Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn ung thư nguyên bào võng mạc bằng laser diode

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Mắt 89 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC BẰNG LASER DIODE Nguyễn Ngọc Châu Trang*, Phan Thị Anh Thư** TÓM TẮT Mở đầu: Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM) là u ác tính thường gặp nhất ở trẻ em Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của laser diode 810 nm trong điều trị bảo tồn UTNBVM. Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện trên tất cả trẻ em bị UTNBVM đến khám và điều trị tại Khoa Mắt Nhi Bệnh viện Mắt TPHCM từ năm 2006 đến hết năm 2013. Sử dụng laser diode 810nm trên mắt UTNBVM nhóm A, B, C. Dữ liệu thu thập gồm đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm u, đặc điểm laser, kết quả điều trị. Kết quả: 54 mắt của 52 bệnh nhi gồm 32 nam (61,5%) và 20 nữ (38,5%) được chẩn đoán UTNBVM nhóm A, B, C. Sau thời gian theo dõi trung bình 32,39 ± 16,31 tháng (3 – 77 tháng), trong 27 mắt UTNBVM nhóm A có 74,1% u thoái triển hoàn toàn, 25,9% u tái phát tại vị trí sẹo laser cũ hoặc phát triển ở vị trí mới, 21 mắt UTNBVM nhóm B có 42,9% mắt đáp ứng tốt, 57,1% u tái phát trên nền u cũ hoặc u phát triển ở vị trí mới, 6 mắt UTNBVM nhóm C có 3 mắt đáp ứng tốt, 3 mắt u phát triển thêm trong thời gian theo dõi phải cắt bỏ nhãn cầu 2 mắt. Kết luận: Laser diode là tia hồng ngoại an toàn cho mắt trẻ em. Việc điều trị ung thư nguyên bào võng mạc bằng nhiệt liệu pháp qua lỗ đồng tử cho thấy có hiệu quả khi u còn ở giai đoạn A, B theo phân loại quốc tế. Từ khóa: Ung thư nguyên bào võng mạc, laser diode. ABSTRACT DIODE LASER IN THE TREATMENT OF RETINOBLASTOMA Nguyen Ngoc Chau Trang, Phan Thi Anh Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - Supplement of No 1 - 2016: 89 - 93 Background: Retinoblastoma is the most common malignant tumor in children Objectives: To evaluate the results of diode laser 810 nm in the treatment of retinoblastoma. Method: This prospective study was carried out on all the children who attended Pediatric ophthalmology Department, Eye Hospital Ho Chi Minh City from year 2006 to 2013. Diode laser was applied on retinoblastoma in group A, B, C. The following parameters were included: characteristics of patients, tumors and laser diode (duration and power), results of treatment. Results: Fifty four eyes of 52 patients, 32 boys (61.5%) and 20 girls (38.5%), were diagnosed of retinoblastoma group A, B, C. After a median follow-up of 32.39 ± 1.31 months (3 – 77 months), among 27 eyes group A 74.1% of the tumors totally regressed, 25.9% of the tumors recurred. Among 21 eyes group B, 42.9% of the tumors totally regressed, 57.1% of the tumors recurred. Among 6 eyes group C, 3 eyes had good results, 3 eyes had recurrent tumors which required enucleation of 2 eyes. Conclusion: Diode laser is a safe infrared red laser for children’s eye. Transpupillary thermotherapy is effective for retinoblastoma group A, B (International Classification for Intraocular Retinoblastoma) * Khoa Mắt Nhi – Bệnh viện Mắt TPHCM ** Bộ môn Mắt – Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Ngọc Châu Trang ĐT: 0949144199 Email: dr.phananhthu@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 90 Key words: retinoblastoma, diode laser MỞ ĐẦU Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM) là u ác tính thường hay gặp chủ yếu ở trẻ em, tiên lượng thường nặng, hầu hết dẫn đến mù lòa, tử vong. Ở Việt Nam hiện nay biện pháp điều trị chủ yếu là cắt bỏ nhãn cầu. Việc điều trị bảo tồn ngoài giữ được một phần thị lực (quan trọng trong UTNBVM hai mắt) còn tránh được biến dạng khuôn mặt của trẻ. Hiện nay trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị bảo tồn được áp dụng như laser diode, laser quang đông, đĩa xạ, hóa nhiệt trị đem lại một số kết quả khả quan(4). Khả năng bảo tồn nhãn cầu của các nước có nền y học tiến bộđã lên đến trên 90%(1,2,3,4,8,9,10,12,8,13). Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của laser diode 810 nm (có hoặc không phối hợp với hóa trị toàn thân) trong điều trị bảo tồn UTNBVM. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả của laser diode 810 nm (có hoặc không phối hợp với hóatrị toàn thân) trong điều trị bảo tồn UTNBVM ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu. Đối tượng nghiên cứu Tất cả trẻ em bị UTNBVM đến khám và điều trị tại Khoa Mắt Nhi Bệnh viện Mắt TPHCM từ năm 2006 đến hết năm 2013. Chọn những mắt UTNBVMnhóm A, B, C theo phân loại quốc tế. Cỡ mẫu 50 mắt Phương pháp thực hiện Thực hiện: Khám qua soi đáy mắt trực tiếp, gián tiếp Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm, xác định mức độ xâm lấn, di căn dựa vào CT Scan. Xác định giai đoạn bệnh theo phân loại quốc tế. Chụp hình đáy mắt (ở trẻ lớn hợp tác tốt) hoặc chụp RETCAM Có thể gởi hóa trị toàn thân phối hợp trước khi điều trị laser Laser tại chỗ bằng máy Laser Diode 810nn Đánh giá kết quả: dựa trên lâm sàng (khám gây mê) và siêu âm. Thời gian và cường độ laser phụ thuộc kích thước u. Khám gây mê đánh giá kích thước u qua lâm sàng và siêu âm Tiến hành cắt bỏ nhãn cầu đối với những trường hợp điều trị bảo tồn thất bại, u chuyển sang giai đoạn D, E. Bảng 1: Phân loại quốc tế UTNBVM(7) Nhóm Đặc điểm chung Chi tiết A Khối u nhỏ, xa gai thị và hố trung tâm U có đường kính lớn nhất <3mm, còn khu trú tại võng mạc Cách hố trung tâm ít nhất 3mm và cách gai thị ít nhất 1,5mm B Tất cả các u còn khu trú tại võng mạc Tất cả những u còn khu trú tại võng mạc mà không thuộc nhóm A Dịch dưới võng mạc < 3mm từ khối u Không có “seeding” dưới võng mạc và pha lê thể C “Seeding” khu trú trong pha lê thể hay dưới võng mạc “seeding” trong pha lê thể hay dưới võng mạc cách khối u < 3mm Dịch dưới võng mạc có thể hiện diện ở 1 cung phần tư. D U lan rộng trong nhãn cầu “seeding” trong pha lê thể hay dưới võng mạc lan toả U xuất nội hay xuất ngoại rõ rệt Bong võng mạc lớn hơn 1 cung phần tư. E Có ít nhất 1 triệu chứng tiên lượng xấu Glôcôm tân mạch U xâm lấn bán phần trước Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Mắt 91 Nhóm Đặc điểm chung Chi tiết U to đến thể thuỷ tinh U thâm nhiễm lan toả Xuất huyết nội nhãn nhiều. Viêm tổ chức hốc mắt vô trùng Teo nhãn Phân tích thống kê Tất cả các số liệu thu thập được trên các bệnh nhân sẽ được xử lý, phân tích và tổng hợp bằng chương trình Stata 10.0 với mức ý nghĩa p < 0,05. KẾT QUẢ Nghiên cứu được thực hiện trên 54 mắt của 52 bệnh nhi trong đó có 32 nam (61,5%) và 20 nữ (38,5%), độ tuổi trung bình là 13,75 ± 10,59 tháng tuổi, nhỏ nhất là 1 tháng tuổi và lớn nhất là 38 tháng tuổi. 0 5 10 15 20 < 6 tháng 6 - 12 tháng > 12 tháng 15 20 19 Số mắt Hình 1: Phân bố số mắt theo nhóm tuổi Nếu chia theo các nhóm tuổi thì có 15 mắt (27,8%) dưới 6 tháng tuổi, 20 mắt (37,0%) từ 6 đến 12 tháng tuổi, 19 mắt (35,2%) trên 12 tháng tuổi. Bảng 2: Thời gian theo dõi Thời gian theo dõi Số mắt % ≤ 12 tháng 8 14,81 13 – 24 tháng 9 16,67 25 – 36 tháng 14 25,93 37 – 48 tháng 12 22,22 49 – 60 tháng 8 14,81 > 60 tháng 3 5,56 Tổng cộng 54 100,00 Thời gian theo dõi trung bình là 32,39 ±16,31 tháng, ngắn nhất là 3 tháng, lâu nhất là 77 tháng. Trong đó khoảng 50% số mắt theo dõi từ 2 đến 4 năm, 8 mắt theo dõi được 4 – 5 năm và 3 mắt theo dõi trên 5 năm với tình trạng sẹo laser ổn định, mắt yên và được bảo tồn. Bảng 3: Số lượng u trong mắt Số lượng u trong mắt Số mắt % 1 39 72,22 2 6 11,11 3 4 7,41 4 5 9,26 Tổng cộng 54 100,00 Đa số mắt chỉ có 1 khối u (72,22%), tuy nhiên cũng có trường hợp mắt có 2, 3 hoặc 4 u. Bảng 4: Đường kính lớn nhất của u và các chỉ số laser sử dụng Đường kính (mm) Số lượng u % Thời gian Laser trung bình (phút) Năng lượng Laser trung bình (mW) ≤ 3 51 61,45 6,25 ± 3,41 602,94 ± 143,67 3–6 21 25,30 14,33 ± 2,87 864,29 ± 89,64 > 6 11 13,25 17,00 ± 3,58 881,82 ± 40,45 Tổng cộng 83 100,00 R = 0,75 R = 0,65 Đa số u có đường kính lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 3mm chiếm 61,45%. Thời gian và năng lượng laser sử dụng trung bình có mối tương quan thuận rất cao với đường kính lớn nhất của khối u. Hệ số tương quan lần lượt là R = 0,75 và 0,65. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 92 Bảng 5: Chiều dày u và các chỉ số laser sử dụng Chiều dày u (mm) Số lượng u % Thời gian Laser trung bình (phút) Năng lượng Laser trung bình (mW) ≤ 2 71 85,54 8,80 ± 5,25 674,65 ± 174,21 2–4 11 13,25 15,09 ± 4,13 890,91 ± 30,15 > 4 1 1,21 16,00 ± 0,00 900,00 ± 0,00 Tổng cộng 83 100,00 R = 0,72 R = 0,71 Đa số u nằm sát võng mạc, chiều dày nhỏ hơn hoặc bằng 2mm. Thời gian và năng lượng laser sử dụng trung bình có mối tương quan thuận rất cao với chiều dày khối u. Hệ số tương quan lần lượt là R = 0,72 và 0,71. Bảng 6: Diễn tiến của u theo từng nhóm bệnh: Diễn tiến Tái phát / u mới U thoái triển Tổng cộng Nhóm A 7 (25,9%) 20 (74,1%) 27 (50,0%) Nhóm B 12 (57,1%) 9 (42,9%) 21 (38,9%) Nhóm C 3 (50,0%) 3 (50,0%) 6 (11,1%) Tổng cộng 22 (40,7%) 32 (59,3%) 54 (100,0%) Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có: 50% là mắt bị UTNBVM nhóm A, trong nhóm này 74,1% mắt có u thoái triển hoàn toàn sau chiếu laser trong thời gian theo dõi. 38,9% mắt bị UTNBVM nhóm B trong nhóm này 42,9 % mắt có u thoái triển hoàn toàn sau chiếu laser trong thời gian theo dõi. 6 mắt (11,1%) bị UTNBVM nhóm C trong đó có 3 mắt u thoái triển sau laser, 3 mắt có u tái phát, phải cắt bỏ nhãn cầu 2 mắt do u chuyển sang giai đoạn D – E. BÀN LUẬN Điều trị bảo tồn ung thư nguyên bào võng mạc đã được mở ra trong vài thập kỉ gần đây, từ chiếu xạ ngoài, hóa trị giảm thể tích khối u, đến các phương pháp điều trị tại chỗ. Một phương pháp điều trị tại chỗ quan trọng đã được ứng dụng ở nhiều nơi trên thế giới mà hiện tại Bệnh viện Mắt TPHCM đang sử dụng là nhiệt liệu phápqua lỗ đồng tử bằng laser diode. Sử dụng Laser diode bán dẫn 810 nm với năng lượng thấp, kích thước điểm chiếu lớn và thời gian chiếu dài sẽ giúp đạt được sự tăng nhiệt độ khối u dưới mức nhiệt độ quang đông kết quả là duy trì lượng nhiệt đi sâu vào u gây độc tế bào trực tiếp và chết tế bào. Các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc bên dưới sẽ giúp hấp thu và chuyển nhiệt đến các khối u nhỏ (giai đoạn A) do tia laser diode được hấp thu bởi sắc tố melanin. Các u lớn hơn từ giai đoạn B trở đi nhiệt liệu pháp có thể phối hợp với hóa trị nhằm làm giảm thể tích khối u và tăng nhạy cảm của tế bào u với nhiệt liệu pháp(13). Trong nghiên cứu của chúng tôi việc phối hợp với hóa trịliệu còn phụ thuộc vào tình trạng của mắt kia. Nếu mắt kia bị ung thư nguyên bào võng mạc giai đoạn đã xâm lấn thần kinh thị giác hoặc thành nhãn cầu thì vẫn phải dùng sử dụng hóa trị toàn thân mặc dù mắt bảo tồn chỉ bị ung thư nguyên bào võng mạc giai đoạn A. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về điều trị bảo tồn nhãn cầu bị UTNBVM được công bố với những thành công đáng kể: Theo Friedman D.L. và cộng sự(6) khi thực hiện hóa trị liệu toàn thân kết hợp với điều trị tại chỗ trên 75 mắt của 47 trẻ, kết quả có 74% mắt không phải cắt bỏ nhãn cầu hay xạ trị ngoài sau 13 tháng theo dõi, trong đó kết quả rất cao ở nhóm 1, 2, 3 theo phân loại Reese-Ellsworth. Theo Yang H.K. và cộng sự(14) khi thực hiên hóa trị liệu toàn thân kết hợp với điều trị tại chỗ bằng nhiệt liệu pháp qua lỗ đồng tử trên 59 u ở 15 mắt của 11 trẻ tuổi trung bình là 7,4 ± 6,9 tháng, có 96,6% u thoái triển sau 22,3 ± 10,7 tháng theo dõi. Ông đã đưa ra kết luận nhiệt liệu pháp kết hợp với hóa trị liệu là phương pháp hiệu quả điều trị bảo tồn UTNBVM, trong đó đường kính ban đầu của khối u là yếu tố tiên lượng sự thành công của điều trị. Theo Carol L. Shields và cộng sự(11), nhiệt liệu pháp được thực hiện trên 188 khối u ở 80 mắt của 58 bệnh nhi, u có đường kính trung bình 3 mm và dày trung bình 2 mm, không có gieo rắc trong thể pha lê và dưới võng mạc, kết quả cho thấy 86% u không tái phát sau trung bình 1 năm theo dõi, trong đó u lớn hơn 3 mm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Mắt 93 phải điều trị với cường độ mạnh hơn và có nguy cơ biến chứng như teo mống khu trú và đục thể thủy tinh khu trú. Trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 54 mắt với thời gian theo dõi trung bình là 32,39 ±16,31 tháng tỉ lệ mắt có u thoái triển hoàn toàn khác nhau tùy vào phân nhóm A, B, C trước điều trị. Mắt ung thư nguyên bào võng mạc nhóm A có tỉ lệ u đáp ứng điều trị laser cao nhất với u thoái triển hoàn toàn sau khi thực hiện nhiệt liệu pháp qua lỗ đồng tử chiếm 74,1%, còn 25,9% u tái phát trên nền sẹo cũ hoặc phát triển ở vị trí mới nhưng vẫn đáp ứng hoàn toàn với các lần điều trị laser tiếp theo do đó vẫn bảo tồn được nhãn cầu trong thời gian theo dõi. Mắt ung thư nguyên bào võng mạc nhóm B có tỉ lệ u thoái triển hoàn toàn thấp hơn nhóm A chiếm 42,9 %, còn 57,1% u tái phát trên nền sẹo cũ hoặc phát triển ở vị trí mới nhưng vẫn kiểm soát được bằng laser do đó vẫn bảo tồn được mắt trẻ trong thời gian theo dõi. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 6 mắt bị ung thư nguyên bào võng mạc nhóm C đã được hóa trị giảm thể tích khối u trước khi laser thì có 3 mắt đáp ứng nhiệt liệu pháp, 3 mắt có u tái phát, trong đó 2 mắt u phát triển sang giai đoạn D – E phải thực hiện cắt bỏ nhãn cầu. Thời gian và năng lượng sử dụng khi chiếu laser có mối tương quan thuận rất cao với kích thước khối u. KẾT LUẬN Laser diode là một loại tia hồng ngoại an toàn cho mắt trẻ em. Việc điều trị ung thư nguyên bào võng mạc bằng nhiệt liệu pháp qua lỗ đồng tử đơn giản ít tốn kém và rất hiệu quả khi u còn ở giai đoạn A, B theo phân loại quốc tế. Phương pháp này đòi hỏi chủ yếu phải là người bác sĩ nhãn nhi có kinh nghiệm thăm khám và đánh giá chính xác các giai đoạn tổn thương cũng như không bỏ sót u trong những trường hợp nhiều u, theo dõi sát bệnh nhi để có những xử trí kịp thời. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akhiwu WO and Igbe AP (2012). "Epidemiology of Retinoblastoma." An Update On Clinical, Genetic Counseling, Epidemiology And Molecular Tumor Biology: 75-80. 2. Bowman RJ, Mafwiri M, Luthert P and et al. (2008). "Outcome of retinoblastoma in east Africa." Pediatr Blood Cancer 50: 160- 162. 3. Broaddus E, Topham A and Singh AD (2009). "Incidence of retinoblastoma in the USA: 1975–2004." Br J Ophthalmol 93: 21–23. 4. Chang CY, Chiou TJ, Hwang B and et al. (2006). "Retinoblastoma in Taiwan: survival rate and prognostic factors.." Jpn J Ophthalmol 50: 242-249. 5. Chawla B, Jain A, Azad R (2013). "Conservative treatment modalities in retinoblastoma." Indian Journal of Ophthalmology 61(9): 479-485. 6. Chintagumpala M, Chevez-Barrios P, Paysse EA, Plon SE, Hurwitz R. (2007). "Retinoblastoma: Review of Current Management." The Oncologist 12: 1237-1246 7. Friedman DL and et al. (2000). " Chemoreduction and local ophthalmic therapy for intraocular retinoblastoma." J Clin Oncol. 18(1): 12-7. 8. Kiss S, Leiderman YI, Mukai S. (2008). "Diagnosis, Classification, and Treatment of Retinoblastoma." INTERNATIONALOPHTHALMOLOGYCLINICS 48(2): 135- 147. 9. Kivela T (2009). "The epidemiological challenge of the most frequent eye cancer: retinoblastoma, an issue of birth and death." Br J Ophthalmol 93: 1129-1131. 10. Samuel “Steve” Houston and Murray TG (2010). "Emerging Developments in the Understanding and Treatment of Retinoblastoma." RETINA TODAY: 47-52. 11. Shields CL, et al (1999). "Thermotherapy for Retinoblastoma." Arch Ophthalmol. 117(7): 885-893. 12. Swaminathan R, Rama R and Shanta V (2008). "Childhood cancers in Chennai, India, 1990-2001: incidence and survival." Int J Cancer 122: 2607-2611. 13. Wilson MW (2010). "Treatment of Intraocular Retinoblastoma." Pediatric Oncology Springer: 91-99. 14. Yang HK, Kim JH, Choung HK, Kim SJ and Yu YS. (2008). "Combination of Chemotherapy and Transpupillary Thermotherapy for Retinoblastoma." J Korean Ophthalmol Soc 49(10): 1619-1628. Ngày nhận bài báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 01/02/2016