Đánh giá kết quả bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi có hỗ trợ của robot trong điều trị bướu thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Thận - Niệu 99 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CÓ HỖ TRỢ CỦA ROBOT TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU THẬN Thái Minh Sâm*,**, Châu Quý Thuận**, Trần Trọng Trí**, Thái Kinh Luân*, Quách Đô La**, Nguyễn Thành Tuân*, Phạm Đức Minh*, Dương Nguyên Xương* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) có hỗ trợ của robot trong điều trị bướu thận. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả các trường hợp PTNS cắt thận tận gốc hoặc cắt bướu bảo tồn thận có hỗ trợ của robot tại khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy. Thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp. Biến số nghiên cứu gồm: tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), bên thận tổn thương, giai đoạn bướu, kích thước bướu, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, biến chứng trong phẫu thuật Kết quả nghiên cứu: Mẫu nghiên cứu có 4 trường hợp bướu thận được PTNS có hỗ trợ của robot từ tháng 11/2017 đến tháng 01/2018 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tỉ lệ nam:nữ là 1:1, tuổi trung bình là 42,5. Trong 4 trường hợp, có 2 trường hợp bướu ở giai đoạn cT1aN0M0 được PTNS cắt bướu bảo tồn thận có hỗ trợ của robot, 1 trường hợp bướu giai đoạn cT1bN0M0 và 1 trường hợp bướu giai đoạn cT2aN0M0 được PTNS cắt thận tận gốc có hỗ trợ robot. Cả 4 trường hợp đều được phẫu thuật thành công, không có trường hợp nào cần chuyển mổ mở và không có tai biến, biến chứng nào xảy ra. Thời gian phẫu thuật trung bình là 300 phút. Lượng máu mất trung bình là 112,5 mL. Cả 4 trường hợp, kết quả giải phẫu bệnh lý đều là carcinoma tế bào thận. Thời gian hậu phẫu trung bình 6 ngày. Kết luận: Qua các trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc hoặc bán phần có sự hỗ trợ của robot đã cho thấy tính khả thi và những ưu điểm của phương pháp điều trị ít xâm hại. Từ khoá: Bướu thận, ung thư thận, phẫu thuật cắt thận tận gốc, phẫu thuật cắt bướu bảo tồn thận, phẫu thuật nội soi có hỗ trợ của robot. ABSTRACT INITIAL RESULTS OF ROBOT-ASSISTED LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY AT CHO RAY HOSPITAL Thai Minh Sam, Chau Quy Thuan, Tran Trong Tri, Thai Kinh Luan, Quach Do La, Nguyen Thanh Tuan, Pham Duc Minh, Duong Nguyen Xuong. * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol. 22 ‐ No 4‐ 2018: 99 – 104 Objectives: To evaluate the initial results of robot-assisted radical or partial nephrectomy in treatment of renal tumor. Materials and methods: All renal cancer cases performed robot-assisted laparoscopic radical or partial nephrectomy in Cho Ray hospital. This is a prospective descriptive case series sstudy. Data elements include: age, body mass index (BMI), the side and stage of renal cancer. Surgical outcomes include operative time, estimated blood loss, complications. Results: Of four cases, the ratio of male: female is 1: 1, the mean age is 42.5. Of 4 cases, 2 cases of cT1aN0M0 tumors underwent robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy, 1 case of cT1bN0M0 tumor stage and 1 case * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại Tiết Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Châu Quý Thuận ĐT: 090 362 6964 Email: drchau63@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 100 of cT2aN0M0 tumor stage underwent robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy. All four cases were successful, no case needed to convert to open surgery and no complications encountered. Mean operative time was 300 minutes. The mean estimated blood loss was 112.5 mL. In all four cases, the histology of tumors was all renal cell carcinoma. Patients were discharged after 6 days postop. Conclusion: This study shows that robot-assisted laparoscopic radical of partial nephrectomy is feasible and assosiated with the advantages of minimally invasive therapy. Keywords: renal tumor, radical nephrectomy, partial nephrectomy, robot-assisted surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá vai trò của robot trong phẫu thuật nội soi điều trị bướu thận. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 11/2017 đến tháng 01/2018, chúng tôi có 4 trường hợp (TH) được chẩn đoán bướu thận, được phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có hỗ trợ robot để điều trị, gồm 2 TH cắt thận tận gốc và 2 TH cắt bướu bảo tồn thận. Phương pháp nghiên cứu Các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán bướu thận và được phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận tận gốc hoặc cắt bướu bảo tồn thận có sự hỗ trợ của robot tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11/2017 đến tháng 01/2018 được hồi cứu qua hồ sơ bệnh án. Đánh giá kết quả chính gồm thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện và biến chứng của phẫu thuật. Các đặc điểm của bệnh nhân trước phẫu thuật gồm tuổi, giới tính, tiền căn phẫu thuật vùng bụng chậu, BMI, chức năng thận. Các biến số liên quan đến bướu được ghi nhận gồm bên thận tổn thương, kích thước bướu, phần bướu ngoài thận, bướu có vào đến đài bệ thận, vị trí bướu trên thận. Các biến số trong và sau phẫu thuật gồm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, các biến chứng trong và sau phẫu thuật, chức năng thận sau phẫu thuật, số ngày nằm viện, biên phẫu thuật dương tính (trong trường hợp cắt bướu bảo tồn thận). Quy trình kỹ thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy Kiểm tra hồ sơ bệnh án, bệnh nhân, chỉ định và các chống chỉ định. Gây mê nội khí quản. Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng 45 độ, gập bàn nhẹ. Hình1. mô tả tư thế bệnh nhân và vị trí trocar trong PTNS qua phúc mạc cắt bướu thận phải và thận trái có hỗ trợ robot. Tạo khoang sau phúc mạc và vị trí Troca: chỉ sử dụng 3 cánh tay robot. Vị trí đặt hệ thống Robot Điều chỉnh và gắn các cánh tay Robot, người phụ ngồi kế bên bệnh nhân. Phẫu thuật viên chính điều khiển Robot tiến hành thực hiện kỹ thuật cắt bướu bảo tồn thận. Hạ đại tràng để vào khoang sau phúc mạc. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Thận - Niệu 101 Hinh 2. Tạo khoang sau phúc mạc và vị trí Troca: chỉ sử dụng 3 cánh tay robot. Cắt thận tận gốc Bóc tách bộc lộ niệu quản. Bóc tách bộc lộ cuống thận. Kẹp cắt động mạch, tĩnh mạch và niệu quản. Cắt thận và mỡ quanh thận. Kiểm tra cầm máu. Đặt dẫn lưu hốc thận. Lấy bệnh phẩm ra ngoài. Sau mổ, chuyển phòng hậu phẫu theo dõi và chăm sóc sau mổ. Sau khi bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, chuyển lên khoa Ngoại Tiết Niệu tiếp tục theo dõi và chăm sóc. Cắt bướu bảo tồn thận Bóc tách bộc lộ thận, bộc lộ cuống thận. Sử dụng chất chỉ thị màu để biết giới hạn khối bướu (nếu có trang bị). Dùng siêu âm xác định giới hạn bướu trong lúc mổ. Kẹp chọn lọc động mạch thận tạm thời bằng Bulldog, kẹp “en bloc” dùng kẹp Satinsky nội soi. Thời gian thiếu máu nóng cho phép là 30 phút, có thể kéo dài đến 90 phút. Đánh dấu vị trí sẽ cắt bướu. Tiến hành cắt bướu Có thể lấy mẫu từ mặt cắt phẫu thuật (biên chắn phẫu thuật ‐ margin) gửi thử Giải phẫu bệnh lý. Tiến hành khâu cầm máu, khâu hệ thống đài bể thận nếu cần. Khâu phục hồi nhu mô thận. Đặt dẫn lưu cạnh thận và lấy bệnh phẩm ra ngoài. Sau mổ, chuyển phòng hậu phẫu theo dõi và chăm sóc sau mổ. Sau khi bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, chuyển lên khoa Ngoại Tiết Niệu tiếp tục theo dõi và chăm sóc. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tỷ lệ nam:nữ là 1:1. Tuổi trung bình bệnh nhân là 42,5 tuổi (tuổi thấp nhất là 28 ; tuổi cao nhất là 66). Chẩn đoán trước phẫu thuật Trong 4 trường hợp, có 2 trường hợp bướu thận bên trái (1 TH ở giai đoạn cT1bN0M0 và 1 TH giai đoạn cT2bN0M0 và đều được chỉ định cắt thận trái tận gốc) và 2 trường hợp bướu thận phải (cả 2 trường hợp đều ở giai đoạn cT1aN0M0 và được chỉ định cắt bướu bảo tồn thận phải). Các đặc điểm khác được mô tả qua bảng 1 và 2. Bảng 1. bảng mô tả đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm n (%) Cắt thận tận gốc (n=2) Cắt bướu bảo tồn thận (n=2) Giới tính nam 1 (50) 1(50) Tuổi 52,5 (40-65) 38 (28-48) Lí do nhập viện Tiểu máu Đau hông lưng Khối vùng hông lưng Tình cờ 2 (100) 2 (100) Bệnh kèm theo Tăng huyết áp Đái tháo đường 1 (50) 1 (50) 0 (0) Tiền căn gia đình bị bướu thận 0 (0) 0 (0) BMI 23,32 (23,22-23,43) 21,95 (21,33-22,57) Tiền căn phẫu thuật vùng bụng 0 (0) 0 (0) Bên thận tổn thương Trái Phải 0 (0) 2 (100) 2 (100) 0 (0) Thận độc nhất 0 (0) 0 (0) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 102 Bảng 2. Bảng mô tả đặc điểm bướu Đặc điểm n (%) Cắt thận tận gốc Cắt bướu bảo tồn thận Renal score Low complexity Moderate complexity High complexity 9 0 (0) 2 (100) 0 (0) 5,5(4-7) 1 (50) 1 (50) 0 (0) Kích thước bướu (cm) 7,1 (5,5-8,7) 3,25 (3-3,5) Bướu lồi ra ngòai (Exophytic) >50% <50% 1 (50) 1 (50) 1 (50) 1 (50) Bướu không lồi ra ngòai (Endophytic) 0 (0) 0 (0) Hệ thống đài bể thận 0 (0) Mặt phẳng trán Mặt trước Mặt sau 0 (0) 2 (100) 2 (100) 0 (0) Vị trí bướu Cực trên thận Giữa thận Cực dưới thận 0 (0) 2 (100) 0 (0) 1 (50) 1 (50) 0 (0) Hạch vùng 0 (0) 0 (0) Chồi bướu Tĩnh mạch thận Tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch chủ trên và/hoặc tâm nhĩ 0 (0) 0 (0) Di căn xa 0 (0) 0 (0) Bảng 3. Bảng mô tả các biến số liên quan đến phẫu thuật Đặc điểm n (%) Cắt thận tận gốc Cắt bướu bảo tồn thận Thời gian phẫu thuật (phút) 315 (270-360) 285 (240-330) Thời gian thiếu máu nóng (phút) 32 Lượng máu mất (mL) 75 (50-100) 250 (100-400) Truyền máu 0 (0) 0 (0) Kẹp mạch máu Không Clamp động mạch Clamp động mạch và tĩnh mạch 2 (100) Biên chắn phẫu thuật (+) Phân độ biến chứng I I Biến chứng Tổn thương tạng Tổn thương mạch máu 0 (0) 0 (0) Chuyển mổ mở Do chảy máu Tổn thương tạng 0 (0) 0 (0) Thời gian hậu phẫu (ngày) 5 7 (6-8) Creatinin máu sau phẫu thuật (mg/dL) 1,09 (0,84-1,34) 1,09 (1,0-1,18) Kết quả trong và sau phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình là 300 phút (ngắn nhất 240 là phút; dài nhất 360 là phút) Lượng máu mất trung bình là 112,5 mL (ít nhất là 50 mL; nhiều nhất là 400 mL) Không có trường hợp nào cần truyền máu trong và sau phẫu thuật. Không ghi nhận tai biến‐ biến chứng trong và sau phẫu thuật. Thời gian hậu phẫu trung bình là 6 ngày (ngắn nhất là 5 ngày; dài nhất là 8 ngày) Thời gian nằm viện trung bình là 10 ngày (ngắn nhất là 08 ngày; dài nhất là 14 ngày) Phẫu thuật cắt thận tận gốc Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận tận gốc có hỗ trợ của robot ở 2 trường hợp. Cả 2 TH đều là bướu thận trái, 1 TH bướu ở giai đoạn cT1bN0M0 (đường kính lớn nhất là 5,5cm) và 1 TH bướu ở giai đoạn cT2bN0M0 (đường kính lớn nhất là 8,7cm) Không ghi nhận tai biến – biến chứng trong và sau phẫu thuật. Creatinin trung bình sau phẫu thuật là 1,09 mg/dL Phẫu thuật cắt một phần thận có bướu Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt bướu bảo tồn thận có hỗ trợ của robot thực hiện ở 2 trường hợp. Cả 2 TH đều là bướu thận (P) với giai đoạn cT1aN0M0 (đường kính lớn nhất là 3,0 và 3,5 cm). Thời gian mổ trung bình: 285 phút (ngắn nhất là 240 phút và dài nhất là 330 phút). Lượng máu mất trung bình: 250 mL. Không ghi nhận tai biến ‐ biến chứng trong và sau phẫu thuật. Creatinin trung bình của bệnh nhân sau phẫu thuật là 1,09 mg/dL. Thời gian hậu phẫu trung bình : 07 ngày. Biến chứng Qua 4 trường hợp được phẫu thuật nội soi qua phúc mạc điều trị bướu thận không ghi nhận biến chứng nghiêm trọng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Thận - Niệu 103 Máu mất trung bình là 112,5 mL Không có trường hợp nào phải truyền máu. BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có hỗ trợ của robot với ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật nội soi kinh điển về hình ảnh (khả năng phóng đại, hình ảnh không gian ba chiều rõ nét), sự linh động của các cánh tay robot với độ chính xác cao giúp quá trình khâu nối dễ dàng và tư thế phẫu thuật viên hoàn toàn thoải mái. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình là 300 phút (315 phút với PTNS cắt thận tận gốc và 285 phút với PTNS cắt bướu bảo tồn thận). Lượng máu mất trung bình 250 mL, không có trường hợp nào cần truyền máu. Thời gian phẫu thuật dài hơn so với các nghiên cứu khác trên thế giới, chỉ khoảng 170 đến 215 phút. Thời gian thiếu máu nóng trong trường hợp cắt bướu bảo tồn thận là 32 phút, còn dài so với các nghiên cứu khác trên thế giới, chỉ khoảng 20 phút. Tuy nhiên, đây là những trường hợp đầu tiên nên cần thêm nhiều trường hợp nữa để cải thiện thời gian phẫu thuật, thời gian thiếu máu nóng và lượng máu mất. Về biến chứng trong và sau mổ, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào. Tuy nhiên theo các báo cáo của một số tác giả nước ngòai, tỉ lệ biến chứng từ 10‐30% trong PTNS cắt bướu bảo tồn thận. Vì vậy chúng tôi cần cỡ mẫu lớn hơn để xác định chính xác hơn tỉ lệ biến chứng trong và sau mổ. Về mặt ung thư học, các trường hợp phẫu thuật, giải phẫu bệnh lí đều là ung thư tế bào thận, không có trường hợp ghi nhân biên phẫu thuật dương tính. Sau xuất viện chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để đánh giá tỉ lệ tái phát sau mổ. Bảng 4. Bảng so sánh với các báo cáo khác trên thế giới trong phẫu thuật nội soi cắt bướu bảo tồn thận có hỗ trợ của robot Nghiên cứu Đường kính bướu trung bình (cm) RENAL score Thời gian phẫu thuật (phút) Truyền máu (%) Faria (2) 2,7 7 192,5 2,2 Dulabon 2,9 NR 188,1 4 Kaouk (4) 3,2 7,2 190,3 7,3 Elison (1) 2,9 NR 215 6 Khalifeh (3) 3,2 7,2 169,8 8,6 Masson– Lecomte (5) 3 6 168,1 6 Chúng tôi 3,25 5,5 285 0 Nghiên cứu Lượng máu mất trung bình (mL) Thời gian thiếu máu nóng (phút) Biên phẫu thuật (+) (%) Biến chứng (%) Faria (2) 125 20 1,5 10,9 Dulabon 213,2 20,2 1,6 5,1 Kaouk (4) 260,2 19,2 2,3 18 Elison (1) 368 24,9 7 33,3 Khalifeh (3) 262,8 17,9 2,9 27,1 Masson– Lecomte (5) 244,8 20,4 8 20,5 Chúng tôi 250 32 NR 0 KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có hỗ trợ của robot trong điều trị bướu thận tại bệh viện Chợ Rẫy đã đạt được những thành công bước đầu và cho thấy tính khả thi của trong điều trị bướu thận nói riêng và các phẫu thuật khác của hệ tiết niệu nói chung. Trong tương lai, với ưu điểm của phương pháp điều trị ít xâm hại, phẫu thuật nội soi có hỗ trợ của robot chắc chắn sẽ được áp dụng rộng rãi không chỉ trong điều trị bướu thận mà còn trong các phẫu thuật tiết niệu khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ellison JS et al. (2012), "A matched comparison of perioperative outcomes of a single laparoscopic surgeon versus a multisurgeon robot‐assisted cohort for partial nephrectomy", J Urol, 188 (1), pp.45‐50 2. Faria EF et al. (2014), "Robotic Partial Nephrectomy Shortens Warm Ischemia Time, Reducing Suturing Time Kinetics even for an Experienced Laparoscopic Surgeon: A Comparative Analysis", World J Urol, 32 (1), pp. 265‐271 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 104 3. Khalifeh A et al. (2013), "Comparative outcomes and assessment of trifecta in 500 robotic and laparoscopic partial nephrectomy cases: a single surgeon experience", J Urol, 189 (4), pp.1236‐1242 4. Kaouk JH et al. "Robot‐assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy: Step‐by‐step Contemporary Technique and Surgical Outcomes at a Single High‐volume Institution", European Urology, 62 (3), pp. 553‐561 5. Masson‐Lecomte A et al. (2013), "A prospective comparison of surgical and pathological outcomes obtained after robot‐assisted or pure laparoscopic partial nephrectomy in moderate to complex renal tumours: results from a French multicentre collaborative study", BJU International, 111 (2), pp.256‐26 Ngày nhận bài báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018