Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ban đầu tại phòng khám tiết niệu Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 96 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU BAN ĐẦU TẠI PHÒNG KHÁM TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Phạm Thế Anh*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Ngô Xuân Thái** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đứng trước thực trạng tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh (KS) ngày càng gia tăng do sử dụng không hợp lý KS nói chung và kháng sinh kinh nghiệm (KSKN) nói riệng tại phòng khám. Mục tiêu: xác định các thể lâm sàng, các chủng vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) tại phòng khám (PK) tiết niệu Bệnh viện Bình Dân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong khoảng thời gian từ 01/2018 –06/2018 chúng tôi ghi nhận 1181 trường hợp NKĐTN đến khám tại PK BVBD có triệu chứng lâm sàng và cấy nước tiểu giữa dòng, tổng phân tích nước tiểu (TPTNT), cận lâm sàng khác, .. Kết quả: Tuổi trung bình 53,40± 16,98. Vi khuẩn cấy (+) 519 trường hợp (TH) NKĐTN đơn thuần 26,5% trong đó gr(-) 80,3%, gr(+) 19,7% và 3 tác nhân nổi bật gồm E.coli, Klebsiella spp và Staphylococcus coagulase (-) với tỷ lệ là 59,84%, 5,74% và 14,75 %. NKĐTN phức tạp 73,7% trong đó gr(-) 78,8%, gr(+) 21,2% và 3 tác nhân nổi bật gồm E.coli, Pseudomonas aeruginosa và Enterococcus spp với tỷ lệ là 33,50%, 14,86% và 12,09%. Có 498/519 TH (95,95%) điều trị KSKN kết quả KSKN phù hợp 47,4% và 52,6% không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ. Kết luận: NKĐTN đơn thuần KSKN đề xuất tại PK là: fosfomycin, amoxicillin-clavulanic. NKĐTN phức tạp KSKN đề xuất tại PK là: fosfomycin, amoxicillin-clavulanic, ampicillin+ sulbactam. Từ khóa: nhiễm khuẩn đường tiết niệu ABSTRACT INITIAL ASSESSMENT OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTIONS AT THE CLINIC IN BINH DAN HOSPITAL Pham The Anh, Nguyen Phuc Cam Hoang, Ngo Xuan Thai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 96 – 101 Objective: From the current situation, the rate of antibiotic resistance is increasing due to unreasonable use of antibiotic in general and antibiotic experience in the clinic. Objectives: To identify clinical specimens, bacterial isolates and antibiotic resistance in Urinary Tract Infections at Binh Dan Hospital. Methods: In the period from 01/2018 - 06/2018, we recorded 1181 cases at the clinical Binh Dan Hospital with symptoms and the mid-stream urine cultures, urinalysis Results: Mean age 53.40 ± 16.98. Bacteria (+) 519 cases. Only 26.5% of gr (-). 80.3%, gr (+) 19.7% and three prominent agents were E. coli, Klebsiella spp and Staphylococcus coagulase (-) with 59.84%, 5.74%, and 14.75%. Complex urinary tract infection (73.7%), 78.8% (gr) and 21.2% (gr), respectively, and three prominent agents including E. coli, Pseudomonas aeruginosa and Enterococcus spp were 33.50%, 14.86% and 12.09%. Experience antibiotic treatment were 498/519 cases (95.95%) which has the suitable result is 47.4% and 52.6% were not suitable from the antibiogramme. *Bệnh viện Bình Dân Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKII. Phạm Thế Anh ĐT: 0989009737 Email: phamtheanh2006@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 97 Conclusion: The experience antibiotic treatment for simple urinary tract infection at the clinical are fosfomycin, amoxicillin-clavulanic. The experience antibiotic treatment for complex urinary tract infection at the clinical are fosfomycin, amoxicillin-clavulanic, ampicillin + sulbactam. Keywords: urinary tract infections ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN), một vấn đề sức khỏe hàng đầu đang được quan tâm tại Việt Nam nói riêng và nhiều nước trên thế giới nói chung. NKĐTN xảy ra ở mọi lứa tuổi với những hình thái lâm sàng phức tạp và đa dạng. Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, NKĐTN có thể sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng nề cho người bệnh. Một trong những biến chứng nặng của NKĐTN là nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn và suy đa cơ quan(7). NKĐTN có nhiều thể lâm sàng, có nhiều cách phân loại. Theo hướng dẫn điều trị của Hội Tiết niệu Châu Âu (2018) và Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013) phân chia thành: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần (không phức tạp) và nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp(1,2). Tại Việt Nam, các khuyến cáo trong việc điều trị NKĐTN cũng chủ yếu dựa vào khuyến cáo của Hội Tiết niệu Châu Âu và Hoa Kỳ, chưa có nhiều thống kê dành riêng cho nhóm bệnh nhân đi khám bệnh tại Việt Nam. Đứng trước thực trạng tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh (KS) ngày càng gia tăng do sử dụng không hợp lý KS nói chung và kháng sinh kinh nghiệm (KSKN) nói riệng tại phòng khám. Mục tiêu Xác định các thể lâm sàng, các chủng vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh trong NKĐTN tại phòng khám (PK) tiết niệu Bệnh viện Bình Dân (BVBD). ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt trường hợp, được thực hiện từ 01/2018 đến tháng 06/2018, tại PK tiết niệu Bệnh viện Bình Dân. Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng được chẩn đoán NKĐTN có cấy nước tiểu giữa dòng, tổng phân tích nước tiểu (TPTNT) và các cận lâm sàng khác (siêu âm, KUB, cắt lớp vi tính (CLVT), ). Thu thập số liệu được soạn sẵn bằng bệnh án nghiên cứu dựa trên các biến số cần nghiên cứu: Họ và tên, tuổi, giới, lý do khám bệnh, triệu chứng kèm theo, tiền căn, khám lâm sàng, phân tầng nguy cơ, phân loại nhiễm khuẩn (NK), kết quả CLS, cấy nước tiểu (NT) KSĐ, điều trị KSKN, điều trị theo KSĐ, đáp ứng sau điều trị, XN TPTNT và cấy NT giữa dòng sau điều trị. Xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS. Sử dụng phép kiểm Chi bình phương (x2) và Fisher’s Exact Test. So sánh trung bình của các biến giữa các nhóm dùng t - test. Khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p<0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 1/01/2018 đến 30/06/2018 ghi nhận được 1181 trường hợp (TH) NKĐTN tại phòng khám Bệnh viện Bình Dân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh (Sơ đồ 1). Độ tuổi trung bình là 53,40 ± 16,98 (tuổi), tuổi nhỏ nhất là 6 tuổi và lớn nhất là 96 tuổi. Số BN trên 50 tuổi chiếm 59,61% (704/1181 TH). Có sự khác biệt giữa NKĐTN đơn thuần và NKĐTN phức tạp từ nhóm tuổi 30 trở lên, trong NKĐTN đơn thuần trải đều từ nhóm 20-60 tuổi, còn NKĐTN phức tạp tăng từ nhóm tuổi 30 và cao nhất nhóm tuổi 50-69 tuổi. Đều này cho thấy bệnh nhân (BN) lớn tuổi có nhiều yếu tố phức tạp kèm theo. Các triệu chứng thường gặp trên lâm sàng: tiểu gắt (90,7%), đau trên xương mu (58,8%), tiểu nhiều lần (46,1%), đau hông lưng (45,6%), Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 98 Sơ đồ 1: Kết quả nghiên cứu NKĐTN 1181 TH thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh T NKĐTN đơn thuần 313 TH (26,50%) NKĐTN phức tạp 868 TH (73,50%) Viêm bàng quang cấp 271 TH (87%) Viêm thận – bể thận 42 TH (13%) Bất thường cấu trúc: 598 TH (68,89%) Bất thường chức năng: 46 TH (5,30%) Suy giảm sức đề kháng: 10 TH (1,15%) Đái tháo đường: 7 TH (0,81%) Phụ nữ có thai: 8 TH (0,92%) Giới nam: 620 TH (71,43%) 397 TH cấy (+) (45,74%) 471 TH cấy (-) (54,26%) 122 TH cấy (+) (38,98%) 191 TH cấy (-) (61,02%) 122 TH cấy (+) 24 TH Gram (+) (19,67%) 98 TH Gram (-) (80,33%) 316 TH Gram (-) (78,84%) 81 TH Gram (+) (21,16%) 397 TH cấy (+) 73 TH E.Coli 133 TH E.Coli 7 TH Klebsiella 18 TH khác 19 TH Klebsiella 164 TH khác ESBL (+) 2 TH (28,75%) ESBL (+) 17 TH (23,29%) ESBL (+) 38 TH (28,57%) ESBL (+) 4 TH (21,05%) ESBL (+) 2 TH ESBL (+) 9 TH Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 99 Phân tầng nguy cơ trong NKĐTN: nhóm I (64,2%), nhóm II (34,3%), nhóm III (1,5%). Phân loại: NKĐTN đơn thuần 313 TH (26,5%) trong đó viêm bàng quang cấp đơn thuần 87%, viêm thận bể thận cấp đơn thuần 87% và NKĐTN phức tạp 868 TH (73,5%) trong đó bất thường cấu trúc (68,9%), bất thường chức năng (5,3%), giảm sức đề kháng (1,15%), đái tháo đường và phụ nữ có thai (1,8%), nam giới chiếm tỷ lệ cao (71,4%). TPTNT trong nhóm nghiên cứu chủ yếu có nhiều BC niệu (+) (83,30%), tuy nhiên nitrite (+) chỉ gặp 30,63%. Nitrit (+) cho tỷ lệ cấy nước tiểu giữa dòng (+) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,027). Nhóm tuổi 50 gặp vi khuẩn tiết men ESBL cao hơn nhóm < 50. Nhóm NKĐTN phức tạp gặp vi khuẩn tiết ESBL nhiều hơn nhóm NKĐTN đơn thuần (23,3%). Có 519 TH cấy nước tiểu (+) trong 1181 TH. Trong đó NKĐTN đơn thuần 122 TH (26,5%) trong đó gr(-) 80,3%, gr(+) 19,7% và 3 tác nhân nổi bật gồm E.coli, Klebsiella spp và Staphylococcus coagulase (-) với tỷ lệ là 59,84%, 5,74% và 14,75 %. NKĐTN phức tạp 397 TH (73,7%) trong đó gr(-) 78,8%, gr(+) 21,2% và 3 tác nhân nổi bật gồm E.coli, Pseudomonas aeruginosavà Enterococcus sppvới tỷ lệ là 33,50%, 14,86% và 12,09%. Điều trị KSKN ban đầu 1014/1181 TH (85,86%) tại phòng khám trong đó điều trị 1 loại KSKN 923/1014 TH (91,03%), phối hợp 2 loại KSKN 91/1014 TH (8,97%). Trong đó có 498/519 TH (95,95%) điều trị KSKN kết quả: KSKN phù hợp 47,4% và 52,6% không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ (Biểu đồ 1). Tại phòng khám KS uống còn nhạy với: amoxicillin-clavulanic (58% - 71%), ampicillin+ sulbactam (55% - 70%), fosfomycin (53% - 63%), quinolone (35%-45%), cephalosporine (30%-50%). Nhóm kháng sinh carbapenem (70% - 90%), vancomycin nhạy trên 97%, nhóm aminoglycosid (70% - 90%). 21,98 34,04 36,07 37,23 44,53 45,45 45,83 46,00 48,39 50,00 50,00 52,00 54,55 55,00 63,93 63,27 67,31 69,79 70,97 78,43 79,79 82,50 88,24 88,78 89,16 90,83 93,00 83,33 97,37 24,29 30,00 37,25 34,77 38,74 39,03 58,33 40,89 44,55 42,38 52,86 44,69 48,15 40,74 42,90 52,84 51,57 55,14 57,82 62,99 75,36 67,77 83,61 70,23 65,95 73,19 70,51 97,18 97,14 Nalidixic Acid Cefuroxim TMP - SMX Ciprofloxacin Levofloxacin Doxycyline Clindamycin Ceftriaxone Cefoperazone Ceftazidime Penicillin Cefotaxime Erythromycin Oxacillin Tobramycin Fosfomycin Cefipime Ampi + Sulbactam Amoxi + Clav Ticar + Clav Ertapenem Neltimicin Teicolamine Pipe + Tobramycin Imipenem Amikacin Meropenem Colistin Vancomycin 519 TH trong NKĐTN NKĐTN phức tạp NKĐTN đơn thuần Biểu đồ 1: Tỷ lệ nhạy kháng sinh trong NKĐTNĐT và NKĐTNPT Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 100 Biểu đồ 2: Tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh theo men ESBL Vi khuẩn gram (-) tiết ESBL (+) còn nhạy cao >85% với nhóm Carbapenem (Meropenem, Imipenem), riêng Ertapenem 59,44%, Amikacin 85,92% và Colistin 100% (Biểu đồ 2). Vi khuẩn gram (-) tiết ESBL (+) nhạy trên 48% với kết hợp beta lactam A. Vi khuẩn gram (-) tiết ESBL (+) nhạy 47,83% với Fosmycin. Vi khuẩn gram (-) tiết ESBL (+) không còn nhạy với nhóm cephalosprine và nhóm Fluoroquinolone còn (7%). BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi có 843/1012 TH có bạch cầu trong nước tiểu, chiếm tỷ lệ 83,30% (Bảng 1). Bảng 1. Bạch cầu, nitrit trong nước tiểu so sánh với các tác giả khác Tác giả Năm Số TH BC niệu (+) 25 BC/µl, (%) Nitrit (+) Tỷ lệ (%) Cấy (+) N, tỷ lệ (%) N.T Hưng (3) 2016 522 77,20 23,20 149/384 (38,8) P.M Linh (5) 2017 82 68,30 18,30 36/82 (43,9) N.X Chiến (4) 2017 477 82,14 11,99 451/477 (94,55) Chúng tôi 2018 1181 83,30 30,63 519/1181 (43,95) Bạch cầu (BC) niệu (+) 25 BC/µl tương đương với tác giả Nguyễn Xuân Chiến làm tại phòng khám, cao hơn tác giả Phạm Mạnh Linh và Nguyễn Thế Hưng. Nghiên cứu của chúng tôi giống như y văn họ Enterobacteriaceae là tác nhân chính gây NKĐTN đơn thuần (ĐT), trong đó E. coli là vi khuẩn gây NKĐTNĐT thường gặp nhất chiếm 59,84%, kế đến là Klebsiella sp 5,74%, Proteus mirabilis 3,28%, nhóm vi khuẩn gram dương gặp nhiều nhất là Staphylococcus coagulase (-) với 14,74%. Tuy nhiên tỷ lệ E. coli thấp hơn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 101 đáng kể so với một số quốc gia khác, có lẽ do đặc thù địa lý. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ E. coli gây bệnh trong NKĐTN đơn thuần và NKĐTN phức tạp (PT) chênh lệch nhiều (59,84% so với 35,5%) và phổ vi khuẩn gây bệnh của 2 nhóm tương đối khác nhau. Tuy nhiên, theo y văn thì phổ vi khuẩn trong NKĐTN phức tạp thường rộng hơn nhiều so với NKĐTN đơn thuần(1,2,6). Enterobacteriaceae là những tác nhân gây bệnh chiếm ưu thế, và E. coli là phổ biến nhất. Ngoài ra, các vi khuẩn không lên men (ví dụ như Pseudomonas aeruginosa) và các cầu trùng gram dương (ví dụ như Staphylococcus và Enterococcus) cũng có thể đóng vai trò quan trọng, tùy thuộc vào cơ địa(1,2,6). Tuy tỷ lệ E. coli tiết ESBL trong NKĐTN đơn thuần vẫn thấp hơn so với NKĐTN phức tạp trong nghiên cứu chúng tôi (23,3% so với 28,6%), tuy nhiên đây vẫn là con số đáng báo động bởi vì NKĐTN vẫn được xem là nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng, và một khi vi khuẩn tiết ESBL sẽ tăng khả năng đề kháng với nhiều kháng sinh trong đó có nhóm cephalosporine thế hệ 2, 3 và quinolone, vốn là những nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất ở phòng khám, làm khó khăn và kéo dài điều trị, tốn kém trong điều trị. Tỷ lệ nhạy của fosfomycin trên vi khuẩn chung là 63,3%. Đây là kháng sinh uống có thể được kê đơn ở phòng khám, mới điều trị vài năm gần đây, nhưng tỷ lệ đề kháng kháng sinh bắt đầu xuất hiện. Tại phòng khám NKĐTN được điều trị kháng sinh uống còn nhạy với: amoxicillin- clavulanic (58% - 71%), ampicillin+sulbactam (55% - 70%), fosfomycin (53% - 63,3%). Việc điều trị khỏi thật sự mà không tái phát không thể đạt được cho đến khi các yếu tố nguy cơ hoàn toàn bị loại bỏ. Vì vậy, TPTNT và cấy nước tiểu nên được thực hiện 5-9 ngày sau khi hoàn tất điều trị cũng như 4-6 tuần sau đó(1,2). KẾT LUẬN Chúng tôi đề xuất KSKN trong NKĐTN đơn thuần tại các phòng khám tiết niệu nên là các kháng sinh fosfomycin, amoxicillin-clavulanic. Chúng tôi cũng đề xuất việc sử dụng fosfomycin, amoxicillin-clavulanic, ampicillin+ sulbactam như là KSKN thích hợp cho NKĐTN phức tạp tại phòng khám. Với vi khuẩn tiết ESBL hay vi khuẩn đa kháng kháng sinh trên bệnh nhân NKĐTN đề nghị nhập viện điều trị KS chích theo KSĐ, các bác sĩ có thể cân nhắc dùng amoxicillin- clavulanic hoặc fosfomycin như là kháng sinh uống để tiếp tục điều trị ngoại trú cho bệnh nhân, đặc biệt nếu 2 kháng sinh này có trong KSĐ và cho kết quả nhạy. Việc sử dụng các kháng sinh uống khác không đáng tin cậy do tỷ lệ nhạy thấp với vi khuẩn tiết ESBL. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bonkat G, Pickard R, Bartoletti R, Bruyère F, Geerlings SE et al (2018). "Guidelines on urological infections”. EAU. 2. Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013). "Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam". VUNA. 3. Nguyễn Thế Hưng (2016). "Đánh giá chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp". Luận án Chuyên khoa II, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. 4. Nguyễn Xuân Chiến (2017). ''Đánh giá chẩn đoán và điều trị viêm bàng quang cấp ở phụ nữ đến khám tại phòng khám bệnh viện đại học Y dược ". Luận văn Cao học, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. 5. Phạm Mạnh Linh (2017). "Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ". Luận văn cao học, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. 6. Schaeffer AJ, Matulewicz RS, Klumpp DJ (2015). "Infections of the Urinary Tract". Elsevier, 11th Ed, pp.237-303. 7. Schaeffer AJ, Schaeffer EM (2012). "Infection of the urinary tract". Saunders Elsevier, 10th Ed, pp.257-325. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019