Đánh giá hiệu quả và chi phí chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 208 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ CHUYỂN ĐỔI SỚM ĐƯỜNG DÙNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Phạm Hồng Thắm*, Lương Thị Thu Lam*, Nguyễn Lê Minh Thống*, Mai Phan Tường Anh*, Lê Thị Thu Hương*, Hồ Văn Hân*, Đỗ Đình Công** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả kinh tế của việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh trên bệnh nhân tại một số khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, cắt ngang mô tả tiến hành trong 3 tháng, trong đó xây dựng quy trình chuyển đổi kháng sinh dựa vào thực tế lâm sàng mỗi khoa, quyết định chuyển đổi tùy thuộc vào các bác sĩ điều trị và dựa vào phương pháp tính toán giá thành bệnh để phân tích hiệu quả. Kết quả: Có 330 bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chia thành 3 nhóm: nhóm chứng (127 bệnh nhân), nhóm chuyển đổi sớm (97 bệnh nhân) và nhóm chuyển đổi muộn (106 bệnh nhân). Việc chuyển đổi sớm cho hiệu quả điều trị tương đương với việc không chuyển đổi và chuyển đổi muộn ở cả 3 loại bệnh (p > 0, 05); chuyển đổi sớm giảm được ít nhất 2, 71 ngày tiêm kháng sinh (CI: 2, 03-3, 39; p < 0, 001); giảm 30, 6% chi phí kháng sinh (CI: 5, 9-55, 2; p < 0, 001); giảm được 39, 5% chi phí điều trị (CI: 6, 8-72, 1%; p < 0, 001) so với việc không chuyển đổi. Kết luận: Sau khi bắt đầu dùng kháng sinh 48-72 giờ, nếu bệnh nhân có đủ điều kiện chuyển đổi đường dùng kháng sinh, có kết quả kháng sinh đồ thì nên được đánh giá lại việc sử dụng kháng sinh và thực hiện chuyển đổi để mang lại hiệu quả điều trị và kinh tế cao nhất. Từ khóa: Chuyển đổi kháng sinh IV-PO; hiệu quả; kinh tế. ABSTRACT EVALUATING EFFICACY OF EARLY SWITCHING FROM INTRAVENOUS TO ORAL ANTIBIOTICS AT GIA DINH PEOPLE’S HOSPITAL Pham Hong Tham, Luong Thi Thu Lam, Nguyen Le Minh Thong, Mai Phan Tuong Anh, Le Thi Thu Huong, Ho Van Han, Do Dinh Cong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 208 – 215 Objectives: evaluate the efficacy of early switching from intravenous to oral antibiotics on patients in trauma and orthosis department- Gia Dinh people hospital. Methods: A descriptive cross-sectional study in which data collection was done during 3 months, a checklist was based on clinical practise and sent to the department, the decision to switch was left to the discretion of the attending physician and data was calculated by “cost of illness” formulation. Results: There were 330 patients included in this study who were divided into 3 groups: control (127 patients), early switching (97 patients) and late switching (106 patients). Early-switching has the same treatment efficacy with not-switching and late-switching, but helped to decrease at least 2, 71 days of IV (CI: 2, 03 - 3, 39; p < 0, 001); 30,6% antibiotic costs (CI: 5, 9 - 55, 2; p < 0, 001); 39, 5% therapy costs (CI: 6, 8 - 72, 1%; p < 0, 001) compared to not-switching. * Khoa Dược, Phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh viện Nhân dân Gia Định * Tác giả liên lạc: ThS.DS. Phạm Hồng Thắm ĐT: 0919559085 Email: hongthamntb@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 209 Conclusions: after 48 - 72h of using IV antibiotic, if patients meet the criteria for switching from IV to PO, antimicrobial susceptibility results are available, the use of antibiotics should be re-evaluted and early switching should be done to maximize the efficacy of switching IV to PO antibiotic. Keyswords: IV-PO switch antibiotics; efficacy; economic. ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh được sử dụng phổ biến và chiếm chi phí cao trong các nhóm thuốc thường được sử dụng tại bệnh viện. Một phần ba bệnh nhân khi nhập viện sẽ được chỉ định kháng sinh và trong đó kháng sinh đường tiêm (IV) chiếm đến 40%(Error! Reference source not found.). Kháng sinh đường tiêm, ngoài việc có chi phí đắt hơn, còn kèm chi phí phụ trợ và chi phí gián tiếp thông qua việc pha chế, chuẩn bị của điều dưỡng và dược sĩ, chiếm thêm khoảng 13-113% chi phí ban đầu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Với sự ra đời của nhiều kháng sinh có sinh khả dụng được cải tiến đã tạo điều kiện cho những nghiên cứu về việc chuyển đổi đường dùng của kháng sinh, từ đó chứng minh được hiệu quả của việc chuyển đổi này trên đối tượng bệnh nhân và cán bộ y tế. Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh việc chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh mang lại nhiều lợi ích cho cả người bệnh và chăm sóc y tế(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Việc giảm thời gian sử dụng kháng sinh đồng thời cũng làm giảm nguy cơ đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn, nhiễm Clostridium difficile, nhiễm trùng cannula tĩnh mạch ngoại biên trên bệnh nhân cũng giảm. Bên cạnh đó, việc giảm thời gian sử dụng thuốc đường tiêm, bệnh nhân cũng được xuất viện sớm hơn, tăng sự hài lòng của bệnh nhân cũng như giảm được chi phí và giảm tải cho các cơ sở điều trị(Error! Reference source not found.). Một số nghiên cứu đã cho thấy tác động hiệu quả của việc giới thiệu hướng dẫn chuyển đổi đường sử dụng kháng sinh, đặc biệt tập trung vào các trường hợp nhiễm trùng cụ thể (như nhiễm trùng da, mô mềm, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng hô hấp, viêm túi mật, viêm đường mật)(Error! Reference source not found.) và vai trò của dược sĩ lâm sàng trên việc củng cố, hỗ trợ người kê đơn trong các quyết định của chuyển đổi đường dùng kháng sinh(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).Chúng tôi tiến hành khảo sát đề tài “đánh giá hiệu quả kinh tế việc chuyển đổi sớm đường dùng kháng tại một số khoa - Bệnh viện Nhân dân Gia Định” nhằm mụch đích cung cấp kết quả về hiệu qủa và tính kinh tế của việc chuyển đổi kháng sinh tại bệnh viện và áp dụng quy trình chuyển đổi dựa vào thực tế lâm sang. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế cắt ngang mô tả, có can thiệp tại một số khoa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2018. Bệnh nhân được chỉ định điều trị kháng sinh đường tiêm trên 2 ngày cho các bệnh nhiễm trùng sau: nhiễm trùng da – mô mềm, viêm phúc mạc ruột thừa, viêm phổi cộng đồng và thỏa các tiêu chuẩn sau: (1) Diễn tiến lâm sàng có cải thiện; (2) BN uống được, hoạt động tiêu hóa không bị hạn chế; (3) Tình trạng nhiễm trùng được cải thiện: WBC về giới hạn bình thường, cải thiện trên hình ảnh X-quang, thân nhiệt nhỏ hơn 38oC và trên 36oC ít nhất trong 24 – 48h, nhịp thở < 20 nhịp/phút, nhịp tim < 90 nhịp/phút(*); (4)Thuốc đường uống phù hợp có sẵn và có độ hấp thu và sinh khả dụng gần tương đương với dạng tiêm. Tiêu chuẩn loại trừ(Error! Reference source not found.): (1) Dưới 18 tuổi; (2) Không thích hợp cho sử dụng kháng sinh đường uống (kém hấp thu, cắt một phần hoặc toàn bộ dạ dày, hội chứng ruột ngắn, tắc nghẽn đường tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa, liệt ruột, tiêu chảy nặng, bệnh ác tính, bệnh nhân của đơn vị chăm sóc tim/ chăm sóc tích cực và hồi sức );(3) Không thể nuốt hoặc không tự Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 210 chủ/mất ý thức; (4) Bệnh cần kháng sinh điều trị kéo dài trong trường hợp viêm tủy xương, viêm màng não, nhiễm trùng vật liệu nhân tạo, viêm nội tâm mạc, shock nhiễm trùng, viêm mô tế bào nặng, viêm phổi ở bệnh nhân AIDS, nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus aureus, xơ gan, có bằng chứng nhiễm Pseudomonas; (5) BN suy giảm hệ miễn dịch (sốt giảm bạch cầu, ung thư đang hóa trị, ghép cơ quan, mất chức năng lách). Phương pháp xây dựng quy trình chuyển đổi Tài liệu tham khảo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế (2016)(Error! Reference source not found.), Dominik Mertz et al (2009)(Error! Reference source not found.), The Society for Healthcare Epidemiology of America Tiến hành (1) Xây dựng bảng kiểm chuẩn chuyển đổi kháng sinh dành cho nhóm nghiên cứu và phiếu theo dõi chuyển đổi đường dùng kháng sinh dành cho bác sĩ; (2) Xây dựng quy trình chuyển đổi đường dùng kháng sinh; (3) Bệnh nhân được chia thành 3 nhóm ngẫu nhiên (theo phương pháp chẵn, lẻ): nhóm chứng – N1 (nhóm không thực hiện chuyển đổi), nhóm chuyển đổi sớm – N2 (thực hiện chuyển đổi kháng sinh đường uống trong 48 - 72 giờ), nhóm chuyển đổi muộn – N3 (thực hiện chuyển đổi kháng sinh đường uống trên 72 giờ). Loại chuyển đổi đường dùng kháng sinh Có 3 loại (1) Liệu pháp nối tiếp - tiếp tục dùng cùng hoạt chất; (2) Chuyển đổi cùng nhóm - chuyển sang kháng sinh mới có phổ kháng khuẩn tương đương; (3) Liệu pháp xuống thang - chuyển sang kháng sinh có phổ kháng khuẩn hẹp hơn. Hiệu quả điều trị Dựa trên các dấu hiệu nhiễm trùng (*). Bệnh nhân có từ 2 dấu hiệu nhiễm trùng trở lên được đánh giá là thất bại với điều trị, được đánh giá vào thời điểm xuất viện và lần đầu tiên tái khám sau xuất viện. Chi phí sử dụng kháng sinh Được tính bao gồm chi phí kháng sinh và chi phí phụ như chi phí dung môi pha tiêm, bơm tiêm, kim tiêm, dây truyền, kim luồn, nút chặn, băng keo; không bao gồm chi phí chuẩn bị thuốc, chi phí theo dõi, chăm sóc của điều dưỡng. Phương pháp xử lý số liệu Xử lí số liệu bằng phương pháp thống kê mô tả và phân tích sử dụng phần mềm Excel 2010, SPSS 24.0 với độ tin cậy 95%. Xử lý các số liệu ngoại vi sử dụng phương pháp Winsorizing; Kiểm tra phân phối chuẩn bằng phép kiểm Shapiro-Wilk; Biến liên tục được trình bày bởi trung bình và độ lệch chuẩn (mean ± SD); Đối với biến liên tục, phân phối không chuẩn sử dụng phép kiểm Kruskal-Wallis (so sánh 3 nhóm) và Mann-Whitney (so sánh 2 nhóm); So sánh tỷ lệ bằng phép kiểm Chi-Square; So sánh trung bình hiệu chỉnh của các nhóm sử dụng phép kiểm one-way ANCOVA. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Có 330 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu, phân bố vào 3 nhóm nghiên cứu: Hình 1. Phân bố nhóm nghiên cứu Đặc điểm dân số Tỉ lệ được thực hiện chuyển đổi đường dùng trên bệnh da-mô mềm cao nhất (70, 1%, 75/107 bệnh nhân), thấp nhất trên bệnh viêm phổi cộng đồng (42, 1%, 63/121 bệnh nhân). Tuổi trung bình của các bệnh nhân da-mô mềm thấp nhất (tuổi trung bình là 37, 10 ± 2, 24), nhóm viêm phổi cộng đồng tuổi cao nhất (69, 36), so sánh về độ tuổi của 3 nhóm khảo sát không có ý nghĩa thống kê (p > 0, 05). Nghiên cứu (n = 330) Nhóm chứng n = 127 Nhóm can thiệp n = 203 Nhóm chuyển đổi muộn Nhóm chuyển đổi sớm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 211 Về giới tính, nhóm bệnh nhân nhiễm trùng da mô mềm có số lượng bệnh nhân nam nhiều gấp 2, 7 lần so với nữ (72, 9% so với 27, 1%). Ở 3 nhóm khảo sát có sự khác biệt phân bố giới tính (p < 0, 05). Nhóm bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa và viêm phổi cộng đồng tỉ lệ nam nhiều hơn tỉ lệ nữ, điều này khá phù hợp với các nghiên cứu được thực hiện trước đó(Error! Reference source not found.) Tuy nhiên, giữa các nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân bố giới tính (p > 0, 05). Bảng 1. Đặc điểm dân số của 3 nhóm bệnh nhân Nhóm chứng (n=127) Nhóm chuyển đổi sớm (n=97) Nhóm chuyển đổi muộn (n=106) Giá trị P Chẩn đoán bệnh (%) Nhiễm trùng da mô mềm 32 (29, 9%) 37 (34, 6%) 38 (35, 5%) 0, 531 Viêm phúc mạc ruột thừa 37 (36, 3%) 29 (28, 4%) 36 (35, 3%) Viêm phổi cộng đồng 58 (47, 9%) 31 (25, 6%) 32 (26, 4%) Tuổi Nhiễm trùng da mô mềm 36, 25 11, 75 36, 49 16, 16 38, 42 14, 17 0, 714 Viêm phúc mạc ruột thừa 41, 54 ± 15, 30 33, 34 ± 14, 22 37, 78 ± 13, 58 0, 074 Viêm phổi cộng đồng 74, 74 ± 13, 39 64, 35 ± 17, 77 71, 72 ± 13, 70 0, 331 Giới (Nam/Nữ) Nhiễm trùng da mô mềm 27/5 31/6 20/18 0, 002 Viêm phúc mạc ruột thừa 22/15 15/14 20/16 0, 82 Viêm phổi cộng đồng 26/32 20/11 16/16 0, 206 Tình hình sử dụng kháng sinh và các dạng chuyển đổi được thực hiện Kháng sinh đường tiêm Số lượng kháng sinh đường tiêm được sử dụng tại các khoa được minh họa như hình, trong đó ceftazidim là kháng sinh chính được sử dụng cả 3 khoa và nhiều nhất tại khoa chấn thương chỉnh hình (79%), tại khoa ngoại tiêu hóa kháng sinh điều trị vi khuẩn kỵ khí duy nhất được sử dụng là metronidazol (95%), các kháng sinh còn lại có ceftriaxon chiếm tỷ lệ nhiều nhất (47%), tại khoa nội hô hấp Piperacillin và các cephalosporin thế hệ thứ 3 được sử dụng chủ yếu đề điều trị viêm phổi cộng đồng (Hình 2). Kháng sinh đường uống Các loại kháng sinh đường uống được sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày trong hình 3. Hình 2. Tỷ lệ kháng sinh IV được sử dụng Hình 3. Tỷ lệ các loại kháng sinh PO được sử dụng Trên nhóm bệnh da, mô mềm, amoxicillin/clavulanic acid được sử dụng rộng rãi cho bệnh nhân (chiếm 34% kháng sinh đường uống được chỉ định) do có sinh khả dụng cao, phổ kháng khuẩn rộng, có trên vi khuẩn gram dương như MSSA, Streptococcus pyogenes(Error! Reference source not found.). Các kháng sinh đường uống khác thuộc nhóm β -lactam như cefdinir, cefixim cùng với ciprofloxacin được sử dụng tương đối nhiều với tỷ lệ được sử dụng lần lượt là 19%, 17%, 18%. Tương tự, trên nhóm bệnh VPMRT kháng sinh PO tác động trên vi khuẩn Gram (-) hiếu khí 79% 1% 1% 8% 3% 2% 6% 5% 47% 24% 95% 2% 22% 21% 21% 28% 7% 3% 31% 2% 12% 0% 20% 40% 60% 80% 100% C ef ta zi d im C ef tr ia xo n e ce fa zo lin ce fo p e m et ro n id az o l im i/ ci la s va n co p ip er /t az o am in o si d cl in d am yc in A m p i/ su l C ip ro /l ev o Da mô mềm VPMRT VPCĐ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 212 được sử dụng nhiều nhất là Amoxicillin/A.clavuclanat với tỷ lệ 62%, tiếp đến là Ampicillin/Sulbactam - 14%, các Cephalosporin như Cefuroxim - 14%, Cefdinir - 3%, Cefixim - 3% và nhóm Quinolon: Ciprofloxacin - 4%. Các dạng chuyển đổi đường dùng kháng sinh Hình 4. Tỷ lệ các dạng chuyển đổi của từng kháng sinh Kết quả cho thấy dạng chuyển đổi xuống thang được thực hiện nhiều nhất trên bệnh VPCĐ (100%) trên nhóm bệnh da – mô mềm có cả 3 dạng chuyển đổi được thực hiện. Xây dựng quy trình chuyển đổi đường dùng kháng sinh Bảng kiểm được xây dựng dựa trên hướng dẫn chuyển đổi và dựa vào thực tế lâm sàng tại khoa. Hình 5. Hướng dẫn chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống Đánh giá việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh Hiệu quả điều trị Hiệu quả điều trị của 3 nhóm khảo sát tương đương nhau (p > 0, 05). Đối với các bệnh nhân thất bại với điều trị, tùy mức độ nhiễm trùng mà bác sĩ điều trị quyết định biện pháp xử lý phù Tiếp tục dùng kháng sinh đường tiêm Có thể dựa vào kết quả vi sinh/ áng sinh đường yuống trong hướng dẫn Hướng dẫn chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh đường tiêm Đường uống bị hạn chế (nôn, tiêu chảy nặng, rối loạn nuốt, hôn mê, không kiểm soát được bản thân) Hoặc Còn ít nhất ≥ 2 triệu chứng: ≥38 0 C hoặc 90 nhịp/phút, nhịp thở > 20 lần/phút, bạch cầu > 12. 10 9/L hoặc < 4.10 9/L)/ Triệu chứng lâm sàng xấu đi Hoặc Một số bệnh như: viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương (viêm màng não, áp xe não), viêm mô tế bào mắt, áp xe sâu, viêm tủy xương) Hoặc Không có sẵn thuốc đường uống phù hợp Có Tiếp tục xem xét chuyển kháng sinh đường tiêm Không Chuyển sang kháng sinh đường uống Kháng sinh đường tiêm Kháng sinh đường uống Ampicillin/Sulbactam Amoxicillin/Clavunate Cefotaxime/ ceftriaxonCefpodoxim/ cefuroxime Ceftazidim/ cefepim Ciprofloxacin/levofloxacin Cefuroxim Cefuroxim Clindamycin Clindamycin Linezolid Linezolid Gentamicin profloxacin Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 213 hợp. Kết luận này cũng tương tự với các nghiên cứu đã công bố về chuyển đổi đường dùng kháng sinh(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) (Bảng 2). Số ngày sử dụng kháng sinh đường tiêm và số ngày nằm viện Thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm của 3 nhóm khảo sát khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0, 05). Nhóm chuyển đổi sớm có thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm ngắn nhất và nhóm chứng có thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm dài nhất. Việc chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh trên nhóm bệnh Nhiễm trùng da, mô mềm làm giảm trung bình 2, 71 ngày IV (CI: 2, 03 - 3, 39; p < 0, 001) so với việc không chuyển đổi. Chuyển đổi muộn là giảm 0, 73 ngày IV (CI: 0, 05 - 1, 41; p = 0, 090). Khác biệt giới tính ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê lên số ngày IV (p = 0, 821); Trên VPMRT giảm trung bình 3, 45 ngày IV (p < 0, 001) so với việc không chuyển đổi (Bảng 3). Hiệu quả kinh tế Hiệu quả kinh tế được đánh giá thông qua chi phí sử dụng kháng sinh và chi phí điều trị bệnh nhân tiết kiệm được. Kết quả được trình bày trong bảng 4. Chi phí sử dụng kháng sinh trung bình của 3 nhóm bệnh nhân khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0, 05). Nhóm chuyển đổi sớm là nhóm có chi phí kháng sinh thấp nhất, nhóm chuyển đổi muộn là nhóm có chi phí kháng sinh lớn nhất. Bảng 2. Hiệu quả điều trị của 3 nhóm khảo sát Nhiễm trùng da, mô mềm VPMRT VPCĐ N1(32) N2 (37) N3 (38) N1 (37) N2 (29) N3 (36) N1 (58) N2 (31) N3 (32) Điều trị thành công 27 31 33 31 25 30 53 30 31 Tỷ lệ thành công (%) 84, 4 83, 8 86, 6 83, 8 86, 2 83, 3 91, 38 96, 7 96, 87 Giá trị p Chi – square test 0, 926 0, 945 0, 258 Bảng 3. Hiệu quả số ngày nằm viện và số ngày sử dụng kháng sinh đường tiêm của 3 nhóm khảo sát Nhiễm trùng da, mô mềm VPMRT VPCĐ N1 N2 N3 N1 N2 N3 N1 N2 N3 Số ngày nằm viện (mean ± SD) 7, 69 ± 4, 03 3, 43 ± 0, 93 8, 05 ± 3, 90 7, 24 ± 1, 16 4, 86 ± 0, 92 6, 56 ± 0, 99 9, 5 ± 3 5 ± 2 8 ± 4 Giá trị P < 0, 001 < 0, 001 <0, 001 Số ngày IV (mean ± SD) 5, 47 ± 1, 92 2, 76 ± 0, 44 4, 74 ± 1, 62 6, 11 ± 0, 99 2, 66 ± 0, 48 5, 22 ± 0, 76 7 ± 3, 13 3 ± 1 6 ± 2, 88 Giá trị p < 0, 001 < 0, 001 <0, 001 Bảng 4. Chi phí kháng sinh trung bình của 3 nhóm khảo sát Nhiễm trùng da, mô mềm VPMRT VPCĐ N1 N2 N3 N1 N2 N3 N1 N2 N3 Chi phí kháng sinh* (mean ± SD) 286, 69 ± 99, 96 199, 09 ± 97, 61 310, 58 ± 151, 63 883, 16 ± 231, 93 591, 56 ± 169, 58 840, 40 ± 323, 59 1, 319, 85± 188, 6 561, 60± 46, 6 1, 633, 48± 208, 51 Chi phí điều trị*(mean ± SD) 10, 727 ± 7, 393 6, 494 ± 3, 048 9937 ± 6, 727 7, 903 ± 1, 201 5, 674 ± 0, 848 7, 318 ± 1, 136 3.288, 01 ± 284, 73 1, 652, 23 ± 98, 64 3, 946, 48 ± 384, 30 * Đơn vị tính: ngàn đồng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 214 BÀN LUẬN Kết quả áp dụng cho thấy chuyển đổi đường dùng kháng sinh sớm cho hiệu quả điều trị tương đương với việc không chuyển đổi trên ba nhóm bệnh da mô mềm, VPMRT và viêm phổi cộng đồng với tỷ lệ điều trị thành công của nhóm chuyển đổi sớm là cao nhất (88, 7%) và hiệu quả điều trị của 3 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết luận này tương tự với các nghiên cứu đã được công bố về chuyển đổi đường dùng kháng sinh(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Như vậy việc chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh đem lại hiệu quả không thua kém so với việc không chuyển đổi và chuyển đổi muộn. Việc chuyển đổi đường dùng làm rút ngắn số ngày sử dụng kháng sinh tiêm và lượng thời gian rút ngắn được tùy thuộc vào can thiệp chuyển đổi sớm (48 - 72 giờ) hay muộn (sau 72 giờ). Các công trình trong nước và ngoài nước đã được công bố cũng cho kết quả tương tự(Error! Reference source not found.). Việc rút ngắn thời gian dùng kháng sinh IV này đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân lẫn cán bộ y tế; làm giảm nguy cơ tai biến do sử dụng kháng sinh IV như viêm tĩnh mạch, shock phản vệ; giảm chi phí sử dụng kháng sinh, chi phí điều trị; giảm gánh nặng cho nhân viên y tế (công chăm sóc, chuẩn bị thuốc, thực hiện tiêm thuốc của điều dưỡng cũng như công thăm khám của bác sĩ)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Chuyển đổi sớm làm giảm thời gian nằm viện so với việc không chuyển đổi(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), nhưng cũng có một số nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện của bệnh nhân được chuyển đổi không thay đổi thậm chí tăng lên(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Kết quả của nghiên cứu này ủng hộ quan điểm việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh (sớm hay muộn) đều làm giảm thời gian nằm viện so với việc không chuyển đổi. Kết quả nghiên cứu cho thấy việc chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh giúp giảm trung bình 30 – 37 % chi phí kháng sinh so với việc không chuyển đổi, ; tương tự với kết luận của các nghiên cứu đã được công bố(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Nghiên cứu còn cho thấy việc chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh làm giảm được 30 - 40% chi phí điều trị so với việc không chuyển đổi, kết luận này tương tự với một số nghiên cứu của các tác giả khác(Error! Reference source not found.). Như vậy, xét trên phương diện chi phí điều trị, việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh (sớm hay muộn) đều đem lại hiệu quả về mặt kinh tế so với việc không chuyển đổi. Hạn chế của nghiên cứu là chỉ mới nghiên cứu, đánh giá về hiệu quả điều trị, số ngày nằm viện, số ngày sử dụng kháng sinh và tiết kiệm chi phí trên nhóm bệnh nhân tại các khoa với số lượng mẫu còn nhỏ; chưa nghiên cứu về mức độ an toàn của chuyển đổi. Việc đánh giá chi phí kháng sinh chưa đánh giá tổng quát được hết ưu điểm của chuyển đổi đường dùng kháng sinh, bao gồm khả năng giảm tải công việc cho nhân viên y tế (công thăm khám của bác sĩ, công chăm sóc của điều dưỡng); giảm số ngày nằm viện và có ý nghĩa rất quan trọng về an toàn (giảm nguy cơ xảy ra biến chứng do sử dụng thuốc đường tiêm như nhiễm trùng thứ phát, sốc phản vệ, viêm tĩnh mạch) của bệnh nhân cũng như về mặt kinh tế (tiết kiệm chi phí kháng sinh, chi phí điều trị)(Error! Reference source not found.). Cần thực hiện đề tài với quy mô lớn hơn để đánh giá chi tiết về hiệu quả điều trị và mức độ an toàn của việc chuyển đổi (thể hiện qua tỷ lệ biến cố có hại của thuốc, tỷ lệ tái phát, tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 90 ngày) và mở rộng các nghiên cứu trên các nhóm bệnh khác có khả năng thực hiện chuyển đổi đường dùng sớm. KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy bước đầu xây dựng quy trình chuyển đổi với các bảng kiểm chuẩn được áp dụng phù hợp tại mỗi khoa lâm sàng, đánh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 215 giá hiệu quả kinh tế việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh trên thực tế lâm sàng và đã đạt được kết quả đáng kể. Đây sẽ là cơ sở để tiến tới thực hiện chuyển đổi đường dùng kháng sinh trên một số bệnh theo thường quy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adibe OO, Barnaby K, Dobies J et al (2008), "Postoperative antibiotic therapy for children with perforated appendicitis: long course of intravenous antibiotics versus early conversion to an oral regimen", The American Journal of Surgery, 195(2), 141-143. 2. Bộ Y Tế (2016), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, Quyết định 772/QĐ-BYT, tr 11-13. 3. Cooke J (1993), Comparative clinical, microbiologic, and economic ‘audit of the use of oral ciprofloxacin and parenteral antimicrobials, Ann Pharmacother, 27, 785-789. 4. Cyriac JM (2014), Switch over from intravenous to oral therapy: A concise overview, Jounal Pharmacol Pharmacother. 5(2), 83–87. 5. Cyriac JM, James E (2014), "Switch over from intravenous to oral therapy: A concise overview", Journal of pharmacology & pharmacotherapeutics, 5 (2), 83-87. 6. Đoàn Ngọc Ý Thi (2010), Đánh giá hiệu quả chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh hậu phẫu trên bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, luận án tốt nghiệp Đại học Y dược, thành phố Hồ Chí Minh. 7. Eckmann C, Lawson W, Nathwani D et al (2014), "Antibiotic treatment patterns across Europe in patients with complicated skin and soft-tissue infections due to meticillin- resistant Staphylococcus aureus: a plea for implementation of early switch and early discharge criteria", International journal of antimicrobial agents, 44(1), 56-64. 8. McLaughlin CM (2005), Pharmacy-implemented guidelines on switching from intravenous to oral antibiotic: an intervention study, Oxfoxd journals, 98, 745-752. 9. Mc Callum AD (2013), Improving antimicrobial prescribing: implementation of an antimicrobial IV-to-oral switch policy, J R Coll Physicians Edinb, 43(4), 294-300. 10. Mertz D (2009), Outcomes of early switching from intravenous to oral antibiotics on medical wards, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 64(1), 188-199. 11. Mertz D, Koller M, Haller P et al (2009), "Outcomes of early switching from intravenous to oral antibiotics on medical wards", Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 64 (1), 188-199 12. Ohle R, O'Reilly F, O'Brien KK et al (2011), "The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review", BMC medicine, 9 (1), 139. 13. The Society of Healthcare Epidemiology American, IV to PO worksheet. 14. Van Zanten AR, Engelfriet PM, Van Dillen K et al (2003), "Importance of nondrug costs of intravenous antibiotic therapy", Critical Care, 7 (6), 184-190. 15. van Zanten ARH (2003), Importance of nondrug costs of intravenous antibiotic therapy, Crit Care, 7, 184-190. 16. von Gunten V, Amos V (2003), Hospital pharmacists’ reinforcement of guidelines for switching from parenteral to oral antibiotics: a pilot study, Pharm World Sci; 25(2): 52–55. Ngày nhận bài báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018