớm: không có TH chảy máu, bí tiểu Thời gian nằm viện: 2-3 ngày Theo dõi tái khám: 6 tháng BÀN LUẬN Hẹp hậu môn được xem là chỗ hẹp thoát phân ở đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá (đoạn cuối trực tràng-ống hậu môn). Bệnh hẹp hậu môn tương đối ít gặp, tỉ lệ thay đổi tuỳ theo định nghĩa, nguyên nhân gây tổn thương tại chỗ của các bệnh lý vùng hậu môn ít gặp hơn là do hậu quả của can thiệp các bệnh lý này. Về hình thái học, đây là tình trạng lòng ống hậu môn hẹp, về phương diện chức năng, đó là do sự rối loạn co dãn cơ vòng hậu môn dẫn đến việc thải phân khó. Chẩn đoán bệnh hẹp hậu môn không khó nhưng việc đánh giá mức độ tổn thương trước mổ không dễ và việc điều trị đòi hỏi nhiều cân nhắc, thận trọng. Về nguyên nhân Chúng tôi ghi nhận độ tuổi mắc bệnh hẹp hậu môn trong khoảng 24 đến 80 tuổi cũng phù hợp với các lứa tuổi bệnh trĩ, dù là bệnh lành tính ít gặp nhưng lại xảy ra sau khi điều trị bệnh trĩ do đó cũng làm giảm nhiều chất lượng cuộc sống của người bệnh. Hẹp hậu môn là bệnh gặp ở cả 2 giới, trên 85% có nguyên nhân là hậu quả của việc điều trị trĩ. Trước đây, một nghiên cứu báo cáo cho thấy phần lớn người bệnh hẹp hậu môn sau điều trị trĩ bằng đắp thuốc, đốt chích trĩ chiếm tỉ lệ rất cao, gần 73%(7,7) so với tỉ lệ bị hẹp hậu môn sau cắt trĩ là 12,8%(7). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hẹp hậu môn sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ gần 74%, trong đó sau phẫu thuật Longo là 53%. Có lẽ ý thức người dân đã thay đổi khi họ không còn tiếp cận phương pháp đắp thuốc, chích trĩ gia truyền. Gần đây tỉ lệ phẫu thuật Longo điều trị trĩ đã tăng dần, phẫu thuật Longo hiện tại cũng là một phương pháp điều trị trĩ có hiệu quả nhưng vẫn có các biến chứng liên quan, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo thay đổi từ 1,6% đến 8,8%(5,6). Về tổn thương Các trường hợp hẹp trước mổ từ vừa đến nặng chiếm 79% và 42% hẹp ở vị trí thấp, 58% hẹp ở vị trí cao. Chúng tôi nhận thấy rằng tổn thương hẹp thấp có liên quan đến hậu quả sau cắt, đốt trĩ còn hẹp cao thường sau phẫu thuật Longo. Phan Đương báo cáo thương tổn trong nhóm hẹp hậu môn có 59,6% là hẹp thấp, nhóm bệnh này dễ giải quyết trong điều trị phẫu thuật và cho kết quả tốt(7). Chúng tôi ghi nhận nhóm hẹp cao sau Longo có thể can thiệp bằng cách cắt vòng xơ nhưng vẫn còn nguy cơ tái phát hẹp về sau đòi hỏi phải can thiệp lại cắt phần cơ thắt trong 2 TH, tức tỉ lệ hẹp tái phát là 10,5%. Nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng, với nhóm tổn thương hẹp cao khi điều trị phẫu thuật vẫn có nguy cơ tái phát khoảng 4,3% mặc dù có khi tác giả phải cắt cơ thắt trong ở cả hai bên vị trí 3 giờ và 9 giờ(7). Về điều trị Điều trị hẹp hậu môn sau mổ có thể bảo tồn trong nhiều trường hợp nhẹ, chỉ cần nong. Tỉ lệ tái phát hẹp sau nong có khi lên đến 30%(4). Các trường hợp cần phẫu thuật, kỹ thuật cắt mô xơ, tạo hình hậu môn bằng vạt V-Y có tỉ lệ thành công khoảng 90%(1). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ thành công phẫu thuật là 89,5% chỉ với cắt mô xơ, hạ niêm mạc trực tràng phủ vết thương, 2 TH tái phát (10,5%) cần can thiệp lại cắt cơ thắt trong ở vị trí 3 và 9 giờ. Có nghiên cứu cắt cơ thắt trong để điều trị hẹp hậu môn trong hầu hết các trường hợp(7), nhưng các tác giả khác cho rằng chỉ nên cắt cơ thắt trong một cách chọn lọc trong một số trường hợp(3). Cắt cơ thắt trong được chỉ định trong một số Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 287 trường hợp hẹp hậu môn vừa đến nặng, hoặc tái phát hẹp sau nong(7). Phương pháp này có tỉ lệ thành công khá cao, tái phát hẹp sau cắt bên cơ thắt trong dao động từ 4,3% đến 15%(4,7) nhưng đáng ngại là biến chứng són phân. Biến chứng són phân sau cắt cơ thắt trong rất khó điều trị, tỉ lệ từ 19 đến 29,8%(4). Chúng tôi không gặp biến chứng són phân sau mổ trong kết quả nghiên cứu này. Ngoài ra, cắt cơ thắt trong còn được chỉ định điều trị trong một số các bệnh lý hậu môn trực tràng như: nứt kẽ hậu môn mãn, đau mãn tính sau cắt trĩ, tăng áp lực ống hậu môn, phình đại tràng bẩm sinh nhưng áp dụng nhiều nhất vẫn là hẹp hậu môn(2). KẾT LUẬN Qua 19 TH hẹp hậu môn được phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi nhận thấy có một tỉ lệ lớn là sau phẫu thuật Longo với tổn thương hẹp cao. Phẫu thuật cắt mô xơ kèm hạ niêm mạc cho tỉ lệ thành công khá cao, cắt bên cơ thắt trong được áp dụng hạn chế trong một số trường hợp tái phát nhằm phòng ngừa biến chứng són phân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aqhayeva A, Atasoy D, Bayraktar O, Cengiz TB, et al (2017). V-Y advancement flap reconstruction for anal stricture. Colorectal Dis;20(1):78-79. 2. Emile H (2017). Indications and Technical Aspects of Internal Anal Sphincterotomy: Highlighting the Controversies. Dis Colon Rectum;60(1):128-132. 3. Mehdi T, et al (2017). Surgical management of anal stenosis: anoplasty with or without sphincterotomy. Journal of Coloproctology;37(1):13-17. 4. Nguyễn Mậu Anh (2007). Biến chứng cắt cơ vòng trong phía bên trong điều trị trít hẹp hậu môn. Y học TP. Hồ Chí Minh;11(1):184-186. 5. Oughriss M, Yver R, Faucheron JL (2005). Complications of stapled hemorrhoidectomy: a French multicentric study. Gastroenterol Clin Biol;29(4):429-33. 6. Peeters K, Bronckaers M, et al (2016). Early complications after stapled hemorrhoidopexy: a retrospective study comparing three different circular staplers. Acta Chir Belg;116(4):213-216. 7. Phan Đương (2007). Phân loại tổn thương trít hẹp hậu môn. Y học TP. Hồ Chí Minh;11(1):180-183. 8. Phan Đương (2008). Đánh giá kết quả điều trị hẹp hậu môn bằng phẫu thuật cắt cơ vòng trong phía bên. Luận án tiến sĩ. Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 14/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018