Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật thay van động mạch chủ ít xâm lấn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 50 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ÍT XÂM LẤN Võ Tuấn Anh*, Nguyễn Thị Thu Trang*, Phạm Trần Việt Chương*, Vũ Tam Thiện*, Vương Ngọc Minh*, Nguyễn Hoàng Định* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật tim ít xâm lấn phát triển mạnh trên thế giới và đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Đường tiếp cận này đã và đang được áp dụng rộng rãi tại nhiều trung tâm lớn. Phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn cũng không phải ngoại lệ, được áp dụng với hai đường tiếp cận khác nhau là nửa trên xương ức và liên sườn II bên phải. Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả bước đầu thay van động mạch chủ ít xâm lấn tại Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Đối tượng và Phương pháp: Đánh giá 35 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý van động mạch chủ và được phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Từ tháng 10/2016 đến tháng 12/2018, có 35 trường hợp phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn. Trong đó có 18 trường hợp thực hiện qua đường mở ngực nửa trên xương ức và 17 trường hợp thực hiện qua đường mở liên sườn II bên (P). Tuổi trung bình là 53,4 tuổi. Tỉ lệ nam:nữ là 1,2:1. Sau phẫu thuật, thời gian nằm hồi sức trung bình là 1,3 ngày, thời gian thở máy trung bình là 12,8 giờ và thời gian nằm viện trung bình là 6,2 ngày. Không có trường hợp tử vong nào, có 01 trường hợp tai biến mạch máu não không hồi phục, 01 trường hợp chuyển mổ hở do chảy máu khó kiểm soát, 01 bệnh nhân cần phẫu thuật lại do chảy máu. Kết luận: Phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh cho kết quả an toàn, hiệu quả, giảm sang chấn về thể chất và tinh thần cho người bệnh. Việc chọn lựa bệnh nhân hợp lý và tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về an toàn phẫu thuật sẽ giúp đem lại kết quả tốt nhất cho người bệnh. Từ khóa: phẫu thuật ít xâm lấn, đường mở ngực nửa trên xương ức, đường mở ngực liên sườn II bên phải, phẫu thuật van động mạch chủ ABSTRACT PRELIMINARY RESULTS OF MINIMALLY INVASIVE AORTIC VALVE SURGERY Vo Tuan Anh, Nguyen Thi Thu Trang, Pham Tran Viet Chuong, Vu Tam Thien, Vuong Ngoc Minh, Nguyen Hoang Dinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 – No. 6 - 2019: 50 - 57 Objectives: Minimally invasive aortic valve surgery is under rapid development worldwide in recent years. The number of this type of surgery is growing dramatically in developped countries. This study aimed for the assessment of indications, techniques and short term result of minimally invasive vavlve surgery. Method: We reported 35 patients underwent minimally invasive aortic valve surgery at the University Medical Center at Ho Chi Minh City. Results: From 10/2016 to 12/2018, 35 patients with aortic valve disease were operated with minimally invasive approach, including 19 ministernotomy and 18 right 2nd intercostal thoracotomy. Mean age was 53.4. Male to female ratio was 1.2:1. Mean ICU time was 1.3 days, mean mechanical ventilation time was 12.8 hours, in-hospital time was 6.2 days. No short term mortality recorded, 1 patient suffered permenant stroke, 1 *Khoa Phẫu Thuật Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Định ĐT: 0908 500 090 Email: nguyenhoangdinh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học 51 conversion to sternotomy. 1 patient needed to reexplored due to uncontrolled bleeding. Conclusions: In our primitive experience with minimally aortic valve surgery, the early outcomes are satisfactory with low morbidity and no mortality. This procedure is though safe and feasible, provided that patient selection is good and safety protocols are followed. Key words: Minimally invasive cardiac surgery, left minithoracotomy, coronary artery bypass ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật van động mạch động mạch chủ đã được phát triển từ lâu, là một phương pháp được thực hiện thường quy, có rất ít nguy cơ và kết quả lâu dài rất tốt. Cho đến hiện nay, đường tiếp cận kinh điển giữa xương ức được xem là an toàn và hiệu quả(7). Phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn được mô tả lần đầu tiên vào năm 1993(18), sau đó phát triển và trở nên phổ biến vào năm 1996 và năm 1997 như là đường tiếp cận thay thế cho phẫu thuật mở đường giữa xương ức kinh điển dành cho bệnh nhân bệnh lý van động mạch chủ đơn thuần(8). Một số đường tiếp cận được mô tả trong y văn như: đường tiếp cận cạnh xương ức(6), đường dưới nách(12), đường mở nửa dưới xương ức(19). Ngày nay, phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn được tiếp cận chủ yếu qua đường mở ngực nửa trên xương ức và đường mở ngực liên sườn II bên (P)(14). Nhờ vào kết quả phẫu thuật tốt, phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn đã trở thành đường tiếp cận thường quy tại những trung tâm có lượng bệnh cao(9). Bên cạnh hiệu quả của đường mổ nhỏ hơn và cải thiện về mặt thẩm mỹ, nhiều nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn giảm chảy máu sau mổ, giảm truyền máu, giảm rung nhĩ cũng như giảm đau sau mổ nhưng không ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong(10,16). Tuy vậy, kết quả này không đồng nhất ở các trung tâm khác nhau. Bên cạnh đó, đường tiếp cận ít xâm lấn cũng có những nhược điểm như thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ kéo dài(4). Tại Việt Nam, có một số trung tâm ở phía Bắc và phía Nam, trong đó Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh là một trong những đơn vị triển khai thành công phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn qua đường mở ngực nửa trên xương ức và đường mở ngực liên sườn II bên (P). Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kĩ thuật và kết quả bước đầu sau 02 năm thực hiện cũng như rút ra một số kinh nghiệm trong triển khai kĩ thuật mới. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn qua đường mở ngực nửa trên và đường mở ngực liên sườn II bên phải tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có bệnh lý van động mạch chủ có chỉ định phẫu thuật theo hướng dẫn điều trị bệnh van của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì(17). Được phẫu thuật ít xâm lấn qua đường mở ngực nửa trên xương ức hoặc đường mở ngực liên sườn II bên phải. EF > 60%, tuổi < 70, PAPs < 60 mmHg. Chức năng thất (P) tốt, (TAPSE > 15 mm). Các bệnh nhân thỏa tiêu chí sau được đưa vào nhóm phẫu thuật qua liên sườn II bên phải Động mạch chủ ngực lên ngang mức ngã ba động mạch phổi nằm lệch phải (hơn 1 nửa động mạch chủ nằm về phía bên phải so với bờ phải xương ức). Khoảng cách từ động mạch chủ ngực lên đến xương ức < 10 cm. Góc giữa trục động mạch chủ ngực lên và trục thẳng đứng > 45o. Các bệnh nhân thỏa tiêu chí sau được đưa vào nhóm phẫu thuật qua liên sườn II bên phải. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 52 Tiêu chuẩn loại trừ Có bệnh lý tim mạch khác cần can thiệp đi kèm: Bệnh lý van hai lá, bệnh lý động mạch vành, bệnh lý tim bẩm sinh Bệnh nhân đã từng phẫu thuật tim qua đường giữa xương ức. Hình 1. Động mạch chủ lệch phải (A), góc giữa động mạch chủ lên và trục thẳng đứng > 45 (11) (B) Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả loạt ca. Trích lục dữ liệu hồ sơ bệnh án tại Khoa Phẫu Thuật Tim Mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh của các bệnh nhân được phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn qua đường mở ngực nửa trên xương ức và liên sườn II bên phải trong thời gian từ tháng 10/2016 đến tháng 12/2018. Các bước tiến hành phẫu thuật Mở ngực nửa trên xương ức (Hình 2) Bệnh nhân nằm ngửa, kê một gối vải dưới hai vai. Dán các bản điện cực sốc điện ngoài. Sát trùng và trải khăn mổ bộc lộ toàn bộ xương ức và vùng bẹn đùi hai bên. Bệnh nhân được theo dõi các thông số huyết động như một trường hợp mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể thông thường. Trong thời gian đầu mới triển khai, chúng tôi thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể qua đường ngoại vi: Rạch da 3 cm trên nếp lằn bẹn bên (P). Bộc lộ và kiểm soát động mạch và tĩnh mạch đùi. Dưới siêu âm tim qua thực quả, luồn dây dẫn đầu J dài 260 mm qua tĩnh mạch đùi lên đến tĩnh mạch chủ trên, đặt cannula tĩnh mạch hai tầng (SorinTM) theo dây dẫn sao cho đầu trên của cannula nằm trong tĩnh mạch chủ trên. Đặt cannula động mạch đùi theo phương pháp Seldinger. Khi đã quen với phẫu trường, bác sĩ phẫu thuật có thể chọn lựa đặt cannula động mạch chủ ở động mạch chủ ngực lên để tránh các biến chứng của tuần hoàn ngoài cơ thể ngược dòng. Rạch da 5-8cm 2cm dưới hõm ức đến liên sườn IV. Việc lựa chọn đi về phía bên phải hoặc bên trái của xương ức tùy thuộc vào hình ảnh động mạch chủ lên và gốc động mạch chủ trên phim chụp cắt lớp vi tính có cản quang, nếu hơn 1/2 động mạch chủ ngực lên và gốc động mạch chủ nằm bên ngoài bờ phải xương ức, chúng tôi chọn mở về phía bên phải. Nếu động mạch chủ ngực lên và gốc động mạch chủ nằm nghiêng về phía bên trái nhiều hơn, chúng tôi chọn mở về phía bên trái. Mở màng tim và treo màng tim với các mũi chỉ treo. Bộc lộ gốc động mạch chủ, động mạch chủ ngực lên và một phần đầu của quai động mạch chủ. Chạy tuần hoàn ngoài cơ thể đủ lưu lượng và hạ thân nhiệt xuống 30 độ C. Hút thất trái qua tĩnh mạch phổi trên phải. Kẹp động mạch chủ, nếu bệnh nhân có hở van động mạch chủ nặng, bơm dung dịch liệt tim trực tiếp qua hai lỗ vành, nếu van động mạch chủ kín, bơm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học 53 dung dịch liệt tim thuận dòng qua gốc động mạch chủ. Chúng tôi sử dụng thường quy dung dịch liệt tim Custodiol cho tất cả các trường hợp phẫu thuật ít xâm lấn. Cắt van động mạch chủ, đo đạc và đặt chỉ rời hoặc chỉ có đệm. Thay van động mạch chủ tương tự như những trường hợp thay van tiêu chuẩn qua đường mở ngực kinh điển. Mở kẹp động mạch chủ cho tim đập lại. Khi nhịp tim ổn định, cai dần tuần hoàn ngoài cơ thể. Kiểm tra kết quả phẫu thuật bằng siêu âm tim qua thực quản. Kiểm tra cầm máu, lưu ý đến bó mạch ngực trong. Dẫn lưu khoang màng tim qua xoang ngang và dẫn lưu khoang màng phổi phải. Rút các cannula động mạch và tĩnh mạch đùi. Tái tạo mạch máu bằng chỉ Prolene 6.0. Hình 2. Đường mở ngực nửa trên xương ức, đi về bên trái nếu động mạch chủ ngực lên và gốc động mạch chủ nằm về phía bên trái nhiều hơn(21) Mở ngực trước liên sườn II bên Phải (Hình 3) Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản, kê gối vuông dưới vai phải. Dán các bản điện cực sốc điện ngoài. Rạch da 5cm tương ứng với liên sườn 2 bên phải. Bộc lộ bó mạch ngực trong bên phải, dung clip mạch máu kẹp và cắt rời động mạch và tĩnh mạch ngực trong phải. Cắt rời xương sườn số 3 tại vị trí nối giữa sụn sườn 3 vào xương ức. Dùng vén mô mềm để bộc lộ tốt hơn phẫu trường. Mở màng ngoài tim, bộc lộ động mạch chủ ngực lên và gốc động mạch chủ bằng những mũi chỉ treo màng tim lên thành ngực. các mũi chỉ này đóng vai trò rất quan trọng để có 1 phẫu trường tốt. Hình 3. Đường mở ngực liên sườn II bên phải tiếp cận van động mạch chủ(13) Bộc lộ bó mạch đùi phải và thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ngoại biên tương tự như đường mở ngực nửa trên xương ức. Kẹp động mạch chủ, chạy liệt tim thuận dòng qua gốc động mạch chủ hoặc qua trực tiếp qua lỗ động mạch vành nếu có hở van động mạch chủ nặng. Mở động mạch chủ, cắt van động mạch chủ và thay van động mạch chủ tương tự như thay van động mạch chủ qua đường mở ngực giữa xương ức. Lưu ý vị trí của lá vành phải là vị trí tương đối khó đặt chỉ, cần quan sát kĩ và bộc lộ thật tốt trước khi thực hiện thao tác nhằm tránh các tai biến do kĩ thuật gây ra. Thả kẹp động mạch chủ, các thao tác về sau tương tự như đường mở ngực nửa trên xương ức. Hình 4. Bộc lộ van động mạch chủ qua đường mở ngực liên sườn II(13) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 54 Y Đức Bài nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh với quyết định số 4037/QĐ - ĐHYD ngày 25 tháng 09 năm 2018. KẾT QUẢ Từ tháng 10/2016 đến tháng 12/2018, có tổng cộng 35 bệnh nhân được phẫu thuật thay van động mạch chủ ít xâm lấn qua đường mở ngực nửa trên xương ức và đường mở ngực qua liên sườn II bên phải. Trong đó, có 18 trường hợp được phẫu thuật qua đường mở ngực nửa trên xương ức và 17 trường hợp phẫu thuật phẫu thuật qua đường mở ngực liên sườn II bên phải. Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 48,3 tuổi, nhỏ nhất là 12 tuổi, lớn nhất là 76 tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi. Tỉ lệ nam:nữ là 1,6:1. Tất cả các bệnh nhân đều trong giai đoạn suy tim NYHA I và II, không có trường hợp nào suy tim nặng ở giai đoạn III và IV. Bảng 1. Phân bố cơ chế bệnh sinh của bệnh lý van động mạch chủ Cơ chế bệnh sinh Số lượng Tỉ lệ % Bẩm sinh 3 8,6 Hậu thấp 16 45,7 Van động mạch chủ 2 mảnh 12 34,3 Thoái hóa 4 11,4 Thời gian theo dõi trung bình của các bệnh nhân là 14,8 tháng. Không có trường hợp nào cần mổ lại vì rối loạn hoạt động của van hoặc các nguyên nhân khác, 4 lượt bệnh nhân phải nhập viện lại vì rối loạn đông máu do uống thuốc kháng đông dạng kháng Vitamin K (Acenocoumarol). 13 16 6 Hở van động mạch chủ Hẹp van động mạch chủ Hẹp hở van động mạch chủ Hình 5. Phân bố bệnh nhân theo tổn thương van Bảng 2. Thông số sau phẫu thuật Biến số Nhóm nửa trên xương ức Nhóm mở ngực liên sườn II Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình (phút) 49,8 61,2 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình (phút) 71,4 84,2 Thời gian thở máy trung bình (giờ) 11,7 10,8 Thời gian nằm hồi sức trung bình (ngày) 1,7 1,4 Lượng máu mất trung bình trong 24 giờ đầu (ml) 354 272 Bảng 3. Biến chứng sau phẫu thuật Biến số Nhóm nửa trên xương ức Nhóm mở ngực liên sườn II Tử vong sớm 0 0 Tai biến mạch máu não không hồi phục 1 0 Chảy máu phải mổ lại 1 0 Suy thận cần chạy thận nhân tạo 0 0 Suy tim sau mổ cần IABP 0 0 Chuyển mổ hở 0 0 Hẹp động mạch đùi 0 1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học 55 BÀN LUẬN Phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn tiếp tục nhận được sự ủng hộ từ cộng đồng bác sĩ phẫu thuật. Các lợi ích của phương pháp này so với đường tiếp cận giữa xương ức kinh điển không được đầy đủ do đa số các nghiên cứu không có so sánh giữa 2 nhóm với nhau. Nghiên cứu của chúng tôi cũng không có sự so sánh giữa các đường tiếp cận ít xâm lấn so với đường mở ngực giữa xương ức. Tuy vậy, giữa nhóm đường mở ngực nửa trên xương ức và đường mở ngực liên sườn II có tồn tại 1 số sự khác biệt. Bảng 4. Ưu và nhược điểm của hai đường tiếp cận ít xâm lấn Đường mở nửa trên xương ức Đường mở liên sườn II bên phải Ưu điểm - Đơn giản - Dễ thực hiện. - Đầu tư ít - Đường cong huấn luyện ngắn hơn - Không đòi hỏi về giải phẫu - Giảm đau, giảm chảy máu. - Thẩm mỹ cao. - Thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức ngắn hơn. Nhược điểm - Đau nhiều hơn, nguy cơ chảy máu cao hơn. - Tính thẩm mỹ không khác nhiều so với đường mở ngực kinh điển. - Thời gian thở máy và nằm hồi sức dài hơn. - Phức tạp, đòi hỏi bộ dụng cụ ít xâm lấn chuyên biệt - Khó thực hiện hơn. - Đầu tư nhiều hơn - Đường cong huấn luyện nhiều hơn. - Đòi hỏi 1 số yêu cầu về giải phẫu Nhóm phẫu thuật qua đường mở ngực nửa trên xương ức có thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể ngắn hơn so với nhóm phẫu thuật qua liên sườn II. Lý giải điều này, chúng tôi cho rằng khi so sánh với đường mở ngực giữa xương ức kinh điển, sự thay đổi kĩ thuật và phẫu trường của đường mở ngực nửa trên xương ức là không nhiều. Kể cả những thay đổi về dụng cụ phẫu thuật. Vì vậy ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, dễ triển khai, không cần phải đầu tư nhiều về kinh phí cũng như đường cong học tập. Ngược lại, đường mở ngực liên sườn II có sự thay đổi đáng kể về kĩ thuật cũng như phẫu trường, đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật phải có cách bộc lộ thật tốt phẫu trường trước khi bắt đầu thay van để tránh những biến chứng gây ra do quan sát hạn chế. Đường tiếp cận này đòi hỏi bộ dụng cụ phẫu thuật ít xâm lấn chuyên biệt, giá thành cao và đường cong huấn luyện dài hơn so với đường mở ngực nửa trên xương ức. Đây là nhược điểm của phương pháp này(3) (Bảng 4). Balmforth và cộng sự cũng nhận thất hai đường tiếp cận ít xâm lấn cho thay van động mạch chủ không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong sớm. Tuy vậy, đường mở ngực liên sườn II giảm thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện dù thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo và thời gian kẹp động mạch chủ dài hơn so với đường mở nửa trên xương ức(2). Các nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn và đường tiếp cận ít xâm lấn đều cho thấy đường tiếp cận ít xâm lấn không làm tăng tỉ lệ tử vong và tỉ lệ tai biến mạch máu não, làm giảm thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức cũng như cải thiện mức độ hài long của bệnh nhân về vấn đề thẩm mỹ, nhất là đối với đường tiếp cận liên sườn II bên phải. Tuy vậy, cũng giống như các phẫu thuật ít xâm lấn khác, nhược điểm của đường tiếp cận này là kéo dài thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Tỉ lệ chuyển mổ hở dao động trong khoảng 0 – 5% và tỉ lệ tử vong nằm trong khoảng từ 0 đến 5%(1,10,15). Một trong những yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn đường tiếp cận ít xâm lấn là tỉ lệ tai biến mạch máu não. Một số tác giả báo cáo tỉ lệ tai biến mạch máu não tăng cao hơn khi sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể ngược dòng từ động mạch đùi(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm phẫu thuật qua liên sườn II bên (P) không có trường hợp nào tai biến mạch máu não, và nhóm tiếp cận qua đường mở nửa trên xương ức có 1 trường hợp, kết quả này không tương đồng với các tác giả khác trên thế giới, tuy vậy, do số liệu còn ít nên chưa thể nhận định khách quan hoặc thực hiện so sánh giữa hai nhóm. Tuy vậy, để tránh biến chứng do tuần hoàn ngoài cơ thể ngược dòng, chúng tôi thực hiện chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang đối với những Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 56 trường hợp có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ tim mạch để tầm soát mảng xơ vữa nguy cơ cao. Các mảng xơ vữa nguy cơ cao được chia thành 5 mức độ (Bảng 5). Bảng 5. Phân độ mảng xơ vữa trên động mạch chủ(20) Phân độ Mô tả Độ I Không có dày nội mạc động mạch hoặc dày rất ít Độ II Dày nội mạc động mạch chủ 1 – 3.9 mm, không có mảng vữa (atheroma) Độ III Mảng vữa < 4mm Độ IV Dày nội mạc hoặc mảng vữa > 4 mm Độ V Mảng vữa di động cao hoặc loét. Trong trường hợp phát hiện ra mảng xơ vữa nguy cơ cao (độ IV, độ V), chúng tôi sẽ chọn lựa đường mở ngực nửa trên xương ức để tránh tuần hoàn ngoài cơ thể ngược dòng có thể gây tăng nguy cơ tai biến mạch máu não. Nghiên cứu của chúng tôi cũng có tỉ lệ tai biến và biến chứng sau mổ thấp, tương đồng với các nghiên cứu khác trên thế giới, qua đó cho thấy cách tiếp cận ít xâm lấn an toàn và hiệu quả đối với phẫu thuật van động mạch chủ trong giai đoạn ngắn hạn. Tuy vậy, hạn chế của nghiên cứu là số lượng bệnh nhân còn ít trong mỗi nhóm, chưa đủ sức mạnh thống kê để đưa ra các kết luận. KẾT LUẬN Phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn qua đường mở ngực nửa trên xương ức và đường mở ngực liên sườn II bên phải an toàn và hiệu quả, có tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp, thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức ngắn. Việc chọn lựa bệnh nhân hợp lý và tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về an toàn phẫu thuật sẽ giúp đem lại kết quả tốt nhất cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahangar AG, Charag AH, Wani ML, Ganie FA, Singh S, Ahmad Qadri SA, Ahmad Shah Z (2013). Comparing Aortic Valve Replacement through Right Anterolateral Thoracotomy with Median Sternotomy. Int Cardiovasc Res J, 7(3):90-4. 2. Balmforth D, Harky A, Lall K, Uppal R (2017). Is ministernotomy superior to right anterior minithoracotomy in minimally invasive aortic valve replacement? Interact Cardiovasc Thorac Surg, 25(5):818-821. 3. Bowdish ME, Hui DS, Cleveland JD, Mack WJ, Sinha R, Ranjan R, Cohen RG, Baker CJ, Cunningham MJ, Barr ML, Starnes VA (2016). A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur J Cardiothorac Surg, 49(2):456- 63. 4. Brown ML, McKellar SH, Sundt TM, Schaff HV (2009). Ministernotomy versus conventional sternotomy for aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg, 137(3): p. 670-679 e5. 5. Cheng DC, Martin J, Lal A, Diegeler A, Folliguet TA, Nifong LW, Perier P, et al (2011). Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery: a meta-analysis and systematic review. Innovations, 6(2):84-103. 6. Cohn LH, Adams DH, Couper GS, Bichell DP, Rosborough DM, Sears SP, Aranki SF (1997). Minimally invasive cardiac valve surgery improves patient satisfaction while reducing costs of cardiac valve replacement and repair. Ann Surg, 226(4):421-6; discussion 427-8. 7. Cooley DA (2000). Antagonist's view of minimally invasive heart valve surgery. J Card Surg, 15(1):3-5. 8. Cosgrove DM and Sabik JF (1996). Minimally invasive approach for aortic valve operations. Ann Thorac Surg, 62(2):596-7. 9. ElBardissi AW, Shekar P, Couper GS, Cohn LH (2011). Minimally invasive aortic valve replacement in octogenarian, high-risk, transcatheter aortic valve implantation candidates. J Thorac Cardiovasc Surg, 141(2):328-35. 10. Gilmanov D, Bevilacqua S, Murzi M, Cerillo AG, Gasbarri T, Kallushi E, Miceli A, Glauber M (2013). Minimally invasive and conventional aortic valve replacement: a propensity score analysis. Ann Thorac Surg, 96(3):837-43. 11. Glauber M, Ferrarini M, and Miceli A (2015). Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann Cardiothorac Surg, 4(1):26-32. 12. Ito T, Maekawa A, Hoshino S, Hayashi Y (2013). Right infraaxillary thoracotomy for minimally invasive aortic valve replacement. Ann Thorac Surg, 96(2):715-7. 13. Lamelas J (2015). Minimally invasive aortic valve replacement: the "Miami Method". Ann Cardiothorac Surg, 4(1):71-7. 14. Malaisrie SC, et al (2014). Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J Thorac Cardiovasc Surg, 147(1):6-14. 15. Miceli A, Murzi M, Gilmanov D, Fugà R, Ferrarini M, Solinas M, Glauber M (2014). Minimally invasive aortic valve replacement using right minithoracotomy is associated with better outcomes than ministernotomy. J Thorac Cardiovasc Surg, 148(1):133-7. 16. Neely RC, Boskovski MT, Gosev I, Kaneko T, McGurk S, Leacche M, Cohn LH (2015). Minimally invasive aortic valve replacement versus aortic valve replacement through full sternotomy: the Brigham and Women's Hospital experience. Ann Cardiothorac Surg, 4(1):38-48. 17. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Fleisher LA, Jneid H, Mack MJ, McLeod CJ, O'Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM, Thompson A (2017). AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 135(25):e1159-e1195. 18. Rao PN and Kumar AS (1993). Aortic valve replacement through right thoracotomy. Tex Heart Inst J, 20(4):307-8. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học 57 19. Segesser LK, Westaby S, Pomar J, Loisance D, Groscurth P, Turina M (1999). Less invasive aortic valve surgery: rationale and technique. Eur J Cardiothorac Surg, 15(6):781-5. 20. Siddiqui MA, Holmberg MJ, and Khan IA (2002). High-grade atherosclerosis of the aorta. Tex Heart Inst J, 29(1):60-1; discussion 61-2. 21. Yan TD (2015). Mini-Bentall procedure and hemi-arch replacement. Ann Cardiothorac Surg, 4(2):208-9. Ngày nhận bài báo: 10/08/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/08/2019 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2019