Đánh giá hiệu quả và tính an toàn ủa dung dịch rửa mũi neilmed® với budesonide trên sự lành thương hố mổ sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 45 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN ỦA DUNG DỊCH RỬA MŨI NEILMED® VỚI BUDESONIDE TRÊN SỰ LÀNH THƯƠNG HỐ MỔ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Võ Công Minh*; Nguyễn Văn Thành*; Lê Thị Thu Hồng*; Phạm Kiên Hữu* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của dung dịch nước muối NeilMed® pha với Budesonide trên diễn tiến lành thương của hố mổ, qua nội soi sau mổ ở các bệnh nhân phẫu thuật nội soi mũi xoang (PTNSMX) tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: 23 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán viêm xoang mạn tính có chỉ định phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Các bệnh nhân sau mổ nội soi xoang được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên: nhóm 1 gồm các BN được rửa mũi bằng dung dịch rửa mũi Neilmed® có pha 2ml Budesonide. Nhóm 2 gồm các BN được dùng dung dịch rửa mũi Neilmed® đơn thuần. Toàn bộ các BN trong 2 nhóm được đánh giá tình trạng hố mổ qua nội soi bằng thang điểm Lund- Mackay Endoscopy Score ngay sau mổ trước khi dùng bình rửa mũi và sau khi dùng 1 tháng. Nghiên cứu tiền cứu can thiệp lâm sàng có nhóm chứng. Kết quả: Điểm số nội soi của Lund-Mackay của nhóm 1 là 6,75±1,844 sau mổ 1 tuần giảm còn 1,81±1,515 sau 1 tháng (P<0,001). Điểm số của từng chỉ số cụ thể: polyp, phù nề niêm mạc, tạo vảy mũi và chảy mũi sau mổ đều có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê (P<0,001). Ngoài ra, điểm sẹo dính cũng giảm đáng kể (P<0,05). Ở nhóm 2: điểm Lund-Mackay sau mổ 1 tuần là 6,43±1,618 giảm còn 4,14±2,34 (P<0,001). Trong đó, chỉ có chỉ số: polyp và tạo vảy mũi có giảm có ý nghĩa (P<0,05) còn các chỉ số còn lại như: sự phù nề niêm mạc, chảy mũi và sẹo dính không có sự thay đổi đáng kể. Khi so sánh 2 nhóm với nhau, điểm số Lund-Mackay của nhóm có Budesonide giảm có ý nghĩa so với nhóm không có pha Budesonide (P<0,05). Không tác dụng phụ nào do dùng corticoid kéo dài (rối loạn tiêu hóa, Cushing, viêm loét dạ dày, tăng huyết áp, rối loạn đường huyết) được ghi nhận. Kết luận: Rửa mũi bằng dung dịch rửa mũi Neilmed® có pha Budesonide ngoài tác dụng làm giảm đáng kể tất cả các nhóm chỉ số như: polyp, phù nề niêm mạc, tạo vảy mũi, chảy mũi, tạo sẹo hay vảy mũi, giúp niêm mạc hố mổ lành nhanh và tốt hơn. Chưa thấy có sự hấp thu Budesonide qua đường tiêu hóa gây các tác dụng phụ của corticoid trên bệnh nhân. Từ khóa: dung dịch rửa mũi; phẫu thuật nội soi mũi xoang ABSTRACT EVALUATE THE EFFICACY AND SAFETY OF SALINE SOLUTION NEILMED® MIXING WITH BUDESONIDE ON SURGICAL CAVITY HEALING AFTER SINUS ENDOSCOPIC SURGERY Vo Cong Minh, Nguyen Van Thanh, Le Thi Thu Hong, Pham Kien Huu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 3- 2019: 45-51 Objective: Evaluate the efficacy and safety of saline solution NeilMed® mixing with Budesonide on the healing of the surgical cavity post-operation on patients sustained from endoscopic sinus surgery at the University Hospital of Medicine and Pharmacy at Ho Chi Minh city. Methods: 23 patients with chronic sinusitis who underwent endoscopic sinus surgery at the University Medical Center at Ho Chi Minh city. The patients were randomly divided into 2 groups: group 1 in which patients were given nasal irrigation with Neilmed® nasal rinse solution with 2 ml Budesonide. Group 2: Patients *Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Võ Công Minh ĐT: 0903905467 Email: vocongminh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 46 were given Neilmed® nasal rinse alone. All patients were assessed via endoscopy and evaluated under Lund- Mackay Endoscopy Score at one week and one-month postoperatation. A prospective study. Results: Lund-Mackay Endoscopy Score of group 1 changed from 6.75 ± 1.844 in one week postop to 1.81 ± 1.515 one month postop (P <0.001). The score for all specific factors: polyps, mucosal edema, nasal crusting and nasal discharge after surgery had a significant improvement (P <0.001). In addition, synechia scores were also significantly reduced (P <0.05). In group 2: the Lund-Mackay scores also decreased in one week postop from 6.43 ± 1.618 to 4.14 ± 2.34 (P <0.001). However, the factors of polyp and nasal crusting were significantly decreased (P <0.05), other remaining index such as: mucosal edema, nasal discharge and scarring were not statistically altered. Comparing two groups, the Lund-Mackay score of the mixing Neilmed® with Budesonide group was significantly reduced compared to the non-Budesonide group (P <0.05). No sign of systemic side effects of glucocorticoid was noted. Conclusion: Nasal irrigation with Neilmed® nasal irrigation mixing with Budesonide reduces the Lund- Mackay Scores significantly in both groups. As a result, this will help the nasal mucosa and surgical cavity heal faster and better than usual. None of side effects were noted. Keywords: nasal irrigation, endoscopic sinus surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang mạn là một trong những bệnh lý tai mũi họng rất thường gặp, ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống của bệnh nhân và có thể gây nhiều biến chứng nặng nề. Phẫu thuật nội soi là một cuộc cách mạng trong ngành mũi xoang, mang lại kết quả ngoạn mục và cuộc sống tốt hơn(3) Tuy vậy sau phẫu thuật, đa số bệnh nhân than nhức đầu, nghẹt mũi, vướng đàm, ho do dịch nhầy, máu bầm cũ, phù nề niêm mạc. Bên cạnh đó, việc rửa mũi bằng bình rửa mũi được các bác sĩ chỉ định rộng rãi trong điều trị viêm xoang nhầy mủ giúp rửa sạch lượng lớn dịch nhầy đục giúp phục hồi nhanh niêm mạc mũi xoang(1). Đây là phương thức điều trị đơn giản, bệnh nhân có thể tự thực hiện tại nhà và mang lại hiệu quả điều trị rõ ràng, đặc biệt là trong viêm xoang có tăng tiết nhầy. Gần đây các tác giả trên thế giới đã mở rộng sử dụng bình rửa mũi trong việc chăm sóc hậu phẫu sau phẫu thuật nội soi mũi xoang(1). Dòng nước áp lực cao giúp rửa sạch máu đông hay vảy mũi, giúp niêm mạc mau hồi phục. Trong viêm xoang mạn tính, đặc biệt là viêm xoang nặng có polyp mũi, xịt steroid mũi tại chỗ có hiệu quả trong việc giảm kích thước và số lượng polyp nhưng hiệu quả của nó không hằng định. Đối với các trường hợp hậu phẫu nội soi mũi xoang, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của corticoids xịt đối với sự hồi phục niêm mạc mũi xoang sau mổ, tuy nhiên kết quả đạt được chưa cao có thể là do chỉ có lượng ít steroids thật sự có thể đến được niêm mạc mũi xoang, do niêm mạc phù nề, mô hạt viêm quá phát tạo polyp, dịch nhầy nhiều hay tạo vảy nhiều sau mổ gây cản trở thuốc steroid đến được niêm mạc xoang, nhất là các nhóm xoang nằm sâu. Do đó, một số tác giả khuyến cáo sử dụng steroid đường toàn thân trong các trường hợp này, vì vậy có thể dẫn đến các tác dụng phụ không mong muốn nếu sử dụng kéo dài. Vậy, việc kết hợp budesonide và rửa mũi áp lực cao bằng bình rửa liệu có đem lại hiệu quả gì hơn cho người bệnh sau PTNSMX không và nếu có thì hiệu quả đến đâu so với rửa mũi bằng bình rửa đơn thuần. Để trả lời các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả và tính an toàn của dung dịch rửa mũi neilmed® với budesonide trên sự lành thương hố mồ sau phẫu thuật nội soi mũi xoang. Mục tiêu nghiên cứu So sánh hiệu quả của việc sử dụng bình rửa mũi áp lực cao bằng nước muối có pha budesonide với nước muối đơn thuần sau phẫu thuật nội soi mũi xoang. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 47 ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn có chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang và bệnh nhân được chăm sóc sau mổ tại phòng nội soi theo đúng quy trình của Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Phương pháp Nghiên cứu tiền cứu can thiệp lâm sàng có nhóm chứng. Tiến hành Nhóm can thiệp: các trường hợp FESS sau mổ được rửa mũi bằng dung dịch nước muối đẳng trương có pha budesonide (0,5mg/2ml budesonide 1 nang pha 250ml nước muối đẳng trương rửa 2 lần/ngày trong 30 ngày từ ngày mổ). Nhóm chứng: các trường hợp FESS sau mổ được rửa mũi bằng dung dịch nước muối đẳng trương đơn thuần (250ml nước muối đẳng trương đơn thuần rửa 2 lần/ngày trong 30 ngày). Phương pháp đánh giá Sử dụng bảng điểm nội soi Lund-Mackay để đánh giá kết quả phẫu thuật qua nội soi đường mũi ở 2 nhóm ở thời điểm sau phẫu thuật 1 tuần và 1 tháng(2). Phân tích thống kê Sử dụng phần mềm IBM® SPSS® 20.0. So sánh hiệu quả sau mổ 1 tuần và 1 tháng bằng phép kiểm T cặp phụ thuộc. So sánh 2 nhóm can thiệp và nhóm chứng bằng phép kiểm T độc lập. Các tiêu chí đánh giá bao gồm Bảng 1: Bảng điểm nội soi Lund-Mackay Tiêu chí Điểm Giải thích Polyp 0 1 2 Không có Polyp chỉ ở khe giữa Polyp vượt ra ngoài khe giữa Phù nề niêm mạc 0 1 2 Không phù nề Nhẹ/ít Nặng/nhiều Xuất tiết 0 1 2 Không xuất tiết Dịch nhầy, trong Dịch đặc, đục Sẹo 0 1 2 Không sẹo Nhẹ/ít Nặng/nhiều Vẩy/máu đông 0 1 2 Không vẩy Nhẹ/ít Nặng/nhiều Hình 1: Polyp còn trong khe mũi giữa (1điểm) và vượt quá khe mũi giữa (2 điểm) sau PTNSMX Hình 2: Hình ảnh phù nề khe mũi giữa ít (1điểm) và nhiều (2 điểm) sau PTNSMX Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 48 Hình 3: Hình ảnh dịch tiết trong (1điểm) và nhầy đục khe giữa (2 điểm) sau PTNSMX Hình 4: Hình ảnh sẹo dính nhẹ/ít (1điểm) và nhiều khe giữa (2 điểm) sau PTNSMX Hình 5: Hình ảnh vẩy mũi nhẹ/ít (1điểm) và nhiều khe giữa (2 điểm) sau PTNSMX KẾT QUẢ Chúng tôi đã chọn được 23 bệnh nhân phù hợp. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Có tất cả 23 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, trong đó nhóm can thiệp có 16 bệnh nhân, nhóm chứng có 7 bệnh nhân. Tất cả BN đều có tình trạng viêm lan tỏa các xoang 2 bên và được phẫu thuật nội soi mở rộng tất cả các xoang 2 bên. Nhóm can thiệp (pha Budesonide) (Biểu đồ 1) Bảng 2: Điểm trung bình của các bệnh nhân PTNSMX trong nhóm can thiệp sau 01 tuần và 01 tháng Hậu phẫu 1 tuần Hậu phẫu 1 tháng Kiểm định t test cặp đôi Polyp 1,06 0,13 <0,001 Phù nề 1,88 0,68 <0,001 Xuất tiết 1,63 0,44 <0,001 Sẹo 0,44 0,13 <0,05 Vẩy 1,75 0,44 <0,001 Tổng điểm 6,75±1,844 1,81±1,515 <0,001 Nhóm chứng (không pha Budesonide) (Biểu đồ 2) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 49 Bảng 3: Điểm số trung bình của các bệnh nhân PTNSMX trong nhóm chứng sau 01 tuần và 01 tháng Hậu phẫu 1 tuần Hậu phẫu 1 tháng Kiểm định t test cặp đôi Polyp 1,29 0,57 0,008 Phù nề 1,86 1,57 0,172 Hậu phẫu 1 tuần Hậu phẫu 1 tháng Kiểm định t test cặp đôi Xuất tiết 1,29 1,00 0,172 Sẹo 0,14 0,14 Không thay đổi Vẩy 1,86 0,86 0,004 Tổng điểm 6,43±1,618 4,14±2,34 <0,05 Biểu đồ 1: Điểm trung bình của các tiêu chí sau phẫu thuật 01 tuần và 01 tháng ở nhóm can thiệp Biểu đồ 2: Điểm số trung bình của các tiêu chí sau phẫu thuật 01 tuần và 01 tháng ở nhóm chứng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 50 So sánh giữa 2 nhóm Biểu đồ 3: So sánh điểm số trung bình của các tiêu chí sau phẫu thuật 01 tuần và 01 tháng ở 2 nhóm Tính an toàn Chưa ghi nhận bất kỳ tác dụng phụ nào do dùng corticoid kéo dài (rối loạn tiêu hóa, Cushing, viêm loét dạ dày, tăng huyết áp, rối loạn đường huyết). Tất cả bệnh nhân đều có thể sử dụng dụng cụ bình rửa và pha dung dịch Budesonide vào bình rửa một cách dễ dàng sau khi được hướng dẫn. BÀN LUẬN Đã có nhiều phương phát đánh giá kết quả phẫu thuật: Chất lượng cuộc sống (VAS< SNOT 20, SNOT 22); Nội soi, POSE, Lund-Mackay, MLME; CT-scan. Trong nghiên cứu đánh giá tác dụng kết hợp Bình xịt rửa mũi NEIL MED và steroid tại chỗ Budesonide chúng tôi tập trung đánh giá bằng thang điểm LMSE vì: chi phí thấp, hình ảnh trung thực rõ nét, không ăn tia, khách quan, chăm sóc mũi sau phẫu thuật qua nội soi Theo dõi và hướng điều trị tiếp theo. Qua đánh giá triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật: có mối tương quan giữa triệu chứng cơ năng và các biểu hiện lâm sàng thể hiện bằng hình ảnh thu được qua nội soi chăm sóc sau mổ (Bảng điểm LMSE). Giá trị của LMSE trong việc đánh giá kết quả phẫu thuật(2): Đánh giá mức độ phản ứng viêm của niêm mạc hố mổ xoang trên người bệnh, phản ứng viêm (xuất hiện polyp, phù nề niêm mạc hố mổ xoang), dịch tiết (chú ý cần phân biệt dịch tiết do tăng Eo trong viêm xoang do nấm). Rửa mũi sau phẫu thuật với bình xịt NEIL MED có hoặc không kèm budesonide đều cải thiện tình trạng niêm mạc mũi theo thang điểm Lund-Mackay(2). Đối với nhóm dung dịch NEIL MED đơn thuần, có tác dụng rất tốt trong giảm polyp mũi và vẩy mũi, tuy nhiên không làm cải thiện có ý nghĩa thống kê tình trạng phù nề, xuất tiết và tăng tạo sẹo dính ở thời điểm 1 tháng so với thời điểm 1 tuần sau mổ. Đối với nhóm có sử dụng Bình NEIL MED có pha budesonide, tất cả các tiêu chí đánh giá đều cải thiện một cách có ý nghĩa ở thời điểm 1 tháng so với thời điểm 1 tuần sau mổ. Tính an toàn của budesonide: Trong lô nghiên cứu chưa ghi nhận có biến chứng toàn thân do sử dụng budesonide kéo dài. Điều này cũng được ghi nhận qua một số nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 51 khác. Welch và cs. sử dụng 0,5mg /2ml budesonide (dạng nang) pha với 240ml nước muối đẳng trương rửa 2 lần/ngày trong 6 tháng, lượng cortisol máu và cortisol nước tiểu 24h không thay đổi. Thamboo và cs. sử dụng 1mg budesonide pha 120ml nước muối đẳng trương rửa 2 lần/ ngày trong 2 tháng, không ghi nhận dấu suy giảm chức năng thượng thận trong thử nghiệm kích hoạt hormone ACTH. Hướng nghiên cứu mới: Đây là nghiên cứu pilot. Hướng nghiên cứu tiếp theo mà chúng tôi muốn hướng tới là tiếp tục đánh giá kết quả sử dụng hỗn hợp Neilmed+budesonide sau mổ với mẫu lớn hơn và được theo dõi trong thời gian dài hơn; nghiên cứu sử dụng dung dịch rửa mũi Neilmed có pha budesonide trong điều trị một số bệnh viêm xoang mạn khó điều trị. KẾT LUẬN Rửa mũi với thể tích nước lớn và áp lực cao bằng bình rửa có hoặc không kèm steroid đều cải thiện một cách có ý nghĩa tình trạng niêm mạc mũi của bệnh nhân hậu phẫu FESS. Rửa mũi có kèm steroid giúp làm giảm tạo mô hạt viêm, phù nề niêm mạc, tạo vảy, tiết dịch và sẹo dính rất rõ ràng và hiệu quả tốt hơn rửa mũi bằng nước muối đơn thuần. Việc chăm sóc tốt hậu phẫu theo thường qui các trường hợp PTNSMX sẽ giúp cho kết quả cuộc mổ đạt kết quả tối ưu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kang TW, Chung JH, Cho SH, Lee SH, Kim KR, Jeong JH (2017). The Effectiveness of Budesonide Nasal Irrigation After Endoscopic Sinus Surgery in Chronic Rhinosinusitis with Asthma. Clinical and experimental otorhinolaryngology, 10(1):91-6. 2. Snidvongs K, Dalgorf D, Kalish L, Sacks R, Pratt E, Harvey RJ (2014). Modified Lund Mackay Postoperative Endoscopy Score for defining inflammatory burden in chronic rhinosinusitis. Rhinology, 52(1):53-9. 3. Stammberger H (1986). Nasal and paranasal sinus endoscopy A diagnostic and surgical approach to recurrent sinusitis. Endoscopy, 18(6):213-8. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019