Đánh giá kết quả bước đầu lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 31 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU LẤY SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI Tô Minh Hùng*, Nguyễn Văn Hải*, Hoàng văn Hiếu*, Nguyễn Bá Tuấn*, Nguyễn Ngọc Khoa*, Nguyễn Đình Liên**, Hoàng Long** TÓM TẮT Mở đầu: Hiện nay tán sỏi thận qua da (PCNL) được xem là phương pháp điều trị sỏi thận hiệu quả và được ứng dụng rộng rãi trên thế giới. PCNL cùng với nội sỏi tán sỏi ngược dòng ống mềm (RIRS) và tán sỏi ngoài cơ thể là các phương pháp điều trị ít xâm hại và dần thay thế cho mổ mở trong điều trị sỏi thận. Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu lấy sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tại bệnh viên đa khoa tỉnh Lào Cai. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo tiến cứu mô tả hàng loạt các trường hợp bệnh. Kết quả: Có 43 trường hợp được lấy sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai từ tháng 6/2017 đến tháng 3/2018: 17 nữ (39,5%) và 26 nam (60,5%). Tuổi trung bình: 49,28 ± 10,29 tuổi. Có 22 bệnh nhân (51,2%) mổ bên phải và 21 bệnh nhân (48,8%) mổ bên trái. Có 7 trường hợp làm mini-PCNL trên sỏi thận tái phát (16,3%). Kích thước sỏi trung bình: 33 ± 8,7mm. Sỏi san hô có 2 trường hợp (4,7%) và sỏi bể thận đài dưới có 32 trường hợp (74,4%). Thận ứ nước độ I chiếm đa số 51,2%. Thời gian mổ trung bình: 65,1 ± 23,4 phút. Thời gian rút dẫn lưu thận trung bình: 2,67 ± 0,52 ngày. Có 4 TH không dẫn lưu thận (9,3%). Thời gian nằm viện sau mổ TB: 6,6 ± 1,0 ngày. Biến chứng sau mổ: 8 TH (18,6%) có sốt sau mổ, dùng kháng sinh ổn định. Có 1 TH (2,3%) chảy máu trong mổ phải truyền máu sau mổ. Kết quả tỷ lệ sạch sỏi sau mổ 34 TH (79,1%), 9TH còn sót sỏi chiếm tỷ lệ 20,9%. Kết luận: Điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ cho kết quả khả quan, có thể trở thành phương pháp điều trị sỏi thận hiệu quả và khả thi trong điều kiện Việt Nam. Từ khóa: Lấy sỏi thận qua da, sỏi thận, sỏi tiết niệu, can thiệp xâm lấn tối thiểu. ABSTRACT INITIAL RESULTS OF MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY UNDER ULTRASOUND GUIDANCE AT LAO CAI HOSPITAL To Minh Hung, Nguyen Van Hai, Hoang Van Hieu, Nguyen Ba Tuan, Nguyen Ngoc Khoa, Nguyen Dinh Lien, Hoang Long. * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 31 – 37 Background: Currently mini percutaneous nephrolithotomy (mini-PCNL) is considered the treatment of kidney stones effectively and widely accepted in the world. PCNL and retrograde intrarenal surgery (RIRS) with a flexible ureteroscopy and the extracorporeal shock wave lithotripsy are less invasive and gradually replace open surgery in the treatment of kidney stones. Thus, in the developed countries, the rate of open surgery for kidney accounted for only 1%. Objectives: the study evaluates the results of mini percutaneous nephrolithotomy under ultrasound guidance at Lao Cai Hospital. * Bệnh viện đa khoa tỉnh Lao Cai, ** Bộ môn Ngoại Đại học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: Ths. Tô Minh Hùng ĐT: 0964840888 Email: hungchngoai17@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 32 Methods: the study is a series case report. Small percutaneous renal access tract is performed under the ultrasound guidance with Amplatz dilation sheath 18 Fr. Results: there are 43 cases of mini-PCNL at Lao Cai Hospital from June 2017 to March 2018: 17 females (39.5%) and 28 males (60.5%). Mean age: 49.28 ± 10.29 years. 22 patients (51.2%) having mini-PCNL in the right side and 21 patients (48.8%) in the left side. Seven patients had recurrent stones (16.3%) in the same side of mini-PCNL. Mean stone size: 33 ± 8.7mm. 34 patients (79.1%) had complete and partial stag horn calculi. Most of cases had moderate hydronephrosis Grade 1: 51.2%. Mean operation time: 65.1 ± 23.4 minutes. Nephrostomy tube removal after 2.67 ± 0.52 days. Postoperative hospital stay: 6.6 ± 1.0 days. Postoperative complications: 8 cases (18.6%). Postoperative outcomes: 79.1% patients having stone-free and 20.9% patients having residual fragments. Conclusion: Mini-PCNL treatment showed the positive results, hence it can become treatments effective and feasible in the context of Vietnam. Key words: Percutaneous nephrolithotomy, kidney stone, urolithiasis, mini invasive treatment. ĐẶT VẤN ĐỀ Lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy - PCNL) lần đầu tiên được thực hiện bởi Fernstrom và Johanson vào năm 1976. Sau đó các phương pháp điều trị ít xâm hại như mini-PCNL cùng với nội soi ngược dòng ống mềm (RIRS) và tán sỏi ngoài cơ thể dần dần thay thế cho mổ mở trong điều trị sỏi thận. Hiện nay tại các nước phát triển, tỉ lệ mổ mở điều trị sỏi thận chỉ chiếm 1%(9). Theo thời gian, phương pháp PCNL đã có nhiều cải tiến về phương tiện định vị, chọc dò đài bể thận cũng như phương tiện và nguồn năng lượng tán sỏi (siêu âm, laser) giúp cho phẫu thuật này trở lên an toàn, hiệu quả hơn. Từ năm 2008, tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mini-PCNL) được thực hiện trên thế giới với đường hầm vào thận 12-18 Fr đã đạt hiệu quả sạch sỏi cao, đồng thời giảm thiểu được các biến chứng của PCNL tiêu chuẩn với đường hầm lớn 24-30 Fr. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả bước đầu lấy sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận được tiến hành mini-PCNL từ 6/2017 đến 3/2018 tại khoa Ngoại tiết niệu BVĐK tỉnh Lào Cai. Chỉ định thực hiện mini-PCNL bao gồm: Sỏi thận lớn hơn 2 cm. Sỏi thận tái phát. Sỏi đài dưới thận. Sỏi khúc nối bể thận - niệu quản. Sỏi thận đã tán ngoài cơ thể nhưng thất bại. Sỏi san hô bán phần hay toàn phần. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị. Các trường hợp mất thông tin hoặc không được theo dõi. Dụng cụ Dàn máy nội soi: Màn hình, camera, nguồn sáng, cáp quang. Máy siêu âm định vị sỏi. Máy tán sỏi năng lượng Holmium Laser 80w Accu-tech. Ống kính nội soi thận. Kìm lấy sỏi Kim chọc dò đài thận, bộ nong nhựa bán cứng, Amplatz 18Fr Seplou. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 33 Guidewire cứng và mềm. Ống thông niệu quản, ống thông Double J 6- 7 Fr. Dung dịch rửa Nacl 0,9% từ 10 đến 50 lít, máy bơm nước Accu-Tech tốc độ 100-600 vòng/phút, áp lực nước 0-80 Kilopascal, hệ thống dây truyền rửa. Các bước tiến hành Gây mê nội khí quản. Soi bàng quang và đặt thông niệu quản lên bể thận, cố định với thông niệu đạo. Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm nghiêng có kê gối độn vùng hông lưng đối bên. Dùng siêu âm để xác định vị trí, kích thước sỏi thận và xác định vị trí chọc dò. Rạch ra khoảng 0.7cm. Chọc dò đài bể thận dưới hướng dẫn của siêu âm. Khi kim chọc dò vào đài bể thận sẽ có nước tiểu chảy ra hoặc có cảm giác chạm sỏi. Nong đường hầm bằng bộ nong nhựa 6 - 18 Fr, đặt Amplatz 18Fr vào đài bể thận. Đưa máy nội soi thận qua Amplatz xác định vị trí, số lượng, kích thước sỏi đài bể thận. Bơm nước và tán sỏi bằng năng lượng Laser công suất 80w qua máy nội soi thận. Lấy sỏi qua Amplatz dưới áp lực của máy bơm nước, kiểm tra các đài bể thận bằng máy soi và đưa đầu Amplatz vào các đài thận. Sau khi lấy hết sỏi đặt 1 ống thông JJ xuôi dòng 6 - 7 Fr. Đặt dẫn lưu thận bằng Foley 14Fr có bơm 3ml nước, không đặt dẫn lưu thận được chỉ định tùy theo từng trường hợp cụ thể. Theo dõi sau mổ Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng bụng, số lượng và màu sắc nước tiểu qua dẫn lưu thận và qua ống thông niệu đạo. Phát hiện sớm các biến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn nếu có. Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị sau 2 ngày để kiểm tra sạch sỏi sớm. Rút ống thông niệu đạo sau 1 - 2 ngày, rút dẫn lưu thận sau 2 - 3 ngày. Cho bệnh nhân ra viện sau khi đã rút ống thông đái và dẫn lưu thận qua da, hẹn khám lại sau 3 - 4 tuần. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 6/2017 đến 3/2018 có 43 BN chẩn đoán sỏi thận được điều trị bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mini-PCNL) tại BVĐK tỉnh Lào Cai. Đặc điểm lâm sàng. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 49,28 ± 10,29, trong đó thấp nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 78 tuổi. Tỉ lệ nam là 60,5%, tỉ lệ nữ là 39,5%. Đau vùng thắt lưng là lý do bệnh nhân nhập viện trong tất cả các trường hợp. Bảng 1. Tiền sử sỏi thận. Tiền sử Trường hợp Tỉ lệ % Mổ mở lấy sỏi 07 16,3% Tán sỏi thận ngoài cơ thể 08 18,6% Không tiền sử can thiệp sỏi 28 65,1% Tổng số 43 100% Nhận xét: 15/43 TH có tiền sử can thiệp sỏi thận chiếm tỉ lệ 24,9%. Đặc điểm sỏi. Bảng 2. Đặc điểm vị trí và hình thái sỏi. Đặc điểm vị trí và hình thái sỏi Trường hợp Tỉ lệ % Sỏi san hô toàn phần 2 4,7% Sỏi bán san hô 32 74,4% Sỏi bể thận 7 16,3% Sỏi cực dưới 2 4,7% Tổng 43 100% Nhận xét: Sỏi bán san hô gặp nhiều nhất 74,4%. Bảng 3. Thận bên có sỏi được can thiệp mini-PCNL. Bên thận can thiệp sỏi Số trường hợp Tỉ lệ % Thận phải 22 51,2% Thận trái 21 48,8% Tổng 43 100% Nhận xét: Tỉ lệ tán sỏi giữa 2 bên thận là gần như nhau. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 34 Bảng 4. Mức độ ứ nước của thận bên can thiệp mini- PCNL. Mức độ ứ nước của thận Số trường hợp Tỉ lệ % Độ I 22 51,2% Độ II 20 46,2% Độ III 1 2,3% Tổng 43 100% Nhận xét: Giãn thận đội I gặp nhiều nhất: 51,2%. Kích thước trung bình của sỏi thận: 33 ± 8,70mm (17mm - 53mm). Phẫu thuật Tư thế bệnh nhân: 100% BN nằm nghiêng có độn 1 gối vùng hông lưng. Bệnh nhân được gây mê NKQ (42/43 BN chiếm 97,7%), có 1 BN gây tê tủy sống (2.3%). Bảng 5. Vị trí đài thận được chọc dò. Vị trí đài thận được chọc dò Trường hợp Tỉ lệ % Đài trên 01 2,3% Đài giữa 40 93% Đài dưới 02 4,7% Tổng cộng 43 100% Chọc vào đài giữa chiếm nhiều nhất: 93%. Thời gian chọc (tính bắt đầu từ lúc rạch da đến lúc đưa kim chạm vào sỏi hoặc nước tiểu chảy ra qua kim chọc) trung bình: 1,84 ± 1,23 phút (1 - 7 phút). Số đường hầm 42/43 TH chọc 1 đường hầm 97,7%, có 1 TH (2,3%) chọc 2 đường hầm trên sỏi san hô toàn phần. Diễn biến trong mổ Không có trường hợp nào chảy máu trong mổ với số lượng nhiều cần phải truyền máu ngay trong mổ. Có 1 TH truyền máu sau mổ 2 ngày. Thời gian mổ trung bình là 65,1± 23,4phút (30 - 150 phút). Dẫn lưu thận qua da bằng Foley 14 Fr: có 4 TH không đặt dẫn lưu thận qua da (10,2%), chỉ định trong trường hợp sỏi khu trú ở bể thận, nhu mô thận còn dày, đảm bảo sạch sỏi. Diễn biến sau mổ Truyền máu cho 1 TH sỏi san hô với thời gian tán 150 phút và sỏi khảm dính chặt vào niêm mạc. Không gặp trường hợp nào phải nút mạch, không gặp biến chứng thủng màng phổi và tổn thương tạng trong ổ bụng. Sốt sau mổ Thường gặp từ giờ thứ 6 sau tán đến ngày thứ 2: có 8/43 TH (18,6%), mặc dù 100% bệnh nhân có chỉ định làm mini-PCNL đều cấy nước tiểu âm tính, tuy nhiên chúng tôi vẫn gặp 18,6 % sốt sau mổ, dùng kháng sinh đều ổn định. Không có trường hợp nào sốc nhiễm trùng sau tán sỏi. Bệnh nhân sốt sau mổ chủ yếu gặp ở giới Nữ (6/8 TH chiếm 75%). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 6,6 ± 1,0 ngày (5 - 10 ngày). Bảng 6. Đối chiếu kết quả các nghiên cứu về tán sỏi qua da. Tác giả Phương pháp Số BN Thời gian mổ (phút) Thời gian nằm viện (ngày) Tỉ lệ sạch sỏi Vũ Văn Ty (2004) PCNL 337 6,2 81,6 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2010) PCNL 16 102 5,25 56,3 De la Rosette (2011) PCNL 5803 75,7 Nguyễn Thành Tuân (2017) PCNL 17 152 5,6 76,5 Hoàng Long (2017) Mini-PCNL 270 69,53 4,57 87,4 Chúng tôi (2018) Mini-PCNL 43 65,1 6,6 79,1% BÀN LUẬN Hiện nay điều trị sỏi thận đã có nhiều bước phát triển vượt bậc với việc ứng dụng các kỹ thuật can thiệt ít xâm lấn thay cho phẫu thuật mổ mở. PCNL tiêu chuẩn sử dụng đường hầm vào đài bể thận có đường kính 24-30Fr là phương pháp có hiệu quả điều trị các loại sỏi lớn, sỏi san hô phức tạp, lấy sỏi nhanh, tuy nhiên nó tăng nguy cơ chảy máu, tổn thương nhu mô thận. Việc ứng dụng Mini PCNL 18 Fr sẽ có thể làm giảm các biến chứng trên, đặc biệt chiếm ưu thế Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 35 khi cổ đài hẹp. Sử dụng năng lượng Holmium Laser 80w tán sỏi nhanh, an toàn, nâng cao hiệu quả sạch sỏi, giảm tổn thương thận. Chỉ định lấy sỏi thận qua da Theo khuyến cáo của hiệu hội niệu khoa Châu Âu (EAU guidelines)(9) thì PCNL là chỉ định hàng đầu trong điều trị sỏi thận lớn hơn 2 cm và sỏi san hô. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước sỏi trung bình là 33mm ± 8,7 mm, sỏi san hô và sỏi bán san hô có 34 TH (79 %). Chỉ định mini-PCNL đặc biệt tốt cho những trường hợp sỏi tái phát, trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 TH (16,3%) đã mổ mở lấy sỏi cùng bên, tỉ lệ sạch sỏi với nhóm này cao, đảm bảo phục hồi chức năng thận về sau. Phương pháp định vị sỏi Định vị dẫn đường chọc dò đài bể thận bằng siêu âm do Pederson đề xuất năm 1976. Gamal báo cáo 34 ca PCNL định vị siêu âm trong toàn bộ phẫu thuật với tỉ lệ sạch sỏi 94%(3). Chúng tôi định vị hoàn toàn dưới hướng dẫn siêu âm đã cho thấy có nhiều ưu điểm, thời gian chọc dò và nong tiếp cận với sỏi trước khi tán rất nhanh, nghiên cứu của chúng tôi thời gian TB là: 1,84 ± 1,23 phút (1 - 7 phút). Siêu âm còn đánh giá được thận, sỏi và các cơ quan khác nên quá trình chọc dò có thể tránh tổn thương các tạng (đại tràng, gan, màng phổi). Khác với chọc dò dưới Xquang mất nhiều thời gian, sử dụng thuốc cản quang và có nguy cơ nhiễm xạ. Nhưng tốt nhất là kết hợp cả siêu âm và Xquang. Osman sử dụng siêu âm định vị chọc dò, sau đó nong đường hầm dưới Xquang sẽ đảm bảo độ an toàn và thành công của PCNL giảm thiểu thời gian chịu tia phóng xạ, giảm lượng máu mất và các biến chứng nặng(7). Tư thế bệnh nhân thực hiện kỹ thuật Đầu tiên Fernstrom và Johanson thực hiện năm 1976 với tư thế BN nằm sấp. Tư thế này được đánh giá có ảnh hưởng đến gây mê hồi sức, nhất là bệnh nhân có bệnh lý tim phổi và nguy cơ cao như béo phì. Năm 1987, Valdivia Uria đã thực hiện PCNL ở tư thế BN nằm ngửa với báo cáo đầu tiên năm 1998 cho phép đường vào thận kết hợp xuôi dòng và ngược dòng đã làm giảm các nguy cơ gây mê hồi sức(4). Lựa chọn tư thế Bệnh nhân thực hiện mini- PCNL phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% BN ở tư thế nằm nghiêng có kê 1 gối vùng hông lưng đã cho thấy quá trình thực hiện thao tác thuận lợi. Tư thế nằm nghiêng sẽ giảm được nguy cơ ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn và theo dõi được bệnh nhân khi mổ, nên có thể phát hiện sớm các biến chứng tổn thương các tạng, dịch vào ổ bụng và sau phúc mạc. Chúng tôi có 1 BN được gây tê tủy sống (2,3%) và 42 BN (97,7%) gây mê nội khí quản. Lựa chọn vị trí đài thận chọc dò tạo đường hầm vào thận. Là bước quan trọng nhất, quyết định đến thành công và tỉ lệ biến chứng của can thiệp. Lựa chọn đường vào đài bể thận hoặc trực tiếp vào sỏi căn cứ trên chẩn đoán hình ảnh trước và siêu âm trong mổ. Chúng tôi chọc dò vào đài giữa bể thận nhiều nhất 40/43 TH (93%). Khi qua đài giữa để vào bể thận tán sỏi thì có thể xoay máy soi thuận lợi qua các đài khác, lên trên hoặc xuống dưới, đồng thời cũng thuận lợi hơn cho việc soi xuống bể thận - niệu quản kiểm tra xem có mảnh sỏi tán vỡ di chuyển xuống niệu quản và đặt thông JJ xuôi dòng. Trong NC của chúng tôi, sỏi thận chủ yếu là nằm ở bể thận và cực dưới, nên chúng tôi chọn chọc qua nhóm đài giữa là chủ yếu (93%). Chọc dò đài trên gặp nhiều khó khăn nhất do vướng xương sườn, nhất là bên trái thận nằm cao, chọc đài trên liên quan đến màng phổi, thao tác khó khi tán sỏi và khó di chuyển đi quan sát các đài khác. Chúng tôi có 1 TH chọc vào đài trên (2,3%), đây là sỏi ở bể bên phải nhưng thận bị sa xuống mào chậu. Chọc dò vào đài trên ít thực hiện, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (2017) là 4,8%(4). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 36 Thực hiện PCNL trên sỏi san hô là kỹ thuật phức tạp, có thể sử dụng nhiều đường hầm để lấy hết sỏi, tuy nhiên đây vẫn là lựa chọn hàng đầu nếu PTV có kinh nghiệm và đầy đủ trang thiết bị phù hợp. Tác giả Aron đã báo cáo kĩ thuật sử dụng nhiều đường hầm trong PCNL điều trị sỏi san hô(1). Ngày nay kỹ thuật này ít được sử dụng do có tỉ lệ biến chứng và chảy máu cần được truyền máu cao trong mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 TH (2,3%) sử dụng 2 đường hầm để tán sỏi trên bệnh nhân sỏi san hô toàn phần. Kết quả này cũng tương tự như tác giả Nguyễn Thành Tuân BV Chợ Rẫy (2 TH tỷ lệ 11,8%)(5). Nguồn năng lượng tán sỏi Thời gian tán sỏi trung bình phụ thuộc nguồn năng lượng, trong đó siêu âm và Laser giúp rút ngắn thời gian tán sỏi và giảm chảy máu trong mổ. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng nguồn năng lượng Holmium Laser công suất lớn 80w của hãng Accutech với cường độ tán sỏi nhanh. Năng lượng tán sỏi Holmium Laser có ưu điểm ít chảy máu hơn xung hơi và có thể kết hợp tán sỏi trong các đài thận với ống soi mềm(8).. Hiệu quả điều trị sỏi PCNL Đối chiếu kết quả các nghiên cứu khác chúng tôi nhận thấy kết quả điều trị trong nghiên cứu này tỉ lệ sạch sỏi đạt 79,1%, thấp hơn so với nghiên cứu tại BVĐHY Hà Nội (87,4%), thời gian tán sỏi cũng tương tự (65,1 phút so với 69 phút) thời gian mổ của chúng tôi ngắn hơn một số tác giả vì sỏi chúng tôi gặp chủ yếu ở bể thận cực dưới, thao tác thuận lợi, thời gian tạo đường hầm nhanh và cường độ tán sỏi của nguồn năng lượng Holmium Laser công suất 80W đủ mạnh để tán hiệu quả nhanh những sỏi thận lớn. Mặt khác, chúng tôi cũng không kéo dài thời gian tán quá 120 phút. Nếu còn quan sát thấy sỏi thì cũng để tán thì 2, duy nhất có 1 trường hợp tán sỏi san hô kéo dài đến 150 phút do mọi điều kiện đều thuận lợi, nhìn rõ sỏi, bệnh nhân trẻ tuổi, gây mê ổn định. Thời gian tán sỏi cũng tương ứng với các tác giả nghiên cứu trong nước(4). Theo dõi và biến chứng sau mổ Thời gian rút dẫn lưu thận trung bình là 2,67 ± 0,522 ngày, Trong nghiên cứu này chúng tôi có 4 TH (9,3%) không đặt dẫn lưu thận. Việc chỉ định đặt dẫn lưu thận còn tùy vào quan điểm của các tác giả, nhưng theo quan điểm của chúng tôi, nếu sỏi khu trú ở bể thận hoặc cực dưới, quá trình chọc, nong và trong tán không gây chảy máu, nhu mô thận còn dày, quá trình tán đảm bảo lấy hết sỏi thì không nhất thiết phải dẫn lưu thận ra da. Sốt sau mổ 8/43TH (18,6%) chủ yếu gặp trong nhóm bệnh nhân Nữ chiếm 75%. Trước đó bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu với tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu trong nước tiểu, nhưng bạch cầu máu trong giới hạn bình thường, cấy nước tiểu âm tính, bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trước mổ. Trong trường hợp này chúng ta cần cân nhắc chỉ định lấy sỏi qua da. Tại sao sốt sau mổ thường gặp trên BN nữ giới cần có nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này, chúng tôi cho rằng sỏi trên bệnh nhân nữ thường gặp sỏi nhiễm trùng nên sau tán tỉ lệ nhiễm trùng gặp nhiều hơn nam giới. Hai trường hợp viêm phổi sau mổ, bệnh nhân được điều trị kháng sinh và xuất viện trong tình trạng ổn định. Đây là 2 TH viêm phổi bệnh viện với yếu tố nguy cơ là bệnh nhân lớn tuổi kèm bệnh tiểu đường, nằm bất động lâu sau mổ. Trong các trường hợp này chúng tôi rút kinh nghiệm là cho bệnh nhân vận động sớm và vật lý trị liệu hô hấp sau mổ. KẾT LUẬN Mini-PCNL với đường hầm 18Fr dưới hướng dẫn siêu âm và nguồn năng lượng Holmium Laser 80W là phương pháp điều trị sỏi thận an toàn, hiệu quả và tỉ lệ sạch sỏi cao. Mini-PCNL có các ưu điểm của phương pháp điều trị ít xâm hại như thời gian hồi phúc sau mổ nhanh, thời gian nằm viện ngắn, ít đau và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 37 tính thẩm mỹ cao. Phương pháp này đã và đang thay thế dần cho phẫu thuật mở trong điều trị sỏi thận, hoàn toàn có thể thực hiện thường quy tại các bệnh viện tuyến tỉnh với điều kiện trang thiết bị hiện có. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aron M, Yadav R, Goel R, Kolla SB, Gautam G, Hemal AK, et al (2005), Multi tract percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calcium. Urol int; 75 (4): 327-32. 2. de la Rosette J, Assimos D, Desai M, Guiierrez J, Lingeman J, Scarpa R et al (2011). The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global stydy: Indication, compications, and outcomes in 5803 patients. J Endourol.; 25 (1): 11-7. 3. Gamal WM et al (2011). Solo ultrasonography guided percutaneous nephrolithotomy for singer stone pelvis. J Endourol, 25 (4): 593-596. 4. Hoàng Long, Trần Quốc Hòa, Nguyễn Đình Liên, Nguyễn Đình Cương (2017). Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn bằng siêu âm, lựa chọn tối ưu trong điều trị sỏi đài bể thận. Tạp chí y dược học, trường đại học y dược Huế - số đặc biệt 8/2017: 304-314. 5. Nguyễn Thành Tuân, Thái Kinh Luân, Trần Trọng Trí, Vũ Đức Huy, Đỗ Văn Công (2017). Đánh giá kết quả bước đầu lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí y dược học, trường đại học y dược Huế - số đặc biệt 8/2017: 377-381. 6. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Lê Sỹ Hùng, Vũ Lê Chuyên, Lê Anh Tuấn, Trần Thanh Nhân, Chung Tuấn Khiêm, Nguyễn Việt Cường (2011). Lấy sỏi thận qua da trong sỏi thận san hô. Y học Việt Nam, số 2/2010: 190-199. 7. Osman M et al (2005). Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography- guided renal access: experience from over 300 cases. BJU int, 96(6): 875-878. 8. Sarkissian C, Cui Y, Mohsenian K, Watts K, Gao T, Tarplin S et al (2014). Tissue Damage from Ultrasonic, Pneumatic, and Combination Lithotripsy. Journal of Endourology; 29(2):162-70. 9. Turk C, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, et al (2016). EAU Guideline on interventional Treament for Urolithiasis. Eur Urol; 69 (3): 475-82 10. Vũ Văn Ty, Nguyễn Văn Hiệp, Vũ Lê Chuyên và cộng sự (2004), “Tình hình lấy sỏi thận và niệu quản qua da cho 398 bệnh nhân”. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh số đặc biệt hội nghị KHKT bệnh viện Bình Dân, tập 8 (1), tr.237-242. Ngày nhận bài báo: 10/05/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018