Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp lấy sỏi thận qua da với đường hầm siêu nhỏ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 329 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA VỚI ĐƯỜNG HẦM SIÊU NHỎ Chung Tuấn Khiêm*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Vĩnh Tuấn*, Nguyễn Tế Kha*, Phùng Thanh Vũ*, Nguyễn Lê Quý Đông* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đánh giá độ an toàn và hiệu quả của phương pháp lấy sỏi thận qua da với đường hầm siêu nhỏ - gọi tắt là super mini PCNL (Super mini-percutaneous nephrolithotomy- SMP). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp. Lấy sỏi qua da với đường hầm siêu nhỏ (SMP) sử dụng một máy soi thận nhỏ, kích thước 7Fr với hệ thống tưới rửa tăng cường và vỏ bọc ngoài thao tác có kích thước từ 14 Fr có chức năng tưới rửa và hút áp lực âm có kiểm soát để loại bỏ mảnh sỏi vụn. Phương pháp này được tiến hành ở bệnh nhân có sỏi thận với kích thước nhỏ, vừa phải. Tán sỏi được thực hiện bằng năng lượng laser Holmium. Chỉ mở thận ra da bằng một thông mono J hoặc đặt thông JJ xuôi dòng chỉ khi được chỉ định theo từng trường hợp cụ thể. Kết quả: Trong vòng 3 tháng, SMP đã được thực hiện ở 14 bệnh nhân. Kích thước sỏi trung bình là 23,86 ± 6,38 mm và thời gian mổ trung bình là 96,42 ± 27,06 phút. Tỉ lệ sạch sỏi(SFR) ban đầu là 78,5% và SFR ở thời điểm theo dõi một tháng là 85,7%. Các biến chứng xảy ra ở 2 bệnh nhân (14,2%), tất cả đều ở phân độ Clavien I và không cần truyền máu. Nhìn chung, bệnh nhân không cảm thấy đau hậu phẫu và thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày. Kết luận: SMP là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho các bệnh nhân bị sỏi thận kích thước trung bình-nhỏ. Từ khóa: Lấy sỏi thận qua da với đường hầm siêu nhỏ. ABSTRACT SUPER MINI-PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (SMP): AN ASSESSMENT OF SAFETY AND EFFICACY Chung Tuan Khiem, Nguyen Phuc Cam Hoang, Vinh Tuan, Nguyen Te Kha, Phung Thanh Vu, Nguyen Le Quy Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 329 - 334 Background: To assess the safety and efficacy of super mini percutaneous nephrolithotomy (SMP) in treatment of moderate-sized kidney stones. Patiens and methods: This is a prospective case series study. The SMP system consists of a 7 Fr nephroscope with enhanced irrigation system and a 14 Fr outter sheath with controlled suction system. SMP was applied to patients with moderate stone burden. Lithotripter energy was Holium laser. Nephrostomy by a mono J tube or antegrade JJ stent placement was invidualized to the intraoperativejudment. Results: There were 14 patients who underwent SMP during 3 months. The mean stone size was 23.86 ± 6.38 mm and the mean operative time was 96.42 ± 27.06 minutes. The initial stone free rate (SFR) was 78.5% and SFR after one month was 85.7%. The complications happened in 2 patients (14.2%), and all were Clavien grade I, no need of blood transfusion. The patients feltalmost no pain in post operative days and were discharged after 3 *Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM Tác giả liên lạc: Ths BS Chung Tuấn Khiêm ĐT: 0983733216 E-mail: tuankhiembs@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 330 days postoperatively. Conclusion: SMP is a safe and efficient technique for patiens with moderate-sized kidney stone. Keywords: Super mini-percutaneous nephrolithotomy- SMP. ĐẶT VẤN ĐỀ Lấy sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotomy-PCNL) là kỹ thuật điều trị sỏi ít xâm lấn, ngày nay đã trở thành phương tiện điều trị chính cho sỏi đường tiết niệu trên với tỉ lệ sạch sỏi (SFR) cao và ít xâm lấn hơn mổ mở(10). Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng chung của PCNL khá cao, thường thấy nhất là chảy máu do tổn thương chủ mô thận và các cấu trúc lân cận(10). Các biến chứng của PCNL thường liên quan đến vị trí và kích thước của dụng cụ nong đường hầm vào thận(11). Để nâng cao độ an toàn của PCNL các tác giả có xu hướng sử dụng các dụng cụ nong đường hầm vào thận có kích thước nhỏ hơn. Desai và cộng sự(7) đã báo cáo phương pháp tán sỏi qua da Ultra-PCNL (UMP), và cuối cùng là Micro-PCNL(9), cả hai kỹ thuật này đã được đưa vào áp dụng trên lâm sàng. Ở Việt Nam, các báo cáo đầu tiên về tán sỏi qua da mini-PCNL là của Vũ Nguyễn Khải Ca năm 2014(5), rồi Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng(8) và Nguyễn Văn Ân(2) năm 2016 có tỉ lệ thành công khá cao, biến chứng thấp. Nhưng với phương pháp PCNL siêu nhỏ (Super mini-percutaneous nephrolithotomy- SMP) thì trong nước chưa có tác giả nào báo cáo, do đó, tại khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân, từ tháng 7/2017, chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp dụng kỹ thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm siêu nhỏ trong điều trị sỏi thận với mục tiêu là đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi trình bày kinh nghiệm riêng về kỹ thuật SMP qua một nghiên cứu lâm sàng mô tả hàng loạt trường hợp. Các bệnh nhân được thông báo đây là một kỹ thuật mới và đồng ý tham gia nghiên cứu. Từ tháng 7/2017 đến tháng 11/2017 có 14 bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn đầu vào bao gồm tất cả các bệnh nhân có sỏi thận kích thước trung bình-nhỏ (kích thước sỏi < 25 mm, chủ yếu sỏi bể thận, sỏi đài dưới) chấp nhận phẫu thuật SMP. Tất cả bệnh nhân đều được cấy nước tiểu trước mổ, nếu kết quả cấy dương tính sẽ được điều trị bằng kháng sinh thích hợp, theo kết quả kháng sinh đồ trong 5-7 ngày cho đến khi kết quả nuôi cấy âm tính. Tất cả bệnh nhân có kết quả nước tiểu âm tính đều được dự phòng nhiễm khuẩn bằng một liều kháng sinh phổ rộng duy nhất tiêm tĩnh mạch 30 phút trước mổ. Dữ liệu thu thập bao gồm chiều cao, cân nặng của bệnh nhân, kích thước sỏi, vị trí sỏi, thời gian phẫu thuật, sự giảm của dung tích hồng cầu sau mổ so với trước mổ, số ngày nằm viện sau mổ, tỉ lệ sạch sỏi và biến chứng. Trong đó, biến chứng được định nghĩa là những bất thường trong lúc mổ và 30 ngày sau mổ. Mức độ của biến chứng được phân loại dựa trên bảng phân loại Clavien Dindo. Kích thước sỏi được định nghĩa là đường kính lớn nhất của sỏi trên chụp điện toán cắt lớp (MSCT) trước mổ. Chụp KUB và siêu âm bụng được thực hiện vào ngày hậu phẫu thứ 2 và 1 tháng sau mổ để đánh giá các mảnh sỏi sót. "Không có sỏi sót có ý nghĩa lâm sàng" được định nghĩa là không có mảnh sỏi sót nào hoặc sự hiện diện của các sỏi sót lại <5mm trong thận. Các biến chứng của bệnh nhân được ghi nhận theo hệ thống phân loại Clavien-Dindo. Thời gian mổ được ghi lại từ thời điểm khởi mê đến khi kết thúc việc loại bỏ sỏi. Thời gian nằm viện sau mổ được làm tròn đến ngày gần nhất và tính từ ngày phẫu thuật đến ngày xuất viện. Dữ liệu được báo cáo dưới dạng số, tỉ lệ phần trăm và trị số trung bình. Kỹ thuật mổ Tất cả bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn đầu vào được tiến hành lấy sỏi thận qua da bằng đường hầm siêu nhỏ. Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, được đặt thông niệu quản ngược Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 331 chiều lên đến bể thận. Sau đó chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm sấp với gối đệm ở vùng ngực và hông lưng. Đường chọc dò vào đài thận được xác định dựa vào màn huỳnh quang tăng sáng (C-arm). Sử dụng bộ nong lớn dần đến 12Fr–14Fr (Hình 1). Sau đó sử dụng ống soi thận kích thước 7 Fr. (hãng Hawk®, Trung Quốc). Sỏi được tán vụn bằng LASER Holmium (hãng Lisa LASER®, Đức), sau đó sỏi vụn được hút ra ngoài qua hệ thống hút sỏi áp lực âm có kiểm soát. Sau đó, dưới màng tăng sáng mở thận ra da bằng một thông mono J số 12 Fr (Hình 2A) hoặc đặt thông JJ xuôi dòng không mở thận ra da (Hình 2B). Hình 1. Từ trái qua phải: bộ dụng cụ lấy sỏi qua da đường hầm siêu nhỏ, phẫu thuật viên dùng bộ nong theo máy để nong đường hầm vào thận đến 12Fr-14 Fr Hinh 2. A: Mở thận ra da bằng thông mono J số 12Fr. B: Đặt thông JJ xuôi dòng. KẾT QUẢ Từ tháng 7/2017 đến 11/2017 có 14 bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận kích thước vừa- nhỏ được phẫu thuật lấy sỏi thận qua da bằng đường hầm siêu nhỏ tại Khoa Niệu C, bệnh viện Bình Dân. Tỉ lệ nam / nữ là 11: 3 (3,6 : 1). Kích thước trung bình của sỏi: 23,86 ± 6,38 mm. Vị trí sỏi: sỏi bể thận 7 trường hợp, sỏi đài dưới: 5 trường hợp và 2 trường hợp có sỏi trong nhiều đài thận trên và dưới. Tuổi bệnh nhân: 48,43 ± 7,69. Chỉ số khối cơ thể (BMI): 22,29 ± 2,68 kg/m2. Trong loạt này có 4 bệnh nhân đã được mổ mở sỏi thận cùng bên trước đó, 3 bệnh nhân được tán sỏi ngoài cơ thể và 1 bệnh nhân đã tán sỏi nội soi niệu quản. Chúng tôi chọn vị trí chọc kim theo trục đài dưới 9 trường hợp, đài giữa 1 trường hợp và đài trên 3 trường hợp, dùng chỉ một đường vào. Thời gian mổ: 96,42 ± 27,06 phút. Kiểm tra sạch sỏi trong lúc mổ bằng màn huỳnh quang tăng sáng là 11 trường hợp (78,6%). Không trường hợp nào phải chuyển mổ mở hay chuyển qua PCNL tiêu chuẩn. Mở thận Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 332 ra bằng thông mono J số 12 Fr. Trong 8 trường hợp (57,1%), đặt thông JJ niệu quản xuôi dòng 6 trường hợp (42,9%). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3 ngày, rút thông thận 2 ngày sau mổ. Độ giảm dung tích hồng cầu sau mổ trung bình là 5,11%. Đa số bệnh nhân đều có thể vận động sớm, ít đau. Một số trường hợp đau vết mổ nhẹ được dùng thuốc giảm đau nhóm paracetamol, hàm lượng 0,5 gam dạng uống. Vết mổ rất nhỏ, khoảng 5 mm, có tính thẩm mỹ cao (Hình 3). Hình 3. Vết mổ của lấy sỏi thận qua da đường hầm siêu nhỏ Kiểm tra sạch sỏi sau mổ một tháng thực hiện bằng chụp KUB và siêu âm bụng, với định nghĩa “sạch sỏi” là không còn mảnh sỏi có kích thước lớn hơn 5 mm, theo tiêu chuẩn trên có thêm 1 trường hợp sạch sỏi sau 1 tháng, như vậy, tỉ lệ sạch sỏi 1 tháng sau mổ của loạt này là 85,7%. Hai trường hợp còn sót sỏi đã được chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể. Các biến chứng được ghi nhận trong lúc mổ và 30 ngày sau mổ (Bảng 1). Loạt này chỉ ghi nhận 2 trường hợp (14,2%) sốt do nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau mổ dù cả 2 trường hợp này đều được cấy nước tiểu với kết quả âm tính trước mổ, nhưng kết quả cấy nước tiểu từ thận trong khi mổ phân lập được vi khuẩn E. coli. Cả hai trường hợp này đều được xử trí bằng cách chuyển từ kháng sinh dự phòng thành kháng sinh điều trị và dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Bảng 1. Các biến chứng gặp trong và sau mổ khi tán sỏi qua da đường hầm siêu nhỏ Biến chứng Số trường hợp Phân độ theo Clavien - Dindo Xử trí Sốt >38 o C do nhiễm khuẩn đường tiết niệu 2 I Kháng sinh điều trị theo kết quả kháng sinh đồ BÀN LUẬN Lấy sỏi thận qua da dùng đường hầm nhỏ đang là xu thế trong điều trị sỏi thận bằng kỹ thuật ít xâm hại (MIS) trên thế giới. Phương pháp này vẫn có tỉ lệ sạch sỏi cao với thời gian nằm viện ngắn và tổn thương tối thiểu đối với bệnh nhân. Tuy nhiên biến chứng chảy máu chủ yếu do quá trình nong đường hầm vào thận để tiếp cận sỏi, nhưng một trong những cải tiến để làm giảm thiểu biến chứng này là thu nhỏ tối đa đường hầm vào thận và các tác giả đã có nhiều tiến bộ kỹ thuật phát triển theo chiều hướng này, bao gồm mini-PCNL, UMP, và cả micro-PCNL(6,7,9). SMP thực hiện trong nghiên cứu này dùng một ống soi thận có kích thước nhỏ 7 Fr. Được thiết kế độc lập với vỏ bọc qua đó, có thể tưới rửa nước và hút được sỏi. Kết quả của loạt này cho thấy trong điều trị sỏi có kích thước vừa phải, SMP an toàn và có hiệu quả cao. SMP có thời gian mổ ngắn, tốc độ làm sạch sỏi cao và tỉ lệ biến chứng thấp. Điều đáng lưu ý hơn là SMP có thể giảm kích cỡ đường hầm vào thận ở hầu hết các bệnh nhân xuống còn 14 Fr nếu so với đường nong thận trung bình 20 Fr trong mini-PCNL, tương ứng với giảm 55,6% diện tích bề mặt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 333 của đường hầm vào thận(1,6). Sự khác biệt chính giữa SMP và các phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ khác là cách mà các mảnh sỏi được xử lý. Trong phương pháp SMP, các mảnh sỏi được lấy ra bằng cách sử dụng nước tưới rửa và hút dưới áp lực âm có kiểm soát do cấu tạo đặc biệt của vỏ thao tác ngoài(7) với mục đích cuối cùng là làm cho sỏi của bệnh nhân tự trôi ra ngoài khi soi thận tán sỏi, nhờ tán sỏi bằng Laser và hệ thống hút áp lực âm có kiểm soát đã giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật và tăng nhanh tốc độ sạch sỏi. Trong nghiên cứu của Zeng và cộng sự(13), tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng của SMP là 85,8% , loạt nghiên cứu này có tỉ lệ sạch sỏi tương đương. Có nhiều phương pháp điều trị sỏi niệu, trong đó, tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp điều trị ít xâm lấn ít nhất. Tuy nhiên, kích thước, vị trí, và độ cứng của sỏi cũng như cấu trúc giải phẫu của hệ thống đài bể thận có thể ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng của tán sỏi ngoài cơ thể(12). Với những tiến bộ trong công nghệ, phẫu thuật nội soi ngược chiều (RIRS) với ống soi niệu quản mềm đã trở thành một kỹ thuật ngày càng phổ biến để điều trị các loại sỏi đường tiết niệu trên. Tuy nhiên, RIRS có những hạn chế riêng đối với việc xử lý các sỏi ở các vị trí khác nhau trong thận và cũng có hạn chế trong việc loại bỏ tất cả các mảnh sỏi(3) đặt biệt đối với sỏi đài dưới kích thước lớn hơn 10 mm. Từ dữ liệu hiện tại, chúng tôi cho rằng SMP có thể có vai trò trong việc lấp khoảng trống giữa RIRS và lấy sỏi qua da tiêu chuẩn hoặc là một lựa chọn thay thế cho RIRS, nhất là đối với sỏi cứng (mật độ sỏi > 1000 HU), sỏi thận thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể, sỏi đài dưới kích thước >15 mm, sỏi điều trị với RIRS thất bại. Theo một số tác giả việc đặt thông JJ xuôi dòng trong mổ giúp giảm biến chứng sau mổ và rút ngắn thời gian nằm viện(7,14). Trong lọat này, chúng tôi mạnh dạn đặt thông JJ xuôi dòng trong 6 trường hợp (không mở thận ra da) có kết quả tốt, và đa số bệnh nhân xuất viện vào ngày 1 -2 sau phẫu thuật. Đối với đường chọc dò vào đài trên thận, trong loạt này thực hiện 4/14 trường hợp (28,6%), trong đó có 2 trường hợp sỏi nhiều vị trí đài đã được tiếp cận sỏi từ đài trên và tán gần hết sỏi, và đây cũng là 2 trường hợp sót sỏi do sỏi vị trí đài giữa không tiếp cận được, chúng tôi nhận thấy đường vào này có nhiều ưu điểm. Đài trên thường chỉ có một cổ đài nên đường chọc đài trên đồng trục với khúc nối giúp dây dẫn dễ xuống niệu quản. Đường hầm thẳng dọc theo trục của thận giúp dễ thám sát bể thận, các đài dưới trước và sau, giúp thao tác máy soi thận và kềm gắp sạn dễ dàng(4) (Hình 4). Điều này chúng tôi nhận thấy rất rõ trong trường hợp sỏi đài dưới phức tạp, sỏi chiếm hết toàn bộ đài dưới. Trong sỏi bể thận, đường vào đài trên hoặc đài giữa cũng có lợi điểm hơn so với đài dưới vì tránh mảnh sỏi chạy lên đài trên rất khó đi theo gắp sạn nếu đi vào đài dưới (máy soi cấn mông bệnh nhân, xoay trở máy khó khăn). Hình 4. Đường vào đài trên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 334 KẾT LUẬN Đây là nghiên cứu ban đầu về lấy sỏi thận qua da đường hầm siêu nhỏ với thời gian nghiên cứu ngắn và số trường hợp chưa nhiều nhưng kết quả thu được khá khả quan. Tỉ lệ biến chứng thấp, không có trường hợp biến chứng nặng, thời gian nằm viện ngắn. Tỉ lệ sạch sỏi cao. Kết quả này sẽ khích lệ chúng tôi tiếp tục tiến hành nghiên cứu với thời gian dài hơn với số trường hợp mổ lớn hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aron M, Goel R, Kesarwani PK, Seth A and Gupta NP (2004). Upper pole access for complex lower pole renal calculi. BJU Int;94:849–852. 2. Cheng F, Yu W, Zhang X et al (2010). Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones. J Endourol; 24: 1579–82. 3. Desai J, Zeng G, Zhao Z, Zhong W, Chen W, Wu W (2013). A novel technique of ultra-mini-percutaneous nephrolithotomy: introduction and an initial experience for treatment of upper urinary calculi less than 2 cm. Biomed Res Int; 490:793. 4. Desai MR, Sharma R, Mishra S, Sabnis RB, Stief C, Bader M (2011). Single-step percutaneous nephrolithotomy (microperc): the initial clinical report. J Urol; 186: 140–5. 5. Ghani KR, Sammon JD, Bhojani N (2013). Trends in percutaneous nephrolithotomy use and outcomes in the United States. J Urol; 190: 558–64. 6. Knoll T, Wezel F, Michel MS et al (2010). Do patients benefit from miniaturized tubeless percutaneous nephrolithotomy? A comparative prospective study. J Endourol; 24: 1075–9. 7. Kukreja R, Desai M, Patel S, Bapat S, Desai M (2004). Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study. J Endourol; 18: 715–22. 8. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Lê Trọng Khôi, Phan Trường Bảo, Nguyễn Tuấn Vinh (2016). Lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ: kinh nghiệm ban đầu. Y học TP. Hồ Chí Minh; 2(20):76-82. 9. Nguyễn Văn Ân, Chung Tuấn Khiêm, Nguyễn Lê Quý Đông, Hoàng Thiên Phúc, Nguyễn Ngọc Châu (2016). Bước đầu đánh giá hiệu quả và an toàn của phương pháp tán sỏi qua da bằng máy MiniPerc LUT. Y học TP. Hồ Chí Minh; 2(20):126- 130. 10. Poulakis V, Dahm P, Witzsch U, de Vries R, Remplik J, Becht E (2003). Prediction of lower pole stone clearance after shock wave lithotripsy using an artificial neural network. J Urol; 169: 1250–6. 11. Resorlu B, Oguz U, Resorlu EB et al (2012). The impact of pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery in patients with lower pole renal stones. Urology; 79: 61–6. 12. Vũ Nguyễn Khải Ca (2014). Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ. Tạp chí Y Dược học;24:36-39. 13. Zeng G, Wan SP, Zhao Z et (2016). Super-mini percutaneous nephrolithotomy (SMP): a new concept in technique and instrumentation. BJU Int;176: 655-661. 14. Zeng G, Mai Z, Zhao Z (2013). Treatment of upper urinary calculi with Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy: a single-center experience with 12,482 consecutive patients over 20 years. Urolithiasis; 41: 225–9. Ngày nhận bài báo: 17/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018