Đánh giá kết quả dẫn lưu thận qua da bằng thông Mono J

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 184 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ DẪN LƯU THẬN QUA DA BẰNG THÔNG MONO J Ngô Xuân Thái*,**, Thái Kinh Luân*,**, Lê Nho Tình* TÓM TẮT Mục tiêu Dẫn lưu (DL) thận qua da là phương pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu. Đây là phương pháp can thiệp hiệu quả, an toàn và có tỷ lệ thành công cao trong các trường hợp (TH) bế tắc đường tiết niệu trên. Do đó, đề tài này thực hiện nhằm đánh giá kết quả dẫn lưu thận qua da bằng thông mono J tại khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt TH, tất cả các TH can thiệp DL thận qua da bằng thông mono J tại Khoa Ngoại Tiết Niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2012 đến tháng 5/2017 (65 tháng). Đánh giá các chỉ định, tỷ lệ thành công; cải thiện lâm sàng, cận lâm sàng sau thủ thuật và biến chứng của thủ thuật. Kết quả nghiên cứu: Nghiên cứu có 86 TH, 40 nam và 46 nữ, tuổi trung bình 57,1 ± 14,4 tuổi, , thời gian thực hiện trung bình 17,9 ± 6,5 phút. Các chỉ định bao gồm: thận ứ nước nhiễm khuẩn (31 TH, 36,0%), suy thận cấp sau thận (24 TH, 27,9%), thận mủ (16 TH, 18,6%), hẹp niệu quản (11 TH, 12,8%), viêm thận bể thận sinh khí (3 TH, 3,5%) và rò niệu quản (1 TH, 1,2%). Tỷ lệ thành công 97,7%. Hiệu quả: nồng độ creatinine huyết thanh nhóm suy thận cấp sau thận cải thiện: 5,73 mg% còn 2,79 mg% (p<0,05); nhóm có nhiễm khuẩn: 87,7% hết sốt sau can thiệp 24-48 giờ, bạch cầu máu giảm: 16.57 G/L còn 11.56 G/L (p<0,05). Tỷ lệ biến chứng chung sau DL thận qua da bằng thông mono J là 31,3%, biến chứng thường gặp nhất là chảy máu nhẹ 15,1%, tắc ống DL 8,1% và tuột ống DL 8,1%. Kết luận: DL thận qua da bằng thông mono J là phương pháp can thiệp xâm hại tối thiểu, an toàn và hiệu quả trong các TH bế tắc đường tiết niệu trên, với nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau cần DL. Từ khóa: dẫn lưu thận qua da, bế tắc đường tiết niệu trên ABSTRACT EVALUATING THE RESULTS OF PERCUTANEOUS NEPHROSTOMY BY MONO J CATHETER Ngo Xuan Thai, Thai Kinh Luan, Le Nho Tinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 184 - 188 Purpose: Percutaneous nephrostomy (PCN) is the minimally invasive procedure drainage tract of the renal pelvic - calyceal system through the skin. This is the effective and safe procedure in the upper tract urinary obstructions. Thus, the goal of study is to evaluate the result of PCN by mono J catheter at Urology Department, Cho Ray Hospital. Material and Method: A case series study, all case of PCN were performed at Urology Department, Cho Ray Hospital, from January 2012 to May 2017. Evaluating indications, successful rate, effective and complications of PCN. Results: Total of 86 cases, the ratio male/female was 40/46, the mean age was 57,1 ± 14,4 (23-86) years old. The average length of the procedure was 17,9 ± 6,5 (10-35) minutes. The indications of PCN: infected hydronephrosis (36,0%), postrenal acute kidney injury (27,9%), pyonephrosis (18,6%), ureteral stricture * Bộ môn Tiết Niệu học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên hệ: PGS TS Ngô Xuân Thái ĐT: 0918017034 Email: drthaidhyd@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 185 (12,8%), emphysematous pyelonephritis (3,5%), ureteral fistula (1,2%). Nephrostomy tube placement was successful in 97,7% of cases. Acute kidney injury group: creatinine serum decreased from 5,73 mg% to 2,79 mg% (p<0,05); infected group: 87,7% patients were out of fever and pain, WBC decreased from 16.57 G/L to 11.56 G/L (p<0,05). No severe hemorrhage complication were observed, mild hemorrhage occur 15,4% case. PCN tube dislodgement in 7 cases (8,1%), catheter obstruction by in 7 cases (8,1%). Conclusion: Percutaneous nephrostomy is a relatively safe, minimally invasive, and effective procedure in upper urinary tract obstruction. Keywords: percutaneous nephrostomy, upper urinary tract obstruction. ĐẶT VẤN ĐỀ Bế tắc đường tiết niệu trên là bệnh lý thường gặp, gây thận ứ nước cần can thiệp DL(16). Đặc biệt, những TH bế tắc kèm theo nhiễm khuẩn cần DL cấp cứu(8). Các phương pháp can thiệp DL bao gồm: phẫu thuật mổ hở, DL trong và DL qua da. DL thận qua da là phương pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu có hiệu quả các TH bế tắc đường tiết niệu trên. Thủ thuật được báo cáo đầu tiên bởi Goodwin (1955)(5). Năm 1974, Pedersen báo cáo DL thận qua da dưới hướng dẫn siêu âm. Năm 1982, Stabless giới thiệu về kỹ thuật, chỉ định và hiệu quả DL thận qua da. Đến nay, nhiều cải tiến kỹ thuật, hình ảnh học phát triển nên tỷ lệ thành công cao hơn, biến chứng thấp(9,13). DL thận qua da được chỉ định với 4 mục tiêu chính(2,11,16): giảm bế tắc đường tiết niệu trên, thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán, chuyển lưu nước tiểu (rò tiết niệu), can thiệp điều trị khác (thuốc kháng nấm, hóa chất). DL thận qua da có ưu điểm trong các TH bế tắc đường tiết niệu trên kèm theo nhiễm khuẩn:(8,10) - Có thể tiến hành với gây tê tại chỗ, tránh biến chứng gây mê toàn thân. - DL mủ và các chất hoại tử làm giảm số lượng vi khuẩn, định danh được vi khuẩn, theo dõi được số lượng và tính chất dịch. - Kích thước ống thông lớn (8-12Fr) có thể được bơm rửa để tránh tắc nghẽn. - Khi nhiễm khuẩn đã được điều chỉnh ổn định, có thể chụp bể thận – niệu quản xuôi chiều để đánh giá thương tổn gây bế tắc. Theo hiệp hội can thiệp hình ảnh học Hoa Kỳ (SIR)(11), thủ thuật có tỷ lệ thành công cao > 96% các TH. Biến chứng thường gặp nhất là chảy máu, trong đó chảy máu cần can thiệp truyền máu < 4 %. Các tai biến liên quan đến kỹ thuật: tổn thương màng phổi, tổn thương tạng trong ổ bụng là các biến chứng hiếm gặp < 1%. Biến chứng liên quan đến ống DL: tắc hay tuột ống cũng gặp trong 6,2-17,7% các TH. (3,4,7,15) ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các TH dẫn lưu thận qua da bằng thông mono J tại Khoa Ngoại Tiết Niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 1/2012 đến tháng 5/2017. Phương pháp nghiên cứu Thống kê mô tả hàng loạt trường hợp. Quy trình thực hiện thủ thuật Kê tư thế bệnh nhân. (1) Sát khuẩn trải khăn vô khuẩn. (2) Siêu âm xác định vị trí chọc dò. (3) Gây tê tại chỗ bằng lidocaine. (4) Dùng kim chọc dò qua nhu mô vào bể thận dưới hướng dẫn siêu âm, có nước tiểu thoát ra (gởi xét nghiệm sinh hóa, vi sinh khi có chỉ định). (5) Chọn thông mono J có kích thước thích hợp, lồng thông mono J, nòng và kim vào nhau. (6) Rạch da tại vị trí chọc dò khoảng 0,5cm. (7) Đặt thông mono J qua da, nhu mô vào bể thận dưới hướng dẫn siêu âm. (8) Rút kim kiểm tra dịch DL có thoát ra. (9) Đẩy thông mono J trược trên nòng vào vị trí DL. (10) Cố định đầu trong thông mono J bằng chỉ của nhà sản xuất. (11) Cố định ngoài bằng chỉ Nylon hay silk. (12) Gắn thông mono J và túi chứa. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 186 Thành công(4,11,14): đặt thông mono J vào đúng vị trí và DL ra dịch. Biến chứng chảy máu(2,11): - Chảy máu nặng: khi chảy máu cần truyền máu hay phải can thiệp cầm máu bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch. - Chảy máu nhẹ: chảy máu không cần can thiệp xử trí. KẾT QUẢ Nghiên cứu có 86 bệnh nhân can thiệp DL thận qua da bằng thông mono J, gồm có 40 bệnh nhân nam và 46 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình trong nghiên cứu 57,1 ± 14,4 (23-86) tuổi. Chỉ số khối cơ thể trung bình là 20,3 ± 2,9. Thời gian thực hiện thủ thuật trung bình 17,9 ± 6,5 (10-35) phút. DL thận qua da được chỉ định cho nhiều thể lâm sàng, trong đó thận ứ nước nhiễm khuẩn là thể lâm sàng thường gặp nhất. (Bảng 1). Bảng 1: Chỉ định dẫn lưu thận qua da Chỉ định TH (n) Tỷ lệ (%) Thận ứ nước nhiễm khuẩn 31 36,0 Suy thận cấp sau thận 24 27,9 Thận mủ 16 18,6 Hẹp niệu quản 11 12,8 Viêm thận bể thận sinh khí 3 3,5 Rò niệu quản 1 1,2 Tổng số 86 100 Nguyên nhân bế tắc đường tiết niệu trên được chia làm 2 nhóm: lành tính và ác tính. (bảng 2). Bảng 2: Nguyên nhân bế tắc đường tiết niệu trên Nguyên nhân TH (n) Tỷ lệ (%) Lành tính (n = 72) 83,7 Sỏi thận, niệu quản 28 32,5 Hẹp niệu quản 44 51,2 Bệnh lý bẩm sinh 14 Di chứng PT 22 Hẹp niệu quản do lao 8 Ác tính (n = 14) 16,3 Ung thư bàng quang 6 7,0 Ung thư cổ tử cung 4 4,6 Ung thư đại trực tràng 3 3,5 Bướu sau phúc mạc 1 1,2 Tổng số 86 100 DL thành công là đặt thông vào đúng vị trí và DL được dịch(1,4,11,14). Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu là 97,7%, thất bại trong 2 TH. Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn trong các TH có nhiễm khuẩn từ dịch DL cao hơn nước tiểu và máu, tuy nhiên khác biệt giữa các bệnh phẩm không có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tác nhân vi sinh phân lập được 29 TH (có TH phân lập vi khuẩn từ các bệnh phẩm cùng loại vi khuẩn), trong đó E. coli chiếm tỷ lệ cao nhất 17 TH (58,6%) Pseudomonas aeruginosa 6 TH (20,7%) và Klebsiella pneumoniae 2 TH (7%). Tỷ lệ vi khuẩn E. coli tiết ESBL là 58,8%. Sau can thiệp DL thận qua da, nhóm nhiễm khuẩn 93,6% TH hết sốt và đau hông lưng. Bạch cầu máu sau DL cải thiện: 16,57 ± 8,2 G/L giảm còn 11,56 ± 5,06 G/L (p < 0,05). Nhóm suy thận cấp sau thận, sự cải thiện creatinine huyết thanh từ 5,79 mg% còn 2,81 mg% (p < 0,05). Không ghi nhận biến chứng chảy máu nặng trong nghiên cứu, tỷ lệ chảy máu nhẹ 15,1%, tắc và tuột ống DL có tỷ lệ bằng nhau 8,1%. Biến chứng tắc ống DL xảy ra trong thể lâm sàng thận mủ cao hơn các thể lâm sàng khác có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Bảng 3: Biến chứng sau dẫn lưu thận qua da Thể lâm sàng TH (n) Chảy máu nhẹ (%) Tắc ống DL (%) Tuột ống DL (%) Thận ứ nước nhiễm khuẩn 30 7 1 3 Suy thận cấp sau thận 23 3 0 2 Thận mủ 16 1 4 2 Hẹp niệu quản 11 2 1 0 Viêm thận bể thận sinh khí 3 0 1 0 Rò niệu quản 1 0 0 0 Tổng số 86 13 (15,1) 7 (8,1) 7 (8,1) p * 0,69 0,02 0,89 BÀN LUẬN Bế tắc đường tiết niệu niệu trên là bệnh lý cần can thiệp DL, đặc biệt các TH có kèm theo nhiễm khuẩn cần DL cấp cứu(1,8).Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh lý được chỉ định nhiều nhất là thận ứ nước nhiễm khuẩn, tiếp đến là suy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 187 thận cấp sau thận. Các TH bế tắc có nhiễm khuẩn cần DL trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao (59,3%): thận ứ nước nhiễm khuẩn(8), thận mủ(10), viêm thận bể thận sinh khí(6). Theo tác giả Pabon- Ramos WM(11), DL thận qua da các TH không nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao 72 - 97% và nhiễm khuẩn là 3-18%. Nguyên nhân bế tắc thường gặp nhất là bệnh lý lành tính, trong đó hẹp niệu quản chiếm tỷ lệ cao nhất. So sánh với kết quả của tác giả Tô Quốc Hãn(14) cũng tương đồng. Theo tác giả Karim R(7), Wah TM(15), nguyên nhân bế tắc do bệnh lý ác tính chiếm tỷ lệ cao hơn 52-53%. Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu chúng tôi là 97,7%, so với ngưỡng của hiệp hội hình ảnh học can thiệp Hoa Kỳ(11) là > 96%. So với các báo cáo khác cũng tương đồng, đây là phương pháp can thiệp có tỷ lệ thành công cao. Những thể lâm sàng có nhiễm khuẩn: thận ứ nước nhiễm khuẩn, thận mủ, viêm thận bể thận sinh khí, tỷ lệ phân lập vi khuẩn từ dịch DL cao hơn từ máu và nước tiểu, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Trong các tác nhân vi khuẩn phân lập, E. coli chiếm tỷ lệ cao nhất 58,6%, tỷ lệ E. coli tiết ESBL là 58,8%. Kết quả này cũng tương đồng với các báo cáo về nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Theo tác giả Tô Quốc Hãn(14), Karim R(7), 100% bệnh nhân hết sốt sau DL 24-48 giờ; nghiên cứu chúng tôi, những TH nhiễm khuẩn 93,6% hết sốt và đau hông lưng sau DL 24-48 giờ. Tỷ lệ bạch cầu máu giảm trước và sau DL có ý nghĩa thống kê. Nhóm suy thận cấp sau thận, nồng độ creatinine huyết thanh giảm có ý nghĩa thống kê. Đây là phương pháp can thiệp có hiệu quả trong các TH bế tắc đường tiết niệu trên. Tỷ lệ biến chứng chung là 31,3% cũng tương đồng với các nghiên cứu. Trong nghiên cứu không ghi nhận TH chảy máu nặng cần can thiệp xử trí. Biến chứng thường gặp nhất là chảy máu nhẹ 13 TH (15,1%). Biến chứng liên quan đến ống DL: tắc ống 8 TH (8,1%), tuột ống 8 TH (8,1%). Trong đó biến chứng tắc ống thường gặp ở thể lâm sàng thận mủ, cao hơn các thể lâm sàng khác có ý nghĩa thống kê. Đây là TH DL dịch mủ nên khả nguy cơ tắc ống DL cao, khi thực hiện trên lâm sàng cần chú ý. Bảng 4: So sánh kết quả dẫn lưu thận qua da giữa các nghiên cứu Tác giả Năm TH Thành công (%) Biến chứng Chảy máu nặng Chảy máu nhẹ Tắc ống DL Tuột ống DL Wah TM (15) 2004 218 98 % 3,2% 13% 17,7% Rana AM (12) 2007 765 97% 1,49% - 1,8% 1,6% Karim R (7) 2010 179 94% 1,6% 7,9% 12,7% 6,3% Tô Quốc Hãn (14) 2011 33 91% 6% - 9,1% 3% Degirmenci T (3) 2013 322 94,6% 1,2% 9,9% 6,2% Chúng tôi 2017 86 97,7% 0% 15,4% 8,1% 8,1% KẾT LUẬN DL thận qua da được chỉ định ở nhiều thể bệnh lâm sàng có bế tắc đường tiết niệu trên, đặc biệt các TH nhiễm khuẩn cần can thiệp DL cấp cứu. Nghiên cứu 86TH, chúng tôi nhận thấy đây là phương pháp can thiệp có tỷ lệ thành công cao 97,7%. Sau can thiệp DL, tình trạng bệnh nhân cải thiện qua các thông số trên lâm sàng và cận lâm sàng, DL có hiệu quả. Tỷ lệ biến chứng chung là 31,3%, không ghi nhận các tai biến liên quan đến kỹ thuật DL. Biến chứng cần can thiệp phẫu thuật là do các biến chứng liên quan đến ống DL tác hay tuột ống. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmad I, Pansota MS, Tariq M, Saleem MS, Tabassum SA, Hussain A (2013), “Comparison between double J (DJ) ureteral stenting and percutaneous nephrostomy (PCN) in obstructive uropathy”, Pak J Med Sci, 29(3), 725-729. 2. Dagli M, Ramchandani P (2014), “Percutaneous nephrostomy: technical aspects and indications”, Semin Intervent Radiol, 28(4), 424-37 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 188 3. Degirmenci T, Gunlusoy B, Kozacioglu Z, Arslan M, Ceylan Y, Ors B, Minareci S (2013), “Utilization of a modified Clavien Classification System in reporting complications after ultrasound-guided percutaneous nephrostomy tube placement: comparison to standard Society of Interventional Radiology practice guidelines”, Urology, 81(6), 1161-7. 4. Egilmez H, Oztoprak I, Atalar M, et al (2007), “The place of computed tomography as a guidance modality in percutaneous nephrostomy: analysis of a 10-year single- center experience”, Acta Radiol, 48, 806-13. 5. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W (1955), “Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis”, JAMA, 157, 891-4. 6. Huang JJ, Tseng CC (2000), “Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classifiation, management, prognosis, and pathogenesis”, Archives of Internal Medicine, 160, 797-805. 7. Karim R, Sengupta S, Samanta S, Aich RK, Das U, Deb P (2010), “Percutaneous nephrostomy by direct puncture technique: An observational study”, Indian J Nephrol, 20(2), 84–88. 8. Li AC, Regalado SP (2012), “Emergent percutaneous nephrostomy for the diagnosis and management of pyonephrosis”, Semin Intervent Radiol, 29(3), 218-25. 9. Lodh B, Gupta S, Singh AK, Sinam RS (2014), “Ultrasound Guided Direct Percutaneous Nephrostomy (PCN) Tube Placement: Stepwise Report of a New Technique with Its Safety and Efficacy Evaluation”, J Clin Diagn Res, 8(2), 84-7. 10. Ng CK, Yip SK, Sim LS, Tan BH, Wong MY, Tan BS, Htoo A (2002), “Outcome of percutaneous nephrostomy for the management of pyonephrosis”, Asian J Surg, 25(3), 215-9. 11. Pabon-Ramos WM, Dariushnia SR, Walker TG, d'Othée BJ, Ganguli S, Midia M, Siddiqi N, Kalva SP, Nikolic B; Society of Interventional Radiology Standards of Practice Committee (2016), “Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Nephrostomy”, J Vasc Interv Radiol, 27(3), 410-414. 12. Rana AM, Zaidi Z, El-Khalid S (2007), “Single-center review of fluoroscopy-guided percutaneous nephrostomy performed by urologic surgeons”, J Endourol, 21, 688-9. 13. Skolarikos A, Alivizatos G, Papatsoris A, Constantinides K, Zerbas A, Deliveliotis C (2006), “Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy performed by urologists: 10- year experience”, Urology, 68(3), 495-9. 14. Tô Quốc Hãn (2011), Đánh giá kết quả của phương pháp xuyên thích thận ra da tối thiểu trong bế tắc đường tiết niệu trên, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP HCM. 15. Wah TM, Weston MJ, Irving HC (2004), “Percutaneous nephrostomy insertion: outcome data from a prospective multi-operator study at a UK training centre”, Clin Radiol, 59(3), 255-61 16. Wolf JSJr, FACS (2015), “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System”, Campbell-Wash urology 11th edition, Elsivier Saunders, Philadelphia, chapter 8, 153-183. Ngày nhận bài báo: 06/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018