Đánh giá hiệu quả vô cảm của ropivacaine 0,5% trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay trên xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 130 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA ROPIVACAINE 0,5% TRONG GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY TRÊN XƯƠNG ĐÒN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM Thái Đắc Vinh*, Nguyễn Văn Chinh**, Trần Huỳnh Đào* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm cho chất lượng vô cảm tốt và giảm biến chứng hơn so với gây tê mù hay sử dụng máy kích thích thần kinh. Năm 2015, ropivacaine bắt đầu sử dụng tại Việt Nam. Chúng tôi đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả vô cảm của ropivacaine 0,5% trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay trên xương đòn dưới hướng dẫn của siêu âm cho các phẫu thuật từ khuỷu trở xuống bàn tay một bên. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca 71 trường hợp được gây tê bằng máy siêu âm Ezono 3000, đầu dò linear L3, kim tê Pajunk của Sono Plex cỡ 22G dài 50mm, sử dụng 30ml ropivacaine 0,5%. Kết quả mong đợi là tỷ lệ gây tê thành công các dây thần kinh của đám rối thần kinh cánh tay và tỷ lệ gây tê thành công toàn bộ dây thần kinh của đám rối thần kinh cánh tay. Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính tỷ lệ. Kết quả: Tỷ lệ gây tê thành công thần kinh quay, thần kinh giữa, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh bì cẳng tay ngoài là 100%, thần kinh trụ là 98,6%. Tỷ lệ gây tê thành công toàn bộ dây thần kinh của đám rối thần kinh cánh tay là 98,6%. Kết luận: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay trên xương đòn dưới sự hướng dẫn của siêu âm bằng ropivacaine 0,5% cho các phẫu thuật từ khuỷu trở xuống bàn tay đạt hiệu quả vô cảm là 98,6%. Từ khóa: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay trên xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm, gây tê đám rối thần kinh cánh tay, ropivacaine 0,5%. ABSTRACT EVALUATING THE EFFECTIVENESS OF ROPIVACAINE 0.5% IN ULTRASOUND - GUIDED SUPRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS BLOCK Thai Dac Vinh, Nguyen Van Chinh, Tran Huynh Dao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 130 - 135 Background: Ultrasound-guided supraclavicular block can provide effective surgical anesthesia and decrease complications when compared to “blind block” or inducing block using a nerve stimulator. Since 2015, ropivacaine has been used in Vietnam. Our research assessed the effectiveness of ropivacaine 0.5% in ultrasound- guided supraclavicular block for forearm and hand surgery. Methods and materials: A case series study consisted of 71 cases of anesthesia using ultrasound Ezono 3000, linear probe L3, Pajunk Sonoplex echogenic needles of 22G in size, 50mm in length, with 30ml ropivacaine 0.5%. The expected outcome was the success rate of individual nerve and the complete success rate of all five nerves. The sample size was determined based on the percentage estimation formula. Results: The success rate was 100% for radial, median, musculocutaneous, medial cutaneous and 98.6% for ulnar nerve. The success rate of all five nerves was 98.6%. * Khoa GMHS Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ ** Bộ môn Gây mê hồi sức, Trường ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS CKII Thái Đắc Vinh ĐT: 0916.886.894 Email: bsthaidacvinh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 131 Conclusions: Effective anesthesia with a chance of success up to 98.6% can be achieved using ultrasound- guided supraclavicular block with ropivacaine 0.5 % undergoing forearm and hand surgery. Key words: Ultrasound- guided supraclavicular block, brachial plexus block, and ropivacaine 0.5%. ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) ở vị trí trên xương đòn cho chất lượng vô cảm tốt đối với các phẫu thuật từ khuỷu trở xuống bàn tay. Gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn siêu âm có nhiều ưu điểm: quan sát rõ cấu trúc giải phẫu, giảm số lần đi kim, giảm thời gian tiềm phục, tăng tỷ lệ gây tê thành công, giảm các tai biến do gây tê và giảm liều thuốc tê. Hiện nay tại Việt Nam ropivacaine bắt đầu được sử dụng gây tê thần kinh (TK) để vô cảm trong phẫu thuật và giảm đau hậu phẫu. Ưu điểm của ropivacaine là tác dụng gây tê kéo dài, độc tính thấp hơn so với bupivacaine. Vậy gây tê ĐRTKCT trên xương đòn bằng ropivacaine 0,5% dưới hướng dẫn siêu âm đạt hiệu quả vô cảm là bao nhiêu? Chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu đánh giá hiệu quả vô cảm của ropivacaine 0,5% trong gây tê ĐRTKCT trên xương đòn dưới hướng dẫn của siêu âm. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ 12/2015 đến 15/5/2016. Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh và Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ chấp thuận. Người thực hiện là các bác sĩ gây mê đã được huấn luyện thành thạo, có giấy chứng nhận gây tê TK ngoại vi dưới hướng dẫn siêu âm. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả loạt ca 71 trường hợp có chỉ định phẫu thuật từ khuỷu trở xuống bàn tay một bên. Tiêu chí chọn lựa bệnh nhân: tuổi từ 18 đến 70; ASA 1, 2, 3; không có chống chỉ định gây tê vùng. Những trường hợp chống chỉ định gây tê, không đồng ý tham gia nghiên cứu được loại ra khỏi nghiên cứu. Máy siêu âm dùng gây tê là Ezono 3000, đầu dò linear L3 tần số 5-12MHz. Kim gây tê Pajunk cỡ 22G dài 50mm của hãng Sono Plex. Thuốc tê là ropivacaine 0,5% 30ml. Tại phòng tiền mê, bệnh nhân được ghi nhận hình ảnh siêu âm ĐRTKCT. Hình ảnh I: động mạch dưới đòn, ĐRTKCT, xương sườn I, màng phổi. Hình ảnh II: 4 thành phần của hình ảnh I và biến thể động mạch nằm trong ĐRTKCT. Sau khi tê tại chỗ với lidocaine 1%, dưới hướng dẫn siêu âm sẽ tiêm tổng liều 30ml ropivacaine 0,5% qua đường trên xương đòn vào 3 điểm: Góc hợp bởi phần dưới ĐRTKCT, động mạch dưới đòn và xương sườn I (A). Mặt bên phía trên của động mạch dưới đòn (B). Phần ĐRTKCT nằm phía xa động mạch dưới đòn (C). Hình 1: Đám rối cánh tay vị trí trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm Mỗi 2 phút trong vòng 30 phút sau gây tê đánh giá các tiêu chí: thời gian tiềm phục cảm giác, thời gian tiềm phục vận động, gây tê thành công hay thất bại từng dây TK của ĐRTKCT và toàn bộ các dây TK của ĐRTKCT, theo dõi các tác dụng phụ, tai biến do gây tê. Mức độ ức chế cảm giác đánh giá bằng kim 26G đầu tù trên vùng da từng TK chi phối theo phân độ Vester- Andersen (0- bình thường, 1- giảm cảm giác, 2- Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 132 cảm giác không rõ, 3- mất cảm giác). TK quay: mặt lưng bàn tay trên khớp ngón 2; TK giữa: mặt trong ô mô ngón một; TK trụ: ngón 5; TK bì cẳng tay trong: mặt trong cẳng tay; TK bì cẳng tay ngoài: mặt ngoài cẳng tay. Đánh giá mức độ ức chế vận động theo phân độ Bromage (0- bình thường, 1- hạn chế gập khuỷu tay, 2- hạn chế gập cổ tay, 3- liệt hoàn toàn). Gây tê được xem là thành công khi ức chế cảm giác của toàn bộ dây TK của ĐRTKCT đạt mức 2, 3 theo phân độ Vester- Andersen trong vòng 30 phút sau gây tê. Nếu gây tê thành công ĐRTKCT trước 30 phút sẽ chuyển vào phòng mổ sớm hơn. Trường hợp gây tê thất bại sẽ chọn phương pháp vô cảm thích hợp cho phẫu thuật. Khi gây tê thất bại các số liệu về thời gian tiềm phục, thời gian hồi phục của cảm giác và vận động sẽ không được thu thập. Đánh giá giảm đau trong mổ theo 4 mức (Tốt- không đau, Khá- đau ít không cần thuốc giảm đau, Trung bình- tiêm mạch 50-100 mcg Fentanyl, Kém- gây mê toàn diện qua nội khí quản). Các trường hợp nghiên cứu được đánh giá thời gian hồi phục cảm giác, hồi phục vận động, mức độ đau và điều trị đau sau mổ khi VAS >3, theo dõi tai biến, biến chứng do gây tê đến 24 giờ sau mổ. Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 16,0. Kết quả mong đợi là tỷ lệ gây tê thành công từng dây TK của ĐRTKCT và toàn bộ các dây TK của ĐRTKCT. Các kết quả khác gồm: thời gian gây tê, hình ảnh siêu âm ĐRTKCT, thời gian tiềm phục cảm giác, thời gian tiềm phục vận động, mức độ giảm đau trong mổ, thời gian hồi phục cảm giác, thời gian hồi phục vận động, tác dụng phụ và tai biến sau mổ 24 giờ. Các biến số định tính được trình bày bằng bảng tần số và tỷ lệ %. Các biến số định lượng được trình bày bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn. Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính tỷ lệ: n = (1-p)/ d2 Nghiên cứu của Liao(10) gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn siêu âm ở vị trí dưới xương đòn bằng 30ml ropivacaine 0,5% có tỷ lệ thành công là 95%. Tại Việt Nam chưa công bố số liệu gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn siêu âm bằng ropivacaine 0,5%, điểm khác so với nghiên cứu nước ngoài về kinh nghiệm siêu âm, thể trạng bệnh nhân nên tỷ lệ thành công mong đợi của chúng tôi là 90% với sai số cho phép là 0,07 thì cỡ mẫu là 71 trường hợp. KẾT QUẢ Chúng tôi đã nghiên cứu 71 trường hợp gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn siêu âm ở vị trí trên xương đòn có 46 nam (64,8%), tuổi trung bình 37,3 ± 15,4 năm. Cân nặng trung bình 57,1 ± 7,9kg, chiều cao trung bình 161,8 ± 7cm. Ghi nhận 8 trường hợp (11, 3%) tăng cân (25≤ BMI≤ 29,9) và không có trường hợp béo phì. Nguy cơ gây mê theo phân loại ASA 1: 38 trường hợp (53%), ASA 2: 26 trường hợp (37%) và ASA 3: 7 trường hợp (10%) Tỷ lệ gây tê thành công TK quay, TK giữa, TK bì cẳng tay trong, TK bì cẳng tay ngoài là 100%, riêng TK trụ là 98,6% (có 1 trường hợp gây tê thất bại TK trụ). Tỷ lệ gây tê thành công toàn bộ 5 dây TK của ĐRTKCT là 98,6%. Thời gian tiềm phục cảm giác trung bình của TK quay là 10,9 ± 2,6 phút, TK giữa 12,3±3,3 phút, TK bì cẳng tay ngoài là 10,8 ± 2,3 phút, TK bì cẳng tay trong 10,8 ± 2,3 phút và toàn bộ dây TK của ĐRTKCT là 12,7 ± 3,3 phút. Thời gian tiềm phục vận động trung bình của toàn bộ dây TK của ĐRTKCT là 18,9 ± 4,5 phút. Mức độ giảm đau trong mổ: Tốt 68 trường hợp (95,8%), khá 2 trường hợp (2,8%), trung bình 1 trường hợp (1,4%) và không có trường hợp kém. Thời gian hồi phục cảm giác trung bình là 638,7 ± 91 phút. Thời gian hồi phục vận động trung bình là 546,3 ± 92 phút. Từ lúc gây tê đến 24 giờ sau mổ không ghi nhận trường hợp nào bị liệt TK quặt ngược, liệt TK hoành, hội chứng Horner, tràn khí màng phổi, tổn thương mạch máu, thần kinh hay ngộ độc thuốc tê. BÀN LUẬN Tỷ lệ gây tê thành công các dây TK của ĐRTKCT: so sánh với các tác giả sử dụng siêu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 133 âm hướng dẫn gây tê ĐRTKCT đường trên xương đòn với thể tích thuốc tê là 30ml có những điểm tương đồng. Tỷ lệ gây tê thành công TK giữa, TK quay, TK bì cẳng tay ngoài, TK bì cẳng tay trong đạt tới 90%. Tất cả đều có tỷ lệ gây tê thất bại TK trụ. Năm 2009, Fredrickson và cs(3) thực hiện nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên, mù đơn, dùng siêu âm hướng dẫn gây tê ĐRTKCT trên xương đòn sử dụng 25-30ml lidocaine 2% kết hợp adrenaline 5mcg/ml có tỷ lệ gây tê thành công ĐRTKCT là 93% và tỷ lệ gây tê thất bại của TK trụ là cao hơn các dây TK còn lại trong ĐRTKCT (p=0,002). Do đó, TK trụ thường bị gây tê thất bại khi gây tê ĐRTKCT đường trên xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm. Bảng 1: Tỷ lệ gây tê thành công (%) từng dây TK Chúng tôi (2016, n=71) Jeon D.G (2013, n=30) Koscielniak- Nielsen Z.J (2009, n=60) Fredrickson M.J (2009, n=30) TK quay 100 100 97 93,3 TK giữa 100 93,3 90 86,6 TK bì cẳng tay trong 100 90 95 93,3 (TK cơ bì) TK bì cẳng tay ngoài 100 93,3 98 TK trụ 98,6 90 83 63,3 (p=0,002) Nhận xét: có 1 trường hợp (1,4%) gây tê thất bại TK trụ. Chúng tôi có tỷ lệ gây tê thành công TK giữa và TK trụ cao hơn Koscielniak- Nielsen(6). Lý do là họ có thể gặp những trường hợp có biến thể giải phẫu thân dưới của ĐRTKCT. Điều này đã được Royse và cs(15) mô tả và có thể gặp ở 15% người tình nguyện. Ở trường hợp này khi gây tê ĐRTKCT trên xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm sẽ không quan sát được phần thân dưới chi phối TK giữa và TK trụ do đó sẽ không tiêm thuốc tê dẫn đến gây tê thất bại. Tỷ lệ gây tê thành công ĐRTKCT: Bên cạnh các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của từng dây TK đã nêu thì chiều cao, cân nặng, BMI cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ gây tê thành công. Nghiên cứu Jeon(5) có tỷ lệ gây tê thành công ĐRTKCT là 90% thấp hơn của chúng tôi là 98,6%. Nhóm bệnh nhân của Jeon đều có chiều cao, cân nặng và BMI cao hơn nhóm bệnh nhân của chúng tôi. Về chiều cao: 167,3 ± 8,5cm, chúng tôi là 161,8 ± 7cm. Về cân nặng 65,6 ± 11,7kg, chúng tôi 57,1 ± 7,9kg. Về BMI là 23,6, chúng tôi 21,5. Năm 2013, Amr(1) thực hiện nghiên cứu so sánh 2 phương pháp gây tê ĐRTKCT trên xương đòn tiêm 30ml levobupivacaine 0,5% vào vị trí (A) - nhóm 1; phương pháp còn lại là tiêm 15ml vào vị trí (A) và 15ml vào vị trí (B) - nhóm 2. Tỷ lệ thành công nhóm 1 là 100% và nhóm 2 là 94%. Năm 2014, Lee (7) nghiên cứu dùng siêu âm hướng dẫn qua đường trên xương đòn tiêm 30ml thuốc tê vào một điểm ở trung tâm ĐRTKCT với tỷ lệ gây tê thành công là 92,2%. Theo quan điểm chúng tôi, khi quan sát hình ảnh siêu âm ĐRTKCT ở vị trí trên xương đòn thì phương pháp tiêm thuốc vào 3 điểm của ĐRTKCT là hiệu quả và hợp lý hơn cả. Hình ảnh của ĐRTKCT trên siêu âm: Nghiên cứu của chúng tôi có hình ảnh I chiếm 97,2% và hình ảnh II là 2,8%. Hình ảnh II là hình ảnh có biến thể giải phẫu động mạch làm thay đổi cấu trúc ĐRTKCT. Kết quả này phù hợp với các tác giả Fernando(2) và Grant(4). Năm 1996, Reiner và Kasser(14) nghiên cứu giải phẫu trên xác đã nhận định: Động mạch lưng xương bả vai (đi vào giữa các thân của ĐRTKCT) xuất phát từ động mạch dưới đòn được phát hiện ở 75% trường hợp và 25% còn lại xuất phát từ động mạch cổ ngang. Những biến thể này cản trở thuốc tê lan rộng. Nó làm ảnh hưởng chất lượng gây tê cũng như tăng nguy cơ thủng mạch máu hay tiêm nhầm thuốc tê vào mạch máu. Thời gian tiềm phục cảm giác của chúng tôi là 12,7 ± 3,3 phút tương đương với các tác giả sử dụng máy siêu âm như nghiên cứu năm 2013 của Lê Tuyên Hồng Dương(9) (12,3± 3,8 phút), năm 2010 của Mageswarain(11) (13,5 ± 2,9 phút) và ngắn hơn nghiên cứu năm 2013 của Nguyễn Thị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 134 Thanh(12) sử dụng máy kích thích TK để gây tê TK ngoại vi (15,1± 3,4 phút). Năm 2011, Leslie(8) so sánh thời gian tiềm phục cảm giác giữa siêu âm và máy kích thích TK trong gây tê ĐRTKCT với kết quả siêu âm là 12 ± 2 phút và máy kích thích TK là 19 ± 2 phút có p=0,02. Như vậy, khi sử dụng siêu âm hướng dẫn gây tê ĐRTKCT giúp rút ngắn thời gian tiềm phục cảm giác so với máy kích thích TK. Hiệu quả giảm đau trong mổ: Qua nghiên cứu 71 trường hợp tỷ lệ đạt mức giảm đau tốt, khá không cần phải cho thuốc giảm đau là 98,6%. Mức giảm đau trung bình là 1,4% (1 trường hợp) gây tê thất bại TK trụ (đạt độ 1 theo Vester- Andersen) và được tiêm mạch 100 mcg Fentanyl bệnh nhân giảm đau và có thể phẫu thuật. Không trường hợp nào có mức độ giảm đau kém. Kết quả của chúng tôi tương đồng với các tác giả sử dụng máy siêu âm để hướng dẫn gây tê ĐRTKCT. Năm 2010, Nguyễn Viết Quang(13) có tỷ lệ vô cảm tốt là 96,7%. Năm 2013, Lê Tuyên Hồng Dương có 84,6% (27 trường hợp) không đau và 15,6% (5 trường hợp) đau ít trong lúc mổ và cần cho thuốc giảm đau. Thời gian hồi phục cảm giác trung bình trong nghiên cứu là 638,7± 91 phút. Có trường hợp kéo dài đến 840 phút (16 giờ). Điều này giúp giảm đau sau mổ, giảm sử dụng thuốc giảm đau, hạn chế tác dụng phụ và tai biến dùng thuốc. Tuy nhiên thời gian hồi phục vận động cũng kéo dài. Thời gian hồi phục vận động là 546,3 ± 92 phút. Có trường hợp tới 750 phút (12,5 giờ). Điều này gây khó chịu cho bệnh nhân do cảm giác tê liệt tay sau mổ kéo dài. Bệnh nhân cần được giải thích, hướng dẫn tư thế và cách vận động để tránh tổn thương TK sau mổ. Tác dụng phụ, tai biến từ lúc gây tê đến 24 giờ sau mổ: Nghiên cứu của chúng tôi không trường hợp nào xảy ra tác dụng phụ cũng như tai biến. Điều này có thể do các bác sĩ gây mê sử dụng thành thạo máy siêu âm khi gây tê. Mặc khác, hướng dẫn của siêu âm giúp quan sát rõ cấu trúc giải phẫu thần kinh, mạch máu, đỉnh phổi, sự lan tỏa của thuốc tê nên hạn chế các tai biến. Nghiên cứu này cũng còn hạn chế, thời gian hồi phục vận động kéo dài nên cần xem xét giảm nồng độ ropivacaine thấp hơn 0,5%. Đây là nghiên cứu mô tả, cần có những nghiên cứu với thiết kế mạnh hơn, có những nhóm chứng sử dụng ropivacaine với nồng độ thấp hơn nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả vô cảm, rút ngắn thời gian hồi phục vận động tạo sự thoải mái cho bệnh nhân. KẾT LUẬN Gây tê ĐRTKCT ở vị trí trên xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm bằng ropivacaine 0,5% cho phẫu thuật từ khuỷu xuống bàn tay đạt hiệu quả vô cảm tốt, tỷ lệ gây tê thành công cao, thời gian tiềm phục ngắn và giảm đau sau mổ kéo dài. Sự kết hợp giữa siêu âm với ropivacaine giúp hạn chế tác dụng phụ, tai biến trong gây tê ĐRTKCT đảm bảo an toàn cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amr MA (2013), "Levobupivacaine in single- injection versus dual- injection ultrasound supraclavicular brachial plexus block", Ain- Shams Journal of Anesthesiology, (7), pp. 182 - 186. 2. Arbona FL, Khabiri B, Norton JA (2011), Ultrasound- Guided Regional Anesthesia, Cambridge University, 1st edition, pp. 37 - 57. 3. Fredrickson M J., Patel A, Young S, et al. (2009), "Speed of onset of 'corner pocket supraclavicular' and infraclavicular ultrasound guided brachial plexus block: a randomised observer-blinded comparison", Anaesthesia, 64 (7), pp. 738- 744. 4. Grant SA (2012), Ultrasound guided Regional Anesthesia, Oxford University Press, pp. 35 - 50. 5. Jeon DG, Kim SK., Kang BJ., et al. (2013), "Comparison of ultrasound-guided supraclavicular block according to the various volumes of local anesthetic", Korean J Anesthesiol, 64 (6), pp. 494-499. 6. Koscielniak-Nielsen Z.., Frederiksen BS., Rasmussen H., et al. (2009), "A comparison of ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular blocks for upper extremity surgery", Acta Anaesthesiol Scand, 53 (5), pp. 620-626. 7. Lee MG., Lee KC., Kim HS., et al. (2015), "Ultrasound-guided central cluster approach for the supraclavicular brachial plexus block: a case series", Korean J Anesthesiol, 68 (6), pp. 603-607. 8. Leslie TC., Graham SK., Osteen KD., et al. (2011), "Comparison of ultrasound and nerve stimulation techniques for interscalene brachial plexus block for shoulder surgery in a Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 135 residency training environment: a randomized, controlled, observer-blinded trial", Ochsner J, 11 (3), pp. 246-252. 9. Lê Tuyên Hồng Dương (2013), "Đánh giá hiệu quả bước đầu sử dụng siêu âm dẫn đường trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bậc thang", Tạp chí Y học thực hành, 885 (11), tr. 121 - 125. 10. Liao J, Zhang X (2011), "Optimal volume of ropivacaine for ultrasound-guided retrograde infraclavicular brachial plexus block: 8AP2-2", European Journal of Anaesthesiology (EJA), 28 pp. 111. 11. Mageswaran R., Choy YC (2010), "Comparison of 0.5% ropivacaine and 0.5% levobupivacaine for infraclavicular brachial plexus block", Med J Malaysia, 65 (4), pp. 300-303. 12. Nguyễn Thị Thanh (2013), "Đánh giá hiệu quả gây tê thần kinh ngoại biên trong phẫu thuật chi trên và chi dưới", Y Học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 17 (6), tr. 214- 218. 13. Nguyễn Viết Quang, Nguyễn Phước Bảo Quân, Nguyễn Văn Trí (2011), "Đánh giá kết quả bước đầu gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm", Tạp chí điện quang Việt Nam, 3 (3), tr. 26 - 30. 14. Reiner.A, Kasser R. (1996), The Anatomical Record, pp. 265 - 268. 15. Royse CE., Sha S, Soeding PF, et al. (2006), "Anatomical study of the brachial plexus using surface ultrasound", Anaesth Intensive Care, 34 (2), pp. 203-210. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017