Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn hội chứng bắt chẹn vai bằng phác đồ điện trị liệu kết hợp vận động trị liệu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 127 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN HỘI CHỨNG BẮT CHẸN VAI BẰNG PHÁC ĐỒ ĐIỆN TRỊ LIỆU KẾT HỢP VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU Mai Văn Thu*, Đỗ Phước Hùng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị bảo tồn thường là chọn lựa đầu tiên trong điều trị hội chứng bắt chẹn dưới mỏm cùng vai. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn và các yếu tố ảnh hưởng hội chứng bắt chẹn vai nguyên phát bằng phác đồ điện trị liệu kết hợp vận động trị liệu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 129 bệnh nhân hội chứng bắt chẹn vai nguyên phát (ICD: M 75) được điều trị từ 1 đến 3 tháng, phát. Bệnh nhân được chỉ định điện trị liệu kết hợp vận động trị liệu khớp vai tổn thương. Đánh giá kết quả theo thang điểm VAS và Constant -Murley. Kết quả nghiên cứu: Điểm VAS trung bình trước điều trị là 7,16±2,00; Điểm VAS trung bình sau điều trị là 1,71±1,73; Điểm Constant –Murley trung bình trước điều trị là 20,12±3,28 sau điều trị là 55,50±10,16. Sự khác biệt trước và sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả khá tốt đạt 84,5%, thất bại điều trị 15,5%. Các yếu tố tuổi, thời gian mắc bệnh, nghề nghiệp, tổn thương trên MRI ảnh hưởng đến kết quả điều trị có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Giới tính không ảnh hưởng kết quả điều trị Kết luận: Điều trị hội chứng bắt chẹn vai bằng phác đồ điện trị liệu kết hợp vận động trị liệu mang lại hiệu quả. Cần lưu ý yếu tố tuổi, thời gian mắc bệnh, nghề nghiệp, tổn thương trên MRI trong tiên lượng. Từ khoá: Hội chứng bắt chẹn vai, điều trị bảo tồn, chóp xoay ABSTRACT EFFECTIVENESS OF COMBINED ELECTROTHERAPY AND THERAPEUTIC EXERCISE ON SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROME Mai Van Thu, Do Phuoc Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 127 - 132 Background: Conservative treatment is usually the first choice for primary subacromial impingement syndrome. Purpose: To evaluate outcomes of conservative treatment in subacromial impingement syndrome, using electrotherapy in combined with therapeutic exercise, and to identify the factors that affect the outcomes. Materials and Method: 129 patients suffering primary shoulder impingement syndrome (ICD M75) were involved in the study. We applied the combination of electrotherapy and professional therapy. The duration of treatment was within 1 to 3 months. The outcome was evaluated by VAS and Constant –Murley scale. Results: The average pre-treatment VAS was 7.16±2.00 and post-treatment VAS 1.71±1.73. The average *Bệnh viện Chỉnh hình & Phục hồi chức năng TP. Hồ Chí Minh, **Bộ môn Chấn thương chỉnh hình – Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS CKI Mai Văn Thu ĐT: 0903323072 Email: maithu5868@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 128 pre-treatment and post-treatment Constant – Murley score were 20.12±3.28 and 55.50±10.16, respectively. The final outcome was 84.5% of fairly well and 15.5% of failure. The Pre-and post-treatment outcome were different in term of statistical significance with p<0.05. Age, duration of suffering, job and lesions found in MRI could affect the outcome. Conclusion: The combination of electrotherapy and therapeutic therapy to treat subacromial impingement syndrome was effective. Age, duration of suffering, job and lesions found in MRI should be noted in prognosis. Keywords: subacromial impingement syndrome, conservative treatment, rotator cuff ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng bắt chẹn vai là hậu quả của tình trạng bệnh lý chỉnh hình diễn tiến do sự thay đổi cơ sinh học hoặc bất thường cấu trúc vùng vai hoặc cả hai. Sự thay đổi bất thường này dẫn đến mô mềm bị “kẹt” giữa các cấu trúc không hoặc kém đàn hồi (xương, dây chằng, sụn viền). Diễn tiến lâu dài làm cho “mô mềm” bị tổn thương (viêm, rách bán phần, rách toàn phần). Thay đổi tổn thương “mô mềm” này có thể ngược lại làm hội chứng bắt chẹn vai nặng nề hơn. Dù do nguyên nhân gì, khởi đầu điều trị hội chứng bắt chẹn vai nguyên phát thường là phục hồi chức năng bao gồm vật lý trị liệu và vận động trị liệu, có hoặc không kết hợp phương pháp khác như thuốc, tâm lý trị liệuTuy nhiên vai trò của phục hồi chức năng đối với hội chứng bắt chẹn vai vẫn chưa thống nhất. Việt Nam chưa có báo cáo chính thức về kết quả điều trị bảo tồn hội chứng này. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn hội chứng bắt chẹn vai bằng phác đồ điện trị liệu kết hợp vận động trị liệu”. Mục tiêu Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn bằng phác đồ điện trị liệu phối hợp vận động trị liệu. Xác định một số yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn hội chứng bắt chẹn vai. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 129 bệnh nhân đau khớp vai tuổi từ trên 18, khám các nghiệm pháp Neer, Hawkins và Yocum dương tính, chỉ định MRI. Bệnh nhân được điều trị tại Khoa PHCN Bv CTCH và CH- PHCN TPHCM từ 4/2015 đến 4/2016. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả dọc Công cụ đánh giá Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Constant và Murley (1987); đánh giá đau theo thang đểm VAS. Sau điều trị, theo thang điểm Constant, nếu bệnh nhân đạt loại khá, tốt và rất tốt thì xếp vào điều trị thành công, nếu bệnh nhân thuộc loại kém và trung bình thì xếp vào điều trị thất bại. Đánh giá lại kết quả sau mỗi 4 tuần điểu trị. Xử lý số liệu Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS 16.0. Kết quả được thể hiện dưới dạng: giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ %. Các phép toán sử dụng: test χ² (so sánh 2 tỷ lệ), One way Anova (kiểm định hai giá trị trung bình), kiểm định PAIRED SAMPLE T TEST (so sánh 2 trung bình cặp mẫu) tương quan PEARSON và hồi qui tuyến tính. Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi (p < 0,05). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 129 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG BẮT CHẸN VAI KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỷ lệ nữ tương đương với nam. Vai (P) tổn thương nhiều hơn. Thời gian mắc bệnh trung bình 2,2 tháng. Bệnh nhân lao động phổ thông tổn thương khớp vai nhiều nhất. Tiền căn bệnh phối hợp ghi nhận trong nghiên cứu 30,3%. Dạng mỏm cùng vai hình cong hoặc móc chiếm 39,5%. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu N % Giới Nam 62 48,1 Nữ 67 51,9 Tuổi trung bình 52,57±13,00 Vai tổn thương Vai (P) 67 51,9 Vai (T) 47 36,5 2 vai 15 11,6 Nghề nghiệp Nhân viên văn phòng 18 14 Lao động phổ thông 65 50,4 Hết tuổi lao động 46 35,6 ĐIỆN TRỊ LIỆU HỘI CHỨNG BẮT CHẸN VAI TƯ VẤN VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU Sóng ngắn: Là kỹ thuật làm tăng nhiệt độ trong tổ chức sâu. Tác dụng làm tăng oxy, tăng thực bào, tăng lưu thông máu trong cơ và giảm đau. Liều điều trị: 1-2 lần mỗi ngày, mỗi lần 10-15 phút. Tập vận động thụ động: Tập gấp duỗi, tập dạng khép và tập xoay vai. BN nghỉ ngơi chủ động BN điều chỉnh tư thế Tập vận động chủ động: BN tự tập vận động theo tầm vận động của khớp vai: Gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài khớp vai. Điện xung trị liệu: Giúp giảm đau qua kích hoạt đường ức chế đau, sưng, giảm co thăt cơ, tăng cường sức cơ, kích thích tái sinh. Liều điều trị: 15 phút/ 1 lần /ngày. BN sử dụng vai Tập với dụng cụ trợ giúp BN giảm lực tác động lên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 130 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu N % Thời gian mắc bệnh trung bình 2,21±0,817 Mức độ đau trước điều trị Đau nặng (8-10điểm) 72 55,8 Đau trung bình (4-7điểm) 53 41,1 Đau nhẹ (1-3 điểm) 4 3,1 Nghiệm pháp (+) Neer 121 93,79 Hawkins 119 92,25 Yocum 114 88,37 Mỏm cùng vai trên XQ Hình cong 43 33,3 Hình móc 8 6,2 Hình phẳng 78 60,5 Tổn thương nhận dạng trên MRI Không tổn thương 28 21,7 Thoái hóa & viêm phù nề gân cơ chóp xoay 52 40,3 Rách nội gân 26 20,2 Lắng đọng calci trong gân cơ chóp xoay 8 6,2 Viêm dày bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai 15 11,6 Tiền căn bệnh phối hợp Tăng huyết áp 21 16,3 Đái tháo đường 8 6,2 Chấn thương 10 7,8 Không (bình thường) 90 69,7 Bảng 2: Diễn tiến điều trị. Kết quả điều trị Trước điều trị Sau điều trị P Điểm VAS 7,16 ± 2,007 1,71 ± 1,738 <0,05 Điểm Constant 20,12 ± 3,288 55,50 ± 10,161 <0,05 Nhận xét: Bệnh nhân giảm đau và cải thiện chức năng sau điều trị rõ rệt. Bảng 3: Kết quả điều trị. Kết quả Rất tốt Tốt Khá Trung bình Kém Tổng Nhóm NC N 9 31 69 16 4 129 % 7,0 24,0 53,5 12,4 3,1 100,0 Như vậy, kết quả thành công là 84,5%; Thất bại 15,5%. BÀN LUẬN Chẩn đoán Biểu hiện lâm sàng của hội chứng bắt chẹn vai tùy thuộc vào vị trí bị chèn ép. Theo vị trí bị bắt chẹn, hội chứng được chia làm 3 nhóm: Bắt chẹn bên ngoài còn được biết như bắt chẹn dưới mỏm cùng vai. Bắt chẹn bên trong hay bắt chẹn dưới bề mặt. Bắt chẹn mỏm quạ. Bắt chẹn bên ngoài được mô tả đầu tiên bởi Neer. Hội chứng này xảy ra tại khoang giữa mặt dưới mỏm cùng vai và mặt trên gân chóp xoay. Neer lại chia nhóm này thành 2 nhóm nhỏ là bắt chẹn chỗ thoát (outlet) và bắt chẹn không phải chỗ thoát (non - outlet). Bắt chẹn outlet xảy ra khi cung quạ - cùng chèn lên gân ở thoát ra cung quạ cùng của gân trên gai, trong khi bắt chẹn non - outlet xảy ra thứ phát do túi hoạt dịch hay gân cơ chóp xoay bị phì đại hay dày lên(5). Walch và Jobe mô tả hội chứng bắt chẹn trong do sự chèn ép giữa mặt dưới phần sau gân trên gai hoặc/và phần trước gân dưới gai vào bờ sau trên ổ chảo. Tuy nhiên một số tác giả khác mô tả mặt dưới gân cơ chóp xoay còn bị chèn ép bởi phức hợp sụn viền ổ chảo phía trước trên nữa. Do đó, hội chứng bắt chẹn bên trong còn được chia thành bắt chẹn bên trong phía trước và bắt chẹn bên trong phía sau. Hội chứng bắt chẹn bên trong thường xảy ra ở người trẻ và trung niên, đa số dưới 40 tuổi.(1,5) Trong nghiên cứu 3 nghiệm pháp Neer, Hawkins và Yocum giúp phát hiện Hội chứng trên. Số liệu ghi nhận được tỉ lệ dương tính nghiệm pháp Neer 93,79%; nghiệm pháp Hawkins 92,25% và nghiệm pháp Yocum 88,37%. Về lâm sàng đau, đau làm thức giấc về đêm: Các mẫu NC 100% bệnh nhân đau vai trước điều trị (Bảng 1) theo thang điểm VAS có (55,8%) đau nặng; (41,1%) đau trung bình và (3,1%) đau nhẹ; không có bệnh nhân nào không đau. (Bảng 1). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 131 Về cận lâm sàng: kết quả cộng hưởng từ 78,3% bệnh nhân nghiên cứu có tổn thương phần mềm trong khoang dưới mỏm cùng (Bảng 1). Như vậy, sự kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định. Điều này phù hợp NC của Neer và các tác giả khác như Haahr JP, Kitchel SH, Aoki M, Bergman AG, Bigliani LU và Trần Trung Dũng(7). Tuổi 129 bệnh nhân độ tuổi trung bình là (52,57 ± 13,01). Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh ở tuổi trên 40 (81,4%), trong đó hay gặp nhất là nhóm tuổi 41 - 60 có tỷ lệ mắc (58,14%). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với kết quả của hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước.(2, 3,6,7). Giới tính Nhiều tác giả trên thế giới nhận thấy hội chứng bắt chẹn vai thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, các tác giả này cho rằng có thể do người phụ nữ thường phải đảm đương nhiều công việc, trong đó có công việc nội trợ, quá trình lão hóa tiến triển nhiều hơn và nhanh hơn nam giới. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mắc hội chứng bắt chẹn vai ở nam (48,1%) và nữ (51,9%) là tương đương nhau. Kết quả này thu được trên một mẫu nghiên cứu còn quá nhỏ so với một điều tra dịch tễ nên sự phân bố này có thể chưa phản ánh được tình hình chung về giới tính trong hội chứng bắt chẹn vai. Nghề nghiệp Qua nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân có sử dụng tay đưa lên cao, nhất là những người lao động phổ thông phải dùng tay trong các công việc hàng ngày và chấn thương vùng vai trong tai nạn lao động sẽ mắc hội chứng bắt chẹn vai cao hơn nhóm nhân viên văn phòng. Tiền căn bệnh khớp vai Hầu hết bệnh nhân bị hội chứng bắt chẹn vai đơn thuần (69,7%), các bệnh kết hợp có thể gặp là tăng huyết áp (16,3%), đái tháo đường (6,2%) và chấn thương vùng vai (7,8%). Tại thời điểm nghiên cứu, các bệnh nhân có THA, ĐTĐ và chấn thương vùng vai đã được điều trị ổn định.Theo Trần Trung Dũng(7) 20% bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng vai (đã loại trừ tổn thương rách gân chóp xoay và rách sụn viền). Theo Wright, bệnh liên quan hội chứng bắt chẹn vai như bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh tuyến giáp ở phụ nữ, bệnh tiểu đường ở phụ nữ, liệt nửa người, lao phổi, viêm phế quản mạn tính, và bệnh động kinh. Thời gian mắc bệnh Đa số bệnh nhân mắc bệnh trên 3 tháng (45,7%). Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Trần Trung Dũng. Vị trí tổn thương của khớp vai Kết quả nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh của vai phải (51,9%) cao hơn vai trái (36,5%), tổn thương cả hai vai ít gặp (11,6%). Tỷ lệ này phù hợp với y văn.Theo Cailliet R, đứt gân cơ xoay thường xảy ra ở cánh tay thuận, đối với nam giới khoảng 50 tuổi, lao động với cánh tay phải đưa lên cao (dọn nhà, giao hàng...). Các nghiệm pháp chẩn đoán Các nghiệm pháp dương tính thể hiện trên bệnh nhân đồng thời hoặc riêng lẻ. Đa số bệnh nhân có cả 3 nghiệm pháp (66,7%). Kết quả thăm khám này của chúng tôi cũng tương tự một số tác giả khác(2,3). Mức độ đau Đau với cường độ đáng kể cùng với hạn chế vận động khớp vai là lý do khiến bệnh nhân đến khám. Trong nghiên cứu số bệnh nhân đau nặng (55,8%), đau vừa (41,1%), và đau nhẹ (3,1%). Điểm đau ban đầu trung bình theo VAS (7,16 ± 2,007). Trần Trung Dũng ghi nhận điểm đau ban đầu trung bình (8,4 ±1,25) tương đương nghiên cứu của chúng tôi. Hạn chế vận động 100% bệnh nhân trước điều trị có hạn chế tầm vận động khớp vai do đau. Tuy nhiên, nếu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 132 có sự trợ giúp thì bệnh nhân vẫn hoạt động hết tầm vận động khớp vai. Đặc điểm mỏm cùng vai trên X-quang Qua nghiên cứu, mỏm cùng vai dạng phẳng chiếm (60,5%). Mỏm cùng vai dạng cong chiếm (33,3%). Mỏm cùng vai dạng móc chiếm (6,2%). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu tác giả Panni AS (1996). Tuy nhiên, tác giả Hoàng Mạnh Cường(4) và Bigliani thì mỏm cùng vai dạng móc và dạng cong chiếm đa số, do các nghiên cứu của tác giả trên bệnh nhân rách gân cơ chóp xoay. Đặc điểm các tổn thương nhận thấy trên MRI khớp vai Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được chỉ định MRI khớp vai với kết quả tổn thương không hoàn toàn gân cơ chóp xoay hoặc không phát hiện tổn thương sụn viền. Chúng tôi ghi nhận có 4 loại tổn thương là thoái hóa và viêm gân cơ chóp xoay (40,3%); lắng đọng can-xi (6,2%); viêm dày bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (11,6%) và đặc biệt có (20,2%) rách nội gân (độ 1, 2). Kết quả thất bại phải chuyển phương pháp điều trị rơi vào các bệnh nhân nhóm rách nội gân. Thất bại điều trị Trong loạt ca nghiên cứu, tỉ lệ thất bại điều trị chiếm 15,5% kết quả này tương đồng với các tác giả trên thế giới như Haahr và CS, Kendall và CS, Kibler JE. Nguyên nhân được ghi nhận ở đa số nhóm bệnh nhân lớn tuổi (9,3%); nhóm bệnh nhân mắc bệnh kéo dài trên 3 tháng (10%); nhóm bệnh nhân hết tuổi lao động (11,6%); nhóm bệnh nhân rách nội gân (5,5%). Các yếu tố trên có ý nghĩa thống kê P < 0,05. KẾT LUẬN Sự kết hợp điện trị liệu và vận động trị liệu mang lại hiệu quả điều trị rõ rệt, biểu hiện qua sự cải thiện thang điểm đau VAS, tầm vận động khớp vai, các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và lực của vai theo thang điểm của Constant CR và Murley AHG (1987). Các yếu tố tuổi, thời gian mắc bệnh, nghề nghiệp, hình dạng mỏm cùng vai, có tổn thương nhận dạng trên MRI ảnh hưởng đến kết quả điều trị có ý nghĩa thống kê p < 0,05. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bigliani LU, Levine WN (1997), “Subacromial impingement syndrome”, J Bone Joint Surg Am 79:1854–1868. 2. Hanratty CE, McVaieigh JG, Kerr DP, Basford JR, Finch MB, Pendleton A, & Sim J (2012). “The effectiveness of physiotherapy exercises in subacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis”. In Seminars in arthritis and rheumatism (Vol. 42, No. 3, pp. 297-316). WB Saunders. 3. Haahr JP, Ostergaard S, Dalsgaard J, Norup K, Frost P, Lausen S, Andersen JH (2005). “Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up”. Annals of the rheumatic diseases, 64(5), 760-764. 4. Hoàng Mạnh Cường (2009). Đánh giá kết quả sử dụng nội soi và đường mổ nhỏ điều trị rách chóp xoay. Luận án chuyên khoa II CTCH-Đại học y dược TPHCM. 5. Kitchel SH, Butters KA, Rockwood CA (1984), “The shoulder impingement syndrome”, Orthop Trans 8: 510–518. 6. Trần Ngọc Ân (1999), “Viêm quanh khớp vai”, Trần Ngọc Ân, Bệnh khớp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 334-344. 7. Trần Trung Dũng (2014), “Điều trị hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai bằng tiêm Corticoid”, Tạp chí y học thực hành số 1 (903), tr. 56-60. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017