Đánh giá kết quả điều trị gãy hở trần chày bằng nắn chỉnh dưới C arm và cố định ngoài ilizarov

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 171 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ TRẦN CHÀY BẰNG NẮN CHỈNH DƯỚI C ARM VÀ CỐ ĐỊNH NGỒI ILIZAROV Trương Trí Hữu*, Huỳnh Quốc Tùng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị gãy hở trần chày vẫn là vấn đề bàn cãi. Kết hợp xương bên trong thường để lại biến chứng về tổn thương mơ mềm trầm trọng. Nắn ổ gãy ít xâm nhập và cố định bằng khung Ilizarow dưới màn tăng sáng là phương pháp điều trị hữu hiệu giúp nắn chỉnh ổ gãy và cố định vững tránh làm hoại tử và nhiễm trùng mơ mềm. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu đánh giá kết quả X quang và phục hồi chức năng của điều trị gãy hở trần chày bằng phương pháp nắn và cố định bằng khung Ilizarow. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu lâm sàng 46 BN gãy hở phạm khớp trần chày được điều trị bằng mổ nắn ít xâm nhập và cố định ngồi Ilizarov dưới C arm từ 01/01/2015 đến 31/01/2018 tại BV Chấn Thương Chỉnh TP HCM. Tất cả các bệnh nhân được theo dõi trung bình 8 tháng. Dấu hiệu X quang thường qui trước và sau mổ cùng với chức năng lâm sàng của khớp cổ chân theo AOFAS đều được đánh giá. Kết quả: Cĩ 46 BN gãy hở trần chày tổn thương mơ mềm độ III theo Gustilo được điều trị bằng cố định ngồi Ilizarov. Thời gian theo dõi trung bình là 8 tháng, 100% liền xương, thời gian liền xương trung bình là 18,2 tuần. Hơn 85% phục hồi giải phẫu trần chày, Phục hồi chức năng khớp cổ chân theo AOFAS tốt trên 43 bệnh nhân. Khơng cĩ di chứng về chèn ép khoang. Nhiễm trùng chân đinh hay gặp thường nhiễm trùng nơng đáp ứng với kháng sinh, rút bất động ngồi chân đinh sẽ lành. Kết luận: Phương pháp nắn chỉnh khung Ilizarov dể điều trị gãy hở trần chày là lựa chọn từ đầu thích hợp cĩ tỷ lệ thành cơng cao ít biến chứng. Từ khĩa: gãy hở trần chày, khung cố định ngồi Ilizarow ABSTRACT EFFECTIVE EVALUATION OF LIMITED OPEN REDUCTION AND ILIZAROV EXTERNAL FIXATION IN THE OF TREATMENT OF OPEN PLAFOND TIBIAL FRACTURES Truong Tri Huu, Huynh Quoc Tung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 171-175 Background: The management of open plafond tibial fractures is still controversial. The internal fixation techniques are often burdened by relatively high complication rates of the soft tissue. Minimally invasive reduction and Ilizarow ring fixators with fluoroscopy have been introduced as an alternative allowing immediate reduction and stabilization, avoiding necrosis and infection of the soft tissue. Objectives: The aim of this retrospective study was to analyze the radiographic and clinical outcome the Ilizarov technique in patients with open plafond tibial fractures. Methods: A retrospective clinical analysis of open intra-articular fractures of the tibial plafond in 46 patients from 01/01/15 to 31/01/18 in HTO. Minimal invasive reduction and external Ilizarov fixation with fluoroscopy were performed. All patients were followed for 8 months. Pre- and post-operatively conventional radiographs and the clinical functions of the AOFAS was evaluated with protocols. *BV Chấn Thương Chỉnh Hình Tác giả liên lạc: TS Trương Trí Hữu, ĐT: 0918591576, Email: truongtrihuu08@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 172 Results: There were 46 patients of open fracture in degree III of Gustilo classification. The fixator was removed after a median period of 18 weeks. The radiological results were good in 85% of all patients. clinical functions of the AOFAS showed satisfactory results in 43 patients. No patient developed complication of compartment syndrome. Pin infections were frequent, but they were mostly superficial and were treated with antibiotics and the removal of infectious pins help the wound healing. Conclusions: The Ilizarov method in open plafond tibial fractures allowed early definitive treatment with a low complication rate and a good clinical outcome. Keywords: Open pilon tibial fracture, external Ilizarov fixation. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo y văn thế giới, gãy trần chày chiếm khoảng 1% tất cả các gãy xương và khoảng 10% gãy xương chi dưới(14). Là một trong những thách thức lớn đối với hầu hết các bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình. Nguyên nhân hàng đầu của gãy trần chày được các tác giả đề cập là tai nạn giao thơng (TNGT), tiếp theo là tai nạn lao động (TNLĐ) và tai nạn trong hoạt động thể thao(12). Gãy trần chày thường là hậu quả của chấn thương năng lượng cao trực tiếp vào cổ chân hoặc do nén ép theo chiều dọc của xương sên tác động trực tiếp lên bề mặt của trần chày. Tùy theo hướng tác động và mức độ va đập mà tạo nên những hình thái gãy, mức độ tổn thương mơ mềm khác nhau khác nhau. Hiện nay, chưa cĩ hướng dẫn hay tiêu chuẩn vàng về điều trị gãy trần chày kèm tổn thương mơ mềm trầm trọng. Vẫn cịn nhiều tranh cãi trong cách tiếp cận điều trị như sử dụng phương pháp cố định ngồi thì đầu để giữ trục xương, chăm sĩc, theo dõi phần mềm, sau đĩ kết hợp xương bên trong hay kết hợp xương ngay từ lúc đầu bằng phương pháp ít xâm lấn. Theo y văn thế giới, một số tác giả đã đưa ra kế hoạch điều trị đối với gãy trần chày cĩ tổn thương mơ mềm kèm theo trong đĩ bước xử lý ban đầu là đặt khung cố định ngồi, cĩ tác dụng kéo dãn tạm thời và cố định ổ gãy(3).Việc đặt cố định ngồi chờ cho chân bớt phù nề, vết thương gãy hở ổn định rồi mới phẫu thuật kết hợp xương là một lựa chọn an tồn(1), Theo Marsh(6) giải pháp này cũng cĩ những bất tiện: bệnh nhân khơng dễ chấp nhận phải phẫu thuật 2 lần, nhiễm trùng chân đinh, đặt khung cố định ngồi chờ bớt phù nề sẽ làm tăng số ngày nằm viện và chi phí điều trị. Mặc dù vậy, kỹ thuật này cĩ tác dụng giảm đau, giảm phù nề, hạn chế được các biến chứng tại chỗ cũng như hội chứng chèn ép khoang. Tại BV Chấn Thương Chỉnh Hình, kết hợp xương bằng cố định ngồi cho đến nay được xem cĩ ưu thế lựa chọn an tồn so với các phương pháp khác trong gãy hở trần chày do cĩ ưu điểm cĩ thể cố định ổ gãy vững chắc tạo điều kiện liền vết thương, liền xương và việc theo dõi và chăm sĩc vết thương dễ dàng nhưng chưa cĩ nghiên cứu cụ thể về vấn đề này. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả điều trị gãy hở trần chày cĩ kèm tổn thương mơ mềm trầm trọng bằng cố định ngồi Ilizarov. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa Cấp Cứu và Khoa Chi Dưới Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình đủ các tiêu chuẩn: Tuổi đủ 16 trở lên. Gãy hở độ III trần chày tức là loại cĩ vết thương hở thơng với ổ gãy kèm tổn thương mơ mềm trầm trọng được điều trị phẫu thuật bằng cố định ngồi dạng Ilizarov. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân gãy bệnh lý. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 173 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, khảo sát Đặc điểm dịch tễ học, KQ X-Quang trước và sau mổ theo tiêu chuẩn Teeny-Wiss Phương pháp điều trị phẫu thuật gãy trần chày bao gồm mở cắt lọc rửa sạch vết thương khâu che xương lộ, nắn chỉnh mặt khớp xuyên Kirschner sau đĩ đặt khung cố định ngồi Ilizarow. Tái khám bệnh nhân ghi nhận: Sự liền xương theo tiêu chuẩn của De La Caffiniere, Phục hồi chức năng theo thang điểm AOFAS, Biến chứng của phương pháp điều trị. Phân loại của Rüedi-Allgưwer (1979)(9). Bảng phân loại này dựa trên mức độ di lệch của mặt khớp và độ nát của xương gãy, gồm 3 loại xếp theo thứ tự nặng dần, những loại xếp sau thì điều trị khĩ khăn hơn và tiên lượng cũng xấu hơn. Hình 1. Phân loại gãy trần chày của Rüedi-Allgưwer 1979(9) Loại I: Gãy phạm khớp đầu xa xương chày khơng di lệch mặt khớp. Loại II: Gãy phạm khớp đầu xa xương chày, mặt khớp di lệch trung bình, hành xương gãy nhiều mảnh. Loại III: Tương tự loại II nhưng gãy nát mặt khớp trần chày và hành xương. Bảng phân loại tổn thương mơ mềm trong gãy kín và gãy hở của Tscherne(15) nghiên cứu hồi cứu loại gãy hở độ III, cũng tương đương với gãy hở độ III của Gustilo(4). Tiêu chuẩn đánh giá bằng X-quang là hình ảnh cơ bản để chẩn đốn, cần phải cĩ đủ phim X-quang bình diện trước - sau, bình diện bên và bình diện mặt. CT scan nên được thực hiện cho thấy rõ vị trí, hình thái đường gãy, số lượng các mảnh vỡ, mức độ di lệch xương sên. CT scan cho thấy rõ các tổn thương xương khơng thấy rõ trên phim X-quang. Tiêu chuẩn đánh giá phục hồi chức năng theo thang điểm AOFAS(7). KẾT QUẢ Tuổi Trong nghiên cứu của chúng tơi, tuổi trung bình của bệnh nhân nam là 44,53 và của bệnh nhân nữ là 46,25. Tuổi trung bình chung cho cả hai giới là 44,98. Lứa tuổi bị gãy trần chày chủ yếu từ 40- 50 tuổi (37%). Giới Trong số 46 bệnh nhân cĩ 12 bệnh nhân nữ (26,08%) và 34 bệnh nhân nam (73,91%). Nguyên nhân chủ yếu là do TNGT chiếm tới 76,1%; kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trong và ngồi nước. Loại gãy và tổn thương mơ mềm Qua nghiên cứu biên bản phẫu thuật, loại gãy chiếm tỉ lệ cao nhất là Rüedi II (56.51%); Bệnh nhân chủ yếu tổn thương phần mềm độ 3 theo Tscherne, rách da rộng lộ xương chiếm tỉ lệ 64,04%. Số BN bị tổn thương mạch máu chính chiếm 13,04%. 23,91% BN chạm thương, giập nát cơ lan rộng. Khảo sát X-quang trước mổ, sau mổ, lần khám cuối cho thấy Độ tốc gọng chày mác: 80,43% cĩ tăng độ rộng của khe chày sên trước mổ > 4mm. 84,78% trở về bình thường sau mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 174 Độ nghiêng xương sên: 78,3% bệnh nhân cĩ độ nghiêng tăng trước mổ. 65,2% khơng cịn thay đổi độ nghiêng xương sên sau mổ. Gĩc chếch từ mắt cá ngồi đến mắt cá trong: 76,1% thay đổi gĩc chếch ở các mức độ khác nhau trước mổ. Gĩc chếch từ mắt cá ngồi đến mắt cá trong: 91,3% bình thường ngay sau mổ. Di lệch 1/3 dưới xương mác, mắt cá ngồi, mắt cá sau: Hơn 85% khơng cịn các di lệch sau mổ. Kết quả nắn chỉnh mặt khớp được duy trì ổn định tại thời điểm khám cuối cho thấy độ vững của khung Ilizarov trong điều trị gãy trần chày. Liền xương và biến chứng 100% liền xương với thời gian liền xương trung bình 18,2 tuần. Nhiễm trùng chân đinh: 21,3% bệnh nhân. Co ngắn gân gĩt: 8,6% bệnh nhân. Can lệch: 8,6% bệnh nhân. Tại thời điểm lần khám cuối sau mổ Điểm chức năng AOFAS loại I là 95.33 (tốt); gãy loại II là 90.42 (tốt), gãy loại III là 88.94 (khá). BÀN LUẬN Như vậy, cĩ thể khẳng định, giữa thời điểm trước mổ và sau mổ, lần khám cuối. Việc phẫu thuật bằng khung cố định ngồi dạng vịng Ilizarov đã đảm bảo giữ vững được kết quả nắn xương, ổn định cấu trúc giải phẫu xương giải quyết các di lệch trần chày trên phương diện hình ảnh học và đủ chống di lệch thứ phát. Phẫu thuật đã đạt kết quả tốt, các di lệch đều giảm hẳn một cách cĩ ý nghĩa thống kê so với trước mổ (Bảng 1). Nhìn chung, phương pháp cố định ngồi Ilizarov điều trị gãy trần chày kèm tổn thương mơ mềm trầm trọng cho kết quả khá tốt. Bảng 1. Đối chiếu kết quả điều trị trên X-quang với một số tác giả khác theo Teeny và Wiss Tác giả Số BN Nghiên cứu Phương pháp điều trị Tiêu chuẩn đánh giá Kết quả điều trị Bacon ( 1 ) 14 Hồi cứu Cố định ngồi qua khớp cổ chân Teeny Wiss Anatomic/Good: 50%. Fair: 18.75%. Poor: 18.75% El-Mowafi ( 2 ) 30 Hồi cứu Cố định ngồi Ilizarov Teeny Wiss Anatomic/Good: 93.3%. Fair: 6.6%. Poor: 0% Hontzsch ( 5 ) 30 Hồi cứu Cố định ngồi Ilizarov Teeny Wiss Anatomic/Good: 66.6%. Fair: 20%. Poor: 13.3% Ramos ( 8 ) 27 Hồi cứu Cố định ngồi Ilizarov Teeny Wiss Anatomic/Good: 76%. Fair: 16%. Poor: 4.3% Chúng tơi 46 Hồi cứu Cố định ngồi Ilizarov Teeny Wiss Anatomic/Good: 77.71%. Fair: 11.26% 16%. Poor: 11.03% Bảng 2: So sánh điểm phục hồi chức năng AOFAS Tác giả Số BN Nghiên cứu Tiêu chuẩn Kết quả điều trị Shrestha (11) 42 Hồi cứu AOFAS Điểm số AOFAS trung bình là 89,70. Sommer (12) 567 Hồi cứu TL/TGLX AOFAS Điểm số AOFAS trung bình là 85.04 Sitnik (13) 30 Hồi cứu AOFAS AOFAS là: 22 tốt (73%), 6 khá và 2 kém. Chúng tơi 46 Hồi cứu AOFAS Loại I là 95.33; Loại II là 90.42, Loại III là 88.94 Các biến chứng của phương pháp điều trị bằng cố định ngồi Ilizarov này cĩ tỷ lệ thấp, các biến chứng xảy ra khơng nặng nề, khơng để lại hậu quả nghiêm trọng, vì vậy cĩ thể cho rằng đây là một lựa chọn điều trị an tồn đối với gãy trần chày cĩ kèm với tình trạng tổn thương mơ mềm trầm trọng. KẾT LUẬN Phương pháp điều trị gãy hở trần chày bằng cố định ngồi Ilizarov là lựa chọn tốt cho các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình trong trường hợp cĩ kèm vết thương mơ mềm phức tạp Phương pháp này khá an tồn, hiệu quả, đạt kết quả điều trị tốt khi so sánh với các phương pháp khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bacon S (2008). A retrospective analysis of comminuted intra- articular fractures of the tibial plafond: open reduction and internal fixation versus external Ilizarov fixation. Injury, Vol 39(2): pp 196-202. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 175 2. El-Mowafi H (2015). The management of tibial pilon fractures with the Ilizarov fixator: The role of ankle arthroscopy. Foot (Edinb), Vol. 25(4): pp 238-243. 3. Endres T (2004). Advantages of minimally-invasive reposition, retention, and Ilizarov-(hybrid) fixation for pilon-tibial- fractures fractures with particular emphasis on C2/C3 fractures. Der Unfallchirurg, Vol 107(4), pp. 273-284. 4. Gustilo RB, Anderson JT (1976). Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am, Vol 58, pp 453–458. 5. Hontzsch D (1990). One- or two-step management (with external fixator) of severe pilon-tibial fractures. Aktuelle Traumatol, Vol 20(4): pp. 199-204. 6. Marsh JL (2013). Tibial plafond fractures. How do these ankles function over time? J Bone Joint Surg Am, Vol 85-a(2): p. 287-95. 7. Pinsker E (2011). AOFAS position statement regarding the future of the AOFAS Clinical Rating Systems. Foot Ankle Int, Vol 32, pp 841–842. 8. Ramos T (2013) Treatment of distal tibial fractures with the Ilizarov external fixator--a prospective observational study in 39 consecutive patients. BMC Musculoskelet Disord, Vol 14: pp. 30-35 9. Ruedi TP and M Allgower (1979). The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia. Clin Orthop Relat Res, Vol138, pp. 105-110. 10. Saltzman CL (2005). Epidemiology of ankle arthritis: report of a consecutive series of 639 patients from a tertiary orthopaedic center. The Iowa orthopaedic journal, Vol 25:.pp 44- 49. 11. Shrestha D (2011). Minimally invasive plate osteosynthesis with locking compression plate for distal diametaphyseal tibia fracture. Kathmandu Univ Med J (KUMJ), Vol 9(34): pp. 62-68. 12. Sommer C (2017). Quality of fracture reduction assessed by radiological parameters and its influence on functional results in patients with pilon fractures-A prospective multicentre study. Injury, Vol. 48(12): pp 2853-2863. 13. Sitnik A (2017). Intra-articular fractures of the distal tibia: Current concepts of management. EFORT Open Rev, Vol. 2(8): pp. 352-361. 14. Tornetta P (1996). Axial computed tomography of pilon fractures. Clin Orthop Relat Res, Vol 323, pp. 273-276. 15. Tscherne H, Oestern HJ (1982). A new classification of soft- tissue damage in open and closed fractures (author’s transl) [in German]. Unfallheilkunde. Vol 85, pp 111–115. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019