Đánh giá kết quả của phương thức thẩm tách máu lưu lượng thấp kéo dài (SLED) ở bệnh nhân tổn thương thận cấp tại khoa hồi sức tích cực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 31 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG THỨC THẨM TÁCH MÁU LƯU LƯỢNG THẤP KÉO DÀI (SLED) Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC Dương Phước Đông*, Phan Thị Xuân**, Phạm Thị Ngọc Thảo** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tổn thương thận cấp (TTTC) là một trong những rối loạn chức năng cơ quan thường gặp tại khoa ICU, có tỷ lệ tử vong cao. Trên 70% bệnh nhân TTTC cần phải áp dụng các phương thức điều trị thay thế thận (RRT). Phương thức lọc máu SLED kết hợp được các ưu điểm của IHD và CRRT. Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu về vấn đề này. Mục tiêu: Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và một số biến chứng khi áp dụng phương thức SLED ở bệnh nhân TTTC tại khoa hồi sức tích cực. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu quan sát tiến cứu trên những bệnh nhân TTTC (theo tiêu chuẩn KDIGO 2012) được lọc máu SLED tại khoa HSTC bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2016 đến tháng 2/2017. Kết quả: trong 6 tháng chúng tôi thu thập được 41 bệnh nhân TTTC (với 140 lượt lọc máu SLED) với tỷ lệ nam là 68%, tuổi trung bình 51,22 ± 18,98 tuổi, bệnh nội khoa chiếm tỷ lệ 65,8%, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc vận mạch là 68,3%, tỷ lệ tử vong là 48,7%, tỷ lệ phục hồi chức năng thận là 34,1%, điểm APACHE II là 25,5 ± 4,15 điểm, SOFA là 12 (10-13 điểm). Dấu hiệu sinh tồn trước và sau lọc máu không có sự khác biệt (p > 0,05), BUN sau khi lọc máu giảm 55% so với trước lọc (p = 0,0001), Creatinin sau khi lọc máu giảm 45% so với trước lọc (p = 0,0001). Các biến chứng có tỷ lệ thấp như: đông màng 1,42%, tắc catheter 1,42%, xuất huyết 2,13%, hạ HA trong quá trình lọc máu là 17,1% (24/140 lượt lọc). Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong bao gồm: điểm APACHE II > 25, điểm SOFA > 10 và có sử dụng thuốc vận mạch, với p < 0,05. Tuy nhiên, chỉ có sử dụng thuốc vận mạch là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong với OR = 9,9 (KTC 95%: 1,45 – 67,5; p = 0,019). Kết luận: phương thức lọc máu SLED tương đối an toàn cho các bệnh nhân TTTC tại khoa hồi sức tích cực, giảm BUN, creatinin và điều chỉnh rối loạn điện giải tốt, ít ảnh hưởng đến huyết động của bệnh nhân và tỷ lệ biến chứng thấp. Từ khóa: CRRT, IHD, RRT, SLED, TTTC, khoa hồi sức tích cực. ABSTRACT VALUATION THE OUTCOME OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS (SLED) IN ACUTE KIDNEY INJURY PATIENTS AT INTENSIVE CARE UNIT Duong Phuoc Dong, Phan Thi Xuan, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 ‐ No 2‐ 2018: 27 ‐ 33 Background: As we know acute kidney injury (AKI) is one of the commonly organ dysfunction at ICU with high mortality rates. More than 70% AKI patients need to apply renal replacement therapy (RRT). The SLED method combines the advantages of IHD and CRRT. However, SLED method in Viet Nam was not studied very well. * Khoa Hồi sức chống độc, bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang ** Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc ‐ Đại học Y Dược, TPHCM, Khoa ICU‐bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS CK2 Dương Phước Đông ĐT: 0989575515 Email: duongphuocdong81@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 32 Objectives: to valuate over clinical, para clinical and complications after the AKI patients underwent SLED therapy. Methods and participants: The prospective observational study on patients with AKI (KDIGO 2012 criteria) was done SLED at ICU department of Cho Ray Hospital from August 2016 to February 2017. Results: Over 6 months, there were 41 AKI patients were treated with SLED (total number of sessions n = 140). Male preponderance (68% were male). The mean age was 51.22 ± 18.98 years, internal disease was 65.8% and 68.3 % of patients needed vasoactive drugs. Hospital mortality was 48.7 %; renal function recovery was 34.1%. Mean APACHE II score was 25.5 ± 4.15 and SOFA score was 12 (10 - 13). Beside that vital signs pre and post SLED there were no changes in outcome (p > 0.05). We can see BUN value after SLED less 55% than before (p = 0.0001) and creatinine decreasing 45% less than before SLED (p = 0.0001). Lower complications such as: filter clotting occurred in 2 sessions (1.42%), catheter obstruction was 1.42%, hemorrhage was 19.2%. Hypotension occurred in 17.1 % of procedures (24/140 sessions). Mortality rate was significantly higher in patients who were on inotrope support, APACHE II > 25 score, SOFA > 10 score (p< 0.05). However, merely used vasopressors was an independent risk factor made high mortality rate with OR = 9.9 (95% CI: 1.45 - 67.5; p = 0.019). Conclusion: SLED therapy is a safe option relatively for AKI patients which can reduce BUN, creatinine and regulate good electrolyte disorder and less influence on hemodynamics in lower complications. Keyword: CRRT, IHD, RRT, SLED, AKI, ICU ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương thận cấp (TTTC) là một trong những rối loạn chức năng cơ quan thường gặp tại khoa ICU, có tỷ lệ tử vong lớn hơn 50%(1). Trên 70% bệnh nhân TTTC cần phải áp dụng các phương thức điều trị thay thế thận. Có hai phương thức điều trị thay thế thận thường được sử dụng là IHD và CRRT. Tuy nhiên, mỗi phương thức đều có ưu và nhược điểm riêng. Chính vì vậy mà năm 1998, một kỹ thuật lọc máu mới ra đời đã kết hợp được ưu điểm của cả hai phương thức lọc máu trên gọi là phương thức thẩm tách máu lưu lượng thấp kéo dài (SLED). Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy phương thức lọc máu SLED tương đối an toàn và hiệu quả tương đương khi so sánh với CRRT. Tuy nhiên, phương thức SLED ít tốn nhân lực, ít tốn thời gian hơn và rẻ hơn CRRT(9). Một nghiên cứu gộp năm 2017 của Kovacs và cs khi so sánh giữa phương thức SLED và CRRT thì không có sự khác biệt về tỷ lệ phục hồi chức năng thận, thời gian phục hồi chức năng thận cũng giống nhau giữa hai nhóm, tỷ lệ hạ HA và tình trạng huyết động giữa hai nhóm là như nhau. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở nhóm SLED thấp hơn so với CRRT(3). Tại Việt Nam đã có một số bệnh viện áp dụng phương thức lọc máu SLED vào trong điều trị tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu về phương thức lọc máu SLED được công bố. Mục tiêu nghiên cứu 1. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng của SLED: thay đổi dấu hiệu sinh tồn sau khi lọc, thay đổi các thông số BUN, creatinin, kali, natri sau lọc. 2. Khảo sát các biến chứng liên quan đến quá trình thực hiện SLED: tỷ lệ hạ huyết áp, tỷ lệ phải ngưng lọc, tỷ lệ biến chứng chảy máu, tỷ lệ đông màng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu quan sát, tiến cứu. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ≥16 tuổi, điều trị tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy bị TTTC chẩn đoán theo tiêu chuẩn KDIGO 2012, có chỉ định điều trị thay thế thận, sử dụng phương thức lọc máu SLED theo quy trình của khoa Hồi sức tích cực Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 33 bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có thai, bệnh nhân có tổn thương não cấp, bệnh nhân có suy gan cấp. Cỡ mẫu Công thức tính cỡ mẫu ‐ α = 0,05 → Z = 1,96. ‐ p: tỉ lệ lượt lọc bị tụt huyết áp trong lúc lọc máu bằng phương pháp SLED. Chúng tôi chọn tỉ lệ p = 47,5% theo tác giả Ponce năm 2013(7). ‐ d: độ chính xác (hay sai số cho phép): +/‐ 10% → n ≥ 96 lượt lọc máu bằng phương thức SLED. Phương tiện nghiên cứu ‐ Máy lọc máu DIALOG+ của Braun, màng lọc polysulfone “high‐flux” có hệ số siêu lọc cao và các trang thiết bị cần thiết cho quá trình lọc máu. Quy trình của phương thức lọc máu SLED (theo qui trình của BV Chợ Rẫy) + Tốc độ dòng máu từ 70 ‐ 350ml/phút. + Tốc độ dịch thẩm tách: 300 ‐ 350ml/phút. + Tốc độ dịch lấy bỏ: tùy thuộc tình trạng người bệnh từ 0 ‐ 200 ml/giờ. Liều siêu lọc tối đa là 4000 ml trong một lần lọc. + Chống đông bằng heparin: phụ thuộc vào tình trạng đông máu của người bệnh, nằm ở nhóm nguy cơ chảy máu cao, trung bình hay không có nguy cơ (theo phác đồ chống đông). + Thời gian lọc máu: 6 ‐ 12 giờ trong 1 ngày, 3 đến 6 ngày/tuần tuỳ thuộc tình trạng lâm sàng. Xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Trong thời gian từ 6 tháng (8/2016 – 2/2017), có 41 bệnh nhân TTTC (với 140 lượt lọc máu SLED) điều trị tại khoa Hồi sức bệnh viện Chợ Rẫy được đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu Đặc điểm n = 41 Tuổi (năm) 51,22 ± 18,98 Giới tính: Nam 28/41 (68%) Nhóm bệnh nội khoa 28/41 (65,8%) Điểm APACHE II (nhập hồi sức) 25,5 ± 4,15 Điểm SOFA (nhập hồi sức) 12 (10;13) Sử dụng thuốc vận mạch 28/41 (68,3%) Thời gian nằm viện (ngày) 20 (10,5;30,5) Tỷ lệ phục hồi chức năng thận 14/41 (34,1%) Tỷ lệ tử vong 86/174 (49,4%) Nhận xét: 41 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có tỷ lệ nam nhiều hơn nữ (p = 0,019), điểm APACHE II và SOFA cao, tỷ lệ tử vong là 49,4%. Các yếu tố nguy cơ tử vong Bảng 2: Phân tích các yếu tố nguy cơ tử vong Các yếu tố nguy cơ OR 95%CI p Điểm APACHE > 25 2,88 0,81 – 10,2 0,101 Sử dụng thuốc vận mạch 9,90 1,45 – 67,5 0,019 Điểm SOFA > 10 4,36 0,51 – 37,7 0,181 Nhận xét: chỉ có sử dụng thuốc vận mạch là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong với OR = 9,9 (KTC 95%: 1,45 – 67,5; p = 0,019). Sự thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau lọc máu Bảng 3: Sự thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau lọc máu (n=140) Dấu hiệu sinh tồn Trước lọc Sau lọc p* Mạch (lần/phút) 110 (100;120) 109 (103;115) 0,127 Nhịp thở (lần/phút) 25 (24;26) 25 (23;26) 0,428 Nhiệt độ ( 0 C) 37 (37;37,5) 37 (37;37,5) 0,141 HAĐMTB (mmHg) 86,67 (83;87) 86,67 (83;90) 0,714 Nhận xét: dấu hiệu sinh tồn trước và sau lọc máu không có sự khác biệt (p > 0,05). Sự thay đổi BUN, creatinin, natri, kali trước và sau khi lọc máu BUN sau khi lọc máu giảm 55% so với trước lọc, Creatinin sau khi lọc máu giảm 45% so với trước lọc, Natri sau lọc tăng so với trước lọc (p = 0,0001). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 34 Bảng 4: Sự thay đổi BUN, creatinin, natri, kali trước và sau khi lọc máu(n=140) Chỉ số Trước lọc (n = 140) Sau lọc (n = 140) p BUN (mg/dl) 53,40 ± 22,08 24,31 ± 8,05 0,0001 * Creatinin (mg/dl) 3,16 ± 0,87 1,75 ± 0,49 0,0001 * Natri (mmol/l) 133(130;136) 135(134;137) 0,0001 ** Kali (mmol/l) 3,8(3,4;4,3) 3,5(3,3;3,8) 0,0001 ** (*) Paired Sample T Test (**) Wilcoxon Signed Ranks Test Sự thay đổi Hồng cầu, Hb, Hct, TC, INR trước và sau khi lọc máu Bảng 5: Sự thay đổi Hồng cầu, Hb, Hct, TC, INR trước và sau khi lọc máu Chỉ số Trước lọc (n = 140) Sau lọc (n = 140) p * Hồng cầu (10 12 /L) 2,89 (2,67;3,15) 2,90 (2,69;3,15) 0,081 Hb (g/L) 85 (77;89) 85 (79;90) 0,073 Hct (%) 25,9 (24,3;27,8) 26,7 (25;28,4) 0,0001 TC (10 9 /L) 157,5 (99;233) 156,5 (91;243) 0,597 INR 1,32 (1,21;1,51) 1,33 (1,19;1,50) 0,641 Nhận xét: Hồng cầu, Hb, TC, INR trước và sau lọc máu không có sự khác biệt với p > 0,05. Hct sau lọc máu tăng hơn so với trước lọc với p = 0,0001. Các biến chứng trong quá trình lọc máu Bảng 6: Các biến chứng trong quá trình lọc máu (n = 140) Biến chứng Số lần lọc máu Số lần có biến chứng Tỉ lệ % Đông màng 140 2 1,42 Tắc catheter 140 2 1,42 Ngừng lọc 140 1 0,71 Xuất huyết da, niêm mạc 140 1 0,71 Xuất huyết tiêu hóa 140 2 1,42 Hạ kali máu 140 27 19,2 Hạ HA 140 24 17,1 Nhận xét: các biến chứng về kỷ thuật chiếm tỉ lệ thấp, biến chứng xuất huyết là 2,13%, biến chứng hạ HA trong quá trình lọc máu là 17,1%. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu Trong 41 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu, nam giới gồm 28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 68%. Tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ (với p = 0,019). Tỷ lệ này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Trường Sơn với tỷ lệ bệnh nhân nam là 59%(6). Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 51,22 ± 18,98 tuổi (thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 90 tuổi). Nhóm bệnh nội khoa gồm 27 trường hợp chiếm tỷ lệ 65,8%. Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm APACHE II là 25,5 ± 4,15 điểm, điểm SOFA là 12 (10;13) điểm. Tỷ lệ bệnh nhân cần sử dụng thuốc vận mạch là 68,3%. Đa số các bệnh nhân lọc máu SLED là những bệnh nhân nặng có huyết động không ổn định cho nên tỉ lệ sử dụng thuốc vận mạch khá cao. Thời gian nằm viện là 20 ngày (10,5 đến 30,5 ngày), dài nhất là 68 ngày, ngắn nhất là 5 ngày. Một số nghiên cứu thời gian nằm viện lớn hơn nghiên cứu của chúng tôi như nghiên cứu của Renato thời gian nằm viện là 34,5 ngày (18,5;48,5)(8). Sự khác biệt này có thể do thời gian nằm viện phụ thuộc rất nhiều vào các yếu tố như: mức độ nặng của bệnh nhân khi vào viện, trang thiết bị và đội ngũ nhân viên y tế phục vụ cho bệnh nhân, vấn đề kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 48,7%. Kết quả này không có sự khác biệt khi so sánh với tỷ lệ tử vong được tiên đoán bằng bảng điểm APACHE II khi vào khoa Hồi sức và giống với nghiên cứu của Schwenger với tỷ lệ tử vong là 49,6%(9). Tuy nhiên nghiên cứu của Ponce tỷ lệ tử vong là 79,1%(7). Sự khác biệt này có thể do điểm APACHE II lúc vào viện của nghiên cứu này cao hơn chúng tôi. Các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân TTTC Qua phân tích đơn biến, các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân TTTC được lọc máu bằng phương pháp SLED bao gồm: điểm APACHE II > 25 điểm, điểm SOFA > 10 điểm và bệnh nhân tụt huyết áp phải sử dụng thuốc vận mạch, với p < 0,05. Tuy nhiên, trong phân tích đa biến chúng tôi nhận thấy rằng chỉ có sử dụng thuốc vận mạch là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong với OR = 9,9 (KTC 95%: 1,45 – 67,5; p=0,019) (bảng 2). Kết quả này Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 35 tương đối giống với nghiên cứu của Nguyễn Trường Sơn khi phân tích đa biến cũng nhận thấy các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân TTTC bao gồm tụt huyết áp phải sử dụng thuốc vận mạch, TTTC giai đoạn muộn chuyển đến từ các khoa phòng trong bệnh viện, bệnh nhân có điểm APACHE II > 25(6). Sự thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau lọc máu Một trong những mục đích chính của liệu pháp thay thế thận ở bệnh nhân hồi sức là kiểm soát tình trạng quá tải dịch, ổn định nội môi, điều chỉnh rối loạn điện giải trong khi đó vẫn duy trì được tình trạng huyết động ổn định. Trong nghiên cứu của chúng tôi dấu hiệu sinh tồn trước và sau lọc máu không có sự khác biệt (bảng 3). Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho kết quả tương tự. Năm 2000 Lonnemann và cộng sự nghiên cứu về sự biến đổi nhiệt độ trong hệ thống dây dẫn máu ngoài cơ thể và nhiệt độ của bệnh nhân trước và sau 18 giờ lọc máu SLED. Lonnemann và cộng sự nhận thấy rằng mặc dù nhiệt độ trong hệ thống dây dẫn máu ngoài cơ thể giảm 5 ± 0,50C trong 18h lọc máu (giảm 0,280C/giờ), tuy nhiên nhiệt độ trong cơ thể bệnh nhân không thay đổi với nhiệt độ trước lọc là 36,8 ± 0,60C và sau lọc 36,2 ± 0,30C(4). Năm 2004 Kielstein và cộng sự đã theo dõi huyết động giữa hai nhóm điều trị bằng SLED và CRRT kết quả là không có sự khác biệt về huyết áp động mạch trung bình, tần số tim, cung lượng tim, sức cản mạch hệ thống giữa hai nhóm(2). Điều này cho thấy phương thức lọc máu SLED có thể là một lựa chọn cho các bệnh nhân nặng có huyết động không ổn định ở ICU. Sự thay đổi BUN, creatinin, natri, kali trước và sau khi lọc máu Quá trình loại bỏ các chất phân tử nhỏ trong lúc lọc máu SLED phụ thuộc rất nhiều vào tốc độ dòng máu và tốc độ dịch thẩm tách. Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị trung bình của BUN sau khi lọc máu giảm 55% so với BUN trước lọc với p = 0,001. Creatinin sau khi lọc máu giảm 45% so với creatinin trước lọc với p = 0,001 (bảng 4). Nghiên cứu của Kielstein cho thấy nồng độ urê trước lọc là 82 ± 8 mg/dl và sau lọc 12 giờ là 38 ± 4 mg/dl, urê sau khi lọc máu giảm 53% so với trước lọc và lượng urê mất này được tìm thấy trong dịch thẩm tách và dịch siêu lọc của bệnh nhân sau lọc máu. Tương tự lượng creatinin giảm từ 3,93 ± 0,4 mg/dl xuống còn 1,96 ± 0,9 mg/dl (creatinin sau khi lọc máu giảm 49,8% so với creatinin trước lọc)(2). Tổng lượng urê được loại bỏ sau 18 giờ lọc máu SLED trong nghiên cứu của Lonnemann là 14g, lượng urê mất này nhằm cân bằng với lượng urê sản xuất trong một ngày của các bệnh nhân nằm hồi sức (10 đến 20g/ngày tùy thuộc vào lượng protein cung cấp và quá trình dị hóa protein trong cơ thể)(4). Thật ra để đánh giá hiệu quả của cuộc lọc máu người ta thường dựa vào chỉ số Kt/V (là chỉ số so sánh giữa tổng lượng dịch lọc sạch urê (Kt) và thể tích phân bố urê trong cơ thể (V), thể tích phân bố của urê tương đương với tổng lượng nước của cơ thể). Tuy nhiên, để tính chỉ số này cần phải cân bệnh nhân trước và sau khi lọc máu. Trong khi đó đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân nằm ICU nên việc cân bệnh nhân gặp nhiều khó khăn. Trong nghiên cứu của chúng tôi Natri sau lọc máu tăng so với trước lọc với p = 0,0001 (bảng 5). Kết quả này khác với các nghiên cứu của Marshall với natri trước lọc là 137,6 ± 4,1 mmol/l và natri sau lọc là 137,6 ± 4,1 mmol/l (p = 0,5)(5). Sự khác biệt này có thể do các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần có chỉ số natri trước lọc máu thấp 133mmol/l, trong khi đó nồng độ natri trong dịch thẩm tách là 140 mmol/l lớn hơn natri máu của bệnh nhân, nhờ sự chênh lệch nồng độ này nên sau khi lọc máu natri trở về giá trị gần bình thường. Điều này cho thấy phương thức lọc máu SLED không chỉ làm hạ kali máu mà còn góp phần điều chỉnh rối loạn natri máu rất tốt. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 36 Sự thay đổi Hồng cầu, Hb, Hct, TC, INR trước và sau khi lọc máu Việc sử dụng kháng đông trong quá trình lọc máu là điều hiển nhiên nhằm tránh đông hệ thống dây dẫn và màng lọc máu ngoài cơ thể. Chúng tôi muốn nghiên cứu việc chống đông bằng heparin có ảnh hưởng như thế nào đến sự thay đổi tiểu cầu và INR của bệnh nhân. Kết quả là tiểu cầu và INR trước khi lọc và sau khi lọc không thay đổi. Tương tự hồng cầu, Hb trước và sau lọc máu cũng không có sự khác biệt, tuy nhiên Hct sau lọc tăng hơn so với trước lọc; p = 0,0001 (bảng 5). Điều này có thể được giải thích là do trong quá trình lọc máu đã lấy đi một lượng dịch làm cho Hct của bệnh nhân sau lọc tăng hơn so với trước lọc. Các biến chứng trong quá trình lọc máu Các biến chứng về kỷ thuật xãy ra nhiều hay ít tùy thuộc vào kinh nghiệm thực hành SLED. Các biến chứng của SLED cũng giống như các biến chứng liên quan đến CRRT. Mặc dù đây là lần đầu tiên khoa ICU bệnh viện Chợ Rẫy triển khai phương pháp lọc máu SLED, tuy nhiên các biến chứng về kỷ thuật xãy ra rất thấp. Có lẽ do đội ngũ nhân viên trong khoa ICU đã thực hành thành thạo phương pháp lọc máu CRRT nên khi chuyển sang thực hành phương pháp lọc máu SLED đã không gặp nhiều khó khăn. Trong nghiên cứu của chúng tôi các biến chứng kỷ thuật xãy ra thấp (bảng 6): đông màng có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,42% (hai trường hợp này chúng tôi không dùng kháng đông do bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao). Mặc dù aPTT là yếu tố tiên đoán tốt cho việc màng lọc có nguy cơ bị đông hay không, tuy nhiên do thời gian lọc máu SLED tương đối ngắn cho nên chúng tôi không thử aPTT thường qui trong quá trình lọc máu. Biến chứng tắc catheter cũng có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,42%, chỉ có 1 trường ngừng lọc máu do đông màng lọc (trường hợp này chúng tôi không thay màng lọc vì đã thực hiện được 5/6 giờ lọc máu). Chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp xuất huyết chiếm tỷ lệ 2,13%. Trong đó xuất huyết tiêu hóa có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,42%, 1 trường hợp được nội soi và kết quả là xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày, trường hợp còn lại chúng tôi không dùng heparin trong quá trình lọc máu SLED vì bệnh nhân đang chạy ECMO nên đã dùng heparin và được theo dõi APTT thường qui. Chảy máu vết mổ gặp 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,71% và sau khi truyền huyết tương tươi đông lạnh bệnh nhân đã ổn định. Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng báo cáo biến chứng xuất huyết với tỷ lệ thấp. Nghiên cứu của Marshall có 2/145(1%) lượt lọc bị xuất huyết (1 trường hợp bị tràn máu màng ngoài tim sau khi phẫu thuật bắt cầu mạch vành được 48 giờ, trường hợp còn lại do xuất huyết u dạ dày sau 6 giờ lọc máu SLED)(5). Rối loạn điện giải cũng là một biến chứng thường gặp trong quá trình lọc máu SLED. Các nghiên cứu trước đó khuyến cáo nên theo dõi điện giải đồ chặt chẻ nhất là các trường hợp lọc máu SLED hằng ngày, bởi vì có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân bị hạ kali và hạ phosphate trong quá trình lọc máu(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 27 lượt lọc có hạ kali sau khi lọc máu chiếm tỷ lệ 19,2%. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân TTTC đều vô niệu nên sau một thời gian kali máu tăng trở lại và chúng tôi không phải bổ sung kali cho bất kỳ trường hợp nào. Chúng tôi cũng ghi nhận không có trường hợp nào hạ kali máu nặng gây rối loạn nhịp tim hoặc tử vong. Bảng 7: Tỷ lệ tụt HA trong một số nghiên cứu Nghiên cứu Tổng số lượt lọc Số lượt lọc tụt HA Tỷ lệ (%) Marshall (5) 145 25 17 Ponce (7) 1367 649 47,5 Chúng tôi 140 24 17,1 Nhận xét: tỷ lệ tụt HA trong quá trình lọc máu SLED thay đổi tùy nghiên cứu và dao động từ 17% đến 47,5%. Tỷ lệ hạ HA trong nghiên cứu của chúng tôi là 17,1%. Hầu hết các trường hợp hạ HA được xử trí bằng cách truyền dịch hoặc tăng liều vận mạch hoặc thêm thuốc vận mạch. Một trường hợp chúng tôi truyền albumin 20% và một trường hợp truyền máu do hồng cầu của bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 37 nhân này trước lọc máu quá thấp. Không có trường hợp nào phải ngừng lọc máu do biến chứng hạ HA. KẾT LUẬN Lọc máu SLED là phương pháp điều trị hỗ trợ có hiệu quả cho các bệnh nhân TTTC nằm tại khoa ICU. Ít ảnh hưởng đến huyết động của BỆNH NHÂN với dấu hiệu sinh tồn trước và sau lọc máu không đổi (p > 0,05). Phương pháp này góp phần điều chỉnh rối loạn nước và điện giải tương đối tốt, BUN sau lọc máu giảm 55% so với BUN trước lọc (p = 0,001), creatinin sau lọc máu giảm 45% so với creatinin trước lọc (p = 0,001). Quy trình lọc máu SLED áp dụng trong nghiên cứu tương đối an toàn, dễ thực hiện, chỉ gặp các biến chứng nhẹ và có thể xử trí được, tỷ lệ xuất huyết là 2,13%, tỷ lệ hạ huyết áp trong quá trình lọc máu là 17,1%, không có trường hợp nào tử vong do biến chứng trong quá trình lọc máu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đỗ Hữu Nam (2013), "Phương thức SLEDD trong ICU". In: Vũ Đình Thắng, Cao Hoài Tuấn Anh, Võ Anh Khoa. Lọc Máu Liên Tục. Nhà xuất bản Y học, Thành Phố Hồ Chí Minh, pp. tr. 137‐146. 2. Kielstein JT, Kretschmer U, Ernst T, et al (2004), "Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients: a randomized controlled study", American journal of kidney diseases, 43 (2), pp. 342‐349. 3. Kovacs B, Sullivan KJ, Hiremath S, et al (2017), "The effect of sustained low efficient dialysis versus continuous renal replacement therapy on renal recovery after acute kidney injury in the intensive care unit: A systematic review and meta‐analysis", Nephrology 22 (2017) 343–353 4. Lonnemann G, Floege J, Kliem V, et al (2000), "Extended daily veno‐venous high‐flux haemodialysis in patients with acute renal failure and multiple organ dysfunction syndrome using a single path batch dialysis system", Nephrology Dialysis Transplantation, 15 (8), pp. 1189‐1193. 5. Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, et al (2001), "Sustained low‐efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy", Kidney international, 60 (2), pp. 777‐785. 6. Nguyễn Trường Sơn (2016), "Khảo sát tình hình tổn thương thận cấp ở bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức bệnh viện Chợ Rẫy", Luận án chuyên khoa 2, Trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 7. Ponce D, Abrão JMG, Albino BB, et al (2013), "Extended daily dialysis in acute kidney injury patients: metabolic and fluid control and risk factors for death", PloS one, 8 (12), pp. e81697. 8. Renato AC, Regina CRMA, Vero nica TCeS, et al (2015), "Sustained low‐efficiency extended dialysis (SLED) with single‐pass batch system in critically‐ill patients with acute kidney injury (AKI)", J Nephrol, 29 (3), pp. 401‐409. 9. Schwenger V, Weigand MA, Hoffmann O, et al (2012), "Sustained low efficiency dialysis using a single‐pass batch system in acute kidney injury‐a randomized interventional trial: the REnal Replacement Therapy Study in Intensive Care Unit PatiEnts", Critical Care, 16 (4), pp. 1. Ngày nhận bài báo: 15/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018